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Artritis Reumatoide Del Adulto Rehabilitacion Funcional y Estrategia de Readaptacion
Artritis Reumatoide Del Adulto Rehabilitacion Funcional y Estrategia de Readaptacion
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D. Nol
J. Fourastier
A. Perdriger
Introduccin
Elsevier, Pars
La artritis reumatoide es el ms frecuente de los reumatismos inflamatorios crnicos. Se caracteriza por una inflamacin del tejido conjuntivo que predomina a nivel de la
membrana sinovial: la sinovitis reumatoide, que distiende
las estructuras capsuloligamentarias e invade progresivamente la cavidad articular y las vainas tendinosas; este pannus sinovial es el responsable de la destruccin osteocartilaginosa y de la rotura de los tendones.
A pesar de este caracterstico tropismo articular, la artritis
reumatoide es una enfermedad general, con manifestaciones muy diversas y a veces graves. Esas manifestaciones
extra-articulares, cutneas, viscerales, vasculares o nerviosas
comprometen a veces el pronstico vital y justifican entonces teraputicas agresivas.
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el raquis cervical, las dos temporomandibulares, las dos acromioclaviculares y las dos esternoclaviculares cuentan como una sola
articulacin;
en lo referente a las metacarpofalngicas, las interfalngicas proximales y las metatarsofalngicas, la puntuacin es idntica, tanto si
se seala una sola articulacin dolorosa como varias.
Exmenes
Examen del dolor y evolutividad
Signos e ndices de evolutividad
Permiten apreciar si el paciente est en perodo de crisis
inflamatoria o de remisin, seguir la evolucin, evaluar la
eficacia de un tratamiento y ajustar la estrategia teraputica.
Dolor
En fase de crisis aguda, el dolor tiene un ritmo inflamatorio: despierta al enfermo en la segunda mitad de la
noche, se prolonga con una rigidez matinal dolorosa que
desaparece progresivamente ms o menos completamente
a lo largo del da.
En fase de remisin, el dolor tiene un ritmo mecnico,
diurno, relacionado con los esfuerzos fsicos o de aparicin
vespertina con la fatiga.
En la prctica, las caractersticas que diferencian estos
dos tipos de dolor no son tan ntidos y pueden alternarse.
La intensidad del dolor puede ser evaluada sobre una
escala visual, por el nmero de despertares nocturnos o
calculando el consumo de analgsicos.
Duracin de la rigidez matinal
Es un ndice de evolucin expresado en minutos y un buen
reflejo del estado inflamatorio.
ndice de Ritchie (cuadro I)
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Kinesiterapia
Clase II:
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6. Coger la plancha.
7. Utilizar un destornillador.
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o el acceso a los transportes pblicos, el trabajo, ocio (ndice funcional de Steinbrocker, ndice funcional de Lee, test
de Sollerman [fig. 2]).
Otros ndices valoran la funcin pero tambin la calidad de
vida: conviene mencionar, elaborados o aceptados para la
artritis reumatoide, la Arthritis Impact Measurement
Scales (AIMS), la medida de la independencia funcional
(MIF), as como el ndice de calidad de vida de Mac Gill
(RNLI), ndice del estado de salud de Nottingh (NHP), el
HAQ (Health Assessment Questionnaire) y el FSI
(Functional Status Index).
Enfermedad reumatoide:
contra una afeccin sistmica,
un tratamiento general
Previamente necesario a cualquier tratamiento eficaz de
rehabilitacin y de readaptacin funcional, el tratamiento
mdico de la artritis reumatoide tiene por objetivo disminuir el dolor articular utilizando antiinflamatorios y analgsicos y frenar, incluso suprimir la progresin del pannus
sinovial gracias a los tratamientos llamados de fondo.
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numerosos y limitan su utilizacin: frenado del eje hipotalamohipofisario con riesgo de insuficiencia suprarrenal,
riesgo metablico (diabetes, atrofia cutnea, miopata), riesgo infeccioso, osteoporosis, osteonecrosis asptica. La eficacia de la corticoterapia as como la de sus efectos secundarios dependen de la dosis.
El uso de la corticoterapia debe obedecer a ciertas reglas:
Debe ser lo ms tardo posible, reservado a los fracasos
de los AINES o a las contraindicaciones de su utilizacin
como el embarazo o lactancia; o en el paciente con lcera
o insuficiencia renal. La mnima toxicidad de los corticoides, comparada a la de los AINES, puede dar preferencia a
su utilizacin.
La dosis administrada por va oral debe ser lo ms pequea posible; la accin antiinflamatoria se manifiesta con una
dosis de 1 mg de prednisone (o equivalente) por 10 kilos de
peso al da; la dosis mnima eficaz debe buscarse a partir de
esta posologa media y de forma gradual de 1 mg, sin sobrepasar la dosis total de 12 mg/da.
Siempre se debe intentar la supresin, pero de forma
progresiva, debido al riesgo de insuficiencia suprarrenal o
de reactivacin de la enfermedad.
Un caso particular es el de las artritis reumatoides severas
con manifestaciones extraarticulares que ponen en peligro
el pronstico vital. El uso de fuertes dosis de corticoides es
entonces necesario, bien por va oral (1 mg/kg/da, de
prednisona o equivalente), bien por va intravenosa (aportes masivos cortisnicos). Estas dosis teraputicas requieren
una vigilancia mdica estricta.
Tratamiento de fondo
Su fin es frenar, e incluso parar la progresin de la enfermedad. La eficacia de cada una de las terapias empleadas es
lenta y slo se puede apreciar tras varios meses de tratamiento. El riesgo de efectos secundarios obliga a tener una
vigilancia mdica continua.
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2 Las siete formas de prensin principales (test de Sollerman).
1. Toma pulpar.
2. Toma terminolateral.
3. Toma tridigital.
4. Toma distal.
5. Toma direccional.
6. Toma digitopalmar.
7. Toma palmar.
(Segn Sollerman).
plicacin son principalmente digestivos con riesgo de lcera gstrica. El uso de citoprotectores gstricos puede aportar una ayuda a los pacientes con este riesgo, en la prevencin de lesiones gastroduodenales inducidas por los AINES.
El uso de AINES en el paciente de edad avanzada le expone al riesgo de descompensacin de una patologa preexistente (insuficiencia renal o heptica) o de interacciones
medicamentosas. La asociacin de dos AINES es desaconsejable ya que aumenta el riesgo de intolerancia. Sin embargo, la asociacin de un AINES con un analgsico (por
ejemplo: paracetamol) a menudo ser til para luchar eficazmente contra los dolores.
Corticoterapia general
Al igual que los AINES, la corticoterapia general tiene, ante
todo, un efecto supresor de los sntomas de la enfermedad.
