Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
DE
MEDICINA
DE
URGENCIA
EDICIN, 2001.
DIRECTORES:
J. Fernndez
C. Sillero
C. Torres
COORDINADORES:
F. Bonilla
R. Calpena
A. Martn-Hidalgo
2002
Edita:
UNIVERSIDAD MIGUEL HERNNDEZ
Directores:
J. Fernndez
C. Sillero
C. Torres
Las pautas de tratamiento y las dosis de los frmacos referidas en los diferentes
captulos, se ajustan a las comnmente utilizadas en la actualidad pero, en todo
caso, representan la opinin y la experiencia de los autores de este libro. Cuando se
ha credo conveniente, y siempre bajo el criterio del autor, se citan productos
comerciales de uso muy generalizado.
Las dosis de estos preparados, sus indicaciones y efectos secundarios, pueden
variar con el tiempo, por lo que se aconseja consultarlas con textos especializados y
con las indicaciones del fabricante.
Hipcrates, Prognostikn, 1.
La Direccin
Hospital General Universitario de Elche
PRESENTACIN DE LA EDICIN DE 1996 .Hace ya algunos aos que nuestro hospital viene desarrollando la docencia de
residentes de Medicina Interna y de Medicina Familiar y Comunitaria, entre otros.
Con frecuencia, ellos tienen que asumir, desde muy pronto, parte de la urgencia
mdico-quirrgica del hospital: La del rea de Admisin de Urgencias y la que se deriva
de las plantas de hospitalizacin. A menudo sucede que, aparte de la inexperiencia
inicial, por otro lado explicable, se ven inmersos en un sinfn de problemas derivados
de las diferentes conductas que observa entre compaeros ms aventajados y,
tambin, por el desconocimiento de la idiosincrasia del propio hospital.
El resultado de todo ello es la bsqueda de consuelo en uno, o varios, de los muchos
manuales de urgencias que estn disponibles. Estos manuales han contribuido
notablemente a la formacin de residentes en nuestro pas y aumentado la eficacia
clnica de la urgencia en los hospitales. La mayora de estos tratados muestran un rigor
cientfico encomiable. Sin embargo, puede ser difcil obtener, en un momento
determinado, la informacin ms til y poder adaptarla al medio en que se trabaja, que
es el nuestro. Es necesario pues, para ellos, la existencia de un protocolo de actuacin
que unifique criterios y facilite la labor posterior de los especialistas.
Bajo la iniciativa de algunos miembros del hospital, especialmente del Servicio de
Urgencias, y con el estmulo de la Comisin de Docencia, surgi hace unos dos aos, la
idea de realizar un pequeo manual de urgencias para nuestro hospital. La idea
fundamental se bas en proporcionar, a todos los que conducen la urgencia mdica,
los criterios suficientes para un diagnstico temprano y un tratamiento eficaz, cumplir
con los criterios de hospitalizacin y ordenar el protocolo del paciente que va a ser
hospitalizado. Aparte de una mejor asistencia, esto proporcionara menos fatigas a
nuestro ya sobrecargado hospital.
Aunque va especialmente dirigido a los mdicos residentes y a los miembros del
Servicio de Urgencias, de l pueden beneficiarse todos los mdicos del hospital.
Muchos de los captulos que componen este libro han sido redactados, total o
parcialmente, por los mdicos del Servicio de Urgencias y por residentes aventajados.
Se han escogido slo aquellos temas que implican la mayor parte de las situaciones de
urgencia, adaptndolos a las caractersticas de un hospital pequeo como el nuestro,
con todas sus limitaciones. Faltan, sin embargo, algunos temas de inters que no han
podido ser realizados por el momento. En sucesivos aos, los que tomen el relevo,
tendrn la misin de aumentar el ndice de captulos. Esta primera edicin consta de
41.
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos aquellos que, de una u otra
manera, han contribuido a que salga a la luz esta primera y modesta edicin.
C. Sillero y F. Leyn.
PRESENTACIN DE LA EDICIN 2002 .Hace poco ms de cuatro aos que vio la luz la primera edicin del Manual de Medicina
de Urgencia de nuestro hospital y creemos que, modestamente, ha cumplido la funcin
para la que fue diseado: Informar de manera rpida, pero slida, acerca de la
conducta a seguir ante las principales situaciones de la urgencia mdico-quirrgica en
el rea de Urgencias y en las propias reas de Hospitalizacin.
Esta segunda edicin quiere reflejar, en lo posible, los sensibles cambios habidos en el
campo del diagnstico y de la teraputica en estos ltimos aos, adaptndolos a la
urgencia mdica en nuestro hospital. Por otra parte, hemos ampliado de manera
significativa el nmero de captulos y el nmero de autores. Entre los primeros, cabe
destacar los dedicados a los trastornos del equilibrio cido-base, al tromboembolismo
pulmonar, al paciente politraumatizado y el referente a la transfusin sangunea.
Hemos incluido, en fin, dos captulos no habituales en los manuales de urgencias: La
urgencia odontolgica en un hospital general y el dedicado al donante potencial de
rganos.
Queremos agradecer a todos los que, de una u otra manera, han contribuido a la
confeccin de los captulos de este Manual: A los coordinadores y autores de los
captulos y a todos aquellos mdicos residentes que, con sus sugerencias, han hecho
posible la edicin revisada y ampliada de este Manual. A estos ltimos va dedicada esta
edicin.
Y por ltimo especial agradecimiento a los Dptos. de Medicina y Ciruga de la UMH.
INDICE DE CAPTULOS
Captulo
Pgina
1.
2.
3.
4.
Sincope ............................................................................................... 43
Shock.................................................................................................. 49
5.
6.
7.
8.
INDICE DE CAPTULOS
Captulo
Pgina
INDICE DE AUTORES
Autor
Pginas
INDICE DE AUTORES
Autor
Pginas
Godrid M. Psiquiatra...................................................................................187
Gmez A. Hematologa................................................................................519
Gonzlez C. Nefrologa........................................................................ 301, 553
Gonzlez M. Farmacia .................................................................................561
Gonzlez-Tejera M. Urgencias....................................................... 39, 43, 81, 95
Guirao R. Urgencias.................................... 19, 49, 101, 215, 233, 247, 475, 479
Gutirrez A. Digestivo .................................................................. 317, 327, 335
Gutirrez F. Unidad de Infecciosas........................................... 195, 283, 535, 541
Hernndez F. Oftalmologa...........................................................................413
Ibez M.T. Anestesiologa................................................................... 113, 143
Infante E. ORL...........................................................................................441
Jordn A. Cardiologa..................................................................................257
Lacueva F.J. Ciruga............................................................................ 151, 393
Llaudes R. Mdico de Familia ......................................................................... 49
Llorca S. Oftalmologa.................................................................................413
Lpez-Aguilera I. Urgencias.......................................................................... 95
Lpez-Ramos E. Urgencias ........................................................... 39, 43, 81, 95
Maestre A. Medicina Interna................................................... 265, 269, 283, 311
Marn F. Cardiologa....................................................................................519
Martn-Hidalgo A Medicina Interna.................................................. 311, 535, 541
Mart-Viao J.L. Anestesiologa.............................................................. 113, 143
Masi M. Medicina Interna............................................................ 195, 311, 369
Matarredona J. Dermatologa........................................................................461
Mendoza A. Neurociruga..................................................................... 127, 135
Mirete C. Medicina Interna..................................................... 195, 265, 269, 283
Molt J. Medicina Interna..................................................................... 535, 541
Mompel A. Hematologa...............................................................................519
Mora A. Medicina Interna.............................................................. 195, 535, 541
Navarro A. Farmacia ........................................................................... 479, 561
Navarro F.J. Reumatologa...........................................................................381
Navarro I. Neumologa................................................................................277
Noguera R. Reumatologa............................................................................381
Oliver I. Ciruga ................................................................... 151, 393, 405, 409
Padilla S. Medicina Interna...........................................................................369
Palacios F. Cuidados Intensivos.................................................19, 233, 247, 553
Penads G. Medicina Interna........................................................................351
INDICE DE AUTORES
Autor
Pginas
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Captulo 1
REANIMACIN CARDIOPULMONAR.
Palacios F., Torres C. y Guirao R.
INTRODUCCIN
En la presente edicin del Manual de Urgencias recogemos las recomendaciones de
consenso del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que representa
la organizaciones mundiales ms importantes (incluidas la American Heart Association
(AHA), la European Resuscitation Council (ERC) entre otras). La reanimacin
cardiopulmonar (RCP), suele presentarse esquematizada en diagramas de flujo. En un
esfuerzo por evitar los diagramas complejos y mltiples, el ILCOR ha propuesto un
"diagrama universal para la reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP-A) que
resume los conocimientos que representan un inequvoco avance en las situaciones de
parada cardiorrespiratoria. En el presente captulo no se trata la RCP-A en n ios si bien
entre parntesis se indican las dosis ajustadas por Kg.
REANIMACION CARDIOPULMONAR
Parada cardiaca
Diagrama de RCP- B
(si indicada)
Monitorizacin/desfibrilador
Diagnstico de ritmo
Comprobacin de pulso
FV/TV
NO FV/TV
Cardioversin x 3
(si es preciso)
RCP 1 min.
RCP 3 min.
Si la RCP no es exitosa:
- Comprobar la tcnica de desfibrilacin
- Comprobar acceso venoso y tubo endotraqueal
- Administrar Adrenalina cada 3 min.
- Corregir causas reversibles
- Valorar la administracin de bicarbonato,
antiarrtmicos, atropina/marcapasos.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
2.
3.
Los restantes aspectos del manejo son similares para ambos grupos:
1. Reanimacin cardiopulmonar bsica,
2. Intubacin traqueal,
3. Acceso venoso,
4. Administracin de adrenalina y
5. Correccin de causas reversibles.
Pgina 21
REANIMACION CARDIOPULMONAR
INTUBACIN TRAQUEAL:
Es una recomendacin totalmente consensuada. Caso de no ser posible, en adultos, la
mascarilla con amb es una alternativa obligada.
ACCESO VENOSO:
Es una indicacin que tambin tiene consenso generalizado. Si no est disponible, la
adrenalina puede administrarse por va traqueal duplicando su dosis.
DESFIBRILACIN
Se debe realizar tan pronto como se identifica una situacin de FV/TV sin pulso.
El nivel inicial de energa para la desfibrilacin es de 200 J (2 J/Kg), 200 a 300 J (2-4
J/Kg) para el segundo choque y 360 J (4 J/Kg.) para el tercero y sucesivos. Entre
parntesis, aunque no es tema del presente captulo, se recoge la energa para
pacientes peditricos. Llegado al tercer choque elctrico se considerar la indicacin de
antiarrtmicos.
ADRENALINA :
La adrenalina es el frmaco alfaadrenrgico de eleccin. Existen discrepancias respecto
a la dosis, intervalo entre dosis y la valoracin opcional de dosis mayores. La dosis
estndar inicial en todas las RCP para adultos es de 1 mg cada 3-5 minutos. En RCP
refractarias a dosis estndar se pueden administrar dosis intermedias-altas de 2-5 mg
cada 3-5 minutos. Como regla diremos que debe administrarse al menos 1 mg (0.01
mg/Kg.) cada 3 minutos.
Pgina 22
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
REANIMACION CARDIOPULMONAR
No obstante la tendencia a estandarizar el diseo de los equipos de monitorizacindesfibrilacin-marcapasos externos, el personal sanitario debe estar familiarizado
con la instrumentacin concreta de su entorno. La prctica de su utilizacin en
situaciones simuladas no es sustituible por ningn otro tipo de aprendizaje. Este
aprendizaje prctico incluye las tcnicas de cardioversin (colocacin de electrodos,
aplicacin de palas, progresin en el nivel de descarga, sincronizacin / nosincronizacin, eleccin de derivacin para monitorizacin).
Pgina 24
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Durante las RCP salvo sospecha u objetivacin de hipoglucemia, deben evitarse las
perfusiones glucosadas.
caso.
Deben
tenerse
en
cuenta,
Pgina 25
REANIMACION CARDIOPULMONAR
A. Pediatra
La atencin del paciente peditrico en lo referente a los principios generales de equipo,
drogas, etc., no difiere de los adultos, si bien requieren un conocimiento especfico de
la fisiologa, anatoma y psicologa junto a una experiencia peditrica. Comentar tan
slo que con relacin al paciente peditrico, la parada cardiocirculatoria se produce en
relacin con hipoxia global con mucha ms frecuencia que por arritmias primarias. Por
tanto, con relacin a estos pacientes es bsico un reconocimiento y actuacin precoz
en las situaciones de insuficiencia respiratoria y shock, hacindose menos nfasis en la
desfibrilacin precoz.
Las actuaciones durante la RCP-B y RCP-A en el paciente peditrico se recogen en el
correspondiente captulo.
B.
Alteraciones hidroelectrolticas
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Causas comunes
Anomalas en ECG
Tratamiento
K+
Insuficiencia renal
Enf. de Addison
K+
Diurticos
Hiperaldosteronismo
Emesis
Aspiracin gstrica
Potasio
Magnesio
Cloruro clcico
Mg2+ Alcoholismo
Inanicin
Retencin urinaria
Oclusin intestinal
Malabsorcin
Magnesio
Ca2+ Hipoparatiroidismo
Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal
Cloruro clcico
C.
Intoxicaciones
Las paradas cardiacas en relacin con sustancias txicas representan la segunda causa
de parada cardiaca para edades entre 18 y 35 aos. En estas situaciones, la
aproximacin teraputica habitual para las paradas cardiacas por cardiopata isqumica
es cuando menos insuficiente. La supervivencia se relaciona, adems de con el tiempo
de parada, con la dosis de txico. Al principio bsico de restaurar la
circulacin/perfusin tisular y la ventilacin/oxigenacin, se suma la prevencin de la
absorcin persistente del txico y si es posible revertir el efecto del mismo. Es obligado
por tanto intentar identificar el txico.
RCP-Bsica: Se debe apartar al paciente del posible txico. El reanimador debe adoptar
medidas de autoproteccin.
Pgina 27
REANIMACION CARDIOPULMONAR
Txico
-bloqueantes
Tratamiento
Precauciones
-bloqueantes
Cloroquina y quinina
Antihistamnicos
Eritromicina
Teofilina
-bloqueantes, dilisis
-agonistas
Cocana
-bloqueantes
Opiceos
Naloxona
Organofosforados
Atropina, oximas.
Cianuro
Envenenamientos
Antiveneno especfico
Frmacos inotrpicos.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
E.
Corazones denervados
Pgina 29
REANIMACION CARDIOPULMONAR
F.
Ahogamiento
G.
Hipotermia
H. Hipertermia
La hipertermia reduce la tolerancia a la parada cardiaca. Durante la RCP-Bsica debe
intentarse un enfriamiento externo. Dicho intento, junto con enfriamiento interno debe
realizarse durante la RCP-Avanzada. Los cuidados postreanimacin deben prestar
especial atencin a las alteraciones hidroelectrolticas, con particular vigilancia de la
aparicin de complicaciones en relacin con edema cerebral y fallo mult iorgnico.
Pgina 30
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
I.
Fallo renal
Los pacientes con fallo renal presentan una extrema complejidad dado que pueden
presentar una amplia variedad de alt eraciones:
- Hiperkaliemia
- Otras alteraciones electrolticas.
- Acidosis
- Uremia
- Enfermedades coexistentes como diabetes y cardiopatas.
- Acumulacin txica de medicamentos.
- Sobrecarga de volumen.
Es bsico intentar prevenir la parada cardiaca. El electrocardiograma puede aportar
datos claves cuando existe una hiperkaliemia significativa.
- Intervalo PR alargado (bloqueo AV de primer grado)
- Ondas P aplanadas.
- Ondas T altas y picudas.
- Depresin del segmento ST.
- Fusin de la onda S y T.
- QRS ensanchado.
El tratamiento vara en funcin del grado de hiperkaliemia: En la tabla 1.3 se resume
el tratamiento a seguir.
La RCP-Avanzada se basa en el estndar referido, sumndose la administracin de:
- Cloruro clcico: 5 a 10 ml i.v. de solucin al 10% (50 a 100 mg)
- Bicarbonato sdico: 1 mEq/Kg i.v. en bolo.
No est indicado hasta que se restablezca un flujo espontneo la utilizacin de insulina
y glucosa.
Tras la recuperacin de la parada deben proseguirse segn controles el tratamiento
referido en la prevencin de la parada.
Pgina 31
REANIMACION CARDIOPULMONAR
Tratamiento
Dosis
Mecanismo
de accin
Comienzo de la
accin
Duracin de la
accin
Cloruro clcico
5-10 ml i.v. de
solucin al 10%
(50 - 100 mg)
Antagonista
1-3 min.
30-60 min.
Bicarbonato sdico
1 mEq/Kg i.v. en
bolo
Intercambio
5-10 min.
1-2 h.
Insulina + glucosa
(1 U. Insulina/5 g.
de glucosa)
Insulina rpida 10
U i.v. + 50 g. de
glucosa.
Intercambio
30 min.
4-6 h.
Diuresis con
furosemida
40-80 mg i.v. en
bolo
Eliminacin
Resinas de
intercambio inico
15-50 g. va oral o
rectal ms sorbitol
Eliminacin
1-2 h.
4-6 h.
Dilisis peritoneal o
hemodilisis
Por nefrlogo
Eliminacin
Desde que
comienza la dilisis
Hasta que se
complete.
Asma
Las crisis severas de asma pueden conducir a diferentes formas de muerte sbita. La
parada cardiaca en pacientes con crisis asmtica ha sido asociada a:
- Broncoespamo severo con asfixia.
- Neumotrax a tensin, frecuentemente bilateral.
- Arritmias cardiacas.
- Utilizacin de agonistas adrenrgicos.
- Hipotensin y bradicardia mediados por reflejos vasovagales.
- Trastornos de la conduccin intracardiaca, posiblemente mediada por una
reaccin inmune compleja.
- Auto-PEEP en pacientes con ventilacin mecnica.
La mayora de las muertes relacionadas con el asma se producen fuera del Hospital. El
aspecto ms importante en un paciente con crisis asmtica es prevenir la parada (Ver
el captulo correspondiente). Si esta se produce en este tipo de pacientes, junto al
estndar de RCP-Avanzada se prestar especial atencin:
- A la mecnica ventilatoria, valorando la aplicacin de tiempos de inspiracinespiracin alargados. Intubacin traqueal tan pronto como sea posible.
Pgina 32
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
K.
Anafilaxis
L.
Bradicardias
Pgina 33
REANIMACION CARDIOPULMONAR
M. Taquiarritmias
Nos hemos referido con anterioridad al manejo de la TV sin pulso y de la FV. Con
relacin a la prevencin de la parada cardiaca hay una serie de recomendaciones
establecidas:
- Monitorizacin de las variables vitales.
- En caso de taquicardia, es obligada la realizacin de un electrocardiograma
convencional con fines diagnsticos.
- La taquicardia sinusal, habitualmente respuesta fisiolgica a situaciones de
estrs, en el contexto del infarto agudo de miocardio puede ser reflejo de
insuficiencia cardiaca, hipovolemia relativa e incrementa el riesgo de
arritmias letales.
- Las taquicardias de complejo estrecho son usualmente supraventriculares.
En esta situacin se recomienda cardioversin sincronizada (100-200-300360 J) en caso de presencia de fallo cardiaco, dolor anginoso, frecuencia
mayor de 200 latidos/min. o prdida de conciencia. En ausencia de estas
complicaciones se recomiendan las maniobras vagales, siendo la adenosina
la medicacin de eleccin, sin que dejen de considerarse otras opciones
teraputicas.
- Las taquicardias de complejo ancho en presencia de antecedentes de
cardiopata isqumica, suelen ser de origen ventricular. Hay tener presente
que los efectos yatrognicos de una arritmia supraventricular con
conduccin aberrante son poco relevantes si se trata como una taquicardia
ventricular; a la inversa, los efectos yatrognicos pueden ser muy graves.
- La TV sin pulsos se trata como una FV.
- En presencia de una TV con pulsos se procede a obtener un acceso venoso
y a la administracin de oxigenoterapia. En presencia de complicaciones
(hipotensin, dolor precordial, fallo cardiaco, frecuencia cardiaca mayor de
150 latidos/minuto) deber realizarse cardioversin sincronizada (100-200300-360 J). Si se tiene constancia de hipokaliemia, se proceder a su
Pgina 34
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
tratamiento
antiarrtmico
(nitratos, beta-
REANIMACION CARDIOPULMONAR
O. Traumatismos
Las causas de parada cardiaca en pacientes politraumatizados son muy variadas, si
bien los ritmos asociados con parada cardiaca en estas circunstancias en una mayora
de casos son asistolia o disociacin electromecnica. No obstante, debe recordarse que
la FV puede preceder a un accidente o bien seguirle.
