Frmacos antiprotozoarios

Tratamiento de las Amebiasis,

Giardiasis y trichomoniasis

Mabel Valsecia- Farmacologa- Medicina- UNNE

Quimioterapia de las amebiasis

z

Amebiasis= entamoeba
hystoltica

10% poblacin mundial

infectada

90% asintomtica

10% sntomas: desde

diarrea leve-moderada h/
infeccin intestinal severa
(disentera) o abscesos
hepticos o en otros
rganos

3 causa muerte por

e.parasitarias (1 esquisto-

somiasis, 2 paludismo)

Predomina en pases en
desarrollo: S-Amrica >
en reas tropicales

Transmisin: a travs del

agua, de los alimentos(*)
o manos contaminadas
con las heces

Entamoeba dispar: cepa

no patgena
(generalmente en
homosexuales)
autolimitada en
inmunocompetenmtes y
diarrea desvastadora
en SIDA

Quimioterapia de las amebiasis

z

Incubacin: variable
2-4 semanas

Calambres abdomiales,
malestar general,
deposiciones
frecuentes, tenesmus

Heces mucosas y
teidas de sangre

Diarrea puede durar

semanas o alternar con
perodos de
constipacin

Puede presentarse como disentera

aguda: diarrea sanguinolenta
profusa, fiebre y deshidratacin.

Examen fsico: tensin en parte

inferior del abdomen

Complicaciones: hemorragia,
rigidez o perforacin intestinal

Amebiasis heptica y abscesos

pueden ocurrir en das, meses o
aos.

Sntomas: fiebre, dolor abdominal

derecho, dolor de pecho, distres
respiratorio y hepatomegalia

Abscesos hepticos: 1% de
pacientes

TRANSMISION
Ingestin de
quistes
maduros

trofozoitos
en mucosa
ileocecal y
colon
Ulceracin intestinal
enfermedad invasiva
hgado, pleura,
Absceso cerebral

Portador asintomtico puede excretar h/15 millones de

quistes/ da. En reas endmicas lavar bien frutas y
verduras, agua embotellada

La invasin tisular se facilita por enzimas proteolticas, citotoxinas y

fagocitosis.
No se desarrolla inmunidad a la colonizacin intestinal asintomtica.
No hay evidencia de desarrollo de inmunidad mediada por clulas en
amebiasis invasiva

AmebicidasTisulares

Amebicidas Luminales

Nitroimidazoles

Diloxanida

Metronidazol Tinidazol

Iodoquinol

Secnidazol Ornidazol

Paromomicina

Derivados emetnicos
Dehidroemetina
txicos

4- Aminoquinolinas
Cloroquina

AMEBIASIS: Normas para el tratamiento

Decidir el tratamiento depende de la presentacin clnica
z

Infeccin Intestinal asintomtica: en reas endmicas

en general no son tratadas, en reas NO endmicas
administrar amebicida luminal (diloxanida), puede
eliminar el estado portador en 80-90%

Colitis Amebiana: Se utiliza metronidazol+ amebicida

luminal (diloxanida) (lo mismo en disentera
amebiana)

Absceso hepatico: Metronidazol 10 das cura el 95%,

En los fracasos teraputicos realizar aspiracin de los
abscesos agregar cloroquina

AMEBIASIS: Normas para el tratamiento

z

Ninguno de los amebicidas ejerce efecto sobre los

quistes, se erradican al eliminar los trofozotos

El criterio de curacin no es clnico sino de laboratorio

Es necesario un amebicida luminal para erradicar la

infeccin intestinal, aunque no se detecten parsitos
en las heces.

Amebomas y otras extrahepticas: metronidazol +

amebicida luminal (diloxanida), emetina es ms txica

Tratamiento amebiasis
z

Depende del sitio involucrado y la severidad de la enfermedad

Forma Clnica

Terapia de eleccin

Alternativa

ASINTOMTICA

Diloxanida Furoato: 500

mg/3 veces da/10 das

Iodoquinol: 650 mg/ 3vda

- 20 das. Paromomicina:
8-10 mg/kg/3 veces
da/7das

LEVE / MODERADA

GRAVE INTESTINAL
ABSCESO HEPTICO

Metronidazol: 750 mg/3

veces da/10 das. Luego

Tinidazol 2 g/da/5 das

Iodoquinol (dosis idem

alternativa)

Luego Yodoquinol (idem

dosis alternativa)

Metronidazol, tabletas e inyectable proteger de la luz

DILOXANIDA
Mecanismo de accin: no se conoce
z

Amebiasis Intraluminal

Amebiasis residual en la luz intestinal despus del

tratamiento de la amebiasis invasiva.

