INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I.R.A.

)
Dr. Jorge Pealoza
DEFINICIN
Es la disminucin brusca de Ja funcin renal potencialmente reversible, caracterizada
por un ascenso progresivo 'de los residuos nitrogenados de la sangre (urea y creatinina) y
asociada frecuentemente a disminucin del flujo urinario, aunque en ocasiones el volumen de
orina puede permanecer normal.

VOLUMEN URINARIO NORMAL = 1 a 2 ml/k/h

VOLUMEN URINARIO DISMINUIDO OLIGURIA: 0,5 a 1 ml/k/h
ANURIA: 0,5 ml/k/h
ETIOLOGA Y MECANISMOS FISIOPATOLOGICQS
Las causas son mltiples y variadas, pero pueden ser agrupadas en cuatro procesos
patolgicos bsicos mediante los cuales se producen IRA:
1. Hipoperfusin renal.
2. Injuria parenquimatosa.
3. Obstruccin de la va urinaria.
4. Obstruccin renovascular.
CLASIFICACIN

1. Hipoperfusin renal
(Necrosis Tubular Aguda: NTA)

Deshidratacin
Shock
Sepsis
Hemorragias
Quemaduras
Insuficiencia cardaca
Sme. Nefrtico
Insuficiencia heptica
Ciruga cardiovascular

2. Injuria parenquimatosa
A. Enfermedad tbulo-intersticial:
a) Txicos

* Endgenos:

Hemoglobinuria (Ej: transfusin de sangre

incompatible)
Mioglobinuria (Ej:
traumatismo grave,
polimiositis, dermatomiositis)
Hiperuricemia
Hiperfosforemia (Ej: Sme. Lisis Tumorai
Aguda)
Hipercalcemia

* Servicio de Nefrologa

69

 ATB y otros medicamentos (genamicina,

amikacina,
anfotericina B,
sulfamidas, cisplatino, ciclosporina A,
metotrexato)
Sustancias de contraste
Metales pesados (mercurio, bismuto)
Otros (tetracloruro de carbono, etano,
metanol)

Accin Directa

Exgenos:

ATB (penicilina, ampicilina, cefalotina,

rifampicina, trimetoprima-sulfa)
Antiinflamatorios no esteroides
(naproxeno, ibuprofeno)
Anticonvulsivantes (DFH, FB)
Diurticos (furosemida, tiazidas)
Otros (indometacina, azatioprina,
allopurinol)

Accin por
Hipersensibilidad

Pielonefritis aguda

b) Infecciones

B. Enfermedad glomerulaf y vasculitis

SUH
Prpura SchJein-Henoch
Glomerulonefritis rpidamente evolutiva
Nefritis lpica
Otras glomerulopatas
Miscelneas (rechazo agudo de Tx renal,
infiltracin linfomatosa renal)

Uropata obstructiva (vlvulas de uretra post,

estenosis pielo-ureteral, estenosis ureterovesical, vejiga neurognica)
Litiasis renal
Estenosis uretral adquirida
Compresin extrnseca de la va urinaria

3. Obstruccin de la va
urinaria (Post-rena)

Obstruccin venosa (Deshidratad .n

grave, shock en neonatos)
Obstruccin arterial (excepcional en la
infancia)

4. Obstruccin renovascular

EVALUACIN DEL PACIENTE

El diagnstico debe ser realizado lo ms precozmente posible, identificando a los
pacientes con riesgo y situaciones condicionantes de I.R.A. a fin de instaurar un tratamiento
temprano y evitar mayores complicaciones.
1. Anamnesis
- Antecedentes que precedieron a la enfermedad actual procurando identificar agentes
causales de IR.A.
- Existencia de patologa renal previa (ej: uropata).
- Signos y sntomas propios de enfermedad subyacente.