Como en otras circunstancias, es fundamental la prevencin de los factores que
pueden provocar la parada, tales como la hipoxia, hipovolemia, hiperkaliemia,
hipotermia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, entre otros. Estos factores
deben ser diagnosticados y correctamente tratados tan pronto como sea posible.
En relacin con la RCP-Bsica debe tenerse en cuenta en los traumatismos:
- La adecuada manipulacin de cuello y cabeza cuando se sospeche una
posible lesin de columna cervical.
- La frecuente presencia de sangre, vmitos u otras secreciones en la boca
antes de iniciar los procedimientos de ventilacin.
- Al realizar las compresiones torcicas se debe considerar la posibilidad de
fracturas en la caja torcica.
- El sangrado externo debe ser detenido con carcter prioritario.
Respecto a la RCP-avanzada tambin deben tenerse en cuenta una serie de
consideraciones:
- La intubacin orotraqueal debe realizarse con una estabilizacin en lnea de
la columna cervical si se sospecha una lesin en dicho nivel.
- Si se sospecha fractura de la base del crneo debe evitarse la intubacin
nasotraqueal y la colocacin de sondas nasogstricas debe realizarse con
una meticulosa tcnica.
- Considerar la necesidad de cricotiroidectoma en situaciones de lesiones
masivas del macizo facial.
- La sospecha de un preexistente neumotrax debe ser constante cuando se
realiza la ventilacin mecnica al objeto de facilitar el diagnstico y evitar un
neumotrax a tensin.
- Las lesiones torcicas soplantes" deben ser selladas adecuadamente hasta
que se inserten los correspondientes tubos de toracostoma.
- Caso de existir lesiones en la caja torcica, ventilacin y masaje cardiaco
deben sincronizarse a razn de 1:5.
- Tras la intubacin orotraqueal debe insertarse una sonda nasogstrica.
- El sangrado debe controlarse lo ms pronto posible, debiendo descartarse la
presencia de sangrado intraabdominal.
- La reposicin de prdidas sanguneas debe ser vigorosa, para lo que se ha
de disponer de adecuadas vas venosas.
Pgina 36
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
P.
Embarazo
R. Paciente anciano
La edad por s misma no parece ser un determinante del xito de una reanimacin.
La FV muestra menor incidencia que en personas jvenes, siendo por el contrario
mayor la incidencia de disociacin electromecnica, sin que se hayan objetivado las
causas.
Pgina 37
REANIMACION CARDIOPULMONAR
CONSIDERACIONES TICAS
No existen unas claras y consensuadas reglas para la consideracin de futilidad de las
maniobras de reanimacin. Si acaso, pueden considerarse:
- Los casos de pacientes que de forma fehaciente as lo han manifestado.
- Cuando existen inequvocos signos de muerte irreversible.
S cabe decir que no est justificada ticamente la realizacin de reanimaciones lentas,
ineficientes o inefectivas.
La reanimacin deber aplicarse acorde con las
recomendaciones vigentes o bien no aplicarse.
Pgina 38
MAREO Y VRTIGO
Captulo 2
MAREO Y VRTIGO
Gonzlez-Tejera M., Lpez-Ramos E., Barcel C., Sempere M.T. y Femena M.
frecuente asociacin a
VRTIGO:
Una vez hecha la primera aproximacin sindrmica hay que diferenciar entre vrtigo
central y perifrico (Tabla 2.1).
VRTIGO
PERIFRICO
CENTRAL
COMIENZO
brusco
progresivo
EVOLUCIN
brotes
continuo
CORTEJO VEGETATIVO
intenso
mnimo
frecuentes
raros
raros
frecuentes
unidireccional,
agotabilidad
nunca vertical
uni-multidireccionalidad
nunca rotatorio
SNTOMAS OTOLGICOS
SNTOMAS NEUROLGICOS
NISTAGMO
MAREO Y VRTIGO
Etiologa:
Vrtigo perifrico:
- Vrtigo posicional paroxstico benigno: causa mas frecuente en ancianos. El
diagnstico se confirma con la maniobra de Barany-Nylsen (sentado el paciente en la
camilla, se le echa hacia atrs hasta que cuelgue la cabeza y se hace girar esta a
ambos lados; con una latencia de unos 15 segundos se reproduce el vrtigonistagmo. Si se repite varias veces se agota en un minuto, aproximadamente.
Se trata de un cuadro recurrente y desaparece en pocas semanas.
- Laberintitis / Neuronitis vestibular: ante un episodio nico de vrtigo de comienzo
agudo y que cede progresivamente en unos das pensar, si se afecta la audicin, en
laberintitis. En caso de no afectarse audicin, sujetos jvenes y antecedente de
infeccin respiratoria previa orientaremos el diagnstico hacia neuronitis (en jvenes
la etiologa ms frecuente es la infecciosa, en ancianos la vascular). En ancianos la
recuperacin es ms lenta y puede persistir unos meses la sensacin de desequilibrio.
- Enfermedad de Menire: Accesos recurrentes de unas 24 horas de duracin, que
asocian la trada de TINNITUS-SORDERA-VRTIGO. En ocasiones son tan severos
que provocan cada al suelo (crisis otoltica de Tumarkin).
- Trauma craneal: el vrtigo se produce por afectacin directa (fractura del temporal) o
ms frecuentemente, como parte del sndrome postcontusional que sigue a traumas
serios. Cede en semanas-meses.
- Ototxicos.
- Patologa tica: otitis, colesteatoma, tumores del odo.
Vrtigo central:
- Enfermedades del tronco cerebral: (isquemia vertebro-basilar -IVB*-, neoplasias,
enfermedades desmielinizantes). Generalmente aaden focalidad neurolgica
(alteracin de pares craneales bajos o alteraciones sensitivo-motoras).
*IVB puede preceder a infartos vertebro -basilares. Dura entre 20 minutos y varias
horas. La existencia de ataxia troncal indica ACV agudo cerebeloso (la arteria mas
frecuentemente afectada es la cerebelosa postero -inferior).
- Tumores de fosa posterior: buscar datos de hipertensin intracraneal.
- Lesiones cerebelosas: suele encontrarse ataxia por incoordinacin de movimientos,
con prdida de coordinacin de miembros. Pruebas dedo-nariz y taln-rodilla estn
alteradas.
- Epilepsia: en nios, las crisis del lbulo temporal pueden ser vertiginosas. En adultos
es raro.
Pgina 40
MAREO Y VRTIGO
Frmaco
Nombre comercial
Administracin
Sulpiride
Dogmatil
Tietilperazina
Torecn
Dimenhidrinato
Biodramina
Difenhidramina
Benadryl
Prometacina
Fenergn
Clorpromacina
Largactil
Pgina 41
MAREO Y VRTIGO
MAREO:
Patologa, a menudo, con descripcin confusa por parte de los pacientes. Es un
sntoma inespecfico y habitualmente secundario a causas psiquitricas. En algunas
ocasiones la etiologa es claramente orgnica, por ello es fundamental la realizacin de
una serie de pasos que nos ayuden a descartar patologa orgnica.
Actitud en Urgencias:
1.
Tensin arterial (TA): la TA tanto elevada como baja puede ser causa de mareo.
Si:
a)
b)
2.
3.
Temperat ura.
4.
5.
6.
Medicamentos.
Pgina 42
SNCOPE
Captulo 3
SINCOPE
Lpez-Ramos E., Gonzlez-Tejera M., Barcel C., Sempere M.T. y Femena M.
1.- INTRODUCCIN.
Se define sncope como la prdida de consciencia transitoria y brusca, de corta
duracin (segundos o pocos minutos), con recuperacin espontnea.
El presncope es una situacin en la que no llega a haber totalmente prdida de
consciencia.
Ambos tienen el mismo pronstico y deben tener la misma valoracin diagnstica.
hipotensora,
anemia,
Pgina 43
SNCOPE
Ictus vertebro-basilar.
Sndrome del seno carotdeo.
Sndrome del robo de la subclavia.
Hemorragia subaracnoidea (HSA).
Crisis convulsivas.
D) Sncope metablico (5 %)
- Hipoxemia.
- Hiperventilacin.
- Hipoglucemia.
SNCOPE
tos
intensa,
Temperatura.
Pulsos centrales y perifricos.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Tensin arterial (T.A.) en decbito y en bipedestacin, tras
permanecer durante 3 minutos en pie (Tilt - test : cada de 20
mmHg de tensin arterial al pasar del decbito al ortostatismo).
C) Pruebas complementarias.
- Siempre electrocardiograma (ECG).
- Glucemia capilar.
- El resto de exploraciones complementarias se solicitarn segn la
orientacin diagnstica:
- Hemograma; bioqumica (glucemia, urea, creatinina, iones);
coagulacin.
- Gasometra arterial basal.
- Niveles plasmticos de txicos o frmacos.
- Radiografa de trax.
- Tomografa axial computarizada (T.A.C.).
D) Tratamiento. En lo posible etiolgico.
Pgina 45
SNCOPE
IAM.
Isquemia miocrdica.
TSPV > 120 lat./min.
Taquicardia ventricular.
Bloqueo aurculo-ventricular (BAV) tipo Mobitz II o BAV completo.
Parada sinusal o pausa > 2 segundos.
Marcapasos malfuncionante.
TEP.
Diseccin artica.
Hemorragia gastrointestinal.
Obstruccin del flujo cardaco: estenosis artica, MCH, HTP,
mixoma
auricular.
Pgina 46
SNCOPE
SINCOPE
Historia clnica, exploracin, constantes (T, T.A., glucemia capilar, EKG)
Hipoglucemia
- Va venosa.
- S. Glucosado 50 %
(Glucosmn, 1 - 2
amp. en bolo).
T.A. disminuida
T.A. normal
- Va venosa.
- S. Fisiolgico 0,9
% rpido y/o
Expansores del
plasma.
Tilt - test
EKG
Analtica + Rx trax
Alterado:
- IAM
- Arritmias.
- Signos de TEP.
TTO ESPECFICO
Normal
Normal
- Sncope postural.
- Sncope reflejo.
- Hipovolemia.
Anormal:
- Anemia.
- Hipoglucemia.
- Deshidratacin.
- Hipoxia.
- Hipocapnia.
TTO ESPECFICO
INGRESO
Dudas
SHOCK
Captulo 4
SHOCK
Guirao R., Llaudes R. y Torres C.
I.- INTRODUCCIN.
El shock es una situacin clnica plurietiolgica, caracterizada bsicamente por una
insuficiencia circulatoria aguda y severa que da lugar a una inadecuada perfusin
tisular general y duradera, insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas de
O 2 y otros nutrientes, condicionando disfuncin multisistmica progresiva, lo que
conduce en un tiempo variable a dao irreversible y muerte del sujeto, a pesar de la
activacin de mltiples mecanismos compensadores.
Actualmente se considera el estado de shock como la consecuencia de un fallo
metablico a nivel celular, que puede ser el resultado de un inadecuado aporte de O 2,
o de una inadecuada utilizacin de ste.
Aunque en la mayora de los casos la perfusin est disminuida, en otros como en la
sepsis puede existir una perfusin aumentada.
Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de sntomas y signos sobre los
que se basa el diagnstico. El objetivo es reconocer el estado de shock lo ms
temprano posible y procurar restablecer el riego tisular.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
I.- SHOCK HIPOVOLMICO:
A.- Prdidas externas:
Hemorragia: Prdida de mas del 30%
De origen digestivo: Vmitos, diarreas, fstulas G I.
De origen renal: Nefritis pierde sal, diabetes, diabetes inspida, diurticos...
Cutnea: Prdida de plasma por quemaduras o inflamacin, lesiones
exudativas, sudoracin...
B.- Prdidas internas:
Anafilaxia, hemotrax, hemoperitoneo, alteraciones de la permeabilidad
capilar (ascitis, peritonitis, pancreatitis), fracturas seas, derrame pleural, leo.
Pgina 49
SHOCK
Sptico.
B.-
C.-
D.-
E.-
F.-
SHOCK
PRE SHOCK
Taquicardia
T. arterial pinzada
Hipotensin ortosttica
Disminucin diuresis
Alteracin temperatura cutnea
Trastornos neurolgicos leves:
Irritabilidad
Agitacin
SHOCK
Acidosis metablica (pH < 7,20, pCO2,
Bicarbonato).
Hipotensin franca (TAS < 90 mmHg)
( cada > 30 mmHg sobre previa)
Oligoanuria < 30 cc/h.
Frialdad perifrica, cianosis, sudoracin fra,
livideces. (*)
Disminucin de la conciencia (Estupor,
obnubilacin, coma)
Otras: Distress respiratorio, isquemia
miocrdica
(*) Estos signos pueden estar ausentes en las primeras fases del shock sptico.
Pgina 51
SHOCK
Infeccin
Bacteriemia
Sndrome de
respuesta
inflamatoria
sistemtica
Sepsis
Sepsis grave
Shock sptico
Hipotensin
inducida por la
sepsis
Tensin arterial sistlica < 90 mmHg o una reduccin > 40 mmHg con
respecto a la basal
Sndrome de
disfuncin
multiorgnico
Pgina 52
SHOCK
Piel
Cianosis
Estado mental
ECG
Rx. trax
PVC
GC
TA
Volemia
RVS
PCP
CARDIOGNICO
HIPOVOLMICO
SPTICO
Fra, sudorosa
Probable
Ansiedad
Patolgico
Patolgica
Normal - alta (*)
Bajo
Normal baja
Baja normal
Altas
Alta (*)
Fra, sudorosa
Probable
Ansiedad
Normal
Normal
Baja
Bajo
Baja
Baja
Altas
Baja
Caliente - fra
Rara
Ansiedad
Normal
Variable
Baja
Alto
Baja
Normal o baja
Bajas
Baja
(*) En el fallo del ventrculo izquierdo. En el fallo del ventrculo derecho, la PVC (Presin venosa
central) estar elevada y la PCP (Presin capilar pulmonar) baja. En el taponamiento, ambas
elevadas.
Pgina 53
SHOCK
SHOCK
que los catteres de va central. En caso de ser posible se colocar una va central
que nos permitir medir PVC. (En pacientes con antecedentes de diabetes o
en depresin del estado de conciencia se realiza en primer lugar la
determinacin de glucemia por reflectmetro).
- Se obtienen muestras de sangre para los estudios de laboratorio apropiados:
Bioqumica: Glucemia, creatinina, Na, K, CK, Amilasa, transaminasas.
Hemograma. Coagulacin: Incluyendo dmero D. Gasometra arterial. Analtica de
orina: con sedimento e iones en orina (Na y K). Hemocultivos Seriados: Si se
considera oportuno.
- Se registra TA, que en el estado de shock puede ser poco valorable por
esfigmomanmetro, siendo ms fidedigna la medicin directa mediante catter
intraarterial (No disponible en nuestro SU), que adems nos servira para la
obtencin de gasometra arterial y analtica de sangre. Se realizar monitorizacin
continua de TA cada 5 minutos.
- Realizacin de ECG y monitorizacin cardiaca continua.
- Sonda vesical para control de diuresis horaria y se toma muestra de orina y si se
precisa, urocultivo.
- En ocasiones se coloca sonda nasogstrica conectada a bolsa en casos de
intoxicaciones y cuando queramos valorar la posible existencia de HDA. (En
pacientes con alteracin del estado de conciencia, proteger primero la va area
con intubacin orotraqueal).
- Radiologa: Se realizaran las tcnicas necesarias (Rx trax, Rx. abdomen, eco
abdominal, TAC), en las mejores condiciones posibles para el paciente; siendo
acompaado,
si es preciso,
por el mdico responsable al Serv. de
Radiodiagnstico. Mientras el enfermo no se encuentre en una situacin estable
no se trasladar a dicho servicio, a no ser imprescindible la radiologa para el
diagnstico.
- La determinacin de PVC nos permite conocer el estado de la precarga y la
necesidad de la sustitucin de lquido, as como, de forma indirecta nos valora la
presin de llenado del VI y PCP.
PVC NORMAL
PVC BAJA
PVC ALTA
2 - 8 cm H2O
< 2-3 cm H2O
> 10-12 cm H2O
SHOCK
SHOCK
- Hematocrito 25 % - 30 %.
- Frecuencia cardiaca de 60 - 120 p.p.m.
- Normalizacin del estado mental.
II.- Tipo de fluido:
Sangre: Cuando hay signos de sangrado importante e inestabilidad
hemodinmica, pudindose transfundir tanto concentrado de hemates como
plasma, segn las necesidades.
Coloides: Cuando solamente son necesarias cantidades de 500 - 1500 cc, estas
sustancias pueden sustituir a la sangre. (Ejemp. Hemoc). Tienen un efecto
transitorio, aunque menor que los cristaloides y aportan expansin plasmtica
ms duradera que estos con menor volumen.
Cristaloides: Su efecto transitorio es mayor, tras 60 90 minutos de la infusin,
slo un 20% permanece en el espacio intravascular. (Suero fisiolgico 0,9%,
suero fisiolgico 0,45%, glucosado 5%, Ringer lactato, etc.). Serian tiles
fundamentalmente en las deshidrataciones, inicialmente usar solamente
soluciones isotnicas como el suero fisiolgico 0,9% a un ritmo inicial de 1000
cc/h. con control de PVC.
4.- FRMACOS
A.- FRMACOS VASOACTIVOS:
Generalmente no se suelen usar sin haber logrado una volemia adecuada, ya que se
puede inducir vasodilatacin transitoria e hipoperfusin tisular. Si no se logra mantener
la TA o el paciente permanece inestable, se administran estos frmacos, los cuales no
deben perfundirse por vas que contengan soluciones alcalinas, ya que se inactivan.
Las perfusiones pueden ser preparadas tanto en sueros glucosados como en salinos.
Deben pautarse en bomba de perfusin continua y precisan monitorizacin
estricta.
Indicaciones generales para iniciar su administracin:
- Fracaso de las maniobras anteriores en remontar la situacin.
- Aumento rpido de la PVC (> de 14 - 15 cm H2O), sin mejora de los signos de
shock.
- Deterioro de la funcin respiratoria tras el aporte de volumen.
- Shock cardiognico.
I.- DOPAMINA: 1 amp. = 10 ml = 200 mg de DOPAMINA .
Perfusin: 400 mg (2 amp.) en 80 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un
suero de 100 ml se le quitan 20 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g
(1 g/Kg/min. = 1
gotas/min. = 1 ml/hora). En bomba de perfusin
cont inua.
Pgina 57
SHOCK
Pgina 58
SHOCK
DOBUTAMINA ADRENALINA
ISOPROTERENOL
TA
+ / ++
+++
FC
+ / ++
+++
+++
GC
++
+++
+++
+++
RVP
=/+
RVS
+ / ++
+++
+++
++
- / +++
+++
Receptor 1
++
+++
+++
+++
Receptor 2
++
+++
+++
+++
2 15
2 20
0,01 -0,05
0,02 - 0,2
Diuresis
Receptor
Rec. Dopamin.
Dosis (*)
V.- NITROGLICERINA:
Solinitrina Fuerte amp de 50 mg, 10 ml.
50 mg en 240 ml de suero glucosado 5% en frasco de cristal, en bomba de
perfusin con sistema para perfusin especial.
60 microgotas = 1 ml = 200 microgr.
1 ml/hora = 1 microgota/minuto = 3.3 microgr/minuto.
Dosis inicio 10 microgr/min. (3 ml/hora)
1.- Dosis de inicio 3 ml/h. (10 microgr/minuto)
2.- Hasta conseguir respuesta clnica y mientras que la TA sistlica sea > 95
- 100 mmHg, se incrementar la dosis de 2 ml en 2 ml/hora (6.6
microgr/min.) cada 5 minutos hasta un mximo de 200 - 250 microgr/minuto
(60 - 75 ml/h.).
Conforme se aumentan las dosis de nitroglicerina en perfusin i.v., su
comportamiento es mas parecido al Nitroprusiato.
Pgina 59
SHOCK
Pgina 60
SHOCK
- PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS > 100 mmHg y signos de
hipoperfusin (
GC): Administrar Nitroglicerina, asociada habitualmente
a diurtic os.
- PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS de 70 - 100 mmHg y
signos de hipoperfusin (
GC): Administrar Dobutamina (y/o Dopamina
en bajas dosis).
- PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS < 70 mmHg y signos de
hipoperfusin (
GC): Administrar Dobutamina y/o Dopamina, precisando
en ocasiones otras alternativas teraputicas (Baln de contrapulsacin,
ciruga, etc.).