Su accin antiinflamatoria es muy eficaz en las fases aguda
y tarda de la inflamacin. Pero sus efectos secundarios son
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Antimalricos de sntesis
Suele utilizarse el sulfato de hidroxicloroquina en dosis
medias de 4 mg/kg/da. Su efecto parece estar ligado a una
inhibicin del funcionamiento de las clulas fagocitarias, en
particular el macrfago. Se debe esperar de 2 a 4 meses para
poder apreciar su plena eficacia.
Los efectos indeseables son principalmente oculares y
requieren un examen oftalmolgico antes del inicio del
tratamiento y una vigilancia cada 6 meses. Algunos son de
poca gravedad, asintomticos en la mitad de los casos y
reversibles: los depsitos de la crnea no contraindican la
continuacin del tratamiento. Sin embargo, la retinopata
cloroqunica puede conducir a una ceguera definitiva. En
la mayora de los casos, aparece debido a dosis superiores
a 4 mg/kg/da de hidroxicloroquina y se manifiesta por
un escotoma central, trastornos en la visin de los colores,
disminucin de la agudeza visual. La gravedad de esta retinopata justifica, dos veces al ao, la realizacin de un examen capaz de revelar posibles anomalas infraclnicas:
fondo del ojo, campimetra, test de la visin de los colores
y electrorretinograma. Se pueden observar otros efectos
secundarios: trastornos gastrointestinales, frecuentes pero
poco graves, que desaparecen con una disminucin o fragmentacin de las dosis; lesiones cutneas con trastornos
de la pigmentacin; anomalas neurolgicas con cefaleas,
sensacin de astenia y excepcionalmente neuropata y
miopata; citopenia justificando una vigilancia regular del
hemograma.
Kinesiterapia
Sales de oro
Introducidas en 1929, las sales de oro siguen siendo uno de
los tratamientos de referencia de la artritis reumatoide. Su
mecanismo de accin parece realizarse por mediacin de la
inhibicin del funcionamiento del macrfago. El aurotiopropanolsulfonato de sodio es la sal de oro inyectable ms
utilizada. Su muy buena difusin en los tejidos y su acumulacin en los mismos permiten inyecciones no muy frecuentes. El esquema teraputico habitualmente utilizado incluye
un tratamiento de ataque con una inyeccin semanal de 50
mg de aurotiopropanolsulfonato de sodio durante 20 semanas, seguido de un tratamiento de mantenimiento, espaciando las dosis cada 2-4 semanas, mantenindose as siempre que el tratamiento sea eficaz y bien tolerado. La eficacia
del tratamiento aparece a los 3-4 meses. Los efectos secundarios aparecen sobre todo durante los dos primeros aos
de esta crisoterapia, pero algunas reacciones tardas son
posibles y obligan a tener una vigilancia regular. Las ms frecuentes son los rashs y/o los pruritos cutneos y la estomatitis; en pocos casos, estos trastornos cutneos son severos
(dermatosis bullosas). Segn su importancia, las sales de oro
sern suspendidas temporal o definitivamente. Tambin
puede aparecer un dao renal, descubierto por la existencia
de una proteinuria en el anlisis de orina que se har sistemticamente antes de cada inyeccin; es reversible al suspender el tratamiento. El riesgo de citopenia, imprevisible y
brusco, obliga a realizar un hemograma completo mensual.
Los trastornos gastrointestinales son menos frecuentes,
como dispepsia o diarrea (enterecolitis excepcional). Se dan
con menor frecuencia las neumopatas intersticiales, las
bronquiolitis, las hepatitis colostticas y las polirradiculoneuritis. Pueden aparecer tambin ciertas reacciones inmediatamente despus de la inyeccin: dolores locales, cefalea
y, excepcionalmente, artralgias.
De aparicin ms reciente (1988), la auranofina, una sal de
oro administrable per os est tambin disponible. Se utiliza
a una dosis de dos comprimidos al da (6 mg). Su retencin
en los tejidos es dbil y su eficacia no es superior a la de las
sales de oro inyectables, pero parece ser mejor tolerada; sin
embargo son ms frecuentes los problemas digestivos, sobre
todo las diarreas, obligando a disminuir temporalmente las
dosis. No se ha constatado una falta de eficacia con la combinacin de las sales de oro.
Derivados tiolados
Esta familia teraputica reagrupa diferentes productos. La
D-penicilamina y la tiopronina son las ms utilizadas.
Actualmente la piritioxina prcticamente no se emplea.
Todos actuaran por medio de una inhibicin de las funciones del linfocito T. Las dosis medias a las que se llega de
forma progresiva son de 300 a 600 mg/da para la D-penicilamina, de 1 000 a 1 500 mg para la tiopronina y de 600 mg
para la piritioxina. Su plena eficacia puede apreciarse a los
2-3 meses de tratamiento.
Los efectos secundarios son numerosos y parecidos a los de
las sales de oro: erupciones cutneas, estomatitis, intolerancia gastrointestinal y, de forma ms especfica, ageusia, lesiones renales con glomerulopata, toxicidad hematolgica
(trombopenia, granulopenia), toxicidad pulmonar. Los derivados del tiol pueden inducir ciertas enfermedades autoinmunes (miastenia, pemfigus, lupus inducido, polimiositis,
sndrome de Goodpasture) que desaparecen al parar el tratamiento y, en la mayora de los casos, con un tratamiento
complementario especfico. Es necesaria una vigilancia biolgica durante la duracin del tratamiento que comprenda:
hemograma completo y bsqueda regular de proteinuria.
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La ineficacia de uno de los productos o la existencia de efectos secundarios menos importantes no contraindica la utilizacin de otro producto de la misma familia.
Ametopterina (metrotexato)
Similar al cido flico, la ametopterina es un antimittico en
dosis altas. En la artritis reumatoide, las dosis utilizadas son
bajas, de 7,5 a 15 mg en una sola toma por semana, per os
o en inyeccin intramuscular. Con estas dosis, la ametopterina no tiene actividad inmunosupresora. Su modo de
accin sigue sin conocerse bien. Se ha descrito una actividad antiinflamatoria. La ametopterina parece estar particularmente indicada en las artritis muy inflamatorias. Sin
embargo, el riesgo de aparicin de manifestaciones extraarticulares de la enfermedad limita su uso cuando aparecen
ndulos o vasculitis. Su eficacia a menudo aparece rpidamente, de 4 a 6 semanas y su tolerancia generalmente es
buena. Sin embargo, a veces se producen efectos secundarios muy severos: toxicidad hematolgica (anemia, megaloblastosis, leucopenia, trombopenia), toxicidad pulmonar
con aparicin algunas veces brusca de neumopata intersticial de hipersensibilidad, toxicidad heptica con riesgo de
aparicin de una fibrosis heptica no siempre relacionada
con un aumento de las transaminasas. Se pueden constatar
tambin otros efectos sin gravedad, indeseados: intolerancia digestiva, estomatitis, rashs cutneos, algunos casos de
alopecia, artralgias transitorias que dependen de la dosis.