70

2. Examen fsico
Evaluacin de volumen y distribucin de lquidos corporales (normohidratacin,
deshidratacin, sobrehidratacin y tercer espacio).
a) Balance hdrico de los das previos.
- Ingresos: Cantidad y tipo de soluciones.
- Egresos: Prdidas insensibles (P.I.) = Icc/k/h hasta 10 kg
0,75 cc/k/h hasta 20 kg (por c/kg que sobrepase los
10 kg)
0,5 cc/k/h en > 20 kg (por c/kg que sobrepase los o
20 kg)
Prdidas concurrentes (P.C.): diarrea, vmitos, fiebre, etc.
Diuresis: normal, oliguria, poliuria.
(Ver Criterios de Atencin "Hidratacin y Deshidratacin").
b) Signos vitales: FC, FR, TA, Pulsos perifricos.
c) Variaciones en el peso.
Estado de conciencia.
Signos y sntomas de uremia.
Signos y sntomas propios de la enf. subyacente o causal.
3. Exmenes complementarios
a) Imprescindibles: Urea, creatinina, ionograma, EAB, examen de orina, tele Rx de trax
(evaluar silueta cardaca mediante el ndice cardio-torxico: I.C.T.), ECG
en caso de anuria.
b) Dentro de las primeras 24 hs: Calcio, fsforo, cido rico, glucemia, magnesio,
proteinograma, colesterol, triglicridos, urea en orina,
creatinina en orina, ionograma en orina.
c) Electivos: Ecografa renal, proteinuria de 24 hs, urocultivo, colgenograma y otros segn
sospecha diagnstica.
d) Eventuales: Biopsia renal, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DE LABORATORIO
COMPLICACIONES MS FRECUENTES
A. Clnicas
1) Sobrehidratacin: balance hdrico positivo, aumento de peso , edema, HTA, ndice
cardio/torxico aumentado o disminuido en caso de tercer espacio (hipoalbummemia).
2) Sme. de hipervolemia: Insuficiencia cardaca (taquicardia, tercer ruido, ritmo,de galope,
HTA, hepatomegalia, ndice cardio/torxico aumentado). Edema "agudo de pulmn.
3) Palfdez amarillo griscea (anemia - uremia).
4) Anorexia, nuseas, vmitos.
5) Oiiguria - anuria
6) Alteraciones del SNC; apata, somnolencia, irritabilidad, convulsiones.
B. Laboratorio
- Urea en sangre elevada.
- Creatinina en sangre elevada.
- Hiponatremia: en la IRA oligrica es debida al aumento del agua corporal (hiponaremia
dilucional; puede ser real por prdidas extra renales o renales- en la IRA no oligrica).

71

- Hipernatremia: poco frecuente (por deshidratacin o aporte excesivo de sodio).

- Hiperkalemia: puede ser leve, moderada o grave segn los niveles sricos y manifestaciones
electrocardiogrflcas; favorecida por disminucin del FG, ingresos con la dieta o soluciones
parenterales, ac. metablica, lisis celular.
- Acidosis metablica: con anin gap elevado, debido a falta de excrecin renal de cidos,
disminucin de la reabsocin tubular y regeneracin de bicarbonato, aumento de la
produccin diaria de radicales cidos por hipercatabolismo.
- Hiper fosfatemia: por disminucin de la excrecin renal de fosfatos, por lisis celular,
- Hipocalcemia: en general es leve y secundaria a la hiperfosfatemia.
- Anemia: por defecto en la produccin medular, disminucin de la vida media, ditesis
hemorrgica.
- Ex. de orina: densidad baja, hematuria, proteinuria, leucocituria y cilinduria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Frente a dos signos cardinales (aumento de la urea y disminucin del flujo urinario), el
principal diagnstico diferencial de la IRA es la hiperazoemia pre renal o mal llamada
insuficiencia renal funcional producida por hipoperfusin sin alterar la integridad
anatmica renal.
Hiperazoemia pre renal
Urea,
Creatinina
CICr
U/P de urea
U/P^creatinina
EFNa
Dens. ur,
Osm. ur.

N
N
> 10
> 40
1

IRA

< 10
< 40
>2

(> 400)

TRATAMIENTO
I.

Etiolgico: Si es posible, se considerar cada caso en particular.

II. Preventivo: Su objetivo es evitar las complicaciones y favorecer la rpida recuperacin

de la funcin renal.

- Restablecer rpidamente el volumen circulante efectivo, corrigiendo las alteraciones de

la cantidad, distribucin y osmolaridad de los lquidos corporales. La hidratacin y el
aporte de sodio adecuado es la mejor proteccin contra el fallo renal.
- Eliminar factores y agentes causajes (txicos endgenos y exgenos, hipoxia).

