4 clase de Traumatologa

30-03-2006
FRACTURA EXPUESTA
Corresponde a aquella fractura en que se produce una solucin de continuidad de las partes blandas que
determinan que el foco fracturario se encuentre en relacin al medio ambiente o a una cavidad
Si el hueso est expuesto hacia una cavidad; cavidad bucal, cavidad recta, vagina, etc hueso no se ve, pero de
todas formas est expuesto a una cavidad bastante contaminada, por lo tanto, son fracturas bastante graves.

Suelen obedecer a mecanismos de alta energa; accidentes

vehiculares, cadas de altura. Ac en Chile lejos los ms
frecuente son los accidentes de trnsito, y en 2 lugar los
accidentes deportivos.

Se producen en todas las etapas de la vida

Pueden afectar a nios, a adultos, a viejos los
viejos tienen una baja frecuencia de fractura expuesta, pero
tambin tienen, no es una cosa propia de la gente jven

Tienen diferente grado de dramatismo, dejando

importantes secuelas y con mortalidad variable. Va desde
cosas muy pequeas como el tipo que est martillando y se
fractura la falange a cosas como esta que est en la foto
(que es una clara fractura expuesta). El tipo est con
manguito, le estn pasando suero y est sentado

Al comprometes cualquier etapa de la vida, comprometer riesgo vital y por muchas otras razones, la fractura
expuesta es una Urgencia no derivable, lo que quiere decir que uno no le puede decir al paciente uyyy,
caballero, tiene una fractura expuesta, le doy una interconsulta y vaya a pedirle hora al traumatlogo, sino que la
debe enfrentar uno mismo como fractura expuesta en primera etapa del tratamiento (sobretodo si se trata de un
mdico general de zona en lugares rurales)

CLASIFICACIONES
Por tiempo y lugar del accidente

recientes o no contaminadas hasta 6 horas

tardas o contaminadas sobre 6 hrs., independiente del grado de exposicin

Por grado de lesin de partes blandas

Gustilo es la ms usada
Lange

Acotaciones:
* de dentro hacia fuera significa que el paciente se fractura, haciendo deporte, etc, el hueso se quiebra y al ir
quebrndose va rompiendo los tejidos blandos hasta llegar a la piel, es decir, es el hueso el que se expone
* de fuera hacia adentro por ejemplo heridas de bala, en que la bala va de afuera rompiendo la piel, las partes
blandas y finalmente el hueso produciendo su fractura.
* lugares sucios clsicos terrenos agrcolas, gente que trabaja recogiendo basura, etc.
POR GRADO DE LESIN DE LAS PARTES BLANDAS: CLASIFICACIN DE GUSTILO (LEJOS LA
MS USADA!!!)

A pesar de ser no contaminada, si llega despus de 6 hrs. Sin tratamiento pasa a ser contaminada

Al no haber poco o ningn tejido avascular o desvitalizado existe la capacidad de cubrir el hueso, la cobertura
cutnea est buena, o sea, se trata la fractura, se hace el aseo y se puede cerrar la herida sin problemas sin que
queden defectos importantes En la herida slo se encuentra un poco de pasto, un poco de tierra, pero nada
significativo.

Desde estas heridas uno saca de todo, y desde bien adentro, ej: a 3-5 cms del foco de fractura se puede encontrar
una piedra, pedazo de tabla, tierra, pasto, etc. La amputacin aqu es en forma automtica.

El hecho de que haya suficiente tejido para cubrir el hueso es lo que define la IIIA, el hueso no queda denudado.

Denudacin peristica el hueso queda expuesto o incluso sin cubierta de periostio.

si en la prueba ponen solamente lesin arterial est malo, ya que siempre hay lesin arterial en una fractura (ya
que el hueso tb tiene arterias que se rompen), pero lo que destaca este grado es que REQUIERE REPARACIN!!!
(primero se repara el hueso y una vez que est fijo y no se va a mover ms, viene el especialista vascular y repara la
arteria)
POR GRADO DE LESIN DE LAS PARTES BLANDAS
CLASIFICACIN DE LANGE Y COL.
Esta clasificacin es prcticamente igual a la de Gustilo, con leves variaciones
Grado I:
herida < 1 cm, de adentro, con nula o escasa contusin cutnea.
Grado II:
herida > 1 cm, con contusin cutnea y de partes blandas pero sin prdida de hueso ni de msculo.
Grado III:
herida abierta grande y grave con extensa contusin cutnea y subcutnea, aplastamiento o prdida
muscular y grave denudamiento peristico.