Numerosos medicamentos, como los AINES, son susceptibles de potenciar la toxicidad de la ametopterina aumentando la fraccin libre activa del producto por la competicin en la fijacin sobre la albmina o disminuyendo su eliminacin renal. La prudencia se impone sobre todo en los
pacientes de edad avanzada. La ametopterina es teratgena
y formalmente contraindicada durante el embarazo; un
anticonceptivo en las mujeres durante el perodo de actividad genital es indispensable.
Su utilizacin impone una vigilancia mensual: hemograma
completo, examen heptico y una radiografa de los pulmones en caso de aparicin de disnea.
Salazosulfapiridina
La salazosulfapiridina es un conjugado del cido amino-5saliclico y de una sulfonamida, la sulfapiridina, principio
activo sobre los reumatismos inflamatorios. Su modo de
accin en la artritis reumatoide no se conoce bien. Las dosis
medias utilizadas son de 2 a 3 g al da.
Su eficacia aparece tras ms o menos 6 semanas de tratamiento. La salazopirina tiene una eficacia ms inconstante
que las sales de oro, pero generalmente se tolera mejor. El
principal efecto secundario es una intolerancia digestiva
que se puede combatir mediante una posologa progresiva
durante el tratamiento. Puede observarse una toxicidad
cutnea, a veces severa.
En algunos casos puede aparecer una toxicidad hematolgica: macrocitosis (con o sin anemia secundaria a una hemolisis o a una carencia en cido flico), que puede disminuir con
un suplemento en folato; las leucopenias graves son poco frecuentes. El riesgo de hepatitis citoltica o colesttica obliga a
tener una vigilancia biolgica heptica regular. Han sido descritos algunos casos de neumopata aguda de hipersensibilidad. La evolucin es favorable al suspender el tratamiento.
Inmunosupresores
La existencia de artritis severas con manifestaciones extraarticulares graves (angeitis necrosante) justifica en algunos
casos la utilizacin de inmunosupresores que han hecho
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cido smico
Es muy eficaz pero conlleva un riesgo de necrosis cutnea
en caso de reflujo, lo que contraindica su uso en las articulaciones demasiado oprimidas. Est particularmente indicado para las grandes articulaciones, como la rodilla o la cadera. Est contraindicado para las pequeas articulaciones de
los dedos y de los pies. Para las articulaciones medias,
puede ser utilizado si la articulacin est muy inflamada,
asegurndose de la buena posicin de la aguja y de la
ausencia de fuga extraarticular mediante una artrografa
realizada justo antes de la inyeccin.
Las inyecciones son dolorosas y deben ir acompaadas de
una anestesia local: la lidocana. Pueden provocar reacciones inflamatorias secundarias, que se previenen aadiendo
un corticoide intraarticular.
Istopos
Los productos isotpicos utilizados son emisores beta cuya
energa es absorbida en la superficie y dentro de la membrana sinovial. Los istopos van fijados a partculas coloideas que limitan su difusin al exterior de la sinovial.
Actualmente se utilizan tres istopos: el renio 186 para las
articulaciones medias, como los hombros, codos, muecas,
caderas, tobillos, en dosis de 2 a 3 mCi; el itrio 90 muy efectivo y muy penetrante, para las rodillas (en dosis de 4 mCi)
y las articulaciones muy inflamadas; el erbio 169, poco
penetrante y de baja eficacia, reservado al tratamiento de
artritis digitales en dosis de 0,5 a 1 mCi. No debe superarse
una dosis total de 14 mCi.
Las sinoviortesis isotpicas estn contraindicadas en mujeres en perodo de actividad genital, debido a la difusin
extraarticular del producto y al riesgo de irradiacin gonadal. Esta contraindicacin es relativa para los miembros
superiores, teniendo en cuenta su drenaje linftico extraplvico.
Los resultados obtenidos con las sinoviortesis son variables
segn las articulaciones. Su eficacia se manifiesta en el 6065 % de los casos y persiste durante uno o dos aos. Adems, es tanto ms importante cuanto menos alterada est la
articulacin.
Corticoterapia local
El uso de sinoviortesis, cuando es posible, es preferible a las
inyecciones intraarticulares de corticoides, cuyo efecto
analgsico slo es transitorio. Adems, su uso repetido
expone, debido a su difusin sistmica, a los riesgos de la
corticoterapia general.
La corticoterapia local por infiltracin se utiliza sobre todo
en los sndromes canalares, en particular en el canal carpiano, y en el tratamiento de las tenosinovitis.
Tratamiento de rehabilitacin
Masokinesiterapia
Masaje
Presenta propiedades sedativas, descontracturantes y circulatorias que son utilizadas para mejorar la preparacin a la
kinesiterapia. Estn contraindicados solamente en el caso
de crisis inflamatorias severas. La reactividad de las sinoviales inflamatorias contraindica cualquier maniobra agresiva
periarticular. La fragilidad de la piel hace que se rechacen
las tcnicas que puedan daar el tegumento.
Los roces y las presiones deslizadas superficiales con ritmo
lento alivian el dolor de estos enfermos. Los amasamientos
ms profundos, siempre prudentes y lentos, favorecen la
relajacin de los msculos contracturados.
Kinesiterapia
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Rehabilitacin articular
La cinesiterapia no es un tratamiento por movimiento sino
un tratamiento del movimiento. Este aforismo de B. Dolto
se aplica completamente a la rehabilitacin de la articulacin
reumatoide; los objetivos son salvaguardar o restaurar una
cinesis articular con un fin funcional. El proyecto trata de
preservar un capital de movilidad, situado en sector til, y no
de recuperar a cualquier precio unas normas artrolgicas.
Tcnicas de prevencin
La prevencin requiere la economa articular expuesta ms
adelante, el descanso articular y la kinesiterapia.
Las posturas antlgicas tomadas espontneamente por el
enfermo durante su estancia en cama deben evitarse. Las
articulaciones se colocarn en posicin de funcin. Existen
ortesis que garantizan la inmovilizacin de las manos, pies y
rodillas y la correccin de las posturas en caso de deformaciones reducibles. Se dispondr la cama de forma que permita posiciones correctas; se prevendr en el miembro inferior cualquier flessum de cadera y de rodilla. La posicin
en gatillo de escopeta se desaconseja; si el paciente duerme en prcubit, los pies sobresalen de la cama, lo que evita
la flexin de las rodillas. No se remeten las mantas con el fin
de permitir una libertad de movimientos y se neutralizar
su peso para evitar un equino (cojn, arco o tablilla en el
extremo de la cama).