-Evitar el uso de sustancias o medicamentos que favorecen el dao celular renal

(sust. contraste, ATB nefrotxicos).
- Uso de manitol y furosemida: conceptualmente podran ser beneficiosos en la etapa
de prevencin. Una vez instalada la IRA no anrica la furosemida podra ser
beneficiosa solo para mantener un flujo urinario mayor. De todas maneras no hay
consenso en la utilidad de estas, drogas y podran ser contraproducentes (el
manitol puede provocar insuficiencia cardaca y la furosemida ototoxicidad). Dosis:
manitol = 0,5 gr/kg/dosis; furosemida = 1-5 mg/kg/dosis EV.

72

III. De sostn
1. Balance hfdrico: mantener el volumen intravascular normal y osmolaridad normal.
a) Deshidratacin: aporte hdrico = dficit previo + P.I. + P.C., correccin, de tercer
espacio. Objetivo: balance hdrico positivo.
b) Normohidracacin: aporte hdrico = P.I. + P.Q. + diuresis. Objetivo: balance hdrico
neutro.
c) Sobrehidratacin: restriccin hdrica= P.L Objetivo: balance harico negativo.
2. Hiponatremia: restriccin hdrica. Hiponatremia < 120 mEq/1 que no responda a la
restriccin hdrica o presente sntomas se realizar correccin con CINa al 3% segn
Criterios de Atencin "Hiponatremia".
3- Hiperkaiemia: - Restriccin del K de la dieta y soluciones parenterales.
- Favorecer el ingreso del K a la clula con bicarbonaro de sodio segn
estado cido base; glucosa + insulina.
- Aumentar la excrecin extrarrenal con resinas de intercambio catinico
(kayexalate o resin calcio),
- Corregir la hipocalcemia y la hiponatremia pues ambas situaciones
aumentan la toxicidad cardaca de la hiperkalemia, (Ver Criterios de
Atencin "Hiperkalemia").
4. Acidosis metablica: perjudica la recuperacin y la regeneracin de la clula tubular.
Administrar bicarbonato de Na con pH 7,2 y bicarbonato plasmtico 15 mEq/1 (Ver
Criterios de Atencin "Acidosis Metablica").
5. Hiperfosfatemia: restriccin de la ingesta, queiantes del fsforo de la dieta (carbonato
de calcio - hidrxido de aluminio).
6. Hipocalcemia: en general es leve y corregida al controlar la hiperfosfatemia. Si hubiera
sntomas se administra gluconato de calcio al 10% EV. Ver Criterios de Atencin
"Hipocalcemia".
7. Soporte nutricional: el aporte nutricional cumple un importante rol. Se indicar aporte
calrico adecuado, dieta normoproteica con 70% de las protenas de alto valor
biolgico, hiposdica, salvo en la IRA no oligrica con prdida excesiva de sodio
urinario, el potasio se restringir en los casos precisos. Se procurar evitar la
alimentacin parenteral. Se indicar alimentacin por SNG si es necesario.
8. Anemia: se realizar transfusin con G.R. solo en caso de presentar sntomas de
descompensacin hemodinmica o con Hto < 20% o Hb < 7 g%.
9. H.T.A.: corregir hipervolemia; vasodilatadores (Ver Criterios de Atencin
"Hipertensin Arterial").

IV. Sustitutivo o de reemplazo: DILISIS

El propsito de la dilisis es la remocin de toxinas endgenas y exgenas, correccin de
las alteraciones hidroelectrolticas y del EABy y permitir un adecuado aporte nurcional,
hasta la recuperacin de la funcin renal.

73

Las alternativas son:

- Dilisis peritqneal intermitente (D.P.L), (la ms utilizada en-pediatra}.
- Hemodilisis.
- Hemofiltracin - hemodiafiltracin.
Indicaciones:
1) Hipervolemia - Insuficiencia cardaca - Edema agudo de pulmn.
2) Hiperkalemia grave.
3) Acidosis metablica intratable (acidosis metablSca grave + hipernatremia + anuria).
4) Nefropata hiperuricmica.
5) Hipocalcemia sintomtica con hiperfosfaemia (Ej: Sme. de Lisis Tumoral).
6) Anuria de ms de 48 horas.
7) Sme. Urmico.
8) Intoxicacin medicamentosa u otras sustancias txicas.
9) Compromiso grave del S.N.C. (Ej: Sme. Urmico Hemoltico).
/
Criterios de Internacin
Se internar todo paciente en quien se sospeche el diagnstico de I.R.A.
Criterios de Alta
Mejora progresiva de la funcin renal, mejora clnica y normalizacin de los trastornos
hidroelectrolticos.
BIBLIOGRAFA
dem "Insuficiencia Renal y Drogas".