III a: herida con grave prdida sea, prdida muscular, lesin de un tendn o nervio.
III b: herida asociada con lesin arterial.
III c: amputacin traumtica.

SITIO DE EXPOSICIN
El grado de exposicin no siempre representa con fidelidad la extensin del compromiso de las partes blandas.
Una pequea herida sobre masa muscular importante corresponde a una grado II de Lange.

Esta es una fractura clsica que se

expone desde adentro hacia afuera.
Debido a que en la cara
anteromedial de la pierna la tibia
es subcutnea, este es el sitio lejos
de mayor frecuencia de exposicin
(la fractura que ms se expone es
aqu). No es lo mismo la fractura
A, en que el hueso se va hacia
delante y rompe slo la piel que
est al lado, a la fractura B, en que
en la misma pierna, en la misma
ubicacin del hueso, el hueso se
expone por detrs y rompe el
sleo, el gastrocnemio y la arteria
popltea, aunque la herida y
cantidad de hueso sean del mismo
tamao, la complejidad de B es
mucho mayor que en A.
Fractura A

Fractura B

CLASIFICACIN DE TSCHERNE PARA DAO DE PARTES BLANDAS EN FRACTURAS CERRADAS

Esta es una clasificacin para fracturas cerradas, y se refiere al grado de dao de partes blandas alrededor del
hueso, que va de la grado 0 a la grado 3. En negro se va viendo el dao de partes blandas que hay en cada una.
En la grado 0 prcticamente nada, un poquito de piel magullada
En la grado 3 hay una importante contusin de la piel, msculo comprometido hasta el periostio, y a pesar de
que sta es una fractura cerrada se considera como una fractura expuesta grado I ya que esa piel no est siendo
barrera para ninguna cosa, est tan daada que es igual de permeable que si fuera una fractura expuesta.

As la lesin grado 3 equivale a una fractura expuesta grado 1.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Tienen cierta particularidad dependiendo de qu tipo de arma de fuego se est hablando
Heridas de bala de baja velocidad (por armas de puo pistolas o revlveres) producen poco dao. Rara
vez se infectan (en general pueden haber excepciones)
Heridas de alta velocidad (armas de guerra ametralladoras, fusiles, etc) producen dao masivo en huesos
y partes blandas y amplia necrosis tisular.
Heridas por escopeta o de corta distancia gran dao de partes blandas y huesos (las escopetas producen
gran dao porque desperdigan todo, pero no porque sean de una velocidad muy alta)
Hay algunos que dicen que las heridas de alta velocidad son bastante estriles por el calor que generan, la bala
producira necrosis al entrar a muy alta velocidad pero la dejara estril eso es una sutileza, pero en el fondo las
dos ltimas son fracturas expuestas de grado III
Dentro de las balas de baja velocidad existen algunas balas especiales que son diseadas para producir gran dao,
ej; balas explosivas, balas marcadas a nivel de Lampa se usa mucho el hacerles marcas especiales con una sierra
(cruces o marcas en la punta de la bala de plomo). Las balas de plomo, a diferencia de las de cobre (que salen
enteritas, tal como entraron, sin dejar residuos adentro), se destruyen enteras adentro, y si ms encima estn
marcadas se expanden y explotan para cualquier lado
LESIONES DE ALTO RIESGO
CORTES CON ELEMENTOS CONTAMINADOS

Mientras se corta el pasto, trabajando con

elementos contaminados con tierra, se pasa
la cortadora de paso por encima del pie y
se hace una herida con exposicin puede
parecer bastante inocente, un corte neto de
una falange o un metacarpiano parece algo
simple, pero est en un terreno de alto
riesgo