Las movilizaciones, en fase inflamatoria, son pasivas o activas-asistidas; en esta etapa es muy difcil que el propio enfermo las realice slo en activo, ya que son dolorosas y mal controladas.
Cualquier mecanoterapia queda excluida; se trata de movilizaciones manuales respetando la regla del sin dolor, realizadas con prudencia y tacto, segn todos los ejes articulares, bien orientadas. Hay que tener precaucin en no activar la inflamacin sinovial; las pequeas articulaciones de
las manos y pies son las ms susceptibles y su movilizacin
impone la prudencia ms grande. Las sesiones son breves,
repetidas dos o tres veces al da en fase de crisis de la enfermedad. Se ensearn autoposturas al paciente.
Existen ortesis de funcin estticas o dinmicas llevadas
durante las actividades diurnas, en particular para las
manos, con el fin de mantener las articulaciones en posicin correcta, estabilizarlas y protegerlas.
Tcnicas de ganancia articular
Las posiciones manuales de contraer-relajar son preferibles a los estiramientos breves, dolorosos y mal tolerados.
Estas tcnicas solamente pretenden recuperar prdidas de
movilidad recientes, no consolidadas.
Las posiciones instrumentales (tablilla de extensin progresiva, escayolas sucesivas de correccin, tcnicas de enyesado) a veces encuentran una indicacin en limitaciones
articulares de difcil recuperacin nicamente con tcnicas
manuales, antes de plantear una indicacin quirrgica.
Rehabilitacin muscular
La disfuncin muscular es la consecuencia de varios factores intrincados a diversos niveles: una artrofia por desuso,
una afeccin neuromuscular inflamatoria o iatrgena. El
desequilibrio de fuerza entre los msculos antagonistas, las
retracciones y las roturas tendinosas son determinantes en
las deformaciones osteoarticulares; la pauta medicorrehabilitadora se encuentra diversificada por este hecho.
Las contracciones isomtricas son las ms adaptadas en el
mantenimiento o el fortalecimiento muscular; no se acompaan de movilizacin articular y se toleran bien. Si no son
dolorosas, su uso ser precoz durante las crisis de la enfermedad y gradual en pacientes a menudo astnicos. La oposicin a estas contracciones estticas slo puede ser manual,
lo que permite modular con precisin la intensidad del trabajo en funcin de las reacciones.
La recuperacin muscular se realiza en los sectores articulares funcionales, utilizando, cuando es posible, cadenas
globales de facilitacin, privilegiando los grupos de msculos que se opongan a una deformacin. Durante este trabajo, hay que tener en cuenta la fragilidad de ciertos tendones
daados por el proceso reumatoide.
Los ejercicios isomtricos autorresistidos se ensean al
paciente, quien debe volverlos a hacer entre las sesiones de
rehabilitacin.
Cuando estn indicados, los ejercicios de reprogramacin
neuromuscular de los miembros inferiores en carga deben
efectuarse con precaucin en apoyo bipodal, en perodo de
quiescencia de la inflamacin.
La electromioestimulacin puede ser prescrita, durante
una inmovilizacin, como mantenimiento de la troficidad
muscular.
Coadyuvantes fisioteraputicos
Termoterapia
Los baos de parafina son ampliamente utilizados en las
localizaciones distales de la artritis (fig. 3). La parafina llevada a su punto de fusin es aplicada sobre las manos o los
pies, por untado o inmersin, para hacer guantes o calcetines que se llevarn durante media hora. La parafina es mala
conductora trmica, guarda durante mucho tiempo el calor
en profundidad mientras que la superficie se enfra y se solidifica formando una cscara. Este retorno al estado slido va
acompaado de una retraccin que evita la vasodilatacin
inducida por los otros procedimientos de termoterapia y
favorece el drenaje de los tejidos. Es un mtodo simple, la
parafinoterapia puede ser utilizada por el enfermo en su
domicilio para evitar la rigidez y preparar las movilizaciones.
Las ondas centimtricas y los ultrasonidos tienen aqu un
gran inters por las propiedades antlgicas inherentes a su
efecto trmico.
Crioterapia
Se administra el fro por medio de pequeos sobres de refrigeracin o de una bolsa llena de hielo a temperatura ambiente, separados de la piel por una interfase hmeda. La
crioterapia est particularmente indicada durante las crisis
de inflamacin articular.
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Kinebalneoterapia
Aparte de los accesos de fluxin donde est contraindicada,
la kinebalneoterapia es benfica y bien tolerada en la mayora de los enfermos.
Los baos en agua caliente, a una temperatura entre los 34
y 37 C, tienen virtudes antlgicas y de descontraccin.
Una hidroterapia de 15 min, practicada al despertar, reduce el
tiempo de rigidez matinal. La sensacin de bienestar, la posibilidad de realizar sin dolor ciertos actos dolorosos o irrealizables sin hidroterapia, son factores psicolgicos positivos.
Las movilizaciones activas pueden estar asistidas por el efecto de sustentacin del agua; las molestias articulares se alivian. Incluso, despus de un perodo de inmovilizacin, en
caso de afeccin de los miembros inferiores, la rehabilitacin del esquema de marcha es ms fcil en una piscina de
agua caliente.
Economa articular
Puede definirse como el conjunto de medidas que buscan
reducir las molestias padecidas en el aparato locomotor en
el transcurso de las actividades.
Su intencin puede ser profilctica o paliativa; de este
modo, en los estadios funcionales I y II de Steinbrocker, el
objetivo es salvaguardar la funcin articular y, en los estadios III y IV, la compensacin de una minusvala.
Principios de la economa articular
Se basan en:
una educacin de los gestos, verdadero aprendizaje de
nuevas normas de higiene de vida;
una adaptacin del medio exterior con posible recurso a
intermediarios, facilitando o restaurando una funcin: las
ayudas tcnicas;
el inventario de las posibilidades y necesidades funcionales del paciente, as como de sus aspiraciones, de forma
preliminar a la enseanza de la economa articular.
Toma de conciencia de los principios
Es indispensable, en primer lugar, tener conocimiento de
las situaciones y gestos nocivos que puedan favorecer las
lesiones articulares. Hay que evitar:
las prensiones terminolaterales pulgar-ndice o los apoyos directos sobre el borde radial del ndice que inducen a
una desviacin cubital (ulnear) de los dedos (figs. 4, 5, 6);
las prensiones digitales finas de objetos de pequeo volumen, que aumentan la subluxacin palmar de P1;
los movimientos en torsin de la mano que favorecen el
deslizamiento cubital de los tendones extensores de los
dedos (figs. 7, 8);
los apoyos sobre el pulpejo del pulgar que agravan la
deformacin en Z;
las prensiones direccionales en inclinacin radial o cubital de la mueca, factores de deformacin de las cadenas
digitales;
la estabilizacin activa de la mueca, durante las tomas
de fuerza, que moviliza tendones fragilizados y expone a su
rotura;
llevar una carga que cause una molestia para los miembros superiores e inferiores;
caminar o estar de pie durante largo tiempo, levantarse
de asientos bajos.