En caso de Shock obstructivo se requieren tratamientos agresivos como
SHOCK
ANTIBIOTICOTERAPIA
I.-
II.- Paciente con clnica de septicemia sin focalidad, pero con enfermedad de base
previa (neoplasia, inmunodepresin, neutropenia, etc.):
Iniciar tratamiento con:
- Imipenem (Tienam) 1 gr/6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h. i.v.)
- Cefipima (Maxipime) 2 gr./12 h. i.v. + Amikacina (Biclin) 15-20 mg./Kg./da
i.v.
III.- Pacientes con clnica de septicemia con focalidad:
En foco respiratorio:
- Neumona extrahospitalaria:
- Cefotaxima (Primafen) 100-200 mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6) Cefepima
(Maxipime) 2 gr./12 h. i.v. Imipenem (Tienam) 1 gr/6 8 h. i.v.
Meropenem (Meronem) 1 gr./8 h. i.v. + Eritromicina (Pantomicina) 1
gr/6 h. i.v. Claritromicina 500 mg/12 h. i.v. Ciprofloxacino 200-400
mg/12 h. i.v. Ofloxacino 200-400 mg/12 h. i.v.
- Neumona nosocomial:
- Imipenem (Tienam) 1 gr./6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr./8 h.
i.v. + Amikacina (Biclin) 15 - 20 mg/Kg/da i.v.
En foco abdominal:
- Metronidazol (Flagyl) 500 mg/6 h. i.v. + Cefotaxima (Primafen) 100-200
mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6 h.),
- Imipenem (Tienam) 1 gr/6 8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h.
i.v.),
- Clindamicina (Dalacin) 600 mg/6 h. i.v. + Cefotaxima (Primafen) 100 200 mg/Kg/da i.v. (1 - 2 gr/6 h.),
Pgina 62
SHOCK
SHOCK
y/o coloides).
Pgina 64
SHOCK
Pgina 65
Captulo 5
HIPONATREMIA
1.
El agua corporal total representa un 60% del peso en los hombres y un 58% en las
mujeres; dos tercios se localiza en el espacio intracelular (EIC) y un tercio en el espacio
extracelular (EEC). Osmolalidad (Osm) es la fuerza ejercida por el nmero de partculas
activas (osmoles) por volumen, y determina la distribucin del agua entre el EIC y el
EEC. El agua se dirige desde el compartimento de menor al de mayor Osm hasta que
+
2.
DEFINICIN
3.
MECANISMOS DE ADAPTACIN
4.
CLNICA
5.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Determinar Osm p:
si normal/alta pseudohiponatremia.
si baja hiponatremia hipoosmolal.
5.1. Pseudohiponatremia
5.1.1. Con Osm p normal
A.
B.
Pgina 68
Na+o > 20-40 mEq/l (puede ser ms bajo si hay prdidas extrarrenales)
Normovolemia
Neoplasias
Neumopatas
Alteraciones SNC
Frmacos
pulmn
duodeno
pncreas
prstata
linfomas
neumona
absceso
TBC
asma
fallo respiratorio
infecciones
tumores
hemorragia
Guillain-Barr
Porfiria aguda
Psicosis aguda
LES
clorpropamida/tolbutamida
carbamazepina
neurolpticos/antidepresivos
Vincristina/Ciclofosfamida
Lisinopril
Bromocriptina
AINE
6.
TRATAMIENTO
7.
CRITERIOS DE INGRESO
Pgina 71
HIPERNATREMIA
1.
DEFINICIN
Na+p > de 145 mEq/l (en este laboratorio se considera a partir de 148). Las causas
bsicas son: prdida de agua, en ocasiones acompaada de prdida de Na+ en menor
cuanta y, raramente, ganancia de Na+.
Frente a la hipernatremia, las dos respuestas compensadoras elementales son la sed y
la produccin de un volumen escaso de orina concentrada.
VEEC
Aumentado
Disminuido o normal
ganancia de Na+:
- tratamiento con salino o
bicarbonato
- ahogamiento en agua salada
- exceso mineralocorticoides
SI
prdidas extrarrenales
- hipodipsia o imposibilidad
de obtener agua.
- fiebre, sudoracin excesiva
- hiperventilacin.
- diarrea osmtica
NO
Pgina 72
MECANISMOS DE ADAPTACIN
2.
3.
4.
5.
CENTRAL
-
idioptica
ciruga
infiltrativa
vasculares
- traumatismo
- neoplasia
- infecciones
- embarazo
NEFROGNICA
congnita, frmacos: litio, cisplatino, anfotericina
metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia
nefropatas: insuficiencia renal, postobstruccin,
intersticiales, mieloma, Sjgren
6.
En los casos por prdida de agua: si el paciente est hipotenso remontar con
salino isotnico. Calcular a continuacin el dficit de agua:
Dficit de Agua = Agua deseada - Agua actual
Pgina 73
HIPERPOTASEMIA
1.
INTRODUCCIN
2.
DEFINICIN
K+p > 5 mEq/l. Realmente el laboratorio determina el K+ en el suero una vez formado
el cogulo. El K+ srico debido a la liberacin celular es ligeramente superior (0.1-0.5
mEq/l al K+p)
3.
CLNICA
Pgina 74
4.
ETIOLOGA
intravascular,
lisis
tumoral,
5.
APROXIMACIN DIAGNSTICA.
6.
6.1. Sales de calcio: antagonizan al efecto del K+ sobre el corazn pero no disminuyen
los niveles sricos. Cargar una ampolla de gluconato clcico (10 ml al 10%) o 2
ampollas de glubionato (5 ml cada una) en una jeringa de 20 ml a pasar en 3-5
minutos, si no hay efecto repetir en 5 minutos; si hay hipotensin o bradicardia es
preferible el cloruro clcico al 10% (aporta ms calcio elemental y ste se libera
inmediatamente a la circulacin). Atencin a la administracin de calcio en
pacientes que tomen digit al porque potencia su toxicidad.
Inicio
Duracin
Efectos adversos
minutos
30-60 minutos
toxicidad digoxina
15-45 minutos
4-6 horas
hipo-hiperglucemia
1-2 horas
4-6 horas
Impacto fecal
Obstruccin
Necrosis colnica
Sales de calcio
Insulina/glucosa
Resincalcio
HIPOPOTASEMIA
1.
DEFINICIN
K+p < 3.5 mEq/l.
2.
CLNICA
3.
ETIOLOGA
3.1. Seudohipopotasemia: Se produce por captacin celular del K+, en las muestras
con leucocitosis importantes expuestas a temperatura ambiente.
4.
TRATAMIENTO
- Excepto en pacientes seleccionados (tratados con digital, con antecedentes de
cardiopata, arritmias, hipertrofia de ventrculo izquierdo o predispuestos al
coma heptico) es debatible que la hipopotasemia ligera estable entre 3-3.5
mEq/l deba tratarse. De hecho, una complicacin frecuente en enfermos con
hipopotasemia es la hiperpotasemia por un tratamiento excesivo no controlado.
- En general los suplementos de potasio se administrarn por va oral a ritmo de
40-120 mEq/24 horas. Se dispone de diversos compuestos orales, en forma de
sales orgnicas (Boi-K asprtico un comprimido = 25 mEq de K+, Boi-K un
Pgina 78
Pgina 79
Captulo 6
1. DEFINICIN.
El coma es aquella situacin clnica en la que el paciente presenta una disminucin del
nivel de conciencia que condiciona un dficit de respuesta frente a estmulos externos,
persistiendo nicamente una actividad refleja residual.
Algunas de sus etiologas son tratables siendo por tanto importante identificarlas y
corregirlas precozmente para evitar un dao cerebral irreversible.
El coma puede producirse por tres mecanismos diferentes.
- Lesiones supratentoriales: comprimen el tronco o el diencfalo por hipertensin
intracraneal o por desplazamiento de la lnea media.
- Lesin infratentorial: lesiones de la fosa posterior que comprimen el tronco y la
formacin reticular ascendente.
- Lesiones difusas: txicas o metablicas.
2.
ETIOLOGA.
- INTOXICACIONES:
- Etanol.
- Monxido de carbono.
- HIPOXIA GRAVE.
- EPILEPSIA.
- TRASTORNOS VASCULARES:
Infarto cerebral.
Hemorragia cerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Hematoma subdural o epidural.
Encefalopata hipertensiva.
Colocar Guedel.
Oxgeno en Ventimask al 35%.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Medidas de RCP si son necesarias.
Glucemia digital.
Canalizar va venosa.
Obtencin de sangre para hemograma, bioqumica (glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio, calcio, GOT, GPT, CK y protenas totales),
gasometra arterial y coagulacin. Reservar muestra de sangre y orina
para niveles de txicos y frmacos (apuntando la hora de extraccin).
Tensin arterial y temperatura.
Analtica de orina y sedimento urinario.
Colocacin de sonda nasogstrica y urinaria.
- EXPLORACIN NEUROLGICA:
1. Nivel de conciencia: grados del coma y Glasgow (Tablas 6.1 y 6.2).
Pgina 82
PUNTUACIN
RESPUESTA MOTORA
.
.
.
.
.
.
Obedece a rdenes
Localizacin
Retirada
Flexin anormal
Respuesta extensora
Ausencia de respuesta
6
5
4
3
2
1
RESPUESTA VERBAL
.
.
.
.
.
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Ausencia de respuesta
5
4
3
2
1
APERTURA DE OJOS
.
.
.
.
Espontnea
Cuando se la ordena
En respuesta al dolor
Ausencia de respuesta
4
3
2
1
COMA II
COMA III
COMA IV
2. Ojos:
A) Motilidad ocular intrnseca (MOI):
ISOCRICAS Y NORMOREACTIVAS . integridad del tronco enceflico.
MIOSIS REACTIVA........................ metablico, dienceflico.
MIDRIASIS, FIJAS......................... anoxia SNC, lesin tectal.
MIDRIASIS REACTIVA ................... simpaticomimticos,
benzodiacepinas.
MEDIAS, FIJAS............................. mesenceflico.
ASIMTRICA, DILATADA FIJA ........ herniacin uncal.
B) Motilidad ocular extrnseca (MOE): Se explora con tres maniobras:
EN REPOSO:
COMA METABLICO TXICO:
MANIOBRAS OCULOENCEFLICAS:
Pgina 84
4. Sistema motor:
FLACIDEZ GENERALIZADA.
metablico profundo.
5. Patrn respiratorio:
Atxica: bulbar.
Depresin respiratoria.
Rx trax.
TAC cerebral.
Puncin lumbar.
Pgina 85
4. TRATAMIENTO.
A.
PRIMERAS MEDIDAS.
B.
C.
Pgina 86
PACIENTE EN COMA
TRATAMIENTO EMPRICO
ESTABILIZAR AL PACIENTE
VALORACIN NEUROLGICA
SIGNOS O
ANTECEDENTES
DE TRAUMATISMO
PRUEBAS DE IMAGEN
NO FOCAL
FOCAL
LABORATORIO
CONSIDERAR
TAC
CONVULSIN
MENINGISMO
TTO. EMPRICO
CONSIDERAR
FRMACOS
TXICOS
METABOLOPATAS
ENCEFALOPATAS
ALT. CIDO-BASE
FOCAL O NO
CONSIDERAR
ACV
MASA
CONSIDERAR
HEMORRAGIA
SUBARAC.
MENINGITIS
CONSIDERAR
STATUS
CONSIDERAR
TAC
CONSIDERAR
TAC
PL
LABORATORIO
NIVELES
CONSIDERAR
TAC
Pgina 87
Captulo 7
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
La Urticaria y el angioedema pueden aparecer juntos o separados, como manifestacin
cutnea de edema localizado; de forma similar, puede aparecer en las superficies
mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal.
La urticaria que afecta solo la porcin ms superficial de la dermis, se presenta como
ppulas pruriginosas bien definidas, con bordes eritematosos y de tamao variable.
Pueden confluir en ppulas gigantes, en cualquier parte del cuerpo, apareciendo en
oleadas de 24-72 horas de duracin y que no dejan pigmentacin o decoloracin.
El angioedema es un edema localizado, bien delimitado, que envuelve las capas ms
profundas de la piel, incluyendo el tejido subcutneo. Aunque tambin limitado en el
tiempo, el angioedema del tracto respiratorio superior puede amenazar la vida del
paciente debido al edema larngeo. La afectacin gastrointestinal se manifiesta como
un dolor de tipo clico con o sin nauseas y vmitos.
Duracin
Urticaria aguda
Continua
Repetida o intermitente
< 6 semanas
Urticaria crnica
Continua
Recurrente
> 6 semanas
Frecuencia
Diaria
Contacto repetido con agente causal.
Diaria
Intervalos asintomticos de das a semanas.
Especficas:
Colinrgica.
Contacto.
Fsicas: Mecnicas.
Trmicas.
Vasculitis Urticarial.
Pigmentosa (Mastocitosis).
Asociado a enfermedades.
Psicgenas.
Tabla 7.1.- Clasificacin de las Urticarias en base a su duracin, frecuencia y causas.
Pgina 89
4. Mastocitosis.
5. Idioptica.
Tabla 7.2.- Clasificacin de las urticarias por su mecanismo patognico
Pgina 90
Pgina 91
TRATAMIENTO
A diferencia de la complejidad del estudio diagnstico, el tratamiento de la urticaria es
simple y lgico.
Tratamiento farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico
1.
Seguir con antihistamnicos, que son junto con los simpaticomimticos los que
ms alivio sintomtico producen. La asociacin de anti-H1 con anti-H2, suele ser
beneficiosa en algn caso de urticaria crnica.
180 ). Se utilizan a dosis de 1 comp. antes del desayuno. En el caso de los dos
primeros puede aumentarse la dosis a 1 comp. cada 12 horas si es necesario.
La Cimetidina (TAGAMET ) o la Ranitidina (ZANTAC), pueden utilizarse junto a
los anteriores por va oral o parenteral, especialmente si se asocian sntomas
gastrointestinales.
Pgina 92
4.
Pgina 93
Captulo 8
DEFINICIN:
La disnea es un sntoma consistente en sensacin subjetiva de falta de aire.
1. CLASIFICACIN DE LA DISNEA:
Grado I: limitacin ligera de actividad fsica (al subir uno o dos pisos, o al
caminar 200 m.)
Grado II: medianos esfuerzos
Grado III: incapacidad de realizar cualquier esfuerzo sin molestias.
Grado IV: aparicin en reposo.
2. CLASIFICACIN SEGN FORMA DE PRESENTACIN:
- DISNEA AGUDA
Enfermedad pulmonar:
Neumona.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax espontneo.
Asma.
Aspiracin cuerpo extrao.
Distress respiratorio del adulto.
- DISNEA CRNICA:
Causas pulmonares:
Obstruccin crnica al flujo areo -OCFA- (enfisema, bronquitis
crnica, asma)
Enfermedad pulmonar restrictiva (deformidades de pared torcica,
fibrosis pleural, etc.)
Electrocardiograma.
Pgina 96
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
pH
No compensada
Compensada
No compensada
Compensada
PARCIAL
GLOBAL
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Perfil neumnico: dolor torcico, tos, fiebre, expectoracin purulenta.
Predominio de sntomas de infeccin respiratoria superior.
Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo en zona afectada y estertores finos.
La Rx de trax ser concluyente.
Perfil del edema pulmonar no cardiognico: Hay que buscar a travs de la historia
factores o causas capaces de originar alteraciones de la permeabilidad de la membrana
alveolo-capilar pulmonar habindose descartado cardiopata.
Auscultacin pulmonar: crepitantes hmedos bilaterales difusos.
Rx trax: edema pulmonar sin cardiomegalia.
Causas: infecciones pulmonares difusas (Pneumocistis), aspiracin, inhalacin de
txicos, sobredosis de narcticos, traumatismos, reacciones a procesos generados
fuera del pulmn.
Pgina 98
pO2
PULSIOXMETRO: si se dispone de l.
Pgina 99
Si
No
CRITERIOS DE
GRAVEDAD
CRITERIOS DE
GRAVEDAD
Si
Si
No
- REA DE PARADAS
- MONITORIZACIN
- OXIGENO
- VA PERIFRICA
- TRATAMIENTO
ESPECFICO
- OXIGENO
- VA PERIFRICA
- TRATAMIENTO
ESPECFICO
No
- REA DE PARADAS
- MONITORIZACIN
- OXIGENO
- VA PERIFRICA
- TRATAMIENTO
ESPECFICO
- PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
PERTINENTES
- DIAGNSTICO
MEJORA
Si
Box de Observacin
No
DOLOR TORCICO
Captulo 9
DOLOR TORCICO
Snchez-Castro P., Torres C. y Guirao R.
1. ESTADO HEMODINMICO
El estado hemodinmico puede verse alterado, de forma directa, por la patologa
productora del dolor o por la aparicin de complicaciones de dicha patologa; y, de
forma indirecta, porque el dolor descompense una patologa previa del paciente.
Los datos clnicos sugestivos de inestabilidad hemodinmica son: disnea, sncope,
hipotensin o hipertensin arterial, cortejo vegetativo, bajo gasto cardaco y trastornos
graves del ritmo cardaco.
Las patologas ms frecuentes productoras de dolor torcico e inestabilidad
hemodinmica son: angina inestable, infarto agudo de miocardio, diseccin artica
aguda, pericarditis con derrame, tromboembolismo pulmonar, neumotrax a tensin,
perforacin de esfago y volet costal.
Pgina 101
DOLOR TORCICO
2. DIAGNSTICO SINDRMICO
Se basa en los datos recogidos por la anamnesis (antecedentes familiares,
antecedentes personales, enfermedad actual), caractersticas del dolor (localizacin,
calidad, inicio y evolucin, intensidad, duracin, factores desencadenantes y
agravantes, factores que lo alivian, sntomas asociados,...) y la exploracin fsica.
Los patrones clnicos tpicos ms frecuentes se expresan a continuacin.
Patrn clnico coronario.
Localizacin retroesternal (ms frecuente), en precordio, o en cualquier zona de
irradiacin. Irradiacin a cara anterior de trax, cuello, miembros superiores, regin
interescapular. De tipo visceral (opresin, quemazn, disconfort...). Nunca es sbito.
Aumenta progresivamente. Entre los episodios no hay dolor. Intensidad variable,
dependiendo del sujeto y de la causa. Duracin variable, segn la causa (de 1 a 10
minutos). En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Se desencadena por
cualquier circunstancia que aumente el consumo de oxgeno miocrdico (estrs,
ejercicio fsico, anemia,...). Puede no haber factor desencadenante. Se alivia con la
supresin del factor desencadenante (reposo psicofsico) y con nitroglicerina sublingual.
Patrn clnico pleural.
Localizacin en costado, regin mamaria o inframamaria, regin retroesternal y cuello,
o en el lmite toraco-abdominal, con irradiacin a cuello y hombro. Puede aparecer en
el abdomen (homolateral), hombro y cara interna del brazo. De tipo punzante. Inicio
variable segn la causa. Evoluciona de forma estable. Si hay derrame pleural disminuye
de intensidad. Intensidad variable, muy intenso en el neumotrax. Influye la rapidez
de instauracin. Duracin variable segn la causa. En general de horas a das. Se
agrava con la tos, inspiracin, estornudo, flexin y extensin de la columna dorsal.
Disminuye con la aparicin de derrame pleural, la inmovilizacin del hemitrax
afectado, decbito sobre el hemitrax afectado y respiracin abdominal. Puede
asociarse tos, disnea u otros sntomas, segn la causa. La exploracin fsica puede ser
normal o existir semiologa de neumotrax, neumona o derrame pleural.
Patrn clnico pericrdico.
Localizacin precordial o retroesternal. Irradiacin a cara anterior de trax, miembros
superiores o regin interescapular. Tipo pleurtico o isqumico (similar al coronario),
dolor sincrnico con los latidos cardiacos. Inicio agudo, raras veces sbito. Aumenta
progresivamente de intensidad. Intensidad variable, desde molestia a gran intensidad.
Duracin variable, en general das. No relacionado con el esfuerzo. Se agrava con la
tos, la inspiracin y la deglucin. Aumenta con el decbito supino, la rotacin del trax
y la elevacin de los hombros. Disminuye en sedestacin, posicin genupectoral,
decbito prono y con antiinflamatorios. Puede haber fiebre u otros sntomas, segn la
etiologa. Exploracin fsica: roce pericrdico
Pgina 102
DOLOR TORCICO
DOLOR TORCICO
4. TRATAMIENTO URGENTE
Los objetivos son:
Estabilizar el estado hemodinmico.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento sintomtico.
Pgina 104
DOLOR TORCICO
SITUACIN HEMODINMICA
Patrn clnico
ESTABLE
INESTABLE
Angina de pecho.
