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Alimentos fortificados

Luis Tacsan Chen1

Melany Ascencio Rivera2

Resumen
El Programa de Fortificacin de Alimentos en Costa Rica ha sido pionero en el Istmo Centroamericano. Uno de los primeros alimentos
fortificados fue la sal con yodo, desde 1972 y con flor desde 1987.
El impacto de la primera fortificacin se observ en 1979 al disminuir la prevalencia del bocio endmico de 18% en 1966 a 3,5% en ese
ao. Le ha seguido otras fortificaciones de alimentos basadas en los
resultados de las encuestas nutricionales de 1982 y 1996. A la fecha
se fortifican 6 alimentos: Sal (yodo y flor), harina de trigo y de maz
(hierro y cido flico), leche fluida y en polvo (acido flico, vitamina
B12 y vitamina A), azcar (vitamina A) y el arroz (cido flico, vitamina B12, Selenio, Zinc y vitaminas del complejo B). Los efectos han
sido exitosos, segn los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional
de Nutricin 2008-2009.

Introduccin

os micronutrientes, trmino comn utilizado

para referirse al conjunto de vitaminas y minerales, participan en diversos procesos vitales del ser
1
2

Mdico, Pediatra, Salubrista. Director, Direccin Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud, Ministerio de Salud.
Lic. en Nutricin, M.Sc. en Nutricin. Jefa Unidad Gestin de la Investigacin,
Ministerio de Salud.

297

humano como la utilizacin de energa, formacin de

hormonas y de protenas, multiplicacin celular, funcionamiento del sistema nervioso y barreras inmunolgicas entre otras. La deficiencia de micronutrientes
durante la gestacin puede ocasionar daos severos
irreversibles, durante la niez afecta grandemente el
desarrollo fsico y mental de los nios y las nias y aunque en menor grado tambin a los adultos. Basta que
exista una pequea deficiencia de micronutrientes por
un tiempo prolongado para que las funciones del organismo se vean alteradas, la mayora de veces casi imperceptibles, es por ello que a este tipo de deficiencias suele
llamrsele -hambre oculta- (La Roche Lta: 1997: 1-16).
La deficiencia de vitamina A, anemia por deficiencia de hierro y trastornos por deficiencia de yodo son las
formas ms comunes de malnutricin por micronutrientes que afectan a ms de la tercera parte de la poblacin
mundial; sin embargo, ltimamente estn cobrando importancia la deficiencia de folatos, cinc, selenio y vitaminas que tienen funcin antioxidante como la vitamina E,
los betacarotenos y la vitamina C (La Roche Lta: 1997:
1-16; Lotfi et l., 1996: 1-22).
Estas deficiencias ocurren principalmente por ingesta inadecuada de alimentos ricos en micronutrientes,
alteracin en la absorcin o utilizacin de nutrientes debida posiblemente a infestaciones parasitarias las cuales
tambin incrementan las necesidades metablicas de
muchos micronutrientes.
La pobreza es la causa principal de esta situacin la
cual tambin est relacionada con el bajo acceso a alimentos, inadecuadas condiciones sanitarias y conocimiento deficiente sobre prcticas alimentarias (La Roche
Lta: 1997: 1-16; Lotfi et l., 1996: 1-22).
298

La Salud Pblica en Costa Rica

La reduccin y control de la deficiencia de micronutrientes puede lograrse mediante la aplicacin de las

siguientes cuatro estrategias: diversificacin de la dieta,
fortificacin de alimentos, suplementacin con vitaminas y minerales y control de medidas sanitarias. Estas
estrategias pueden aplicarse simultneamente y dependiendo de la magnitud y severidad de la deficiencia
(FAO-ILSI, 1997: 11; La Roche Lta: 1997: 1-16; Lotfi et
l., 1996: 1-22).
La fortificacin de alimentos es la adicin de nutrientes a alimentos de consumo comn para mejorar o
mantener la calidad de la dieta, generalmente se aplica
en respuesta a una deficiencia demostrada de nutrientes
mediante indicadores clnicos, bioqumicos y de consumo (FAO-ILSI, 1997: 11; La Roche Lta, 1997: 1-16). Es una
de las intervenciones con mejor costo efectividad y tiene
la ventaja de que es de amplia cobertura y no modifica los
hbitos alimentarios de la poblacin (ACC/SCN, 2001:
85-91; La Roche Lta: 1997: 1-16; Nestel, 1993:6-8).
La fortificacin de alimentos requiere de una planificacin cuidadosa a fin de asegurar que el vehculo y el
fortificante seleccionados sean los ms adecuados para
obtener una buena estabilidad del nutriente y del alimento que se utiliza como vehculo y llegar a la poblacin
ms necesitada. Debido a que algunos nutrientes causan
caractersticas indeseables de olor, color y sabor en el
alimento al cual se les agrega, en algunas ocasiones es
necesaria la fortificacin mltiple de alimentos a fin de
satisfacer las necesidades nutricionales de la poblacin
(Lotfi et l., 1996: 1-22).

Anlisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pblica en Costa Rica

299

Desarrollo
Legislacin

Las bases legales para la fortificacin de alimentos

en Costa Rica estn contenidas en los artculos 2 y 226
de la Ley General de Salud que dicen textualmente Es
funcin esencial del Estado velar por la salud de la poblacin y Todo productor o fabricante de alimentos
deber cumplir con las disposiciones que el Ministerio
decrete ordenando el enriquecimiento, equiparacin de
determinados alimentos, a fin de suplir la ausencia o insuficiencia de alimentos nutrientes en la alimentacin
habitual de la poblacin (Ministerio de Salud, 1974:3 y
32). En la actualidad se han emitido reglamentos para la
fortificacin obligatoria de la sal, harina de trigo, azcar,
harina de maz, leche y arroz (Cuadro 1).
Costa Rica ha tenido una trayectoria en el tema de
fortificacin de alimentos desde 1942 con la yodizacin
de la sal promovida por el Dr. Clodomiro Picado y en respuesta a la alta prevalencia de bocio endmico, especialmente en la provincia de San Jos; sin embargo, este no
fue ejecutado sino hasta el ao de 1972 en que se emiti
un nuevo reglamento de acuerdo con los resultados de la
Encuesta Nacional de Nutricin de 1966. Posteriormente este reglamento ha tenido modificaciones, una de las
cuales fue el agregado de flor a partir de 1989 (Castro,
1997: 19-35; Gobierno de Costa Rica, 1989:3).
En 1958 se emite el decreto para el enriquecimiento de la harina de trigo con hierro, tiamina, riboflavina
y niacina; ste fue modificado en 1997, a fin de agregar
cido flico. (Gobierno de Costa Rica, 1958:47-48; Gobierno de Costa Rica, 1997:4-5; Gobierno de Costa Rica,
2002:2).
300

La Salud Pblica en Costa Rica

Anlisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pblica en Costa Rica

301

Nmero y ao de
publicacin del decreto

N. 30031-S
2001

N. 2701-S
1974/ 1998/2003

N. 26371-S. 1997
N. 30039-S decreto modificado 2001

N. 29629-S
2001

Alimento

Arroz

Azcar

Harina de
trigo.

Leche

Hierro (bisglicinato)
Vit.A.
Ac.flico

Tiamina
Riboflavina
Niacina
Ac. Flico
Hierro (fumarato)

Vit. A

A. Flico
Tiamina.
Vitamina B12
Niacina
Vitamina E
Selenio
Cinc

Nutriente fortificado o
enriquecido

Cuadro 1. Legislacin sobre fortificacin de alimentos en Costa Rica.

1,4 mg/250 ml
180 ug/250 ml
40 ug/250 ml
Contina...

6,2 mg/kg
47,2 mg/kg
55 mg/kg
1,8 mg/kg (1800 ug)
55mg/kg

5 mg/kg.
(5000 ug/kg)

1,8 mg/kg (1800 ug)

6,0 mg/kg
10,0 g /kg
50,0 mg/kg
15,0 UI/kg
105,0 g
19,0 mg/kg

Cantidad declarada del

nutriente segn decreto

302

La Salud Pblica en Costa Rica

N. 28086-S
1999

N.18959-MEIC-S
1989
N. 30032-S
2001

Harina de
Maz

Sal

Fuente: Diario Oficial La Gaceta.

