F O R M U L A R I O D E P R E I N S C R I P C I N -1

GESTIN 1/2014
Fecha y hora de impresin: 2013-12-27 07:56:28
Cdula

Fecha de registro: 2013-12-26 20:56:05.777697

8500055

Contrasea

06031987

INGENIERIA AGROINDUSTRIAL
CURSO PRE - UNIVERSITARIO
Datos Personales::
Apellido Paterno

::

CHURATA

Apellido Materno

::

HUARACHI

Nombre(s)

::

RAUL MAXIMILIANO

Fecha de nacimiento

::

1987-03-06

Sexo

::

MASCULINO
Soltero(a)

Zona

::

SAN CRISTOBAL

Direccin

::

URUGUAY 199

Telfono o celular

::

Pas

::

BOLIVIA

Departamento

::

POTOSI

Estado Civil

::

Provincia

::

TOMAS FRIAS

Nro. Diploma de Bachiller

::

Localidad

::

POTOSI

email

::

::

Pa-s

::

BOLIVIA

Departamento

::

POTOSI

Colegio de egreso::
Colegio

::

C.E.M.A. L.S. SAGARNAGA

Turno

::

NOCTURNO

Tipo

::

FISCAL

Provincia

::

TOMAS FRIAS

rea

::

URBANO

Localidad

::

POTOSI

Ao de egreso

::

2007

::

Paterno

::

CHURATA

Materno

::

LOPEZ

Nombres

::

BONIFACIO

Direccin

::

URUGUAY 199

Telfono

::

::

Padre o apoderado::

Acepto lo estipulado en las Normas Universitarias

FIRMA DEL POSTULANTE

Nota: Cualquier correccin o enmienda anula el presente documento

Verificado por:

FIRMA DEL VERIFICADOR

Para CONFIRMAR SU PREINSCRIPCIN, de apersonarse por el Departamento de Servicios Acadmicos

(Av. Serrudo esq. C-vica s/n - Telfonos: 6227323 - 6227306). EN UN PLAZO DE 24 HORAS, caso
contrario quedar sin efecto la presente Preinscripcin, con los siguientes documentos:
- Formulario de Preinscripcin (En doble ejemplar)
- Carnet de Identidad (Original para su control)
- Certificado de Nacimiento (Original para su control)
- Diploma de Bachiller (Original para su control)
- Gu-a Acadmica (ADQUIRIR con Bs. 70 al momento de la CONFIRMACIN)