Infarto agudo de miocardio.
Arritmias supraventriculares.
Valvulopatas.
Miocardiopatas.
Anemia grave.
Angina de pecho.
Infarto agudo de miocardio.
Arritmias ventriculares.
Diseccin artica.
Pericarditis aguda.
Pleurodinia y pleuritis.
Neumotrax
PULMONAR
Traqueobronquitis aguda.
Neumona
Tromboembolismo pulmonar
ESOFGICO
Trastornos de la motilidad.
Reflujo gastroesofgico.
Perforacin de esfago.
DIGESTIVO
S. de distensin gstrica.
S. del ngulo esplnico.
Patologa de vas biliares.
Ulcus gastroduodenal.
Patologa pancretica.
CORONARIO
PERICRDICO
PLEURAL
OSTEOMUSCULAR
Distensin muscular.
Mialgias.
Traumatismos.
Procesos degenerativos.
Procesos inflamatorios.
Costocondritis (Sndrome de
Tietze).
NEUROLGICO
OTROS
Pgina 105
DOLOR TORCICO
Monitorizacin ECG.
Fluidoterapia intravenosa.
Administracin de drogas vasoactivas, vasodilatadores, analgesia (segn la
Pgina 106
EL DOLOR ABDOMINAL
Captulo 10
EL DOLOR ABDOMINAL
Vzquez N., Sempere M.T., Delgado Y. y Prez-Gascn C.
INTRODUCCIN:
El dolor abdominal es una de las causas ms frecuentes de consulta en un Servicio de
Urgencias. Intentaremos en un texto de estas caractersticas ordenar todos aquello
aspectos que deben constar en la historia clnica del paciente (anamnesis, exploracin
fsica, exploraciones complementarias) y que deben permitir llegar al diagnstico
sindrmico de estos cuadros.
Tomarse el tiempo necesario para cumplimentar estos aspectos significa, con
seguridad, ahorrar tiempo y enfocar adecuadamente este tipo de cuadros clnicos.
A.- ANAMNESIS.
1. Antecedentes personales. Cuadros similares al actual, antecedentes quirrgicos y
mdicos, ingesta de frmacos.
2. Localizacin e irradiacin del dolor. Dato esencial. Conviene recordar que la
localizacin retroesternal o dorsal alta sugiere patologa esofgica o cardiolgica.
Los dolores de origen gstrico o duodenal suelen situarse en epigastrio e HD.
El mesogastrio e hipogastrio puede corresponder a intestino delgado o anexial, el
ovario no duele salvo por rotura o torsin de quiste. La situacin del epigastrio e HI
suele corresponder a pncreas. El HD, epigastrio y subescapular a vescula, vas
biliares (colangitis, colecistitis, clico heptico). La FID con inicio epigstrico a la
Apendicitis aguda.
El carcter difuso o mesogstrico suele corresponder al origen vascular
mesentrico. El vacio-FII es localizacin habitual de la diverticulitis de colon.
3. Intensidad, carcter y cronologa del dolor.
La intensidad del dolor tiene una relacin directa con la magnitud del estimulo
doloroso, aunque la percepcin individual del mismo es muy variable (deseado
dolormetro).
El carcter y la forma de presentacin del dolor tienen importante valor
semiolgico. La instauracin brusca sugiere perforacin vscera hueca (ulcus),
neumotrax espontneo, infarto abdominal o miocrdico, rotura de embarazo
ectpico, etc.
Pgina 107
EL DOLOR ABDOMINAL
Instauracin brusca.
Ulcera perforada.
Rotura de embarazo ectpico
Neumotrax espontneo.
Comienzo rpido
Perforacin de vscera hueca.
Oclusin intestinal alta.
Pancreatitis.
Infarto mesentrico
Clico biliar.
Diverticulitis.
Hernia estrangulada.
Colecistitis.
Diverticulitis.
Perforacin de tumor gstrico o colnico.
Salpingitis.
Infarto intestinal.
4. Sintomatologa acompaante.
Importante valorar la sintomatologa vegetativa acompaante, nauseas, vmitos
(contenido del mismo) sudoracin, frialdad, palidez, erupciones, etc.
B.- EXPLORACION FISICA.
1. Evaluar estado general y constantes vitales. (TA. Pulso, T, perfusin perifrica)
para valorar/orientar sobre gravedad del proceso.
2. Exploracin cardio-respiratoria-neurolgica.
3. Exploracin abdominal.
Inspeccin. Valorar cicatrices quirrgicas, manchas anormales (periumbilical-Cullenpancreatitis) (Hernias-masa inguino-escrotal).
Pgina 108
EL DOLOR ABDOMINAL
- Pericarditis.
- Hernias torcicas.
- TEP.
Pgina 109
EL DOLOR ABDOMINAL
5.
Puncin abdominal.
Necesaria eventualmente. Sospecha de hemoperitoneo
(Traumatismo
abdominal), Peritonitis bacteriana espontnea (cirrosis heptica ascitis)
Pancreatitis graves (determinacin de amilasa, contenido hemtico)
6.
Exploracin ginecolgica.
Necesario en casos que puedan sugerir clnicamente origen ginecolgico de dolor
abdominal (embarazo ectpico, torsin quiste ovario, salpingitis).
7.
Arteriografa mesentrica.
Situacin infrecuente pero a la que convendra remitir ante sospecha fundada de
trombosis, isquemia mesentrica para intentar ciruga precoz.
8.
Laparotoma exploradora.
Siguiendo los pasos adecuados es una tcnica a la que hay que recurrir
excepcionalmente, pero sigue y debe seguir formando parte de las posibilidades
diagnstico-teraputicas de cuadros de dolor abdominal con importante
repercusin general, no filiados por los mtodos anteriores. (preferible
laparotoma blanca que xitus sin diagnstico).
EL DOLOR ABDOMINAL
Puncin abdominal.
Radiografa de trax.
ECG.
Sedimento urinario.
Amilasa y lipasa sricas.
Intubacin nasogstrica para examinar el contenido gstrico.
Indicados en ocasiones
Radiologa digestiva (gastroduodenal o enema opaco, a menudo con contraste
hidrosoluble.)
Pielografa intravenosa.
Arteriografa mesentrica.
En caso de duda.
Laparotoma exploradora.
EPILOGO.
Nos hemos referido en este tema a causas ms o menos comunes de dolor abdominal.
Cuando a pesar del uso correcto de todos los mtodos diagnsticos, el diagnstico
sigue siendo incierto. Hay que pensar en las causas excepcionales de dolor
especialmente
las metablicas
(porfiria, hiperparatiroidismo, botulismo, fiebre
mediterrnea familiar, intoxicacin por metales pesados, etc., etc.)
Tambin debe formar parte del baraje clnico la posibilidad de observacin del paciente
con cuidados de sus constantes vitales y la reevaluacin posterior de la metodologa
diagnstica seguida.
Pgina 111
Captulo 11
1.- INTRODUCCIN
Probablemente no ha sido apreciada an la magnitud del problema de los
politraumatizados, ya que son la causa fundamental de muerte en las tres primeras
dcadas de la vida y figuran en cuarto lugar entre las causas de muerte global. La
obtencin de una tasa de mortalidad cada vez ms baja durante los ltimos aos se
ha relacionado con los siguientes factores:
- Estabilizacin de la vctima en el lugar de origen.
- Cuidados adecuados en el transporte al hospital.
- Reduccin del tiempo entre el traumatismo y la llegada al hospital definitivo,
saltndose puestos de atencin intermedia.
Se define al politraumatizado como aquel paciente que presenta un conjunto de
lesiones traumticas producidas por un agente nico o por agentes de diferente
naturaleza, que actan sobre varias regiones anatmicas, provocando, en cualquier
caso, lesiones asociadas de distintos rganos y/o sistemas. No debe confundirse con el
paciente polifracturado (salvo que las fracturas de las extremidades se asocien a un
traumatismo craneoenceflico).
La asistencia hospitalaria inicial al traumatizado grave supone un reto, por su
complejidad, para cualquier urgencia hospitalaria independientemente de su nivel. El
objetivo es abordar al paciente mediante una sistematizacin de acciones destinadas a
diagnosticar y tratar, en primer lugar, aquellas lesiones que comprometen la vida
(evaluacin primaria resucitacin) para, una vez resueltas stas, evaluar el resto
de lesiones (evaluacin secundaria). Se finalizar con la resolucin definitiva de
todas las lesiones en orden a su nivel de gravedad (evaluacin terciaria), en
colaboracin con los diferentes servicios hospitalarios.
2.- NIVELES DE ACTUACIN
Habitualmente se establecen tres niveles de actuacin:
I.- Evaluacin primaria
Es la que debera realizarse en el mismo lugar del accidente aunque en muchas
ocasiones la evaluacin primaria, secundaria y terciaria se superponen debido a que,
cuando el paciente politraumatizado llega al hospital, ste es el primer lugar en el que
recibe asistencia mdica especializada. Se efecta directamente sobre las personas que
Pgina 113
despistar
edema
cerebral
urgencia
Pgina 114
3.
4.
B.- RESPIRACIN:
Es fundamental asegurar una adecuada transferencia de gases (oxigenacin y
eliminacin de CO2).
La ventilacin incluye una adecuada funcin pulmonar con integridad de la pared
torcica y el diafragma. Se debe evaluar fundamentalmente con datos clnicos, aunque
se puede usar un pulsioxmetro como ayuda, dado que su colocacin se hace
rpidamente y nos aporta informacin valiosa. Mide la saturacin de O2 en sangre
arterial, que se correlaciona aproximadamente con los niveles de PaO2 (tabla 11.3).
Las limitaciones que tiene son que se requiere una buena limpieza de la superficie de
colocacin (normalmente un dedo de la mano) y que no es fiable su medicin en casos
de vasoconstriccin perifrica (shock, hipotermia) y en anemias severas (< 5 gr. Hb).
En esta fase no nos sirven los gases arteriales por ser una tcnica que consume tiempo
tanto en su obtencin como en la llegada de los resultados. Se realizarn en la
evaluacin secundaria.
Es obligado evaluar y tratar las lesiones vitales que puedan manifestarse
evolutivamente:
- Neumotrax a tensin.
- Neumotrax abierto.
- Hemotrax masivo.
- Taponamiento cardiaco.
- Volet costal con inestabilidad de la pared e insuficiencia respiratoria.
- Contusin pulmonar masiva.
Pgina 116
PaO2
SatO2%
27 mmHg
50%
30 mmHg
60%
60 mmHg
90%
90 mmHg
100%
C.- CIRCULACIN
Desde el punto de vista cardiovascular debemos atender a dos tipos de parmetros: el
corazn como bomba y la reposicin de volumen plasmtico.
El corazn como bomba puede fallar en su funcin y producirse una insuficiencia
cardiaca severa en el curso de un neumotrax a tensin, por aumentar la presin
intratorcica y disminuir la precarga. Adems, el fallo cardiaco se puede producir por
taponamiento pericrdico, contusin miocrdica por fractura de esternn, infarto de
miocardio en personas predispuestas y heridas penetrantes a nivel precordial. En caso
de neumotrax a tensin es obligado el drenaje pleural (catter tipo Abbocath grueso
n 14G en segundo espacio intercostal con jeringa y sello de agua o tubo de drenaje
pleural en 5 espacio intercostal, lnea axilar media) y la realizacin de
pericardiocentesis si hay taponamiento cardiaco.
La reposicin de volumen plasmtico se realizar:
1. Acceso intravenoso: se precisan un mnimo de 2 catteres venosos anchos (al
menos 2 catteres 16 o 14 G en el brazo) que deben insertarse por encima del nivel
del diafragma en los pacientes con lesiones del abdomen (y con la posibilidad de
una alteracin venosa mayor) para impedir la transferencia de lquido a las reas
extravasculares. El acceso i.v. por debajo del nivel del diafragma slo es til si se
supone una alteracin de la vena cava superior.
2. Si la canulacin venosa perifrica no resulta satisfactoria, la canulacin percutnea
de la vena subclavia o de la vena femoral es ms rpida que una diseccin
quirrgica y tiene una tasa de complicaciones similar. Aunque el acceso por la vena
yugular interna o externa es la opcin, a menudo est dificultado debido a la
inmovilizacin de la cabeza y del cuello por la sospecha de lesiones cervicales. A
menudo se insertan percutneamente manguitos introductores (7-8.5 F) en una
vena central de gran calibre para obtener tasas de flujo mayores.
3. Anteriormente se haba defendido el uso de los pantalones militares antishock o las
prendas neumticas antishock. como maniobra temporal para mejorar el llenado
venoso y cardiaco. No obstante, este efecto es de un valor cuestionable y su
Pgina 117
CLASE I
CLASE I I
CLASE I I I
CLASE IV
750
<15%
750-1500
15-30%
1500-2000
30-40%
>2000
>40%
100
100-120
120-140
>140
Tensin arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Frec. respiratoria
14-20
20-30
30-35
>35
Test capilar
Normal
Lmite
>2 seg.
>2 seg.
Orinal (ml/h)
30
20-30
5-15
<5
Estado mental
Ansioso
Ansioso
Confuso
Letargia
Crist
Crist/Col
Crist/Col/
Sangre
Crist/Col/
Sangre
Perfusiones
%VOLEMIA
PERDIDA
VOLUMEN A
ADMINISTRAR
TIPO DE SOLUCION
10 %
Prdida x 4
cristaloide
20 %
Prdida x 1.5
crist/coloide
2/1
30 %
Prdida x 1.5
crist/coloide
1/1
40 %
Prdida x 1.5
crist/coloide
1/2
RELACION
CRIST/COLOIDE
Pgina 119
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Pgina 120
E.- MONITORIZACIN
La monitorizacin bsica que debe disponer toda sala de urgencias que asista a un
politraumatizado ser:
1.- Tensin arterial incruenta.
2.- Electrocardiograma continuo.
3.- Pulsioximetra.
La monitorizacin ms avanzada estar dictada por la gravedad de las lesiones y los
problemas mdicos preexistentes.
1. En los pacientes hemodinmicamente inestables o que estn intubados y precisan
un control frecuente de los gases en sangre arterial resulta de utilidad una va
arterial.
2. Debe considerarse una presin venosa central (PVC) para valorar la administracin
de lquidos, administrar frmacos vasoactivos o establecer un acceso i.v. adicional.
Pero aunque suele ser til en pacientes ancianos, cardipatas o en situaciones de
shock severo y mantenido, no es un procedimiento prioritario en las situaciones de
emergencia, ni tampoco debera retardar el empleo de medidas ms tiles.
3. Una va en la arteria pulmonar puede resultar de utilidad en los pacientes con
disfuncin ventricular izquierda conocida, coronariopata grave, valvulopata o
compromiso de mltiples sistemas orgnicos. Su insercin debe planificarse segn
el tiempo disponible y el estado clnico del paciente.
Pgina 123
Pgina 124
Pgina 125
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
Captulo 12
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
Segura J.M. y Mendoza A.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 20-25 lesionados medulares por cada milln de habitantes y ao.
Sexo: El 75% de los pacientes son hombres.
Edad:
16-35 aos (60%)
36-70 aos (28%)
Morbi-mortalidad:
La expectativa de vida del lesionado medular, es igual a la del resto de la
poblacin.
Origen:
Accidente de trfico
Cadas
Deporte
Otros
Topografa lesional:
El 85% de las fracturas son nicas.
Predominio sobre charnelas crvico-torcica y traco-lumbar (80%).
Igualdad entre lesin medular completa e incompleta.
MECANISMO DE PRODUCCIN DE LAS FRACTURAS / LUXACIONES
Ante un traumatismo se produce una suma de fuerzas, que originan movimientos
violentos de cabeza y tronco. La magnitud y direccin de las mismas, determinar el
Pgina 127
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
A) columna cervical.
Las lesiones de la columna cervical son las ms frecuentes del eje raqudeo,
ocasionando el 40% de las lesiones medulares, sobre todo si asientan a nivel de la
charnela crvico-torcica (C5-T1), ya que en las fracturas de C1-C2, la lesin medular
es infrecuente y si la hay, suele ser de pronstico fatal. El 87% de las lesiones asientan
sobre el segmento raqudeo mvil (componentes cpsulo-ligamentosos de fijacin de la
columna), frente al 13% que son lesiones propiamente seas.
Se han descrito diversas clasificaciones de las fracturas-luxaciones de la columna
cervical, destacando la clasificacin de ALLEN Y COL. al relacionar ntimamente
mecanismo de produccin y las fuerzas que se generan tras el T.R.M. Segn este autor
se distinguen seis tipos/mecanismos de fractura cervical:
Pgina 128
Lesin radicular.
Estrechamiento del espacio discal.
Anticipacin de carga positivo.
Estenosis de canal congnito
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
B) Columna traco-lumbar
La caracterstica esencial del segmento torcico del raquis, es la proteccin que
representa para el mismo la caja torcica, que condiciona que se precisen
traumatismos muy violentos para lesionarla. El nivel lesional ms frecuente asienta
sobre la charnela traco-lumbar, siendo la flexin el mecanismo principal de lesin.
La aportacin ms importante para la comprensin de los traumatismos del raquis
traco-lumbar, la realiza DENIS al publicar en 1983 su teora de las tres columnas
vertebrales, cuya lesin, segn diversos mecanismos de produccin, dar lugar a
varios tipos de fracturas-luxaciones que tambin clasific como veremos a
continuacin.
Columnas de Denis:
Columna media: la componen la mitad posterior del disco y cuerpo vertebral, junto
al ligamento vertebral comn posterior (L.V.C.P.).
Columna posterior: que comprende todos los elementos retro L.V.C.P., es decir el
arco postero-lateral del canal raqudeo con sus elementos cpsulo-ligamentosos de
estabilizacin.
Basndose en esta teora clasific las fracturas del raquis traco-lumbar en funcin de
la repercusin de los mecanismos de produccin sobre alguna de las columnas, en
cuatro grupos.
Fracturas toraco-lumbares. clasificacin de Denis:
Denis I, fractura aplastamiento: lesin de la columna anterior por mecanismo de
compresin anterior o lateral. Son las ms frecuentes (50%) y estables.
Denis II, fractura conminuta: por compresin axial de las columnas anterior y
media. Representan el 20%.
Denis III, fractura por mecanismo de flexin asociado a distraccin axial de las
columnas media y posterior. Propias de los antiguos cinturones de seguridad, tipo
avin, tan solo el 3%.
Denis IV, fractura luxacin: se afectan las tres columnas por mecanismo mltiple
de flexo-rotacin, cizallamiento y flexo-distraccin. Son las ms inestables y
representan el 25%.
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
Curvatura cervical.
Tejidos blandos prevertebrales.
Espacio pre-odontoideo.
Odontoides.
Disminucin del espacio discal.
Valoracin de las tres columnas vertebrales (Denis).
Pgina 132
TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
En algunos casos especiales y siempre que haya lesin medular se realizar adems
TAC y/o RM del segmento raquimedular lesionado
En funcin de la exploracin general se completarn los estudios radiolgicos con RX
de trax, extremidades, eco abdominal, TAC torcico, cerebral, etc.
III. El tercer nivel de actuacin corresponde al traumatlogo, neurocirujano, Unidad de Raquis y Unidad de Medulares segn disposicin.
La regla general del tratamiento de las lesiones medulares consiste en el
mantenimiento anatmico y funcional de la mdula espinal, mediante la restauracin
de la alineacin, conseguir estabilizar la columna e instaurar la farmacoterapia para la
salvacin medular.
Tratamiento farmacolgico y general:
Siguiendo el protocolo del NASCIS II (National Acute Spinal Cord Injury Study), se
instaurar el tratamiento de salvacin medular, en las primeras 8 horas del
traumatismo mediante METIL-PREDNISOLONA : Un bolo de 30 mg/Kg de peso a
pasar en 15 minutos, descanso de 45 minutos y continuar en las 23 horas siguientes
con 5,4 mg/Kg/hora.
Simultneamente trataremos las complicaciones respiratorias, cardiocirculatorias,
urinarias, gastrointestinales, profilaxis tromboemblica, analgesia y prevencin de
lceras por presin (cama especial de movilizacin).
Tratamiento ortopdico o quirrgico.
Finalmente pasaremos al tratamiento de las fracturas, luxaciones, lesiones discales,
etc., que presente el enfermo, mediante tratamiento ortopdico o quirrgico. En
trminos generales podemos decir que estar indicado el tratamiento ortopdico en
todas aquellas lesiones que se consideren estables, mediante los diferentes dispositivos
de inmovilizacin externa como: el collar cervical rgido, el halo de inmovilizacin, el
comps de traccin (indicado tambin en lesiones inestables), etc.