Integracin de las reglas de economa articular
en las actividades
Baera (fig. 9): pasar por encima del borde puede ser
penoso; en tal caso una tablilla colocada de travs permite
sentarse, girar pasando los miembros inferiores; un elevapgina 8
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4 Key Grip o prensin terminolateral pulgar-ndice.
5 Imposibilidad de utilizar la llave.
6 Ayudas tcnicas del comercio con prensin digitopalmar.
8 Movimiento
que se
evita mediante la utilizacin de un abridor de
tarros.
Kinesiterapia
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Abotonador.
extremo de un mango largo ms o menos curvado para permitir el aseo de los pies o de la espalda. En el caso de una
rigidez severa en los hombros y codos, tambin se puede
adaptar el peine de una manera similar. El cepillo de dientes elctrico realiza el trabajo de cepillar, su mango ancho
facilita su toma. El apretador de tubo de pasta de dientes
evita manipulaciones nocivas para las manos.
Aseos: estn equipados de barras o de un cuadro amovible
de apoyo; una pequea tarima disminuye la altura de la
taza; existen ayudas tcnicas en el comercio para los cuidados de la higiene.
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Evitar coger una pila de platos digitalmente, los dedos se protegen llevando los platos sobre las palmas y el antebrazo.
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A
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Vestirse (fig. 11): las ropas sern amplias, vestirse empezando por el miembro ms rgido, los cierres por delante;
facilitndolos con la colocacin de velcro o empleando un
abotonador.
La ayuda para ponerse las medias y el calzador de mango
largo tambin son tiles.
Alimentacin: los utensilios (batera de cocina, recipientes)
sern ligeros y de fcil limpieza.
El mango de los cubiertos ser de mayor dimetro para facilitar su prensin digitopalmar, de longitud y curvatura
adaptadas a las limitaciones articulares (fig. 12).
En la cocina, el alimento que va a cortarse se fija sobre una
tabla con clavos que permita la utilizacin bimanual del
cuchillo. El pan puede cortarse con un cuchillo-sierra de
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Kinesiterapia
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Termalismo
Durante las tres semanas de estancia en la estacin termal,
se propone descanso al paciente en un ambiente tranquilo
y con cuidados termales diarios.
En las formas de artritis muy incapacitantes o inflamatorias,
mal controladas por el tratamiento mdico, estos tipos de
cuidados estn contraindicados.
La crenoterapia, aplicada con prudencia y competencia,
puede aportar una contribucin al tratamiento de la artritis
reumatoide.
El agua termal, con una temperatura ptima de 37-39 C, se
utiliza en baos completos o segmentarios (maniluvio,
pediluvio), en duchas con afusin, en masajes subacuticos.
Las piscinas de agua termal permiten la kinebalneoterapia.
Los vapores y gases termales se administran mediante
duchas de vapor o aparatos adaptados a la morfologa de las
articulaciones tratadas.
Los lodos naturales o artificiales se utilizan en ilutacin o en
cataplasma.
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Kinesiterapia
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Estrategias
En fase de crisis inflamatoria
A la espera de la eficacia de un tratamiento de fondo, el tratamiento sintomtico del dolor es primordial: aparte de la
teraputica por va general (AINES, eventualmente corticoterapia), un conjunto de medios fsicos pueden ser indicados: el descanso, debido a sus virtudes antlgicas, y tcnicas
apropiadas a esta fase inflamatoria. Las articulaciones inflamadas se inmovilizan en posicin de funcin para prevenir
la constitucin o la agravacin de deformaciones. El perodo de inmovilizacin debe ser lo ms corto posible, reducido por el tratamiento mdico.
Con el fin de evitar una reactivacin de la inflamacin sinovial, el rehabilitador cuyo objetivo es mantener la movilidad
articular y la troficidad muscular, slo debe utilizar tcnicas
perfectamente toleradas por el paciente, nunca sobrepasar
el umbral del dolor. Los pacientes, a menudo astnicos,
pueden beneficiarse con sesiones de corta duracin, pero
repetidas durante el da.
Cuando es indispensable permanecer en la cama, los cuidados habituales completan la readaptacin.
En fase de remisin
La persistencia de una sinovitis reumatoide localizada
mono o pauciarticular, a pesar de la eficacia del tratamiento de fondo de la crisis inflamatoria, justifica la realizacin
de actos localizados: la sinoviortesis o las sinovectomas asociadas o no a reorientaciones tendinosas encuentran aqu
sus principales indicaciones.
El tratamiento de rehabilitacin, guiado por el examen
lesional y funcional, es diferente para cada paciente. Segn
los casos, es necesario recuperar la amplitud articular, tratar
un desorden muscular, restaurar la funcin, mejorar la
independencia.
Desde el principio de la enfermedad, la preservacin de un
capital funcional articular debe ser una preocupacin constante; esto supone la aplicacin de los principios preventivos de economa articular, la correcta utilizacin de las ortesis, un seguimiento ortopdico vigilante y un mantenimiento musculoarticular perseverante.
En la fase de destruccin articular
Se pueden plantear numerosas posibilidades quirrgicas.
Slo habr que barajar aquellas susceptibles de favorecer al
paciente. Si se hace una indicacin quirrgica para un pie
o rodilla y otra para una mano u hombro, la cronologa de
estas intervenciones deber precisarse.
En la mayora de los casos es mejor programar el tratamiento de los miembros inferiores antes del de los miembros superiores. Existen dos razones: la prioridad es devolver al paciente su independencia y evitar la sobrecarga de
una artroplastia de los miembros superiores por el uso de
C
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La ortesis de descanso de la mano vuelve a alinear correctamente la mueca y los dedos, con el espacio interdigital ampliamente abierto.
dad puede exponer a la reaparicin de una crisis inflamatoria y por lo tanto a la agravacin del dficit de prensin.
Las tcnicas consideradas menos agresivas son la movilizacin pasiva con proteccin tendinosa, la movilizacin activa
con ayuda y el colocar-sujetar.
Prevencin, ms que reduccin de las posturas viciosas;
esta lucha contra las deformaciones debe seguir siendo
insistente y evaluarse regularmente. Un cuello de cisne
fijo, articulaciones metacarpofalngicas rgidas, una
retraccin del primer espacio interdigital o una inestabilidad de la columna del pulgar, obscurecen el pronstico
funcional de la mano. Todos estos desrdenes son previsibles, por lo tanto hay que saber prevenirlos. La vigilancia
y la adaptacin, incluso la modificacin de las ortesis (cf.
infra) tienen en cuenta las modificaciones producidas
durante el tratamiento.