HERIDAS AGRCOLAS

Son lejos lo que se ve ms habitualmente

HERIDAS PENETRANTES

Ej; un paciente que se entierra un clavo oxidado y se

fractura el hueso

HERIDAS POR MORDEDURAS

Fractura por golpe de puo en la boca relativamente

frecuente (en realidad la fractura ms frecuente que se da
por golpe de puo es la fractura cerrada del 5
metacarpiano). Es muy habitual que estos pacientes lleguen
en forma tarda, no consultan inmediatamente porque no
sienten que estn fracturados, y llegan cuando la mano ya
est como empanada

TRATAMIENTO
FACTORES A CONSIDERAR
GENERALES
edad
estado clnico general
gravedad de la lesin
LOCALES
extensin de la herida
tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento definitivo (para ver si se considera como
contaminada o no)
configuracin de la fractura (no es lo mismo una fractura transversal rasgo nico a una fractura
conminuta expuesta)
existencia de lesiones de estructuras vitales (vasos)
TRATAMIENTO INMEDIATO

1.- obtencin de muestras y cultivo: hay que obtener muestras de

tejido para cultivo con el fin de saber si est contaminado y con
qu est contaminado La muestra no se obtiene en el minuto en
que llega el paciente (porque ah se sacara pasto u otro objeto
extrao), sino que una vez que se haya hecho el primer aseo

2.- Posterior al cultivo aplicar apsitos estriles sobre la herida y no retirarlos hasta la llegada al pabelln.
NUNCA INTENTAR ENTRAR EL HUESO!!!, el hueso se deja afuera, se lava y se cubre Si se intenta meter
ms dao

3.- Administracin intravenosa de lquidos y antibiticos de amplio

espectro: Se debe poner algn suero, analgsicos, etc. Lo ideal es que
hayan 2 vas venosas, en una de ellas se hidrata y se da analgsicos.

4.- Si corresponde, dar profilaxis antitetnica, con

vacuna o toxoide antitetnico segn la edad del paciente,
del terreno y tipo de fractura que tuvo

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico implica lavar la herida y hacer la reduccin y sntesis que corresponda.

irrigacin a presin de la herida

sntesis correspondiente

Dejar heridas abiertas (en general)

No suturar a tensin (si se puede suturar sin que quede a tensin se hace, si no, se deja abierto, con puntos
totales de contencin o simplemente con vendaje)
Dejar cubiertas estructuras sensibles nunca dejar un tendn o un nervio al aire despus se desecan, a
las 24 horas van a estar momificados
Realizar 2 aseo 48 a 36 horas despus del primero
Cierre secundario.

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Injerto de hueso esponjoso entre el 10 y 14 das pos trauma si es necesario (segn el tipo de fractura)

Fijacin externa
fracturas grado III con grave fragmentacin o prdida de hueso en metfisis o difisis. Este es el
tratamiento quirrgico de eleccin en las fracturas expuestas grado III (nunca se ocupa otro tipo de
osteosntesis en este tipo de fracturas)
Reduccin abierta y fijacin interna
en fracturas metafisarias expuestas, usando tornillos y placas interfragmentarias.
En fracturas diafisarias reductibles anatmicamente , en lesiones grado I o II. En general, las
fracturas grado I, uno las puede tratar como cualquier fractura despus de hecho el aseo
Fijacin combinada
Significa colocar una fijacin interna mnima (por ejemplo, se reduce la fractura, se pone un solo
tornillo de compresin interfragmentaria en el fragmento ms importante) y se le agrega un tutor
externo aparte en fracturas conminutas grado III, para mejorar estabilidad (invadiendo lo menos
posible el hueso). Injerto seo diferido.
Enclavado endomedular
no usadas nunca como tratamiento primario en las fracturas expuestas, excepto en las grado I (en
grado II y III nunca!!). Pueden usarse secundariamente si no hay infeccin, entre el 5 y 14 das
pos trauma.
de preferencia clavos no fresados (o sea, clavo macizo en que no se come el endostio con la fresa
para no daar ms la circulacin)
TRATAMIENTO
Ante la falta de experiencia o de recursos apropiados, y luego de realizado el aseo quirrgico, siempre es mejor
recurrir al especialista y derivar al paciente, que realizar un tratamiento inadecuado
COMPLICACIONES
1.- Infecciones