Indicaremos la ciruga de forma absoluta ante una lesin incompleta, lesin que
progresa o tiene intervalo libre y ante el fallo del tratamiento ortopdico. Relativamente
estar indicada la ciruga ante pacientes con lesin completa, deformidad o instabilidad
postraumtica y ante enfermos jvenes y politraumatizados. La va de abordaje puede
ser anterior (mayor descompresin, menos complicaciones neurolgicas y mejor
fusin), o bien posterior (permite la laminectoma y un mayor poder de reduccin). Una
u otra se utilizan en funcin del tipo de lesin raquimedular, necesidad o no de
descompresin, de reduccin y las posibilidades del equipo quirrgico con el objetivo
final de conseguir el mejor recalibrado posible del canal raqudeo, su estabilizacin
mediante fijacin instrumentada y artrodesis autloga que prevengan deformidades y
algias tardas as como faciliten los cuidados de enfermera y permitan su movilizacin
precoz.
Pgina 133
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Captulo 13
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Segura J.M. y Mendoza A.
Se entiende por traumatismo craneoenceflico (T. C. E.) toda injuria externa que incide
sobre cuero cabelludo, crneo (base y calota) y contenido intracraneal, lesionndolos
en mayor o menor intensidad. El T.C.E. es un verdadero problema social para el mundo
occidental, ya que en el momento actual representa la primera causa de muerte y
secuelas neurolgicas graves del adulto joven (por debajo de 40 aos). No obstante
en los ltimos tiempos una serie de medidas de seguridad como la obligatoriedad del
uso del casco, el cinturn de seguridad, airbag etc. as como diversas campaas
publicitarias para concienciar a los usuarios de vehculos con motor, han conseguido
una cierta estabilizacin en el aumento del nmero de T.C.E, as como una disminucin
de la gravedad de los mismos.
Bsicamente este trabajo est enfocado a exponer y facilitar el uso habitual del
protocolo de manejo inmediato de los T.C.E, elaborado por diversos hospit ales con
servicio de Neurociruga de la Comunidad Valenciana y aprobado por la Consellera de
Sanidad para todos los hospitales de la red sanitaria pblica.
EPIDEMIOLOGA.
Incidencia: 350 T.C.E/100000 hab./ao.
Edad: 15-35 aos, representa el 65% de los T.C.E.
Sexo: 76% hombres.
Mecanismo de produccin:
-
Trfico
Accidentes
Cadas
Agresin
53%
20%
14%
5%
FISIOPATOLOGA
El T.C.E. se produce por el agotamiento brusco de la energa cintica que lleva, bien un
agente que golpea el crneo o bien este cuyo movimiento se ve interrumpido al chocar
contra otra estructura fija.
Pgina 135
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Las lesiones estarn en relacin con la energa cintica, sabiendo que esta es igual a la
masa por la velocidad al cuadrado (Ec = m v2), en el caso del crneo que choca, la
masa siempre es la misma dependiendo de la velocidad, con que se mueva, el que
adquiera mayor o menor energa cintica. En el otro supuesto influirn la mayor o
menor masa y la velocidad con que el crneo es golpeado por un objeto.
Las lesiones que provoca el agente impactante suelen ser sobre todo directas (Lugar
del impacto) aunque puede haberlas en el rea de contragolpe, ya que el agente
transmite su energa cintica al cerebro, que se mueve relativamente en el mismo
sentido, chocando contra la pared craneal opuesta (lesiones por contragolpe). Cuando
es el crneo en movimiento quien impacta contra una superficie fija, se produce un
agotamiento de la energa cintica que lleva el contenido craneal contra sus paredes
ms verticales, regin fronto-basal, esfenoides y clivus (Choque frontal de coche),
provocando lesiones sobre polos frontales, polos temporales y tronco cerebral,
respectivamente. De la misma manera se produce entre sustancia gris y blanca, por
diferente densidad y en consecuencia distinta energa cintica, fenmenos de
cizallamiento. Finalmente, tambin aqu se producen lesiones en el rea de contragolpe
por fenmenos de vaco.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL T.C.E.
Clsicamente se ha distinguido entre lesiones inmediatas, es decir las producidas en
los primeros momentos del T.C.E, y mediatas, a medio-largo plazo del trauma. Entre
las lesiones inmediatas haba dos grandes grupos: lesiones de tipo funcional o
conmocin cerebral, por alteraciones de tipo transitorio que se resuelven en menos de
24 horas y lesiones estructurales, bien primarias, en el instante del traumatismo, o
secundarias a las anteriores y que junto a una serie de cambios sistmicos condicionan
una agresin y alteracin anatmica de las estructuras que nos ocupan. Finalmente
definiremos las lesiones mediatas del T.C.E. como las complicaciones y secuelas del
proceso agudo, que en ocasiones son tanto o ms importantes, que el propio proceso.
Describimos a continuacin las lesiones inmediatas y mediatas ms frecuentes que
pueden aparecer tras un T.C.E.
Lesiones Inmediatas:
Lesin funcional:
- Conmocin cerebral
Lesin local primaria:
-
Pgina 136
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Secuelas:
-
Epilepsia
Diabetes inspida
Sndromes hemisfricos
Etc.
Pgina 137
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Pgina 138
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Pgina 139
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Pgina 140
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
- Tratamiento:
- Reposo en cama con cabecera a 30, en caso de vmitos lateralizacin para
evitar la broncoaspiracin.
- Dieta absoluta durante al menos 12 horas.
- Profilaxis antitetnica.
- Analgesia suave (metamizol i.m. o rectal cada 8 horas).
- Antiemticos (metoclopramida i.v. cada 8 horas si es preciso).
- Observacin neurolgica y general por parte de enfermera de planta, segn
intervalo horario que se indique, quien avisar al Mdico de guardia en
caso de:
- Disminucin de al menos dos puntos de la E.C.G. en dos exploraciones
sucesivas.
- Midriasis unilateral.
- Focalidad sensitivo-motora.
- Bradicardia.
- El Mdico de guardia avisar al Neurocirujano si el paciente pasa al
Grado 2 3.
Manejo del Grado 2: Por parte del Mdico de urgencias
- Peticin inmediata de una T.A.C.
- Recalificacin del paciente segn los hallazgos de la T.A.C. Si queda en Grado
2, se ingresar en la U.C.I.
El Grado 2 se define como un T.C.E. con lesiones en la T.A.C. graves, sin indicacin
quirrgica inicial, que debe ingresar en una unidad de vigilancia intensiva.
Pgina 141
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Pgina 142
TRAUMATISMOS TORCICOS
Captulo 14
EPIDEMIOLOGA.
Ocupan el 3er lugar en las lesiones por accidentes de trfico, tras los traumatismos
craneoenceflicos (TCE) y los traumatismos de extremidades. En nuestro pas, la causa
fundamental de los traumatismos torcicos (TT) son los accidentes de trfico (70%).
Incide en el segmento poblacional de mayor rendimiento y cualificacin profesional,
entre los 20 y los 40 aos. El TT se presenta aislado en el 25% de los pacientes. Casi
todos los TT atendidos en nuestro medio son cerrados (menos del 10% requieren
ciruga). Los abiertos suelen serlo por agresiones (15-30% requerirn toracotoma
urgente). La mortalidad es inferior al 3% en menores de 30 aos y del 60% en los
mayores de 60 debido a las complicaciones asociadas al TT. Slo un pequeo
porcentaje (4%) fallecer por el propio TT.
MANEJO GLOBAL DEL TRAUMATISMO TORCICO GRAVE.
El manejo del TT est totalmente integrado en la atencin inicial al paciente
politraumatizado.
En la evaluacin inicial nuestra preocupacin va dirigida a la permeabilizacin de la va
area y al mantenimiento de una correcta ventilacin y oxigenacin, recurriendo a
intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica (VM) si el paciente presenta un
cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). No nos interesa el diagnstico
especfico de las lesiones salvo de las que requieren un tratamiento sin demora, a
saber, neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco (Figura 14.1).
En la evaluacin secundaria se requiere un examen fsico riguroso junto con una
radiografa de trax, gasometra arterial y un electrocardiograma (ECG); adems de un
alto grado de sospecha para el diagnstico de las lesiones potencialmente letales.
Pgina 143
TRAUMATISMOS TORCICOS
VA AREA
OBSTRUCCIN
NO
SI
Traumtica Cada de la lengua.
Intubacin
Tubo de Guedel
Ventilacin
Mascarilla O2 50%
Mascarilla O2 50%
NO
Neumotrax a tensin
abierto.
SI
Neumotrax
NO
Rx Trax
GAB
EKG
Hemotrax simple
Neumotrax simple
Contusin pulmonar
Rotura artica
R. traqueobronquial
R. Diafragmtica
R. Esofgica
Contusin cardiaca.
SI
IOT / VM
Toracocentesis
SI
NO
Persist e
IRA
Pgina 144
Cierre herida.
Nx irresoluble
CIRUGA
URGENTE.
TRAUMATISMOS TORCICOS
Pgina 145
TRAUMATISMOS TORCICOS
TRAUMATISMOS TORCICOS
TRAUMATISMOS TORCICOS
TRAUMATISMOS TORCICOS
Mecanismo de produccin.
1 y 2
3 a 7
Hemoneumotrax.
Enfisema subcutneo.
Fragmentos seos.
8 a 10
Pgina 149
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Captulo 15
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Prez-Vicente F., Oliver I., Arroyo A., Candela F., Andreu J., Carvajal R., Ferrer R.,
Lacueva F.J., Calpena R., Asensio J.A.
INTRODUCCION
Las lesiones intraabdominales no reconocidas, o no adecuadamente tratadas son
responsables aproximadamente del 10% de las muertes en el paciente
politraumatizado severo.
La exploracin abdominal inicial puede ser imprecisa o
equvoca; frecuentemente hay compromiso hemodinmico y mltiples lesiones
asociadas, as como alteraciones del nivel de consciencia secundarias a TCE o
intoxicacin que dificultan el diagnstico. La cavidad peritoneal constituye un reservorio
para una importante prdida oculta de volemia, por lo que a menudo las actuaciones
han de ser rpidas y correctamente enfocadas segn un elevado ndice de sospecha.
La cavidad abdominal puede ser dividida en cuatro reas anatmicas para facilitar
dicho proceso: el abdomen intratorcico, el abdomen verdadero, el abdomen plvico
y el retroperitoneo. Desgraciadamente, salvo el abdomen verdadero, el resto de
partes resulta muy difcil de evaluar de forma completa nicamente mediante la
exploracin clnica. El diagnstico especfico de la lesin no resulta en si tan
importante como el hecho de reconocer la necesidad de ciruga.
EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Como en todo paciente politraumatizado, ajustarse a las prioridades supone un
requisito indispensable cuando cualquier gesto, o su defecto, puede suponer una
morbilidad o mortalidad evitable. Dichas prioridades son:
Evaluacin primaria (A, B, C -Airway, Breathing, Circulation -)
Va area: asegurar la permeabilidad y funcionalidad de la va area.
Ventilacin: una va area permeable no asegura una adecuada ventilacin y correcto
intercambio de gases. Las lesiones que pueden comprometer seriamente la ventilacin
son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto y volet costal; y menos gravemente
hemotrax, neumotrax simple y fracturas costales.
Circulacin y control de la hemorragia: la hemorragia es la causa ms frecuente de
muerte precoz en el paciente politraumatizado. Toda hipotensin en el paciente
traumatizado debe ser considerada de origen hipovolmico mientras no se demuestre
lo contrario.
Pgina 151
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
INDICACIONES PLP
CONTRAINDICACIONES PLP
Relativas:
Ciruga abdominal previa
Obesidad mrbida
Cirrosis heptica avanzada
Coagulopata preexistente
Embarazo
Pgina 153
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
LESIONES OSEAS
Hgado / bazo
Fractura apfisis
lumbares
Fracturas plvicas
transversa
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Laboratorio
Las determinaciones analticas con valor en el diagnstico inicial del paciente con
traumatismo abdominal son el hematocrito, la amilasa srica y las transaminasas. El
recuento de leucocitos, glucosa, creatinina e iones son de escaso valor para el manejo
inicial del paciente, sin embargo deben ser obtenidos como referencia para el
seguimiento. La hemorragia severa es diagnosticada directamente con los parmetros
hemodinmicos, y el hematocrito simplemente confirma el diagnstico. Cierto grado
de anemia dilucional es comn en el paciente resucitado, y es bien tolerada si el
paciente mantiene la estabilidad hemodinmica.
Una amilasa elevada en sangre no es sensible ni especfica de lesin pancretica. Su
normalidad no excluye lesin del pncreas, y por otra parte, la amilasa puede elevarse
tambin en traumatismos craneales y del macizo facial.
Sin embargo, la
hiperamilasemia persistente, o consistente con la clnica debe hacernos sospechar la
posibilidad de una lesin pancretico-duodenal, y justifica la realizacin de una TC
con doble contraste, como tcnica de eleccin. Si sta es negativa, pero persiste la
hiperamilasemia junto con un alto ndice de sospecha, el complejo duodeno-pncreas
puede explorarse por ERCP en el paciente sin otra indicacin para la ciruga.
La presencia de macro o microhematuria en el paciente hipotenso (T.A.S.< 90
mm/Hg.) sin otro origen constatado del sangrado indica la realizacin de una urografa
Pgina 155
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Tcnicas de imagen
En todo paciente politraumatizado severo, con traumatismo toracoabdominal, o en
shock, deberan realizarse inicialmente tres exploraciones radiolgicas en la misma
camilla, evitando la movilizacin inadecuada del paciente en tanto en cuanto una
lesin espinal no sea descartada. Con ello, se reduce la posibilidad real de convertir
una fractura vertebral sin compromiso medular en una lesin espinal. Dichas
exploraciones son: Rx lateral de columna cervical, AP de trax y pelvis. En el paciente
politraumatizado, la radiologa simple de abdomen aporta menos informacin, y menos
vital, en comparacin con las anteriores, sin embargo, puede tambin obtenerse. Bien
analizadas, dichas exploraciones pueden aportar datos muy valiosos para el enfoque
diagnstico. Dichos hallazgos se resumen en la tabla 15.3.
La ecografa constituye una alternativa no invasiva a la PLP en el paciente inestable
tras un traumatismo cerrado, especialmente en los nios, en los que por su menor
tamao se pueden utilizar frecuencias de onda ms altas, que mejoran la resolucin de
la imagen sin sacrificar excesiva penetracin en los tejidos. Es muy sensible para
determinar la presencia de lquido libre, si bien no es muy especfica en la localizacin
de la lesin. En la mujer embarazada, permite adems la evaluacin de la edad y
movimientos fetales, latido cardiaco, rotura uterina o lesiones de la placenta.
La TC de abdomen es sin embargo superior en la deteccin de lesiones de vscera
maciza, particularmente hgado, rin y bazo, y permite la clasificacin de dichas
lesiones en grados con valor pronstico, por lo que es preferible a la ecografa en el
paciente estable con sospecha de lesin intraabdominal. Asimismo, la TC con contraste
es eficaz en el diagnstico de localizacin de una hemorragia intraperitoneal o
mesentrica, y permite la evaluacin de lesiones retroperitoneales. Con la adquisicin
de experiencia en el manejo diagnstico y teraputico del paciente politraumatizado,
actualmente est bien establecido que determinadas lesiones abdominales no
requieren tratamiento quirrgico. As pues, hematomas intrahepticos estables o
grados menores de lesin heptica o esplnica
pueden
ser
manejados
conservadoramente con xito, especialmente en nios. De igual forma, la mayora de
lesiones renales por traumatismo cerrado se resuelven espontneamente si no se acta
sobre ellas. La ecografa puede ser utilizada fiablemente en el seguimiento de este tipo
de pacientes. Con todo ello, la TC de abdomen constituye hoy la herramienta ms
til en el manejo diagnstico del paciente estable con traumatismo abdominal.
Pgina 156
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
HALLAZGOS ANORMALES
CONSIDERACIONES
Ruptura diafragmtica
Rotura diafragmtica
Rotura duodenal
Rotura duodenal
Lesin pancretica
Lesin renal
Hematoma retroperitoneal
Desplazamiento
huecas
aparente
de
vsceras Hemoperitoneo
Distasis pbica
Lesin uretral
Fractura de pelvis
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Traumatismos cerrados
Los accidentes de trfico representan la causa de ms del 60% de traumatismos
abdominales cerrados. Las vsceras macizas son ms frecuentemente lesionadas como
Pgina 157
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ORGANO
CERRADO
PENETRANTE
Hgado
30%
37%
Bazo
25%
7%
Intestino Delgado
5%
26%
Colon
5%
17%
Estmago
<5%
15%
Hematoma retroperitoneal
13%
10%
Rin
7%
4%
Diafragma
2%
5%
Grandes vasos
2%
13%
Pncreas
3%
4%
Pgina 158
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Inestable/Shock
Exploracin
Positiva
Estable
Exploracin
negativa/dudosa
Exploracin
Positiva
Exploracin
Dudosa
Exploracin
negativa
PLP/ECO
Positiva
Negativa
Observacin
Exploracin
frecuente
TC
Cambios exploracin
Deterioro hemodinmico
Otro origen ?
TCE severo ?
Exploraciones
Radiolgicas
Orientadas
Ingreso en Ciruga
Shock
PLP/ ECO
Positiva
Laparotoma
Negativa
Reorientar estudio
Figura 15.1.- Algoritmo diagnstico en el paciente con traumatismo abdominal cerrado
Pgina 159
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Traumatismos penetrantes
En los traumatismos por arma de fuego, la probabilidad de lesin intraabdominal que
requiera tratamiento quirrgico es del 80-95%, por lo que la laparotoma est indicada,
salvo evidencia clara de lesin tangencial de la pared abdominal, en cuyo caso una
laparoscopia es recomendable. Los tatuajes de entrada y salida pueden dar una idea
aproximada de los rganos involucrados. Debido a la trayectoria circular del proyectil y
a la cavitacin, es frecuente el hallazgo de mltiples lesiones asociadas.
Sin embargo, en los traumatismos por arma blanca, la probabilidad de lesin
intraabdominal que requiera ciruga es slo del 20-30%. Tradicionalmente, la
exploracin de la herida con anestesia local y evidencia de disrupcin peritoneal se ha
considerado indicacin de laparotoma. Dicha tcnica detecta muchas heridas
penetrantes en las que no existe lesin significativa que requiera ciruga, y a su vez,
puede no detectar una herida penetrante que precise ciruga. Nosotros preferimos
otros criterios para la ciruga, tales como la inestabilidad hemodinmica, el desarrollo
de signos de peritonitis, fiebre o incremento del recuento de leucocitos, aparte de la
positividad de las exploraciones radiolgicas que se practiquen. Ello requiere la
exploracin fsica repetida frecuentemente, junto con un elevado ndice de sospecha.
Los traumatismos torcicos penetrantes distales al plano coronal anterior de la lnea del
pezn (4 espacio intercostal), y posterior de la punta de la escpula (7 espacio
intercostal) deben considerarse potencialmente como causantes de lesiones
intraabdominales. En la figura 15.2 proponemos un algoritmo diagnstico en el
paciente con traumatismo abdominal penetrante.
La laparoscopia diagnstica es actualmente objeto de discusin y est siendo sometida
a amplios estudios prospectivos. Sus principales limitaciones radican en la dificultad
para la adecuada valoracin del intestino delgado en su totalidad, bazo y pncreas.
Una hemorragia profusa puede obstaculizar la visin y demorar o impedir la actuacin
quirrgica. En el caso de una lesin diafragmtica existe riesgo de producir un
neumotrax a tensin, as como una embolia gaseosa en caso de lesiones vasculares.
El empleo de la laparoscopia debe limitarse al paciente hemodinmicamente estable
con una herida abdominal penetrante y sin signos clnicos evidentes de lesin
intraabdominal que indiquen una laparotoma.
Pgina 160
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Arma de fuego
Through-and-through
Arma blanca
Tangencial
Inestable
Laparoscopia
Exploracin
Positiva
Exploracin
negativa/dudosa
PLP/ECO
Positiva
Observacin
Exploracin
Frecuente
Negativa
Lesiones asociadas?
Reorientar estudio
Estable
Si
Laparotoma
Ingreso/observacin
Cambios
exploracin
Deterioro
hemodinmico
No
TC
Otras exploraciones
Laparoscopia
Pgina 161
Captulo 16
1.- INTRODUCCION
La cefalea es el motivo ms frecuente de consulta neurolgica. Se define como una
sensacin dolorosa que puede afectar la regin suboccipital hasta la regin orbitaria.