Lucha contra los desrdenes musculares (amiotrofa,
retracciones, disfuncionamientos). La amiotrofa es precoz,
afectando en particular a los intrnsecos; un mantenimiento muscular basado en contracciones estticas se ensear
al paciente. Su intensidad ser, ms que nunca, ajustada a
su tolerancia durante y despus del ejercicio. Cualquier
movilizacin, incluso isomtrica, siempre debe plantearse
teniendo en cuenta el riesgo de favorecer o agravar una
deformacin, o de romper ciertos tendones expuestos debido a su fragilidad.
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Kinesiterapia
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B
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Sinoviortesis
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en flexin-extensin a partir de los veintin das y en pronosupinacin a partir de los cuarenta y cinco das.
En un estadio avanzado, con inestabilidad radiocarpiana, se debatir una artrodesis parcial del carpo (artrodesis
radiolunar). Se podr proponer esta indicacin solamente
cuando el capital seo lo permita y la mediocarpiana est
bien conservada. La inmovilizacin postoperatoria de la
mueca ser esta vez de cuarenta y cinco das, y como
siempre con una movilizacin inmediata de los dedos (fig.
28A, B).
Por ltimo, en un estadio tardo, todo el carpo sufre
importantes lesiones osteoarticulares. Se debatirn entonces una artodesis completa radiocarpiana o una prtesis
total de la mueca (fig. 29A, B, C).
Despus de una artrodesis radiocarpiana, la inmovilizacin
ser de cuarenta y cinco das a tres meses segn la tcnica
empleada y la calidad del hueso.
Despus de una prtesis total de la mueca, el seguimiento
postoperatorio podr variar segn el modelo de prtesis
colocado. En la mayora de los casos, la mueca se inmovilizar sobre una ortesis palmar durante tres semanas, pero
la rehabilitacin en flexin-extensin deber empezar en
cuanto se produzca la cicatrizacin cutnea a los diez o
quince das. La movilizacin en pronosupinacin ser permitida a partir de los cuarenta y cinco das.
Tratamiento de roturas tendinosas
Las roturas de los extensores son ms frecuentes que las de
los flexores. Debido a los mecanismos de rotura ya evocados, no se puede realizar la reparacin por sutura directa.
El tratamiento de estas roturas recurre entonces a la tenodesis (ejemplo: sutura de los extensores del quinto dedo
sobre el extensor comn del cuarto dedo) o a injertos (utilizando, en la mayora de los casos, el palmar largo) o tambin a transposiciones (ejemplo: traslado del flexor superficial del cuarto dedo al flexor largo del pulgar).
En funcin de la calidad de los tendones, se empezar la
movilizacin pasiva inmediatamente o a las 3 semanas y la
movilizacin activa a las 3 o 6 semanas.
Tratamiento de las metacarpofalngicas
y desviaciones cubitales de los dedos
Las metacarpofalngicas pueden beneficiarse con una sinovectoma aislada en caso de fracaso de las sinoviortesis. Esta
sinovectoma solamente se podr realizar en un estadio prepgina 18
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Prtesis metacarpofalngicas DJOA: prtesis semiconstreidas de deslizamiento, metal sobre polietileno. Aspecto radiolgico
de las dos prtesis en el 2
y 3er dedo.
Kinesiterapia
modelos estn en la actualidad estabilizados. La movilizacin deber realizarse durante los primeros dos meses postoperatorios oponindose a la subluxacin anterior de la primera falange sobre la cabeza del componente metacarpiano.
Tratamiento de las interfalngicas
y de las deformaciones de los dedos
En un estadio precoz y en caso de fracaso de las sinoviortesis, las articulaciones interfalngicas de los dedos pueden
beneficiarse, como las metacarpofalngicas, con una sinovectoma aislada. Cuando estas articulaciones estn destruidas y son dolorosas, se podr recurrir a una artroplastia a
nivel de las interfalngicas proximales (implante de silicona
o prtesis total) y a una artrodesis a nivel de las interfalngicas distales.
La deformacin en cuello de cisne tiene a menudo una
repercusin funcional importante y se tratar entonces quirrgicamente. Al principio, la deformacin es reducible. En
ausencia de lesin osteoarticular, se propondr un acto de
reequilibrio tendinomuscular (tenodesis por el flexor
superficial, tenotoma de los intrnsecos). Cuando la deformacin es irreducible, podr indicarse la artrodesis de la
interfalngica proximal en posicin de funcin.
La deformacin en ojal se tolera mejor que la de cuello de cisne ya que permite durante bastante tiempo la
prensin digital. Teniendo en cuenta una repercusin funcional moderada, la indicacin quirrgica es poco frecuente. Cuando la deformacin ha evolucionado, la artrodesis
de la interfalngica proximal sigue siendo una solucin
aceptable.
La deformacin en martillo generalmente es poco
molesta. En caso contrario, su tratamiento se basa en la
artrodesis de la interfalngica distal en posicin de funcin.
Tratamiento de las deformaciones del pulgar
La deformidad del pulgar en Z es frecuente, relativamente bien tolerada, pero puede mejorarse con un tratamiento simple y eficaz. A la inversa y con menor frecuencia,
el pulgar adductus es muy incapacitante y su tratamiento
es ms difcil.
El pulgar en Z evoluciona en dos estadios, reducible e
irreducible. Reducible, se podr corregir mediante gestos
de reorientacin tendinosa (reinsercin del extensor corto
sobre la 1 falange). Irreducible, su tratamiento definitivo
consiste en una doble artrodesis, interfalngica y metacarpofalngica. A nivel de la metacarpofalngica, se podra
debatir una artroplastia, pero la artrodesis es ms fiable y da
ms fuerza en este caso.
El pulgar adductus plantea dos problemas, el tratamiento
de la trapezometacarpiana y la correccin de la retraccin
del primer espacio interdigital. La movilidad de la trapezometacarpiana se podr excepcionalmente sacrificar (por una
artrodesis) sin una repercusin funcional importante en la
mano reumtica donde coexiste la afeccin de otros dedos.
Por ello, en este caso se recomienda la artroplastia, bien con
implantes de silicona o bien con prtesis totales selladas.
Codo
La localizacin de la artritis en el codo es rara en el inicio
de la enfermedad, pero es frecuente durante su evolucin y
en este caso es a menudo bilateral. La expresin clnica
habitual es una sinovitis dolorosa con rigidez. La limitacin
del juego articular afecta ante todo a la extensin y a la supinacin; la flexin y la pronacin se ven afectadas con menos
frecuencia. Espontneamente, el flessum se hace rpida-
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Hombro
La afeccin del hombro es muy frecuente, algunas veces
inaugural, incluso reveladora, en particular en el paciente
de edad avanzada; la bilateralidad es casi constante.