Se agradece la.revisin del tema "insuficiencia Renal Aguda (I.R.A)" a la Dra. Amalia
Turconi.

74

SNDROME UREMICO HEMOLITICO (S.U.H.)

Dra. Erica Hammermller **
Dra. Adriana Macchi **
DEFINICIN
Los sndromes urmicos hemolticos son un grupo heterogneo de entidades similares con
etiologas, expresin clnica y severidad variables. Estn caracterizados por anemia
hemoltica y plaquetopenia (anemia mi ero angiop tica) e insuficiencia renal aguda (IRA).
ETIOLOGA
El S.U.H. tpico o epidmico, asociado a diarrea (D +) es producido por bacterias
patgenas productoras de verotoxinas (V.T.) o shiga-toxinas like. En nuestro pas es la causa
renal de IRA ms frecuente en el lactante. Generalmente es secundario a infeccin p'qi
scherichia coli 0157-H7.
El S.U.H. atpico (D -) puede presentarse en formas hereditarias (espordico, recurrente) c
asociado a otras causas (cicosporina A, lupus eritematoso, hipertensin arterial maligna, etc.)
S.U.H. TPICO D +
Se caracteriza por la presencia de diarrea generalmente sanguinolenta que precede al
cuadro clnico completo, entre 1 a 14 das. Est acompaado por alteraciones del sistema
nervioso central (SNC) de diferente gravedad. La edad de presentacin mas frecuente es de 7
meses a 6 aos de edad (media 16 meses).
PATOGENIA
Proceso inflamatorio de
las clulas endoteliales al ingresar
la V.T. a la circulacin

Diarrea por E. coli

productora de V.T.

Alteraciones y edema endotelial

Adherencia y agregacin plaquetaria

Formacin de trombos en
la microcirculacin
especialmente colon,
rion y SNC.

Disminucin de la luz capilar

PLAQUETOPENIA

ANEMIA MICROANGIOPATICA

** Servicio de Clnica
75.

I.R.A

EVALUACIN DEL PACIENTE

Antecedentes de diarreas mucosanguinolenta, catarro de vas areas superiores,
irritabilidad, palidez de aparicin brusca y duracin de olguria o anuria.
Se tendr en cuenta:
1- Hidratacin y Volemia

Peso, edemas.
Pulsos perifricos, tensin arterial, ndice cardio-torcico
frecuencia cardaca y respiratoria

2- Anemia y Plaquetopenia

Palidez de piel y mucosas

Taquicardia, hipertensin arterial relativa
Equimosis, hematomas, con menor frec. petequias

3- Alteraciones del S.N.C.

Alteraciones de la conciencia (irritabilidad, somnolencia, coma)

Convulsiones, etc.
Realizar fondo de ojo

4- Abdomen

Vmitos, diarrea, prolapso rectal, enteritis.

Descartar suboclusin e invaginacin intestinal
a) Hipertensin arterial volumen-dependiente,
b) Trastornos en la conduccin cardaca, (descartar alteraciones
metablicas).
Tener en cuenta como signo de .alarma frecuencia cardaca
normal o baja en presencia de anemia (hiperkalemia)
c) Con menor frecuencia miocarditis e isquemia miocrdica (por
microtrombos). Realizar E.C.G.

5- Alteraciones
Cardiovasculares

EXMENES COMPLEMENTARIOS
INDISPENSABLES:
- Hemograma y frotis (el diagnstico se efecta por presencia de glbulos
rojos fragmentados y plaquetopenia).
- Urea srica
- Ionograma srico
- Estado cido base
- Creatinina srica
- Orina completa
- Telerradiografa de trax frente
- E.C.G.
- Coprocultivo

ELECTIVOS:
-

Calcio srico
Fsforo srico
Fosfatasa alcalina srica
Proteinograma
Uricemia
Glucemia
Transaminasas

76

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Deshidratacin con IRA.
Sepsis, meningococcemia
Invaginacin intestinal
Otras causas de ERA
Prpura trombocitopnica trombtica (en nios mayores)
TRATAMIENTO
A) Medidas Generales
Aislamiento del paciente siempre que sea necesaria la dilisis peritoneal intermitente
(DPI) en sala de Cuidados Intermedios.
Valoracin clnica adecuada y frecuente para realizar los cambios que el paciente
requiera. Balance hdrico y control frecuente de signos vitales.
Evitar el uso de va endovenosa y antibiticos profilcticos.
Ajustar la dosis de los frmacos segn filtrado glomerular (F.G.).Evitar los nefrotxicos.