En la actualidad, el estudio de las cefaleas se apoya en la clasificacin redactada por el
Comit de la Internacional Headache Society (IHS) en 1988, que identifica las
siguientes categoras:
-
Migraas.
Cefalea de tensin o tipo tensin.
Cefalea en racimos y hemicrnea crnica paroxstica.
Miscelnea de cefaleas no asociada a lesin estructural.
Cefalea asociada a traumatismo craneal.
Cefalea asociada a trastornos vasculares.
Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular.
Cefalea asociada a la ingesta de ciertas substancias o a su supresin.
Cefalea asociada a infeccin no ceflica.
Cefalea asociada a trastornos metablicos.
Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odo,
nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales.
- Neuralgias craneales, dolor del tronco nervioso y dolor por desaferentizacin.
- Cefaleas no clasificables.
2.- DIAGNOSTICO
Rara vez los exmenes complementarios revelan anomalas, por lo que la historia
clnica y una exhaustiva exploracin neurolgica y sistmica darn las claves
diagnsticas:
2.1.- ANAMNESIS:
La historia clnica debe incluir las siguientes preguntas:
-
Edad de comienzo
Sexo
Tiempo de evolucin
Instauracin
Frecuencia
Duracin
Localizacin
Carcter
- Intensidad
- Distribucin horaria
- Prdromos
- Factores desencadenantes
- Sntomas acompaantes
- Factores de mejora
- Historia familiar
- Antecedentes personales
Pgina 163
2.2.- EXPLORACION:
- Exploracin sistmica bsica.
- Exploracin neurolgica.
- Exploracin de estructuras extraneurolgicas.
3.- CLASIFICACIN SEGUN LA TEMPORALIDAD.
Para el enfoque de un paciente con cefalea, es importante considerar el perfil temporal
del proceso. As, en la sala de urgencias, agruparamos a los enfermos en uno de los
siguientes apartados:
3.1.3.2.3.3.3.4.-
CEFALEA
CEFALEA
CEFALEA
CEFALEA
CRONICA NO PROGRESIVA.
CRONICA PROGRESIVA.
AGUDA RECURRENTE.
AGUDA DE RECIENTE COMIENZO.
Inicio subagudo.
No progresin de su intensidad en el plazo de semanas.
Intensidad moderada.
Carcter opresivo, no pulstil.
Exploracin neurolgica normal.
Asociada a cuadros depresivos o estrs.
Pgina 164
Migraa.
Cefalea en racimos o Cluster Headache.
Neuralgia del Trigmino.
Hemicrnea crnica paroxstica.
Cefalea tensional episdica.
Hemorragia Subaracnoidea
Cefalea vascular (primeros episodios)
Cefalea tras ingesta excesiva de alcohol
Encefalopata Hipertensiva
Cefaleas agudas de origen ocular u O.R.L.
Cefalea coital benigna.
Cefalea asociada a Arteritis de la Temporal
Meningitis / Encefalitis
Ictus
Cefalea asociada a procesos febriles
Trombosis de los senos venosos
Cefaleas post-puncin lumbar
Cefalea tusgena
Pgina 165
Pgina 166
Pgina 167
- TRATAMIENTO:
DE LAS CRISIS:
- M. familiar hemipljica
- M. basilar
Dficit
neurolgico
focal
prolongado
ANTIEMTICOS
Paracetamol
Metoclopramida
10 mg, oral.
Aspirina
Naproxeno
Domperidona
Ibuprofeno
Ketorolaco
Ketorolaco
30-60 mg, parenteral
Diclofenaco 75 mg, parenteral
ANTIEMTICOS:
- TRATAMIENTO PREVENTIVO
BETA-BLOQUEANTES
Propranolol
Nadolol
Atenolol
25-150 mg/da
Pgina 171
Captulo 17
INTRODUCCIN
El sndrome confusional agudo (SCA),
sndrome cerebral orgnico agudo,
encefalopata metablica-txica, delirio-delirium (para algunos autores este trmino
incluye agitacin) es un conjunto de sntomas y signos que traducen un estado mental
anormal transitorio, generalmente de causa orgnica y debido a una insuficiencia
cerebral global. Presenta un inicio agudo y un curso fluctuante, que se caracteriza por
alteracin de la conciencia, dificultad en la atencin y concentracin e incoherencia en
el curso del pensamiento.
Cualquier persona puede padecerlo, pero la susceptibilidad se incrementa con la edad y
en la poblacin geritrica se observa en un 25-50% de los ingresados en un hospital.
ETIOLOGA
Las causas de SCA incluyen prcticamente todas las agresiones agudas del cerebro,
siendo las principales:
1. Trastornos neurolgicos:
-
2. Trastornos sistmicos:
- Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, IAM,
encefalopata hipertensiva, hipoxia/hipercapnia, pancreatitis aguda.
- Alteraciones endocrinas: hiper/hipotiroidismo, hiper/hipofuncin suprarrenal.
panhipopituitarismo,
diabetes mellitus (cetoacidosis, hiperosmolaridad),
hipoglucemia.
- Alteraciones hidroelectrolticas.
- Infecciones: urinarias, neumona, sepsis.
- Traumatismos: el ms frecuente el de cadera.
- Dficit nutricionales: tiamina, niacina, vitamina B12 y cido flico.
- Carcinomas, porfiria, LES, sarcoidosis.
Pgina 173
3. Txicos y Frmacos:
- Psicotropos (neurolpticos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, litio),
anticolinrgicos, anticonvulsivantes.
- Antibiticos, digitlicos, cimetidina, antihipertensivos, esteroides
- Alcohol, arsnico, mercurio, monxido de carbono, insecticidas organofosforados.
- Cocana, opio, anfetaminas, LSD.
principalmente,
no
CLNICA
La clnica es muy variable, dependiendo del enfermo (personalidad, cultura, ambiente,
etc.). Se caracteriza por:
- Alteracin de la conciencia y del contenido, con un grado de alerta variable
(somnolencia a hiperactividad) que frecuentemente flucta a lo largo del da.
- Disminucin de la atencin (es el sntoma cardinal) y de la concentracin.
- Disminucin de la orientacin en tiempo, persona y espacio, pero preservando
el enfermo su identidad.
- Disminucin de la memoria para el registro de lo inmediato y para el recuerdo
de lo reciente. Se aade confabulacin.
- El pensamiento es desorganizado, incoherente y lento, con respuestas que
indican un trastorno del juicio del razonamiento, lenguaje inapropiado, repeticin
y fuga de ideas.
- La percepcin esta alterada con alucinaciones visuales (ms frecuente) y
pseudopercepciones.
- Ruptura del ritmo vigilia-sueo.
- Alteracin de la actividad psicomotriz (hipoactividad e hiperactividad).
- Fenmenos neurovegetativos: taquicardia, sudoracin
El paciente puede estar aletargado, con habla incoherente y movilidad lenta (se asocia
a causas metablicas) o por el contrario estar ansioso, con conducta motora
hiperactiva, alucinaciones, y agitacin (se asocia a sndromes de abstinencia y causas
txicas).
Pgina 174
DIAGNOSTICO
El SCA es una urgencia mdica, y es necesario llegar a un diagnstico lo ms precoz
posible, y para ello:
1.
2.
EXPLORACION FISICA.
- Exploracin General: para detectar signos de insuficiencia cardiovascular,
heptica, renal, o de otros sistemas.
- Exploracin Neurolgica: para reconocer signos menngeos, enfermedad
estructural focal o hipertensin intracraneal.
3.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
- Pruebas bsicas iniciales: Hemograma, glucosa, electrolitos, creatinina,
calcemia, gasometra arterial, electrocardiograma, radiografa de trax. Se
tomaran muestras de sangre y orina para estudios toxicolgicos (drogas
especficas s existe sospecha de adiccin, niveles de frmacos s estuviera
tomando anticonvulsivos, litio o digoxina).
- Pruebas dirigidas: Ante la sospecha de enfermedad especfica. Tales como:
bioqumica estndar, coagulacin, cultivos microbiolgicos, prueba de funcin
renal, heptica y tiroidea, osmolaridad en casos aislados, anlisis urinario
(sedimento, glucosa, acetona, protenas, urea, porfirinas y excepcionalmente
osmolaridad) y serologa VIH en algunos pacientes.
- Pruebas del SNC:
- TAC craneal si se sospecha con los datos anteriores, patologa cerebral
estructural (traumatismos, procesos expansivos tumorales o inflamatorios,
hidrocefalias, hematomas e infartos) y previa a la realizacin de puncin
lumbar.
- Puncin lumbar ante sospecha de cuadro infeccioso o de hemorragia
subaracnoidea no visualizada en la TAC craneal.
- EEG en determinados casos: epilepsia, encefalopata heptica, txicos o
encefalitis vrica.
Pgina 175
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial del sndrome confusional agudo viene resumido en la tabla
17.1.
SIGNOS Y SINTOMAS
DELIRIUM
DEMENCIAS
PSICOSIS AGUDAS
Aparicin.
Sbita.
Insidiosa.
Sbita
Curso diario
Fluctuante
Estable
Estable
Nivel de conciencia
Disminuido
Vigil
Vigil
Atencin
Alteracin
Normal
Puede
Cognicin
Alteracin
Alteracin
Puede
Alucinaciones
Visuales
No
Auditivas o visuales
Ilusiones
Transitorias
No
Persistentes
Orientacin
Alterada
Alterada
Lenguaje
Incoherente
Afasia/disartria
Movimientos involuntarios
Asterixis/temblor
Ausentes
Ausentes
TRATAMIENTO
Pgina 176
Tiapride (Tiaprizal), derivado del sulpiride, ampollas de 100 mg/8 horas, con
Diazepam (Valium),
i.v. vigilando el ritmo de infusin para la sedacin del paciente sin provocar
depresin respiratoria.
- Cuidados para proteger a los enfermos delirantes con barandillas que eviten las
cadas al suelo. Sujecin de manos para que no se arranque catter/sondas.
- Medidas para disminuir la tendencia a alucinaciones de estos enfermos, como
son: iluminacin de la habitacin incluso nocturna, acompaamiento de familiares
para facilitar la orientacin, explicar al paciente todas las maniobras y
exploraciones que se le van a practicar.
- Profilaxis de flebitis y tromboembolismo pulmonar.
Todo paciente confuso y somnoliento debe permanecer en observacin durante al
menos 24 horas, vigilando la posible aparicin de signos de deterioro progresivo del
nivel de conciencia. En caso de duda est indicado el ingreso hospitalario.
Pgina 177
Captulo 18
INTRODUCCIN
Convulsiones son contracciones bruscas, y habitualmente reiteradas, de la musculatura
esqueltica, de naturaleza epilptica no y cuya distribucin puede ser parcial
generalizada.
Crisis epilptica es la manifestacin clnica autolimitada de una alteracin del
funcionamiento neuronal. Dependiendo del rea cerebral afectada la crisis tiene
manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psquicas...). Las crisis se originan por
mecanismos diversos, tras los cuales suele haber un exceso de excitacin neuronal o
un defecto de inhibicin.
Epilepsia es una condicin del SNC caracterizada por la repeticin de dos ms crisis
epilpticas no provocadas por una causa inmediatamente identificable. La ocurrencia
de una nica crisis no permite el diagnstico de epilepsia.
"Status epilepticus" es una situacin consistente en crisis repetidas sin recuperacin
total entre ellas. Puede ser tnico-clnico, de ausencias, epilepsia parcial continua
(simple compleja).
"Status epilepticus" tnico-clnico es una condicin en la que las crisis convulsivas
tnico-clnicas persisten durante 30 minutos, bien cuando existen mas de t res crisis
consecutivas sin recuperacin de la consciencia entre ellas.
Existen muchas enfermedades que pueden provocar convulsiones en su fase aguda, sin
que ello implique la existencia de una epilepsia como tal enfermedad. Entre ellas,
tenemos algunas infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral...), txicos
(Monxido de carbono, Plomo, Mercurio, alcohol y por exceso de drogas como
aminofilinas y antidepresivos tricclicos, bien por deprivacin de ellas), traumatismos
craneoenceflicos (hematoma subdural epidural), accidentes cerebrovasculares,
encefalopata hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, sncope, trastornos metablicos
(hiponatremia, hipocalcemia, intoxicacin acuosa, deshidratacin, hipoglucemia,
encefalopata heptica, uremia, hipoxia, hipotiroidismo...) y neoplasias intracraneales,
primitivas metastsicas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Ante un paciente que acude a Urgencias con la sospecha de haber tenido una crisis
convulsiva, se debe establecer en primer lugar si se trata no de una crisis epilptica,
Pgina 179
12 a 20 mg/Kg., con suplementos posteriores de 3-4 mg/Kg. por da hasta una dosis
mxima de 40 mg/Kg. En el nio mayor, una dosis inicial entre 5-20 mg/Kg,
manteniendo una dosis de 1-4 mg/Kg. Las dosis de mantenimiento posteriores pueden
administrarse por va oral, i.v. o i.m. El Fenobarbital no debe incluirse en soluciones
que contengan otros frmacos. Tiene la ventaja de su rpido comienzo de accin y sus
efectos anticonvulsivantes prolongados. Su principal desventaja es la facilidad con que
produce depresin respiratoria hipotensin, por lo que suele ser necesaria la
intubacin, especialmente si con anterioridad se ha utilizado el Diazepam.
Otro tratamiento alternativo, de primera eleccin en este estadio, es el Clormetiazol en
perfusin i.v. continua. Es de vida corta y rpido efecto por lo que la dosis puede
graduarse de un momento a otro sin inducir sueo anestsico. Entre los frmacos
utilizados en el "Status" es el nico que ofrece esta ventaja, pero su uso continuado
conduce a niveles de saturacin y prdida de esta propiedad, con riesgo de colapso
cardio-respiratorio, arritmia cardiaca, hipotensin o sedacin. En el "Status", se
administran inicialmente 40-100 ml de la solucin al 0.8 % a una velocidad de 5-15 ml
por minuto, continundose la perfusin al mnimo de dosis que pueda controlar los
ataques (habitualmente 0.5-4 ml por minuto; mximo de 20 ml en el adulto). Cuando
los ataques son controlados debe reducirse lentamente la velocidad de perfusin hasta
suspenderla. Si los ataques recurren debe intentarse mantener una dosis mnima
efectiva, que suele estar prxima a 0.01 ml por minuto. Cuando se suspende el
Clormetiazol, las crisis tienen tendencia a recurrir, por lo que pueden administrarse al
mismo tiempo dosis orales para conseguir un efecto a largo plazo.
En la actualidad se est tendiendo a utilizar como opciones principales en este estadio
midazolam i.v. en infusin continua o propofol.
Estadio de "Status" convulsivo refractario (despus de 60-90 minutos).
La persistencia de convulsiones a los 60-90 minutos de iniciadas, obliga a la anestesia
general, debiendo emplearse ms precozmente en algunas situaciones de emergencia,
ya que en esta fase el pronstico es mucho ms sombro, con alta morbilidad y
mortalidad. Puede inducirse anestesia con agentes barbitricos o no barbitricos.
1. Tiopental.- Se ha utilizado tradicionalmente en el "Status", siendo un eficaz frmaco
antiepilptico. Requiere respiracin artificial y su efecto secundario ms limitante es
la hipotensin, que suele requerir tratamiento. Tiende a acumularse, por lo que el
paciente tarda varios das en despertar tras su retirada. La perfusin continua debe
administrarse en suero salino fisiolgico y sin aadir otros frmacos. La dosis
habitual en bolus es de 100-250 mg en unos 20 segundos, con posteriores bolus de
50 mg cada 2-3 minutos hasta que las crisis se hayan controlado. Continuar con la
misma dosis, que suele estar entre 3-5 mg/Kg/hora. La dosis debe reducirse si la
presin sistlica baja de 90 mmHg. o se alteran las funciones vitales. Su uso no
debe prolongarse mas de 12 horas despus que las convulsiones hayan cesado.
2. Propofol.- Entre los anestsicos no barbitricos que recientemente se estn
empleando en el "Status", el Propofol sera el de eleccin, ya que, al parecer, tiene
Pgina 185
Pgina 186
Captulo 19
INTRODUCCIN
Se podra definir la agitacin como aquel estado de tensin en el que la ansiedad se
manifiesta a nivel psicomotor con hiperactividad e inquietud generalizada. Habra que
matizar la diferencia entre agitacin y agresividad ya que algunos pacientes pueden no
estar agitados y presentar en un momento dado un episodio de agresividad, y, por el
contrario, otros pacientes, agitados, no generan ningn tipo de conductas
heteroagresivas.
Los pacientes agitados pueden plantear la necesidad de una consulta psiquitrica
urgente. No obstante, hay que tener siempre presente que algunos sujetos que
presentan un cuadro de agitacin no son enfermos mentales o no pueden ser definidos
como pacientes.
El papel del mdico consultado en una situacin de agitacin, consiste en identificar
cualquier posible etiologa orgnica del cuadro que requiera una intervencin inmediata
y, en caso de no encontrarse ninguna de estas etiologas orgnicas, plantearse la
etiologa psiquitrica y solicitar la valoracin del especialista.
ETIOLOGA DE LA AGITACIN.
Podemos diferenciar dos grandes grupos entre las causas de agitacin segn sea de
etiologa orgnica (sintomtica o secundaria) o de etiologa psiquitrica.
AGITACIN DE CAUSA ORGNICA.
En todo paciente agitado, lo primero que hay que considerar es la etiologa orgnica
del cuadro. En la tabla 19.1 se enumeran las principales causas de agitacin
sintomtica.
En la practica clnica, las etiologas ms frecuentes en el rea de urgencias son: la
hipoglucemia, la hipoxia cerebral, las intoxicaciones por teofilinas, la abstinencia de
alcohol, la abstinencia de opiceos, la intoxicacin por cocana o drogas de diseo, la
acatisia producida por neurolpticos y la enfermedad de Alzheimer.
Para realizar el diagnstico etiolgico en los cuadros de agitacin orgnica existira un
primer nivel de exploraciones complementarias a solicitar en el rea de urgencias que
se muestran en la tabla 19.2.
Pgina 187
D) Trastornos de la personalidad:
- Personalidad lmite (borderline)
- Personalidad antisocial (psicoptica)
- Personalidad histrica.
Pgina 189
sanitario o de otros pacientes, pero s debe tenerse siempre presente la seguridad del
paciente, del personal sanitario y de otros pacientes que se encuentren en el rea d e
urgencias. Valorar estos extremos en el servicio de urgencias de nuestro hospital
resulta en ocasiones bastante complicado. Nunca se debe recurrir a medidas heroicas
individuales al intentar contener a un paciente agitado.
Para realizar la contencin fsica de un paciente en condiciones adecuadas, se tendrn
en consideracin las siguientes observaciones:
- Debe aplicarse por un gran nmero de personas, cinco como mnimo,
distribuyndose de forma que cuatro se encarguen de los miembros y uno de la
cabeza (para evitar que sta se golpee). Una muestra de fuerza puede propiciar
la colaboracin espontnea del paciente.
- Debe existir un plan especfico previamente establecido, por ejemplo qu
personas se hacen cargo de cada una de las partes del cuerpo; para ello el
mdico o el psiquiatra se debe hacer cargo de la direccin.
- Debemos intentar comenzar la contencin cuando el paciente est distrado.
- Deben tenerse preparados frmacos sedantes va parenteral, administrndolos
una vez que la contencin es completa (si el paciente sigue agitado).
- Hay que explicar al paciente el motivo de la inmovilizacin fsica.
- Nunca deben retirarse las ataduras si no hay suficiente personal disponible.
- Los pacientes intoxicados deben ser colocados en posicin de decbito lateral
izquierdo y ser observados atentamente para prevenir aspiraciones.
Tercer nivel: Contencin farmacolgica.
Dependiendo del estado del paciente, puede ser el segundo o el tercer nivel a realizar
en el proceso de contencin. Si el paciente no est excesivamente agitado, pueden
ofrecrsele frmacos sedantes orales. En caso de agitacin importante o de violencia
real, se debe proceder primero a la contencin fsica y utilizar posteriormente frmacos
por va parenteral (efecto ms rpido que los administrados por va oral).
Cuando la agitacin sea de causa orgnica siempre ser de eleccin el tratamiento
etiolgico de sta frente al tratamiento sintomtico (sedacin farmacolgica) de la
agitacin.
1. Pacientes agitados de causa orgnica.
En la agitacin de causa orgnica, si se requiere la sedacin farmacolgica de paciente,
se utilizar:
- Haloperidol, 5 mg (50 gotas) cada 8 h. v.o. 25-5 mg (1/2 -1 ampolla) cada
6 u 8 h. va i.m. Hay que tener siempre presente la posibilidad de aparicin de
efectos secundarios de tipo extrapiramidal, como son las distonas agudas o la
acatisia. En caso de que estas aparezcan, hay que evitar en la medida de lo
Pgina 191
50
mg
i.m.
asociado
Pgina 193
Captulo 20
INTRODUCCIN
- Sntomas focales:
-
Odinofagia.