Los movimientos de antepulsin, de abduccin y de rotacin
externa, son los que ms a menudo se ven limitados. En un
estadio evolucionado, el brazo se coloca en abduccin-rotacin interna; la retraccin de los planos anteriores del hombro, en particular del gran pectoral, fija esta posicin.
La artritis glenohumeral no explica toda la sintomatologa;
el juego de la escapulotorcica puede estar obstaculizado
debido a la afeccin esternoclavicular o sobre todo la acromioclavicular. Un conflicto en el desfiladero subacromial,
una lesin del manguito de los rotadores, pueden estar
involucrados. Esta diversidad fisiopatolgica induce a la
diferenciacin de la tecnologa rehabilitadora.
En fase de crisis inflamatoria, los masajes sedativos y relajantes de la regin cervicotrapezoidea, a distancia de la articulacin, junto con la fisioterapia, estn asociados al reposo articular.
Este ltimo se realiza en posicin funcional, asegurada en
la cama mediante cojines o bloques de espuma adaptados,
y en la silla de ruedas mediante reposabrazos que garantipgina 19
Cadera
La coxitis raramente se manifiesta al principio de la artritis
reumatoide; cuando aparece, generalmente otras articulaciones del miembro inferior ya estn lesionadas. Bilateral
por norma, rpidamente destructora, la artritis de la cadera agrava bruscamente la incapacidad del paciente; el pronstico funcional ha sido preocupante hasta la llegada de
las artroplastias totales de la cadera.
El dolor inflamatorio o mecnico es el primer responsable
de la invalidez causada por la coxitis. La reduccin de movilidad articular y las posturas viciosas se constituyen en
segundo lugar.
En el estadio agudo, la colocacin en descarga del miembro
inferior es un principio intangible. Los tratamientos mdicos, reduciendo el perodo de inmovilizacin, permiten
una masokinesiterapia precoz.
En el perodo en el que se debe guardar cama, conviene
prevenir la constitucin de una postura antlgica con riesgo de fijarse en flexin-aduccin-rotacin externa. Para
prevenir el flessum, se puede preconizar un semicolchn
sobre el cual reposa la parte superior del cuerpo; en decpgina 20
B
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Kinesiterapia
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Rodilla
A lo largo de la evolucin de la artritis reumatoide, son
pocos los casos en que las rodillas no estn afectadas; lo
estn a menudo y con rapidez bilateralmente. La sinovitis
reumatoide afecta a las articulaciones femorotibial y femoropatelar; puede dar lugar a la aparicin de un quiste
poplteo.
Las prioridades teraputicas en fase inflamatoria son calmar el dolor y eliminar el derrame. El derrame, factor
determinante para que se haga perenne un flessum en
principio antlgico, favorece la no utilizacin del cudriceps, distiende las estructuras capsuloligamentosas,
creando elementos de inestabilidad. Su existencia, como
la de una sinovitis palpable, que predomine a nivel del
fondo de saco cuadricipital inferior y persista a pesar del
tratamiento general, es una indicacin de realizacin de
una sinoviortesis. Tras evacuar el derrame, el producto
inyectado puede ser el hexacetnido de triamcinolona, el
cido smico o el itrio 90 en dosis de 4 mCi. La realizacin
de una artrografa antes de la inyeccin intraarticular permite asegurarse de la ausencia de una fuga del producto
de contraste hacia un eventual quiste poplteo, lo que conducira a utilizar de forma preferente un corticoide de
efecto retardado.
Rehabilitacin
En fase inflamatoria, el tratamiento fsico se limita a la
inmovilizacin sobre una tablilla cruropdica, a la crioterapia, a la electroestimulacin muscular y a las contracciones
estticas.
Una vez controlada la inflamacin, la rehabilitacin musculoarticular debe ser precoz. La prevencin de las deformaciones, el mantenimiento o la recuperacin de la movilidad
y de la estabilidad son imperativos que exigen las tcnicas
kinesiteraputicas.
Indicaciones quirrgicas
Tras un fracaso de la sinoviortesis, cuando persiste una sinovitis dolorosa o no, se deber realizar una sinovectoma, que
ayudar a prevenir la instalacin de un flessum. Puede realizarse a cielo abierto (sinovectoma quirrgica) o bajo
artroscopia (de postoperatorio ms rpido).
Se ha visto anteriormente que no se poda tratar una artritis reumatoide de la rodilla, con deformacin en valgus o en
varus, mediante una osteotoma de correccin. En efecto,
la afeccin articular es general, afectando al conjunto de los
compartimentos de la rodilla (femorotibial interno, femorotibial externo y femoropatelar); por esta razn, no habr
indicacin de prtesis unicompartimental o femoropatelar
aislada en la artritis reumatoide.
Cuando existe una afeccin osteoarticular de la rodilla, la
indicacin de una prtesis total se debatir en funcin de la
repercusin funcional y de la edad del paciente. La eleccin se orientar preferentemente hacia una prtesis de
B
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Tobillo y pie
La afeccin del pie es casi constante, a veces inaugural, a
menudo precoz, en particular en el antepi, pero es en las
artritis de evolucin severa donde se presentan con facilidad lesiones del tobillo.
pgina 21
Manifestaciones clnicas
Dolor inflamatorio, aumentado por el apoyo, deformaciones que pueden originar desrdenes estticos, problemas
del pie con el calzado pueden ser los responsables de una
mayor repercusin funcional.
En el tobillo, la evolucin conduce a una inestabilidad y
a una desviacin, en la mayora de los casos a un valgus
astragalino. En el retropi, una artritis de la articulacin
subastragalina puede iniciar un valgus calcneo con, cuando es importante, una hiperqueratosis dolorosa frente a la
cabeza del astrgalo o del escafoides. Son tambin posibles
una bursitis preaqulea o un ndulo reumatoide en el tendn de Aquiles.
Una sinovitis mediotarsiana expresada clnicamente por
una tumefaccin dorsal puede alterar la bveda plantar,
generando as el pie plano de tarsitis.
En el antepi, lugar de eleccin del proceso reumtico,
las sinovitis metatarsofalngicas generan una distensin de
las estructuras periarticulares favoreciendo, bajo el efecto
de las cargas mecnicas, el ensanchamiento de la paleta
metatarsiana y la inmersin de las cabezas metatarsianas
subluxadas. Bajo la accin de los msculos extensores, F1 se
coloca en dorsiflexin constituyendo una deformidad en
garra de los dedos. Esta garra, blanda al principio, va a fijarse, aparecen callos sobre las cabezas de las falanges en martillo y bajo las cabezas metatarsianas. El antepi plano se
vuelve convexo y con la aparicin de un hallux valgus y de
un quintus varus constituyen el antepi triangular. La rfaga peronea del 2, 3 y 4 rayo se explica por la accin
excntrica del msculo pedio, induciendo a una preponderancia de la componente valgizante sobre las articulaciones
metatarsofalngicas.