B) De emergencia
-IRA:
Aporte por va oral de preferencia con leche maternizada,
o endovenoso si la anterior estuviera contraindicada.
Reevaluacin segn balance cada 4 horas.

Prdidas insensibles + Prdidas

concurrentes + Dficit previo
(Ver Criterios de-Atencin
"IRA")

Correccin de los desequilibrios hidroelectrolticos:

- Hiperkalemia: varios factores provocan su elevacin, a
saber: hemolisis, acidosis metablica, ayuno, hipertermia,
convulsiones prolongadas, transfusiones, hiponatremia,
etc., por lo cual es necesario su monitoreo. Si el paciente
est en anuria la indicacin es la DPI. Si el paciente
presenta factores agravantes- esta indicacin es de
urgencia.

(Ver Criterios de Atencin

"Hiperkalemia")

- Acidosis metablica: si es severa (pH< 7,20) y el

bicarbonato es < de 10 mEq/lt.

Corregir con bicarbonato de

sodio EV rpido segn frmula
Dilisis perifonea!.

Si el pH es > a 7,25

Correccin con bicarbonato va

oral segn frmula.

Hiponatremia: Suele ser dilucional y de grado variable.

Limitar aporte hdrico y de .

sodio.

La hiponatremia severa (< a 120) con sntomas

neurolgicos requiere adems

Correccin rpida con cloruro de

sodio 3% EV y dilisis
peritoneal.

77

Si la hiporiatremia fuera secundaria a deshidratacin

Apone hdrico y de Na segn

necesidad.

- Hipocalcemia: Es debida a varios factores:

Hiperfosforemia, hipoalbuminemia, resistencia sea a la
accin de PTH. No es necesaria su correccin a menos
que haya tetania.

(Ver Criterios de Atencin

"Calcio")

- Anemia aguda:
Objetivo: mantener Hb > 7g/dl, Hto > 21 % Valorar
transfusin ante anemia sintomtica o caida rpida del
Hto.

Glbulos rojos desplasmatizados

l0ml/kg.

- Hipertensin arterial: En el perodo agudo es secundario

a hipervolemia en la mayora de los casos.

Mantener aporte de agua y Na

restringido y dilisis peritoneal

Si persistiera a pesar de la dilisis

Evaluar uso de vasodilatadores

(Ver Criterios de Atencin
"HTA")

Sndrome convulsivo: Multifactorial: Encefalopata

hipertensiva, fiebre, alteraciones metablicas,
microtrombos, etc.
Las convulsiones o el compromiso del sensorio tienen
indicacin de dilisis porque pueden ser secundarias a
alteraciones metablicas no dosables en el laboratorio
habitual.

Tratamiento sintomtico:
Loracepan 0,1 mg/kg EV o
difenilhidanona20 mg/kg EV.
Dilisis peritoneal

- Indicaciones de dilisis peritoneal de urgencia:

* Hiperkalemi a refractan a con alteraciones del ECG
* Acidosis metablica grave
* Hipernatremia (raro)
* Hiponatremia
* Hipervolemia
* Compromiso severo del SNC

C) De sosten
- Hiperfosfatemia: Es secundaria a la disminucin del
filtrado glomerular.

- Plaquetopenia: La transfusin d plaquetas no est

indicada. Se reserva solo en cas de sangrado activo
importante (excepcional) y/o la necesidad de realizar
procedimientos invasivos quirrgicos.

78

Restringir la ingesta de fsforo.

Quelantes: hidrxido de
aluminio 1 ml/kg/d. Carbonato
de calcio 200-400 mg/kg/d con
las comidas

1 unidad c/5 kg.

Nutricional: Objetivo: Mantener aporte calrico

proteico adecuado y evitar el estado hipercatablico.
Evaluar uso precoz de SNG (por ser pacientes
anorxicos). Evaluar uso de alimentacin parenteral
cuando haya compromiso abdominal severo.