Tratamiento de portadores sanos de E. histolytica

Dosis: Adultos: 1.500 mg/da, va oral en 3 tomas, 10 das

Nios: 60 mg/kg/da, via oral en 3 tomas, 10 das.
Efectos Adversos: Trastornos G-I leves, flatulencia,
nauseas, vmitos, urticaria, prurito.
Contraindicaciones: Embarazo reciente: Aplazar el
tratamiento

DILOXANIDA

INDICACIONES

amebicida
intralumimnal
(E. Histolytica)

DOSIS/VA
ADMINISTRACIN

USO EN
EMBARAZO Y
LACTANCIA

Aplazar el
Adultos: 500
mg/3 veces al tratamiento h/
da, 10 das.
despus 1
- Portadores
trimestre
asintomticos.
(aunque no
Nios: 20
existen
- Amebas
mg/Kg/da, en evidencias
intestinales
residuales luego 3 tomas, 10
definitivas)
das.
de tratamiento

EFECTOS ADVERSOS

Molestias
gastrointestinales,
flatulencia, prurito,
urticaria

de amebiasis
invasiva

NITROIMIDAZOLES: metronidazol
Profrmacos que se activan en el interior de las clulas
sensibles reduciendo su grupo nitro por la enzima
ferrodoxina del parsito, formando un compuesto
reactivo que interfiere en el transporte de electrones y
rompe el DNA.
Efecto antibacteriano y antiprotozoario
Algunos protozoos anaerobios carecen de mitocondrias
para producir ATP y poseen trasnportadores de
electrones como
la ferrodoxina oxidoreductasa para convertir el piruvato
en AcetilCoA.

NITROIMIDAZOLES: metronidazol
z

ESPECTRO
Bacteroides fragilis
Fusobacterium
Clostridium perfringens
Clostridium difficile

Gardenella Vaginalis
Helicobacter pylory

USOS CLINICOS

Infecciones por anaerobios

Colitis pseudomembranosa
Vaginitis inespecfica
Erradicacin de H. pylori

Entamoeba histolitica

Amebiasis invasiva

Giardia Lamblia

Giardiasis

Tricomona Vaginalis

Tricomoniasis

NITROIMIDAZOLES

METRONIDAZOL

DISENTERA
AMEBIANA

AMEBIASIS
INVASIVA

30 mg/kg/da

30 mg/kg/da

por 10 das

por 10 das

GIARDIASIS

2 g/da, por 3
das

ORNIDAZOL
(Ornidazol gemepe)
SECNIDAZOL
(Flagentyl, Ginerium)

2 g , dosis
nica

Nios:15
mg/k/ d en 3
tomas, 5-10
das

(Flagyl)

TINIDAZOL
(Fasigyn)

TRICHOMONIASIS

2 g/da, por 3
das

2 g/da por 5
das

2 g , dosis
nica

2 g/da por 5
das

2 g/da por
10 das

2g , dosis nica

-----

-----

2 g, dosis
nica

1,5 g/da por 5

das

-----

-----

FARMACOCINETICA DE LOS NITROIMIDAZOLES

Frmaco

Vida media

Distribucin

Metronidazol

Secnidazol

24

Tinidazol

12

Circulacin
enteroheptica

Ornidazol

12

Hgado

Hueso,
secreciones
vaginales,
LCR, leche,
placenta,
hgado

Metabolismo
Hgado

Excrecin
Rin

Heces
rin

METRONIDAZOL
EFECTOS ADVERSOS
z

Frecuentes: nuseas, boca seca, sabor metlico

Menos frecu: vmitos, diarrea, insomnio, debilidad, mareos,

estomatitis, disuria, orina oscura, vrtigo, ataxia, leucopenia. (e.v.
puede dar convulsiones o neuropata perifrica)

Intolerancia al alcohol por inhibicin de la aldehdo

deshidrogenasa (antabus)