Hay que diferenciar los dolores de origen articular de una
bursitis intercapitometatarsiana responsable de un sndrome doloroso, en la mayora de los casos del 2 espacio, y de
una tenosinovitis de los peroneos laterales o del posterior
de la pierna, irritando el nervio tibial posterior en el surco
retromaleolar interno.
Tratamiento podoortsico
Ortesis de reposo
Con una finalidad antlgica y preventiva, durante los perodos inflamatorios, la ortesis se lleva por la noche y a ratos
durante el da; en fase de remisin se colocar solamente al
acostarse.
Esta ortesis sube hasta el tercio inferior de la pierna, libera los malolos, sostiene los dedos y consta de un tabique
entre el 1er y el 2 dedo que reorienta el 1er radio; el tobillo debe mantenerse en ngulo recto, el taln bien orientado, evitando cualquier torsin axial. Se puede intentar
corregir una deformacin reciente que todava conserve
alguna flexibilidad para la confeccin de ortesis de posturas sucesivas.
Calzado
Sinoviortesis
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Ortroplastia moldeada
para el calzado.
Tratamiento quirrgico
Lesiones del tobillo
La sinovectoma de la articulacin tibioastragalina puede
ser realizada tras el fracaso de las sinoviortesis.
Cuando la destruccin osteoarticular es demasiado importante, hay que pensar en una artrodesis si las medidas conservadoras (suelas y calzado a medida) no calman los dolores.
La afeccin de la tibioastragalina (TA), a menudo, est asociada a una lesin de la subastragalina (SA): se realizar
entonces una doble artrodesis TA + SA (fig. 34A, B).
Se respeta a veces la tibioastragalina con afeccin osteoarticular de la subastragalina y de la mediotarsiana (MT) o articulacin de Chopart: se realizar entonces una doble
artrodesis SA + MT.
En muy pocos casos ser necesario realizar una triple artrodesis TA + SA + MT.
La inmovilizacin con escayola postoperatoria normalmente es de tres meses sin apoyo.
Una alternativa a la artrodesis sera la artroplastia protsica
de la articulacin tibioastragalina. Actualmente est desaconsejada, an ms porque las dobles artrodesis permiten
una buena funcin de la marcha.
Lesiones del antepi
El tratamiento quirrgico del antepi reumtico es una ciruga tarda, realizada en un estadio de deformacin irreducible y dolorosa, tras fracasar los tratamientos ortopdicos.
Las diferentes intervenciones practicadas se refieren, por
un lado al primer rayo, y por otro a los rayos externos, pero
el antepi deber ser tratado en su conjunto.
A nivel del primer rayo, la correccin quirrgica del hallux
valgus, a menudo mayor, se realiza por va interna. Se puede
realizar una reseccin articular, una artrodesis o una artroplastia. La reseccin articular es una reseccin de la base de
la primera falange (Keller) asociada, en la mayora de los
casos (teniendo en cuenta la importancia de las lesiones y
de la deformacin) a una reseccin de la cabeza del primer
metatarsiano. La artrodesis metatarsofalngica previene el
riesgo de recidiva, pero se podr realizar solamente con la
condicin de que la interfalngica sea flexible en extensin
y la movilidad del tobillo normal. Las artroplastias (implante de silicona de Swanson u otros) no parecen aportar mejores resultados mientras que sus complicaciones postoperatorias o a distancia no son excepcionales.
A nivel de los rayos externos, la reseccin artroplstica de las
cabezas metatarsianas con realineacin del antepi, sigue
siendo la intervencin ms realizada. La intervencin generalmente se lleva a cabo por va plantar, pero puede serlo por
va dorsal. Consiste en la reseccin de las cabezas metatarsianas de modo que M1 = M2 > M3 > M4 > M5. Puede completarse por una reseccin de la base de las primeras falanges
y/o una correccin manual de las deformaciones de las interfalngicas con, en la mayora de los casos, enclavijamiento
temporal (de 4 a 6 semanas) de cada rayo. En el postoperatorio, el enfermo camina apoyndose sobre el taln durante
B
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Raquis
La lesin del raquis cervical, principalmente de su parte
superior, es ms frecuente de lo que normalmente se piensa. Esta frecuencia vara entre el 50 y el 93 % segn las series
de la literatura mundial.
Manifestaciones clnicas
En un tercio de los casos, la afeccin cervical es asintomtica: ser diagnosticada por radiografas de rutina.
En dos tercios de los casos, se manifiesta por dolores cervicales, una neuralgia cervicobraquial, una neuralgia de
Arnold, inestabilidad o, con menos frecuencia, rigidez, y
por trastornos neurolgicos radiculares, medulares o vertebrobasilares.
Las complicaciones neurolgicas graves son raras pero
temibles.
Clasificacin
Se diferencia la lesin atloidoaxoidea y la lesin del raquis
cervical inferior.
La lesin atloidoaxoidea es la ms frecuente. Se traduce por
una subluxacin C1-C2 anterior, posterior, lateral, vertical o
combinada.
La subluxacin del raquis cervical inferior, menos frecuente, puede originar tambin una compresin medular.
Tratamiento
En ausencia de alteraciones neurolgicas o inestabilidad (juzgadas en las radiografas dinmicas), el tratamiento ser nipgina 23
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los cambios de la estrategia teraputica, cada una de sus intervenciones, mdica y paramdica, merece ser considerada en sus
indicaciones y evaluada en sus resultados.
Aparte del seguimiento postoperatorio, el propio papel de la kinesiterapia activa sigue estando limitado dentro de sus ambiciones
por la inflamacin y el dolor, principalmente en las pequeas articulaciones. La habilidad y la experiencia de los profesionales,
ms que la tecnologa, son los factores que determinan los resultados. Es necesario un ajuste teraputico diario, en funcin de la
tolerancia y de las reacciones a las tcnicas aplicadas; a menudo
representa el nico hilo conductor del tratamiento masokinesiteraputico en esos pacientes frgiles, que padecen una afeccin
cuya complejidad y reactividad prohben cualquier intento de
estandarizacin.
Los autores dirigen su ms sincero agradecimiento a las secretarias mdicas y a los servicios de kinesiterapia y ergoterapia de los CRRF de RennesBeaulieu y de Tess-la-Madeleine, por su amable y eficaz colaboracin en
la presentacin de este artculo.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: COURTILLON A., FOURASTIER J., NOL D. et PERDRIGER A. Polyarthrite
rhumatode de ladulte. Rducation fonctionnelle et stratgie de radaptation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieRducation fonctionnelle, 26-290-A-10, 1993, 22 p.
Bibliografa
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