SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN

PUBLICA
(Texto nico Ordenado de la Ley de Transparencia
y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por
Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

N REGISTRO

FORMULARIO N

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I / L.M / C.E / OTRO

AV/CALLE/JR/PSJ

N / DPTO / INT

DOMICILIO
DISTRITO

URBANIZACIN

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRONICO

TELEFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UN X)

COPIA
DISKETTE
CD
CORREO
SIMPLE
ELECTRONICO
APELLIDOS Y NOMBRES

OTRO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

FIRMA

OBSERVACIONES:.................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................