Nmero y ao de
publicacin del decreto

Alimento

...continuacin

30 60 mg/kg
30.000 - 60.000 ug/kg
175 225 mg/kg

Flor

22 mg/kg
45 mg/kg
4 mg/kg
2,5 mg/kg
1,3 mg/kg (1.300 ug)

Cantidad declarada del

nutriente segn decreto

Yodo

Hierro (bisglicinato)
Niacina
Tiamina
Riboflavina
Ac. Flico

Nutriente fortificado o
enriquecido

En 1974, Costa Rica, fue el primer pas del mundo en

fortificar el azcar con Vitamina A. En 1979 se hace un
estudio sobre la deficiencia de vitamina A y se encuentra
una mejora muy significativa en la poblacin infantil. Estos datos fueron apoyados por la encuesta de vitamina A
realizada en 1981 un ao despus de haber descontinuado
la fortificacin. A raz de estos resultados, ese mismo ao,
se suspende definitivamente la fortificacin (Novygrodt,
1983:31-39). Entre 1996 y 2000, nuevas investigaciones demostraron la deficiencia de este nutriente, por lo que a partir de junio del 2003 el azcar se fortifica nuevamente con
vitamina A (Ministerio de Salud, 1996:28-31, Gobierno de
Costa Rica, 1998:3, Gobierno de Costa Rica, 2000:2).
En 1999, se emite el decreto para la fortificacin de la
harina de maz con hierro, tiamina, niacina, riboflavina y
cido flico (Gobierno de Costa Rica, 1999:1-2).
En el ao 2001, se establece la fortificacin de la leche
con vitamina A, hierro y cido Flico y en el 2003, es fortificado el arroz el cual fue modificado posteriormente y
actualmente es fortificado con cido flico, tiamina, niacina, vitamina B12, vitamina E, selenio y cinc (Gobierno
de Costa Rica, 2001:4; Gobierno de Costa Rica, 2002:2-3,
Gobierno de Costa Rica, 2008:2-3).
En todos los decretos ejecutivos se estipula la responsabilidad del Ministerio de Salud de confirmar, mediante
un anlisis de muestras tanto de alimentos nacionales
como importados, el cumplimiento de los niveles de fortificacin establecidos en el reglamento. Tambin el Ministerio de Salud, tiene la potestad de decomisar aquellos
alimentos cuyo contenido de micronutrientes no sea el
establecido en el decreto.
La existencia de un equipo tcnico consciente de
la importancia de una buena estrategia de negociacin
Anlisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pblica en Costa Rica

303

entre el sector pblico y privado, as como el inters que

las autoridades nacionales y los organismos internaciones brinden a este tema, constituye un factor primordial
para la promulgacin exitosa de polticas pblicas (Ministerio de Salud et l., 2006:54-61).
Evolucin de la deficiencia de micronutrientes

A partir de 1966 en Costa Rica se han efectuado varias

encuestas nutricionales que han mostrado cmo el perfil
epidemiolgico nutricional ha variado a consecuencia de
las diferentes intervenciones de carcter social aplicados
a travs del tiempo.
Estas encuestas han demostrado una notable reduccin de la deficiencia de yodo y flor, lo cual se atribuye
a lo exitoso de los programas de yodacin y fluoruracin
de la sal. La prevalencia de bocio se redujo de 18 a 3,5% y
en 1996 solamente el 9% de los escolares tena excrecin
deficiente de yodo. Por otra parte se observ que la caries
dental se redujo de manera importante pasando de un
CPOD de 9,1 a la edad de 12 aos en 1984 a 4,8 en 1996.
Segn los datos de la ltima encuesta nutricional realizada en el 2008-2009 el CPOD en nios de 1 a 12 aos fue
de 0,7 lo cual est por debajo de 1 a 3 considerado como
leve de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud
(Ministerio de Salud, 1996:1-45).
Entre 1966 y 1981 se redujo la deficiencia de retinol en
nios preescolares, pasando de 32% a 1,8%, no obstante
en la Encuesta Nacional de Nutricin realizada en 1996 se
observ que aument a 8,9% y que el 31% tenan carencia
marginal de esta vitamina. Esta situacin motiv reactivar
la fortificacin del azcar con vitamina A; de igual manera
se fortific la leche con esta vitamina; como producto de
lo anterior, la deficiencia en preescolares se redujo a 2,8%
304