Sndrome menngeo.
Tos, dolor torcico, expectoracin, disnea.
Nuseas, vmitos, diarrea.
Disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor lumbar.
Linfadenopata de rpida aparicin.
Hepato-esplenomegalia.
Ictericia.
Rash cutneo.
Pgina 196
Todos los pacientes con afectacin severa del estado general, evidencia de shock
sptico, sospecha de sepsis o demostracin de un foco infeccioso para el cual se
presume una evolucin incierta, sern encamados en la zona de Observacin, donde
permanecern un tiempo variable hasta su estabilizacin, reevaluacin posterior, toma
de nuevas decisiones diagnsticas y/o teraputicas o ingreso hospitalario definitivo.
En todos los casos graves deben tomarse muestras para cultivo antes de proceder a
tratamiento antibitico. Tomaremos 2 muestras de hemocultivo con media hora de
intervalo, un urocultivo y cultivo de todos aquellos lquidos, secreciones o lesiones
cutneas que parezcan relevantes desde el punto de vista clnico.
SNDROME FEBRIL DE LARGA EVOLUCIN
Causa de consulta menos frecuente en el Servicio de Urgencias, ya que la mayora de
estos pacientes ya estn siendo evaluados en otros niveles asistenciales.
La actitud depende fundamentalmente del estado general del paciente:
- Si existe un quebrantamiento marcado o la causa parece grave, el paciente
debe ser ingresado para estudio y/o tratamiento.
- Si el estado general es bueno debe procederse a una evaluacin minuciosa,
toma de cultivos y puede remitirse para estudio a una consulta hospitalaria
(UEI).
En todos los casos debe realizarse una historia clnica cuidadosa a la bsqueda de
foco infeccioso, siendo muy importante poner atencin a los antecedentes personales,
historia epidemiolgica, toma de frmacos y anamnesis por rganos y aparatos.
La exploracin fsica debe ser igualmente minuciosa y sistemtica.
En todos los casos deben realizarse exploraciones complementarias que en nuestro
medio deben incluir la analtica comentada anteriormente, un "Rosa de Bengala",
tincin para Micobacterias si procede, hemocultivos y cultivos dirigidos.
Pgina 197
Pgina 198
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Captulo 21
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Gallego J., Garca-Gmez J., Rodrguez-Lescure A. y Carrato A.
COMPRESIN MEDULAR.
La compresin medular es una entidad que requiere un diagnstico precoz y la
instauracin de un tratamiento rpido y eficaz a fin de evitar la progresin hacia un
dficit neurolgico irrecuperable.
Etiologa.
Los tumores que ms frecuentemente originan este cuadro son: cncer de pulmn,
cncer de mama, cncer de prstata, mieloma mltiple, linfomas no Hodgkin de alto
grado.
Patogenia.
Los mecanismos de produccin pueden ser:
- Compresin por tumor epidural (lo ms frecuente).
- Colapso de un cuerpo vertebral por lesin ltica. (85%).
- Masa de parte blanda paravertebral que comprime el cono medular. (15%).
- Compresin por tumor leptomenngeo
- Compresin por tumor intradural.
- Tumor medular primario
Los segmentos medulares afectos por orden de frecuencia son:
- Torcica 70%
- Lumbar 20%
- Cervical 10%
Clnica.
Dolor. Es insidioso al inicio. Empeora con el decbito y con las maniobras de Valsalva.
Puede presentar distribucin radicular.
Parestesias prdida sensitiva. Nivel sensitivo por debajo del nivel de la compresin.
Pgina 199
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Alteracin esfinteriana:
Vesical. Incontinencia o retencin urinaria.
Rectal. Estreimiento pertinaz.
Debilidad extremidades. Paresia en momentos iniciales que evoluciona hacia plejia en
corto perodo de tiempo.
Diagnstico.
Sospecha clnica. Realizacin de analtica de urgencias (hemograma, bioqumica srica,
sedimento urinario).
Radiologa simple del segmento de columna sospechoso.
Resonancia magntica. Es la prueba de eleccin.
Criterios de ingreso.
Si a la exploracin fsica existe dficit motor o sensitivo, se formalizar el ingreso en
planta de hospitalizacin.
Tratamiento.
- Reposo en cama.
- Mover en bloque.
- Sondaje vesical en caso de retencin o incontinencia urinaria.
- Si existe alteracin de la motilidad intestinal utilizar procinticos como
metoclopramida (Primpern) 10 mg/6 horas i.v.
- Ranitidina (Toriol) 50 mg/12 horas i.v.
- Enoxaparina (Clexane) 20/24 horas s.c.
- Dexametasona (Fortecortin) 20 mg bolus i.v. Despus 4 mg/6 h i.v.
- Ciruga: Laminectoma descompresiva indicada en:
- Necesidad de diagnstico histolgico.
- Compresin medular de causa incierta.
- Cuadro progresivo a pesar de tratamiento ionizante.
- Compresin medular en segmentos previamente irradiados.
- Radioterapia. Indicada en los casos que no se realice ciruga.
El factor con mayor valor pronstico al inicio del tratamiento, es la no existencia de
dficit sensitivo/motor.
Pgina 200
URGENCIAS EN ONCOLOGA
FIEBRE NEUTROPNICA.
Definicin.
Tres elevaciones de la temperatura registrada en la axila superior a 37,5 en un
periodo de 24 horas o una elevacin de la temperatura superior a 38, en un paciente
con un recuento abso luto de neutrfilos inferior a 500/mm3 o leucocitos inferior a
1000/mm3.
Etiologa.
En la mayora de los pacientes el germen causal de la infeccin es flora habitual
cutnea o del tracto gastrointestinal. Los grmenes ms frecuentemente relacionados
con el cuadro son los gramnegativos: E. Coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter. En
pacientes portadores de acceso venoso central permanente o temporal h ay que aadir
la posibilidad de infeccin por gram positivos, S aureus, S. coagulasa negativos.
Manejo diagnstico y teraputico.
Anamnesis detallada: Tipo de tumor que padece el paciente, fecha del ltimo
tratamiento citosttico, medicacin que toma de forma habitual. Hay que intentar
localizar posibles focos infecciosos, gastrointestinales, respiratorio, genitourinario,
cutneo.
Exploracin fsica:
Determinacin de la temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Exploracin minuciosa de la mucosa oral. Determinar si el paciente es portador de
acceso venoso central. Inspeccin de perin y mrgenes anales (no se debe realizar
tacto rectal hasta conocer la cifra de neutrfilos). El resto de la exploracin fsica segn
costumbre.
Exploraciones complementarias:
Realizacin de hemograma, bioqumica srica de urgencias con electrolitos, sedimento
e ionograma urinario, realizacin de gasometra arterial venosa (la eleccin de una u
otra depender de la situacin clnica del paciente).
Hemocultivos (x 3) y urocultivo. Cultivo de muestras tomadas de foco sospechoso si
existe. En el caso que exista acceso venoso central, hemocultivos (x 4), 2 por va
perifrica, 2 a travs del acceso venoso central.
Radiologa simple del trax.
Para su manejo en planta de hospitalizacin es necesario control diario de hemograma
y bioqumica srica hasta recuperacin hematolgica y cese del cuadro febril.
Una vez se confirme el diagnstico de fiebre neutropnica se proceder al ingreso en
planta de hospitalizacin previa estabilizacin del paciente si fuese necesario.
Pgina 201
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Tratamiento.
El pilar bsico del tratamiento lo constituye la antibioterapia, inicialmente emprica.
Tratamiento de soporte.
- Lavado de manos previo al contacto con el enfermo.
- Canalizacin de acceso venoso perifrico.
- Dieta sin alimentos crudos; cocinados o bien envasados al vaco y de
consumo inmediato.
- Aislamiento del enfermo (si es posible).
- Fluidoterapia: Si el paciente mantiene la ingesta oral, mantiene situacin
hemodinmica estable se infundirn 1500 cc al da de suero salino 0,9%.
- Cuidados de la mucosa oral: Enjuagues con Betadine gargarismos
Cariax solucin de mucositis.
- No utilizar antitrmicos de forma sistemtica.
- En caso que exista situacin de sepsis, neumona (demostrada
radiolgicamente) recuento absoluto de neutrfilos menor de
100/mm3 se aadir al tratamiento G-CSF (Neupogn) 300 g s.c./da.
- En caso que exista anemia con cifras de Hb de 7,5-7 g/dl bien cifras
mayores pero sintomtica se transfundirn 2 unidades de concentrados de
hemates.
- En caso de trombopenia < 20.000/mm3, o bien ditesis hemorrgica se
transfundir 1 pool de plaquetas.
Tratamiento antibitico.
Pacientes de bajo riesgo: Recuento absoluto de neutrfilos > 500/mm3, estabilidad
hemodinmica (frec. cardiaca < 120 l.p.m., T.A. sistlica > 110 mm Hg, pH: 7,35-7,45,
pCO 2 35-45 mm Hg) se iniciar tratamiento mediante Ceftriaxona (Rocefalin) 2 g/da
i.v. monodosis.
Pacientes de riesgo: Recuento absoluto de neutrfilos < 500/mm3, inestabilidad
hemodinmica (frecuencia cardiaca >110 l.p.m., taquipnea > 20 respiraciones por
minuto, pCO2 < 32 mm Hg), se iniciar tratamiento con Ceftazidima (Fortam) 2 g/8
h i.v.+ Amikacina (Biclin ) 1 g/24 h i.v. (En caso de insuficiencia renal ajustar la
ceft azidima y sustituir Biclin por Ofloxacino (Surnox) 100 mg/12 h i.v.
En caso de:
a)
Pgina 202
URGENCIAS EN ONCOLOGA
c)
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Pgina 204
URGENCIAS EN ONCOLOGA
HIPERCALCEMIA TUMORAL.
Hipercalcemia se define como valores de Ca srico > 10.5 mg/dl.
Es la complicacin metablica potencialmente mortal ms frecuente en pacientes
oncolgicos, se asocia a una pobre expectativa de vida.
Es uno de los sndromes paraneoplsicos ms frecuente, complicando el curso del 520% de los pacientes con neoplasia.
Etiologa.
Tumores ms frecuentemente asociados:
- Ca. mama y Mieloma mltiple (40-50% de los casos).
- Otros (por orden de frecuencia): ca. pulmn no microctico, ca. prstata, ca.
tiroides, ca. epidermoide de cabeza y cuello, linfomas, neoplasias ginecolgicas en
mujeres. Poco frecuente en el resto.
Mecanismos de produccin:
- Metstasis seas, en el 15-20% de los casos se presenta sin ellas.
- Produccin por parte del tumor de substancias humorales u hormonales: PTH,
substancias PTH-like, metabolitos de la vit. D, prostaglandinas (PGE2) y el factor
activador de los osteoclastos (FAO).
Pgina 205
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Clnica.
La presencia de sntomas en la hipercalcemia est ms en relacin con la velocidad de
instauracin de la misma y la tolerancia individual (edad, alts. metablicas y
electrolticas asociadas) que con las cifras plasmticas.
Sntomas:
- Inespecficos: debilidad generalizada y astenia.
- SNC: cefalea, convulsiones, trastornos visuales y auditivos, dificultad para la
concentracin, somnolencia, apata, confusin, letargia, estupor y coma.
- Neuropsiquitricos: depresin, psicosis y delirio.
- Neuromusculares: hipotona, debilidad muscular, hiporreflexia.
- Gastrointestinales:
Anorexia, nuseas-vmitos, estreimiento, dolor abdominal difuso y
tardamente leo.
Se han descrito casos de pancreatitis aguda.
En casos de MEN I se ha asociado a lcera pptica.
- Cardiovasculares:
Bradicardia, acortamiento del intervalo QT, alargamiento de PR y aumento
de la amplitud de la onda T con posible aparicin de arritmias.
HTA por efecto del Ca sobre la musculatura lisa vascular.
Puede potenciar la accin de la digital.
- Nefrourolgicos:
Disminucin de la capacidad para concentrar la orina con una forma de D. I.
Nefrognica: polidipsia, poliuria y nicturia.
Deshidratacin e I. Renal.
Nefrolitiasis.
Glucosuria, aminoaciduria y acidosis tubular renal.
Diagnstico.
Se deben realizar las siguientes exploraciones complementarias:
- Hemograma.
- Bioqumica: Ca++, glucosa, urea, creatinina, iones. Prots. Totales y albmina:
calcular el Ca corregido debido a que el Ca inico se modifica en funcin de la
concentracin de albmina y prots. Totales:
Ca corregido =
Ca srico (mg/dl)
Prots. Totales (g/dl)
0,55 +
16
Pgina 206
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Gasometra venosa.
Sedimento de orina.
ECG.
Rx trax y abdomen.
Tratamiento.
Para tomar la decisin de tratar hay que tener en cuenta:
- Presencia de sntomas.
- Velocidad de instauracin de la hipercalcemia.
- Niveles plasmticos.
- Tolerancia del paciente a la hipercalcemia.
Norma general para el tratamiento:
- Hipercalcemia > 10.5 mg/dl si asocia sintomatologa.
- Hipercalcemia > 13.5 mg/dl asocie o no sintomatologa.
Importante: En pacientes en estadio terminal se debe considerar la posibilidad de
no dar tratamiento.
Si hipercalcemia leve (Ca < 12 mg/dl o paciente asintomtico):
- Hidratacin: Ingesta oral de 2-3 litros de agua cada 24 horas.
- Si funcin renal normal, Clodronato: 2 compr./12 h va oral.
PRINCIPIOS GENERALES:
- 2.5-6 litros de suero salino isotnico cada 24 h (ajustarlo a las necesidades del
paciente).
- Registro minucioso de ingesta y diuresis (sondaje vesical).
- Evaluacin peridica del paciente para descartar I.C.C. (control de P.V.C.).
- Medicin de electrolitos sricos, el Ca, Mg y K se deben medir cada 6-12 h.
- Es esencial la reposicin adecuada de K y Mg.
- La hidratacin no ser efectiva si existe deterioro de la funcin renal, entonces
plantear la hemodilisis.
- La hidratacin sola rara vez normaliza los niveles de Ca.
Diurticos:
- Furosemida 20-80 mg/4-6 h i.v.
- Contraindicadas las tiacidas.
- Importante: Los diurticos deben utilizarse tras establecimiento de una diuresis
adecuada o P.V.C. mayor de 15 cm de agua.
Pgina 207
URGENCIAS EN ONCOLOGA
MANEJO ESPECIFICO:
Si el valor inicial del Ca supera los 14 mg/dl o si persisten cifras superiores a 12 mg/dl
tras el tratamiento anteriormente comentado.
Bifosfonatos:
- Comienzo de accin a los 2-3 das.
- Duracin de accin aproximada de 14 das.
- Debe existir una funcin renal normal.
- Pamidronato:
- Ca > 13.5 mg/dl: 90 mg de Pamidronat o + 1000 ml de S.S. al 0.9% i.v. a
pasar en 4 h cada 24 h.
- Ca entre 12-13.5 mg/dl: 60 mg de Pamidronato + 1000 ml de S.S. al 0.9%
i.v. a pasar en 4 h cada 24 h.
- Clodronato:
- 300 mg de Clodronato + 500 ml S. fisiolgico i.v. a pasar en 4-6 h cada 24
h durante 3-5 das. Forma oral: 2 compr./12 h.
Glucocorticoides:
- Efectivos sobre todo en hipercalcemia 2 a Enfs. hematolgicas (Mieloma
mltiple, linfoma) y Ca. de mama con metstasis seas.
- Metilprednisolona 40 mg/6-8 h i.v.
- Hidrocortisona 250-300 mg/8 h i.v.
Calcitonina:
- Comienzo de accin a las pocas horas de su administracin, por tanto muy til
ante sntomas graves o necesidad de descenso rpido de la hipercalcemia.
- Tiene poca potencia y una vida media corta.
- Nula nefrotoxicidad, muy til ante fallo renal.
- Dosis: 8 u/Kg/6 h 4 u/Kg/12 h s.c.
Fosfatos:
- De utilizacin ante fallo de las anteriores medidas.
- De accin hipocalcemiante muy rpida.
- Toxicidad importante: hipocalcemia, hipotensin, insuficiencia renal.
Otras medidas:
- Mitramicina.
- Nitrato de Galio.
Pgina 208
URGENCIAS EN ONCOLOGA
URGENCIAS EN ONCOLOGA
sanguneo:
Hemograma,
Bioqumica,
Coagulacin,
Ingreso hospitalario.
Dieta hiposdica.
Reposo con elevacin de la cabecera de la cama y de las rodillas.
Oxigenoterapia si precisa segn valores gasomtricos.
Diurticos: Furosemida 10-20 mg/8 h i.v. Vigilar por posible hipotensin o
deterioro del gasto cardaco.
- Mrficos segn necesidades.
- Si signos de edema cerebral: Dexametasona 10-20 mg i.v. en bolo.
Continuar con pauta de 6-10 mg/6 h i.v. Asociar proteccin gstrica con
inhibidores H2.
Si no existe diagnstico histolgico, deben realizarse las exploraciones
Linfoma.
Pgina 210
URGENCIAS EN ONCOLOGA
EMESIS POST-QUIMIOTERAPIA .
Etiologa.
El potencial emetgeno de los frmacos citostticos es muy amplio. El mecanismo de
produccin es a travs de la estimulacin de los receptores dopaminrgicos y
serotoninrgicos ubicados en el suelo del cuarto ventrculo (rea postrema), corteza
cerebral y tracto gastrointestinal.
Clasificacin.
Dividiremos la emesis post-quimioterapia en: aguda (dentro de las 24-36 horas tras la
administracin del tratamiento citosttico), retardada o diferida (aparece tras 36 horas
de la administracin del tratamiento citosttico).
El mecanismo de produccin de la emesis diferida es desconocido, an no se conocen
con exactitud los neurotransmisores implicados, lo que parece claro es que se
producen por una va diferente a la serotoninrgica.
La cuantificacin de la emesis post-quimioterapia la haremos siguiendo los criterios de
toxicidad (CTC) de la OMS, NCI, CALBG, SWOG:
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Nuseas
Ninguna
Alimentacin
normal
Alimentacin
dificultada
Alimentacin
insuficiente
Vmitos
0 episodios
en 24/h
>10 episod.
en 24/h.
Manejo en urgencias.
Anamnesis detallada y exploracin fsica al uso. Las exploraciones complementarias
sern: hemograma y bioqumica incluyendo determinacin de glucosa, funcin renal e
iones.
Criterios de ingreso:
Pgina 211
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Pgina 212
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Ninguna
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Precisa tto
soporte
Manejo en urgencias.
Anamnesis detallada. Exploracin fsica (exploracin minuciosa de la boca, orofaringe).
Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica que incluir glucosa, funcin
renal e ionograma.
Criterios de ingreso:
Estomatitis-mucositis grado 3-4.
Estomatitis grado 1-2:
-
Manejo ambulatorio.
Povidona yodada (Betadine) gargarismos cada 2-3 horas.
Limpieza dental escrupulosa utilizando cepillos de cerda suave.
Utilizacin de crema dental con clorhexidina.
Ingerir alimentos a temperatura ambiente.
Evitar frutas mientras persistan los sntomas.
Tramadol (Adolonta) 20 gotas/8 horas.
Dexclorfeniramina (Polaramine) jarabe, enjuagues/6 horas.
En caso de muguet asociar nistatina (Mycostatin) enjuagues/6 horas,
tragando posteriormente fluconazol (Diflucn) 100 mg/12 horas.
- En caso estomatitis herptica, asociar famciclovir (Famvir) 500 mg/8 horas
v.o. durante 7 das.
Pgina 213
URGENCIAS EN ONCOLOGA
Pgina 214
INSUFICIENCIA CARDIACA
Captulo 22
INSUFICIENCIA CARDIACA
Guirao R., Reyes F., Torres C.