Potencial carcingeno en estudios preclinicos

Evtar 1 trimestre embarazo, lactancia suspender h/24 hs

despus

Potencia el efecto de la warfarina

DIHIDROEMETINA: E. histoltica
Reemplazada por metronidazol por su toxicidad
Bloquea la sntesis de protenas en el ribosoma
del protozoo . Efecto citotxico directo
lesionando el ncleo y el citoplasma
Administracin IM, SC Se acumula en el hgado
Efectos adversos: Bloqueo neuromuscular, fatiga ,
debilidad, hipotensin, arritmias, taquicardia
Contraindicado: enfermedad cardaca, renal o
neuromuscular
Debeilidad y dolor muscular`preceden a efectos
txicos bajar las dosis

DIHIDROEMETINA
INDICACIONES

Disentera
amebiana
Alternativa
Metronidazol,
Va parenteral
Absceso
Amebiano

DOSIS/VA

Adultos y nios: 1
mg/Kg/da, (mximo 60
mg), durante 4-6 das,
va i.m
En disentera amebiana:
tratamiento
suplementario con
tetraiclina
En Absceso hepatico:
con cloroquina

EMBARAZO Y
LACTANCIA

Toxicidad fetal.
Ante la
gravedad de la
disentera
amebiana de la
madre, puede
ser necesario
evaluar el
riesgo para
salvar la vida

En todos los casos:

Diloxanida oral para
eliminar amebas
intraluminales
residuales

EFECTOS
ADVERSOS

Reacciones locales
dolorosas.
Posibilidad de
erupciones
eccematosas.
Efectos
neuromusculares,
debilidad en
miembros y cuello.
Disnea por debilidad
msuculos
respiratorios.
Efectos
cardiotxicos:
Hipotension,
taquicardia,
arritmias

Giardiasis
Giardia Lamblia o intestinalis,
protozoo anaerobio flagelado
Infeccin: ingestin de quistes
que se abren en intestino
delgado y iliberan trofozoitos
(parsitos aplanados en
forma de pera con 2 ncleos
y 4 pares de flagelos.
se fija a la mucosa del duodeno
y el yeyuno por medio de
ventosas ocasionando atrofia
vellosa, diarrea y dolor
abdominal; tambin da
estado de portador
asintomtico

Giardiasis
z
z

5 veces + frecuente en
preescolares (< 5aos)
Manifestaciones clnicas
variables: desde portador
asintomtico h/diarreas
fulminantes

Frecuente en guarderas
Transmisin oral, quistes
excretados por heces
De persona a persona, alimentos o
aguas contaminadas con
materia fecal.

Sntomas: 1-3 semanas,

giardiasis aguda 5-6 das

Puede removerse del agua con

filtros

Diarrea, dolor abdominal,

flatulencia, naseas y
vmitos

Estudio caso-control en N.Zelanda

183 pacientes con giardiasis+ y
360 controles: cambiar paales
de nios 4 v riesgo de
contagio (Lancet 2001,
357:1017)

Intermitentes- recurrentes

Giardiasis
z

Tratamiento de
eleccin:

Metronidazol: 2g una sola

vez al da 3 das
Eficacia: 90%
Tinidazol : 2 g una sola
vez al da 3 das

Alternativo: Furazolidona
(Giardil) 100mg 4 tomas 710 das
Alternativo: Albendazol
400mg/5 d cur 97% de
infecciones en nios en
Bangladesh (NEJM 1996,
334: 1178-84)

Tratamiento de familiares y de contactos institucionales. Los

portadores pueden eliminar quistes que sobreviven largos perodos
fuera del husped

10

TRICOMONIASIS
Protozoo mvil piriforme 10 x 7 um
Enfermedad de
transmisin sexual
causada por Tricomona
Vaginalis que ocasiona
Cervicovaginitis
Tratamiento de
eleccin: Metronidazol
2 g dosis nica, si falla
repetir y agregar tpico

TRICOMONIASIS
z

Mujer: aparato genital inferior

Hombre: uretra y prstata

Transmisin venrea
interpersonal

Manifestaciones clnicas:
Hombres: la > asintomticos

Mujer: Incubacin 5-28 d,

sintomtica, secreciones
vaginales amarillas,
malolientes, eritema, prurito
vulvar, disuria, dispareunia
(= que otras vaginitis)

Dx: tricomonas mviles

en examen microscpico
de screciones vaginales o
prostticas (sensibilidad
50-60%), el mtodo ms
sensible es el cultivo del
parsito

Tratamiento:
metronidazol

Simultneo en todas las

parejas para evitar
reinfecciones

11

METRONIDAZOL
Amplio espectro antiprotozoario:

amebiasis
trichomoniasis,
y giardiasis.
giardiasis
Derivados 5-nitroimidazoles similares al
metronidazol:
Tinidazol,
ornidazol,
secnidazol y nimorazol.
nimorazol

METRONIDAZOL
Espectro antiparasitario: protozoos

anaerobios: Entamoeba histolytica, Giardia

lamblia y Trichomona vaginalis.
Espectro antimicrobiano: cocos
anaerobios y bacilos gramnegativos
anaerobios. B.fragilis, Clostridium,
Fusobacterium,Peptococcus, Helicobacter y
Peptoesptreptococcus.