2.- Amputaciones

iniciales o secundarias Muchas veces el paciente, por ejemplo grado IIIC, se le repara
la arteria y no anduvo (se tap, no fue capaz de revascularizar y hay que amputar)

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3.- Sndrome compartimental:

no porque sea una fractura expuesta y el hueso

est afuera el paciente no va a hacer sd. compartimental
(acurdense que las extremidades tienen ms de un
compartimento, por lo tanto el que sea una fractura
expuesta no lo salva de hacer un sd. comp.) Se le hincha y
comienza a tener mucho dolor. El sd. comp. no se produce
en el mismo compartimento en que se rompi el hueso,
pero si puede producirse en los otros compartimentos

CONCLUSIONES
En el tratamiento de las fracturas expuestas se deben recordar cuatro principios bsicos
Desbridamiento de todos los tejidos desvitalizados llega el paciente y se le hace un aseo
quirrgico que tiene dos etapas:
a) etapa sucia o sptica llega el paciente a pabelln, se anestesia, se arman los campos estriles (igual
que si fuera cualquier ciruga) y con escobilla y suero fisiolgico estril + el mtodo usado en ese
hospital para limpiar (clorhexidina, povidona, etc.) se hace un lavado por arrastre echar el antisptico a
la escobilla, se va escobillando y echando suero repetidamente hasta convencerse de que est limpio
cunto suero usar? el necesario hasta convencerse de que est limpio, ej: en una fractura expuesta
grado I por ejemplo en un dedo por martillazo con falange expuesta probablemente con 3 litros va a
ser suficiente, pero en un tipo que lo atropellaron y llega con fractura expuesta de fmur 12-15-20-25,
etc lts, lo que sea necesario hasta convencerse que est absolutamente limpio, que se sacaron todos los
tejidos desvitalizados y ya no sale ms (sacar todos los tejidos desvitalizados implica no mucho ms en
esta etapa, o sea, solamente el aseo por arrastre y lavar, se puede lavar echando el suero desde el matraz
apretndolo, o vaciarlo en un balde grande e ir limpiando, o como sala en la foto anterior, con una
manguera por donde sale el suero presin se conecta el suero a un aparato que lo tira a presin, y a la
vez se va a aspirando mucho ms rpido y limpio que estar echndolo directamente desde el matraz
Todo lo que est desvitalizado, o sea, si vemos pedacitos de hueso que no estn unidos a nada, ni a
msculo, ni a periostio ni a nada hueso muerto que no tiene ningn sentido dejarlo (salvo que sean
fragmentos terriblemente grandes), y uno los tiene que eliminar
b) etapa limpia o asptica: Uno cambia los campos estriles, el cirujano se cambia de ropa (los guantes, el
delantal, etc), y ahora con bistur y pinzas reseca los bordes de piel que estn necrticos o magullados,
reseca los msculos que estn desvitalizados, si hay un pedazo de tendn lacerado y que no est unido a
nada lo reseca, saca pedazos de hueso sueltos, y se revisa que no quede nada. Si el msculo est rojo,
sangrante, uno lo toca con la pinza o el electrobistur y se contrae ese es un msculo vital. Si el
msculo est absolutamente plido o negro y no se contrae msculo muerto, hay que sacarlo El
problema es cuando no es claro si est vivo o muerto, si uno hace algunas pruebas y ve que se contrae
pero dbilmente, si sangra un poco, etc, uno le puede dar la oportunidad de que se recupere despus y en
el segundo o tercer aseo ver si fue capaz de recuperarse o no si se recuper se deja, y si no hay que
sacarlo (no sirve de nada dejar un msculo muerto, ni siquiera para relleno, nunca dejar tejidos
desvitalizados!)
Preservacin del aporte vascular al hueso y a las partes blandas.
Fijacin estable una vez que se termin el aseo; fractura exp. de grado III siempre con tutor
externo, grado I II eventualmente con placa

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 Movilizacin precoz, activa e indolora de msculos y articulaciones comn a cualquier fractura.

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