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  • Forma 044

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    José A Loaiza Bracamonte
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    FORMA-044

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    20/4/2015

    FORMA044

    FORMA044

    NSOLICITUD

    17735567
    PARAUSODECADIVI
    NREGISTRO
    FECHA
    V11661423
    02/01/2014

    CAMBIODECORREOELECTRNICO
    DATOSDELUSUARIO
    1erAPELLIDO
    LOAIZA

    CdigodeSeguridad:923c4a2f2896d305d66825b110c7950b
    2doAPELLIDO
    HUELLADACTILARUSUARIO

    1erNOMBRE
    MARIO

    2doNOMBRE
    ANTONIO

    CDULADEIDENTIDAD
    V11661423

    TELEFONODECONTACTO
    04146262452

    NUEVOCORREOELECTRNICO
    loaizam12@gmail.com
    DECLARACIN
    DECLARACINJURADADELSOLICITANTE

    DECLARACINJURADADELOPERADOR

    Elusuariodeclaraquelainformacincontenidaenesta
    solicitud,ascomolosdistintosdocumentosqueseanexanala
    mismasonciertos.ElusuarioautorizaaCADIVIoaquienste
    designearealizarlascomprobacionesqueconsidere
    necesarias.ElusuariodeclaraigualmentequeCADIVIpodr
    notificarleporvadelbancotramitadorodelmedioque
    considereconveniente,losactosadministrativosqueemitade
    conformidadconlanormativacambiariavigente.

    Eloperadorcambiariodeclaraquehaexaminadotodoslos
    documentoscuidadosamenteparacomprobarquesuapariencia
    coincideconlostrminosycondicionesprevistosenlanormativa
    paraefectodecualquiermedidadecontrol.

    __________________________________

    __________________________________

    Firmadelsolicitante

    Firmaautorizadaysello

    NOMBREDELOPERADOR

    PARAUSODELOPERADORCAMBIARIOAUTORIZADO
    CDIGODELOPERADOR
    NOMBREDELAAGENCIA

    NOMBREDELAPERSONACONTACTO

    NDETELFONO

    CORREOELECTRNICO

    FECHAREC.

    CDIGODELAAGENCIA

    FIRMAYSELLODELOPERADORCAMBIARIO

    HORAREC.

    ____________________

    https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/cadivi_extra/cambiocc/solicitudcc/datos_recuperacion.php

    1/1

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