12

METRONIDAZOL:
Farmacocintica 1

Absorcin oral, rpida y completa.

Biodisponibilidad 100%
A la hora de una dosis de 500 mg/ picos
plasm.=10mcg/ml (cct.efectiva 8 mcg/ml
para protozoos y bacterias sensibles).
Vida media 8 horas.
Unin protenas plasmticas 10 %

METRONIDAZOL:
Farmacocintica 2

Distribucin: tejidos y lquidos, LCR,

secrec.vaginales, saliva, semen, leche.
Se metaboliza en hgado, puede prolongar su
vida media en neonatos y en enfermedad
heptica severa.
Se excreta por orina, un 20% de la dosis se
elimina sin cambios.
Colorea a pardo rojizo la orina.

13

METRONIDAZOL:
Efectos adversos 1

G-I: naseas, anorexia, epigastralgia, sabor metlico,

diarrea, glositis y estomatitis.
SNC: mareos, somnolencia, cefaleas. Dosis altas o
tratamientos prolongados efectos neurotxicos:
parestesias, vrtigo, incoordinacin, ataxia,
convulsiones.
T-U: puede colorear la orina de color pardo rojizo.
Hematolgicos: leucopenia y neutropenia
Carcinognico y mutagnico en animales de
experimentacin

METRONIDAZOL:
Efectos adversos 2

Otros: colitis pseudomembranosa por Clostridium

dificcile.
Sensibilidad cruzada con tinidazol.
Inmunoalrgicas: urticaria, congestin nasal, rash
Reacciones tipo Herxheimer: perspiracin, sudoracin
nocturna, sntomas pseudogripales, fiebre, cefalea,
decaimiento, diarrea, nauseas, vomitos, dolores
articulares y seos y enrojecimiento de la piel en
pacientes con tratamientos prolongados (meses).

14

METRONIDAZOL:
Interacciones
Alcohol: efecto antabs (tipo disulfiram), hasta 48 horas posteriores al
tratamiento.
Fenobarbital y rifampicina: pueden inducir el metabolismo oxidativo de
metronidazol disminuyendo las concentraciones del mismo.
Cimetidina y eritromicina:
pueden inhibir el metabolismo de
metronidazol.
Anticidos con hidrxido de Al pueden retardar la absorcin de
metronidazol.
Precauciones: alteraciones SNC, renales o hepticas. Contraindicado 3
primeros meses de embarazo. Lactancia: Interrumpir la lactancia hasta
2 das despus de suspendido el metronidazol

METRONIDAZOL:
Aplicaciones clnicas
Amebiasis sintomtica: 1500-2250mg/d dividir en 3 tomas, durante 5-10
das. En nios la dosis es de 30-50 mg/k/3 tomas/ 10 das.
< eficaz en sintomticos que expulsan quistes, (diloxanida 1500mg/d/oral en
3 tomas, para eliminar).
Trichomoniasis vaginalis: en mujeres y hombres, 2 g/oral/1 sola dosis o
250 mg/8 hs/ 7 das. En ciclos repetidos o dosis ms altas en
recurrencias, se dejan pasar 4 a 6 semanas entre ciclos y se realizan
cuantificaciones de leucocitos antes y despus de cada ciclo.
Giardiasis, 750 mg/d en 3 dosis/ 7-14 das y en nios 45mg/k/d divididos en
3 tomas, 7 - 14 das. Tambin se han utilizado 2 g/da en una sola dosis
durante 3 das. El metronidazol es efectivo en un 90-95% en el
tratamiento de giardiasis.

15

METRONIDAZOL:
Aplicaciones clnicas

tratamiento y profilaxis de infecciones

bacterianas anaerbicas: Infecciones

intraabdominales, de piel, ginecolgicas,
sepsis, infecciones de huesos y
articulaciones, meningitis, abscesos
cerebrales, infecciones pulmonares,
endocarditis.
tratamiento de lcera duodenal asociada a
infeccin por Helicobacter pylori

16