La Salud Pblica en Costa Rica

segn lo demuestran los datos de la Encuesta Nacional de

Nutricin 2008-2009 (Ministerio de Salud, 1996:1-45, Ministerio de Salud, 2009:27-44).
Las anemias nutricionales por su parte, que se haban
mantenido altas desde que fueron detectadas en 1966
hasta 1996, por primera vez mostraron una reduccin
significativa al detectarse por medio de la Encuesta Nacional de Nutricin 2008-2009 una reduccin del 71,2%
en preescolares al pasar de 25,4 a 7,6% y en mujeres edad
frtil una reduccin del 46,8%, al pasar de 18,9 a 9,9%. Lo
anterior es congruente con la disminucin del grado de
deficiencia en las reservas de hierro (ferritina) al reducirse en 52,4% al pasar de 55,3% a 25,4% en el mismo periodo. Estos resultados son compatibles con la fortificacin
de alimentos con hierro, cido flico y vitamina A (figs
1-3) (Ministerio de Salud, 1996:1-45, Ministerio de Salud,
2009:27-44.
Figura 1. Prevalencia de anemia en preescolares por zona.

Preescolar: nios < 5 aos hemoglobina (Hb) < 11,0 mg/dl, de 5-6 aos<11,5 mg/dl
Escolar: nios de 7-11 aos Hb < 11,5 mg/dl, de 12 aos Hb < 12,0 mg/dl
Mujer 15 aos: Hb < 12,0 mg/dl
Hombre 20 aos: Hb < 13,0 mg/dl

Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutricin, Costa Rica,

1982-1996-2008/2009.

Anlisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pblica en Costa Rica

305

Figura 2. Prevalencia de anemia en mujeres en edad frtil

por zona.

Preescolar: nios < 5 aos hemoglobina (Hb) < 11,0 mg/dl, de 5-6 aos<11,5 mg/dl
Escolar: nios de 7-11 aos Hb < 11,5 mg/dl, de 12 aos Hb < 12,0 mg/dl
Mujer 15 aos: Hb < 12,0 mg/dl
Hombre 20 aos: Hb < 13,0 mg/dl

Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutricin, Costa Rica,

1982-1996-2008/2009.

En lo que se refiere al cido flico el impacto de la

fortificacin con dicha vitamina ha sido demostrada en
Costa Rica al igual que en Chile, Estados Unidos y Canad, al observarse una notable reduccin de la prevalencia de deficiencia de folatos sricos en mujeres en edad
frtil y en la prevalencia de defectos congnitos del tubo
neural (Tacsan y Ascencio, 2004:S40-S43; Hertrampf,
Corts, 2004:S44-S48; Yetley, Rader, 2004:S50-S59; Ray,
2004:S35-S39). Segn la ltima informacin disponible
para Costa Rica se observa una importante disminucin
50,5% de los defectos congnitos del tubo neural al pasar
de 9,7/10.000nv en el periodo 1997-1998 a 4,9/10.000nv
en el ao 2008 (INCIENSA, 2009).
306

La Salud Pblica en Costa Rica

Figura 3. Porcentaje de preescolares segn grado de deficiencia en las reservas de hierro (ferritina).

Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutricin. Costa Rica,

1996-2008/2009.

Conclusiones
Costa Rica ha sido pionera y lder internacional en el
campo de la fortificacin de alimentos. Fue el Dr. Clodomiro Picado en la dcada de los cuarenta quien calific
a San Jos con el nombre de la Ciudad de los Gechos,
al observar con relativa frecuencia personas que presentaban signos importantes de bocio endmico y por consiguiente recomend en forma innovadora en aquellos
aos la fortificacin de la sal con yodo.
Muchos aos han pasado desde poca, y al pasar las pginas de nuestra historia sobre este tema, vemos que tambin el pas fue el primer pas Centroamericano en fortificar el azcar con vitamina A en la dcada de los cincuenta
y tambin en aplicar flor a la sal. A la fecha se fortifican
6 alimentos: sal, azcar, harina de trigo y de maz, leche y
arroz con los diferentes vitaminas y minerales sealados
Anlisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pblica en Costa Rica

307

anteriormente. Como producto de todo este esfuerzo nacional se han controlado varios problemas nutricionales
que antes constituan serios problemas de salud pblica a
saber: bocio endmico, caries dentales, anemias nutricionales, defectos congnitos del tubo neural y la deficiencia
de vitamina A.
Gloria a nuestro antepasados y esperamos hacerles
merecido honor siguiendo su ejemplo para beneficio de
nuestra patria.

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La Salud Pblica en Costa Rica