Dieta hiposdica hipokalmica

con aporte proteico controlado
segn RDA para edad
enriquecida para alcanzar el
mejor aporte calrico con
volumen restringido.

Superada la etapa anrica con funcin renal en vas de

normalizacin

Liberar aporte hdrico. Mantener

dieta hiposdica 3-6 meses. *

* Indicacin de dilisis peritoneal programada precoz:

* Anuria > 24 horas con valores plasmticos de urea
>200 mg% + hiperkalemia moderada o acidosis.
* Mejorar aporte nutricional al lograr balance negativo y
posibilitar mayor ingreso hdrico.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
En algunos pacientes se observa hiperuricemia severa, se considerar la medicacin con
Allopurinol transitoriamente a dosis de IRA.
La plaquetopenia no tiene indicacin de transfusin con plaquetas ya que la misma
perpeta y agrava el proceso (salvo especificaciones realizadas previamente). La presencia de
alteraciones de la F.C. o de la F.R. y los picos hipertensvos sin causas metablicas y/o
hemodinmica que las justifiquen debern hacer pensar en compromiso severo del S.N.C. (tronco
cerebral). Solicitar T.A.C. y/o R.M. de cerebro.
Antibiticos: habitualmente no se emplean, salvo en pacientes con clnica de enteritis y
coprocultivo positivo para grmenes enteropatgenos. El uso indiscriminado de los mismos
podra agravar el proceso de produccin y liberacin de V.T. a la circulacin.
CRITERIO DE INTERNACIN
Todo paciente con sospecha de S.U.H. deber internarse.
CRITERIO DE ALTA
Recuperacin de la diuresis con sodio y potasio sricos normales, uremia en descenso.
U/P urea> 5.
Hematocrito estable y recuento de plaquetas normales.
Tensin arterial controlada.
SEGUIMIENTO
Se ajustar su frecuencia segn la gravedad de 1.a etapa aguda. El
nio con IRA leve a moderada necesitar:
1) control a la semana de egreso con control de laboratorio (ionograma, EAB, urea, hto.)
2) al mes (dem + creatinina).
3) a los 3 meses (con orina completa, ver proteinuria).
4) a los 6 meses (se libera la dieta hiposdica y se controla la tensin arterial sin laboratorio).
5) al ao control con urea, creatinina, ionograma, EAB, orina completa, si controla esfnteres
realizar proteinuria de 24 hs.
Los nios que presentes secuela renal, generalmente pacientes con IRA grave (> 10 das de
anuria) y/o que persisten con proteinuria , cada del F.G. e hipertensin arterial debern ser

controlados por nefrologa peditrica. El control del paciente con esta patologa ser hasta la
adolescencia, con control al menos 2 veces por ao de la T.A. Efectuar una vez al ao orina
completa y proteinuria de 24 horas. La nefropata secuelar puede aparecer a largo plazo luego de
un aparente perodo de normalidad.
BIBLIOGRAFA
Sndrome urmico hemoltico, Comit de Nefrologa Arch Arg Pedlar. 1995; 93 (6): 407411. Exeni, R. et al. Sndrome urmico hemoltico. Arch Arg Pediatr. 1994; 92 (4): 222-236.
Gianantonio, C. A., Vitacco, M., Mendilaharzu, F. et. al. The hemolytic uremic syndrome.
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Frishberg, J., Obrig, T. G. and Kaplan, B. S. Hemolytic uremic syndrome. In: Holliday, M.,
Barrat, M., Avner, E. Pediatric Nephrology. 3rd. Ed. Baltimore: Williams and Wilkins. 1994
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S te ward, Charles. L., Tina, L. V. Sndrome urmico-hemoltico. Pediatrics in Review. 1993;
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Siegler, R. The hemolitic uremic syndrome. Pediatr Clin North Am. 1995; 42 (6): 15051529.
Gallo, G., Mendilaharzu, F. y Delgado, N. Sndrome urmico-hemoltico, estudio
anatomoclnico 59 pacientes. Medicina Infantil 1994; 1 (4); 178-184.

Se agradece la revisin del tema "Sndrome urmico hemoltico (S.U.H.)" a la Dra.

Norma Delgado.
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