Pgina 215
INSUFICIENCIA CARDIACA
Pgina 216
INSUFICIENCIA CARDIACA
Pgina 217
INSUFICIENCIA CARDIACA
CRITERIOS DE BOSTON
CRITERIOS
PUNTUACIN
I. Historia
Disnea de reposo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Disnea al caminar
Disnea al subir escaleras
II. Examen fsico
Frecuencia cardiaca
90-110
>110
Ingurgitacin yugular >6 cm H2O
>6 cm H2O + edemas o hepatomegalia
Crepitantes pulmonares
Basales
Ms que basales
Sibilancias
Tercer ruido
Pgina 218
4
4
3
2
1
1
2
2
3
2
3
3
3
4
3
3
3
2
INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios menores
Edemas perifricos
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminucin de 1/3 de la CV *
Taquicardia (>120)
INSUFICIENCIA CARDIACA
sistema simptico-adrenal, sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema argininavasopresina o local: angiotensina, endotelina), junto a un sistema vasodilatador
(general: factor natriurtico auricular y cerebral, sistema bradicinina-calicrena y local,
factor relajante del endotelio, prostaciclinas), que son estimulados en la IC, aunque
con un predominio de los sistemas vasoconstrictores y de cuyo estmulo continuado,
afectando a los determinantes del rendimiento cardaco, va a depender toda la
sintomatologa en la insuficiencia cardiaca.
Precarga Congestin pulmonar congestin venosa
Aporte de Oxigeno
Es decir el aumento de la precarga en el ventrculo izquierdo produce aumento de la
presin capilar pulmonar (PCP), en Rx de trax se apreciara redistribucin o edema
intersticial/alveolar. El aumento de precarga en el corazn derecho se reflejara por
aumento de la presin venosa (Ley de Starling).
Postcarga Volumen minuto
Es decir el aumento de la postcarga disminuye el ndice cardiaco (IC), que es el
volumen minuto dividido por la superficie corporal. Clnicamente se puede evidenciar
por los signos y sntomas de hipoperfusin perifrica. Las resistencias perifricas, en
ausencia de obstruccin al tracto de salida del VI (EAo, M. Hipertrfica), pueden
reflejarse por la tensin arterial (TA = volumen de eyeccin x resistencias perifricas).
Sin embargo en presencia de IC severa con gran dilatacin de VI la TA suele ser baja y
pinzada, pero en este caso las resistencias perifricas estn aumentadas (respuesta
neurohumoral -Ley de Laplace-). Ello explica por una parte que podamos usar los
vasodilatadores en presencia de una TA relativamente baja con resistencias elevadas y
por otra el frecuente desencadenamiento yatrgeno de hipotensin/sncope en
pacientes con TA no necesariamente baja y resistencias perifricas normales
Si colocamos en un grfico los valores normales del ndice cardiaco (IC) y de la presin
capilar pulmonar (PCP) podemos encontrarnos en 4 supuestos de clasificacin
hemodinmica de la insuficiencia cardiaca (Forrester) que se corresponden con
una serie de situaciones clnicas diferentes con un enfoque teraputico distinto:
Grado I: Sin insuficiencia cardiaca valorable. Grado II: Encontraremos ms o menos
congestin pulmonar, e incluso EAP sin hipoperfusin perifrica y con TA normal
elevada. Grado III: Corresponde a situaciones de hipovolemia absoluta o relativa,
encontraremos normalmente hipotensin arterial y/o hipoperfusin perifrica sin signos
ni sntomas de congestin pulmonar (hemorragias, deshidratacin, etc.). Grado IV:
Corresponde a la situacin de Shock cardiognico (aunque no necesariamente tienen
que estar los pacientes en situacin de Shock), en estos pacientes nos encontraremos
con congestin pulmonar (e incluso EAP), con hipoperfusin perifrica y
frecuentemente con hip otensin arterial.
Pgina 220
INSUFICIENCIA CARDIACA
IC
I
II
2,2 l/mi/m2
III
IV
1,8 mmHg
PCP
VII. TRATAMIENTO
El tratamiento est fundamentalmente orientado a la disfuncin sistlica ventricular
izquierda, aunque mencionaremos otras circunstancias especiales.
A. ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
1. INSUFICIENCIA CARDIACA MODERADA
Situacin funcional II/III de la NYHA, Grado II de Forrester. Frecuencia respiratoria <
30. Edemas maleolares. Estertores en bases o ausentes. PO2 > 60 mmHg. Rx de trax
con ausencia de patrn alvolo intersticial.
2. INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE
Situacin funcional IV de la NYHA, Grado II/IV de Forrester. Frecuencia respiratoria >
30 40. Disnea de reposo y ortopnea.
Estertores pulmonares hasta campos
medios. PO2 respirando aire ambiente < 60 mmHg (en ausencia de enfermedad
pulmonar). Rx de trax: patrn alvolo intersticial. Anasarca con o sin signos o
sntomas de IC izquierda.
B. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE
1. EDEMA AGUDO DE PULMN
El paciente presenta inquietud extrema, ortopnea, taquipnea, disnea severa, estertores
audibles (gorgoteo), sibilancias, tos y generalmente se acompaa de secreciones
abundantes, espumosas y teidas de sangre, sudoracin fra (generalmente con TA
conservada, incluso elevada), el paciente adopta posicin de sentado (el bajar los pies
le alivia). La diferencia entre EAP e IVI es solo de grado y severidad.
Pgina 221
INSUFICIENCIA CARDIACA
a. Medidas iniciales:
1. Historia y examen fsico dirigido, (descartar siempre que exista isquemia
aguda), identificacin a ser posible de la etiologa de la insuficiencia cardiaca,
identificacin de factores desencadenantes, registrar la medicacin que el
paciente toma habitualmente.
2. Todo paciente con edema agudo de pulmn debe ser ubicado en la sala de
paradas.
3. Cama incorporada (>45) y se retira el respaldo por si fuese preciso realizar
intubacin orotraqueal; (se le puede colocar sentado con los pies colgando
fuera de la cama, con lo cual disminuimos el retorno venoso).
4. Gasometra arterial, (si hay dificultad, incluso de A. Femoral). Puede ser de
inters en ocasiones, con diagnstico dudoso refractariedad a la oxigenacin)
el clculo de Gradiente alveolo-arterial.
5. Oxigeno: Comenzar inmediatamente con O2 al 50% en Ventimax (lo ideal sera
O2 al 100 %) intentando mantener una saturacin de O2 > 90%.
6. Registro de constantes: TA, temperatura, ritmo y frecuencia cardiaca.
7. Canalizar va venosa, obtener muestra para bioqumica (glucosa, creatinina, Na,
K y CK), hemograma y coagulacin y digoxinemia si toma digitlicos.
8. Monitorizacin continua ECG y TA; ECG completo, monitorizacin saturacin O2.
9. Control de diuresis, normalmente colocando sonda vesical (esta maniobra se
puede demorar hasta que se hayan iniciado el tratamiento).
10. Cuando no se tenga acceso a va perifrica, mala respuesta al tratamiento,
inestabilidad hemodinmica, etc., sera preciso colocar una va venosa central,
bien desde una vena perifrica del brazo con un catter de va central o por la
vena subclavia, yugular o femoral.
b. Tratamiento farmacolgico:
1. Diurticos: Furosemida (Seguril, Amp. de 20 mg), es el primer frmaco a
administrar, se inicia con dosis de 40-60 mg i.v. lento (2-3 Amp). En
insuficiencia renal la dosis inicial ser del doble de la mencionada. Interesa
obtener una diuresis de 100 - 200 ml/h. De no obtener respuesta diurtica y
segn la evolucin clnica se ir duplicando la dosis cada 15 - 20 minutos. Su
eficacia es anterior a la respuesta diurtica.
2. Nitroglicerina: La Solinitrina es eficaz tanto en EAP de causa isqumica como
no isqumica, debera usarse en todos los casos de EAP y fundamentalmente
cuando se asocia. HTA y/o clnica de cardiopata isqumica. La TA sistlica tiene
Pgina 222
INSUFICIENCIA CARDIACA
que ser mayor de 95 - 100 mmHg, estando contraindicado su uso con TAS < 90
mmHg y bradicardia < 50 latidos/minuto.
Solinitrina Spray
: cada pulsacin = 0.4 mg. Como medida inicial y ms
rpida hasta disponer de va venosa, usaremos la va sublingual 2 pulsaciones
(0.8 mg) sublingual cada 5 minutos, mientras mantengamos la TAS > de 95
100 mmHg y no exista bradicardia < 50 pul/min., cuando tengamos una va
venosa usaremos solinitrina en perfusin.
Solinitrina en perfusin i.v.: Preparacin de perfusin: Solinitrina Fuerte
amp de 50 mg, 10 ml 50 mg en 240 ml de suero glucosado 5% en frasco de
cristal, en bomba de perfusin con sistema para perfusin especial. 60
microgotas = 1 ml = 200 microgr. 1 ml/hora = 1 microgota/minuto = 3.3
microgr/minuto. Dosis de inicio 10 microgr./min. (3 ml/hora).
1.- Dosis de inicio 3 ml/h. (10 microgr/minuto).
2.- Hasta conseguir respuesta clnica y mientras que la TA sistlica sea > 95 100 mmHg, se incrementar la dosis de 2 ml en 2 ml/hora (6.6
microgr/min.) cada 5 minutos hasta un mximo de 200 - 250
microgr/minuto (60 - 75 ml/h.). Conforme se aumentan las dosis de
nitroglicerina en perfusin i.v., su comportamiento es mas parecido al
Nitroprusiato.
3. Cloruro Mrfico: Amp de 1 ml = 10 mg. Se diluye 1 ml de cloruro mrfico (10
mg) en 9 ml de suero fisiolgico (1 ml solucin = 1 mg Cloruro mrfico) y se
administran 3 ml de solucin (3 mg de cloruro mrfico) i.v. lento. Si aparecen
nauseas administrar 1 Amp i.v. de Primpern. Si se precisa cada 10 - 15
minutos se puede repetir la dosis de 3 mg, hasta un mximo de 10 - 20 mg. Se
recomienda tener Naloxona por si aparece depresin respiratoria. En pacientes
con enfermedad pulmonar crnica, acidosis respiratoria o metablica, en ACVA
reciente y cuando hay hipotensin arterial; no se aconseja el uso de Cloruro
Mrfico.
4. Tratamiento de las arritmias: Si son responsables del cuadro.
4.a. Bloqueo AV completo: Se coloca marcapasos externo de forma transitoria
mientras se realiza el traslado a UCI.
4.b. Fibrilacin auricular (FA) con frecuencia ventricular rpida y flutter
auricular: en el caso de FA y Flutter de reciente comienzo con EAP se
plantear la conveniencia de cardioversin elctrica, si existe compromiso
hemodinmico importante. Si son crnicas persistentes, disminuir la
frecuencia ventricular, siendo la droga de eleccin la digoxina.
Digitlicos (Digoxina
): (Amp de 0,25 mg) Si el paciente est
previamente tomando Digital, se debe dar nicamente una dosis de 0,25
mg lento por va i.v. Si no tomaba previamente Digital, se administrar 0,
Pgina 223
INSUFICIENCIA CARDIACA
c. No mejora con las medias anteriores: Si el paciente en EAP no mejora con todas
las medidas anteriores, se plantear su ingreso en UCI, estando indicado el inicio
del tratamiento con drogas vasoactivas (Ver Shock cardiognico), y la reevaluacin
de las circunstancias que han precipitado el EAP.
d. Controles:
Pgina 224
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA
= mEq CO3H-.
1 ml bicarbonato 1 Molar = 1 mEq CO3HSe utiliza Bicarbonato 1 M (frascos de 250 ml), administrndose del 33%50% del dficit calculado, durante 30 minutos. El resto se reparte segn
las nuevas determinaciones de gasometra (practicar una gasometra 30
minutos tras finalizar la perfusin de Bicarbonato, hasta conseguir un pH >
7.30).
Pgina 226
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Rx de trax.
j.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
a. Dieta hiposdica y reposo en cama.
b. Diurticos:
1. Furosemida (Seguril ) 20 80 mg da (En pacientes que tomaban
previamente diurticos de asa y han empeorado clnicamente duplicar la
dosis diaria que tomaban). En pacientes que tras el tratamiento de un EAP
se estabilizan, se pautaran 60 80 mg/24 h. en 3 4 dosis por va i.v. Es
eficaz la perfusin continua de Furosemida (previa dosis de carga).
2. Torasemida (Dilutol, Isodiur, Sutril) 10 40 mg da. Si tomaban
Furosemida y se cambia a Torasemida o viceversa, se produce una
disminucin del efecto del nuevo diurtico, por lo que no deben realizarse
estos cambios.
3. Tiazidas: Hidroclorotiazida (25-100 mg/da), Clortalidona (25-100 mg/da),
Ameride (Tiazida ms Amilorida), Metolazona (2.5-10 mg/da), son menos
potentes que los diurticos de asa. Se recomienda aadirlos cuando hay
resistencia a los dems diurticos (pueden provocar diuresis copiosas).
4. Espironolactona (Aldactone ) en pacientes con dosis altas de diurticos de
asa de base, en reagudizaciones y sin hiperpotasemia, se puede asociar
Espironolactona (25-50 mg/da) a los diurticos de asa, con esta pauta se
pueden aadir IECA. Hay que tener en cuenta que su efecto es tardo
alcanzando su eficacia mxima a los 2-4 das.
c. IECA:
Usar los de vida corta. Estn indicados en toda insuficiencia
cardiaca
sintomtica no. Inicio con dosis bajas (Eje. Captopril (de eleccin) 6,25 12,5
mg/8 h., Enalapril 2,5 5 mg/12 horas). Si se estn tomando previamente de
forma correcta a dosis de mantenimiento (Captopril 25 50 mg/8 h., Enalapril
10 mg/12 horas) y no hay contraindicaciones se mantendr el tratamiento. Si
Pgina 228
INSUFICIENCIA CARDIACA
tos no tolerada, podremos utilizar los ARA II, de los que nicamente est
aprobado en la IC el Losartan, a dosis de 50 mg/24 h (iniciar igualmente a dosis
bajas)
No estn indicados normalmente con Creatinina 3 mg/dl, TAS < 90 mmHg, K
> 5 mEq/l y estn totalmente contraindicados en estenosis bilateral de la
arteria renal y antecedentes de angioedema por IECA. No asociar IECA a
diurticos ahorradores de K, salvo con vigilancia estrecha de los niveles de K y
de la funcin renal. En pacientes en tratamiento con IECA y diurticos en IC
moderada con hipotensin arterial, inicialmente se intenta reducir la dosis de
diurticos para controlar esta hipotensin arterial y se mantienen la dosis de
IECA. En el tratamiento a largo plazo, pueden usarse los de vida media ms
larga (Lisinopril 2.5-20 mg/da), Ramipril 1.5-5 mg/12 horas, Trandolapril (0.5-4
mg/da), Quinapril 5-20 mg/12-24 horas)
d. Suplementos de K: Con el uso de diurtic os de asa, si no asociamos diurticos
ahorradores de K y no hay hiperpotasemia, podramos suplementar con ClK (20
60 mEq/da). Si no hay hipopotasemia se pueden hacer controles cada 12
24 h. y suplementar con ClK si la hay. En diuresis copiosas (>3 L) monitorizar el
Potasio cada 12 horas. Suplementos de Magnesio: Sulfato de Magnesio
(Sulmetin i.v.).
e. Digital: Se mantendr en pacientes que la toman previamente y en pacientes
con Fibrilacin Auricular con respuesta ventricular rpida (Ver tratamiento
arritmias para pauta). Puede aportar un efecto beneficioso sintomtico en los
enfermos con IC en clase III y IV de NYHA debida a disfuncin sistlica incluso
en ritmo sinusal.
f. Tratamiento de las arritmias: Igual que en EAP.
g. Nitritos: Se pueden aadir al tratamiento triple (diurticos, IECAS, digit al) si la
respuesta no es adecuada, tanto si hay o no cardiopata isqumica, (Eje.
Mononitrato de Isosorbide 60 120 mg/da por va oral o Nitroglicerina en
parches 5 15 mg/24 h.).
h. Profilaxis Enfermedad Tromboemblica: En pacientes que permanezcan sin
moverse en cama pautar Heparinas de bajo peso molecular (Eje. Clexane 20
s.c./24 horas 40 en los de alto riesgo.
i.
j.
INSUFICIENCIA CARDIACA
producir excesiva diuresis; se pueden usar asimismo con prudencia los IECAS,
Calcioantagonistas (que mejoran la relajacin, sobre todo el Verapamil),
Betabloqueantes y los nitratos. Es muy importante mantener el ritmo sinusal y una
frecuencia cardiaca reducida para permitir un mayor llenado diastlico.
VIII. CRITERIOS DE INGRESO DE LA IC
1. Insuficiencia cardiaca aguda de nueva aparicin incluso en pacientes cardipatas
sin IC previa.
2. IC aguda de nueva aparicin en pacientes con antecedentes de ciruga cardiaca.
3. Evidencia clnica electrocardiogrfica de isquemia aguda.
4. Edema agudo de pulmn o distress respiratorio severo.
5. Enfermedad mdica asociada severa (pe. Neumona).
6. Anasarca de origen cardaco.
7. Hipotensin sintomtica sncope.
8. IC refractaria (bajo tratamiento y manejo adecuado).
9. Pacientes con IC previa que desarrollen insuficiencia cardiaca aguda y que
presenten: arritmias no resueltas o que pudieran precisar marcapasos o estudio y
control hospitalario, sospecha de disfuncin de vlvula protsica, no estabilizacin
en situacin funcional cercana a la basal tras 24 horas de estancia en el rea de
Urgencias.
IX. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Ante situaciones crticas se solicitar ayuda a UCI, siendo el intensivista quien valore la
ubicacin y tratamientos ms adecuados. Sern susceptibles, las siguientes condiciones
1. Infarto agudo de miocardio y angina inestable.
2. Bloqueo AV completo o bradiarritmias que precisen implantacin de marcapasos.
3. Uso de drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina).
4. Shock.
5. Pacientes que precisen datos hemodinmico para su manejo y monitorizacin
cont inua.
6. Pacientes que precisen intubacin orotraqueal o ventilacin mecnica no invasiva
(BIPAP).
7. Mala respuesta al tratamiento
Pgina 230
INSUFICIENCIA CARDIACA
Pgina 231
ANGINA INESTABLE
Captulo 23
ANGINA INESTABLE
Guirao R., Palacios F., Reyes F. y Torres C.
INTRODUCCIN
El dolor torcico es un sntoma de presentacin frecuente en todos los niveles
asistenciales, puede representar desde patologas banales como condritis, dolores de
causa muscular, cuadros de somatizacin y crisis de ansiedad, hasta procesos que
pueden poner en peligro de forma inmediata la vida de nuestros pacientes.
Las caractersticas del dolor no siempre revelan la gravedad del cuadro clnico y nos
hacen tomar posiciones, casi siempre justificadas, de alerta. La angina inestable debe
ser abordada desde el contexto general del dolor torcico.
Estabilizar al paciente
Todo paciente que acude al Servicio de Urgencias con dolor torcico debe ser
conducido de forma inmediata a un rea de tratamiento. Se excluyen
lgicamente aquellos que por edad, manifestaciones del propio paciente,
traumatismo banal o cualquier otra obviedad, no est indicado. Su ubicacin
depender fundamentalmente de la apreciacin inicial del mdico que recibe
al paciente: el primer vistazo. Mal color, sudoracin profusa, taquipnea, una
expresin ansiosa, debe alertarnos siempre a un proceso potencialmente letal
y es lo que consideramos como inestabilidad hemodinmica: ( TA ( 90
mmHg), situacin respiratoria (disnea importante), estado mental (confuso,
alterado) y circulacin perifrica (vasoconstriccin, diaforesis) El primer paso
debe ir dirigido a la estabilizacin inmediata con Oxgeno, Monitorizacin
Cardiaca y Lnea Intravenosa (por este orden). El siguiente paso ser la
realizacin de un ECG completo y la solicitud de analtica correspondiente.
Durante todo el proceso de asistencia hemos de tener en cuenta aquellos procesos que
pueden poner en peligro la vida del paciente, fundamentalmente: 1. Infarto de
Miocardio 2. Angina Inestable/IAM n o Q 3. Neumotrax 4. Diseccin artica 5.
Embolismo pulmonar 6 . Taponamiento cardiaco 7. Mediastinitis (Post-Quirrgicos).
Indudablemente no son las entidades clnicas ms frecuentes pero un alto grado de
sospecha es fundamental para su diagnstico.
En el proceso inicial de evaluacin y hasta que no obtengamos el diagnstico definitivo
(angina inestable, IAM no Q, IAM) denominaremos el cuadro como Sndrome Coronario
Agudo.
Pgina 233
ANGINA INESTABLE
FISIOPATOLOGA
Hoy en da se considera que los sndromes coronarios agudos (angina inestable,
infarto de miocardio) presentan un mecanismo fisiopatolgico comn.
Sus principales determinantes son la ruptura de una placa aterosclertica, la
agregacin plaquetaria, la formacin del trombo intracoronario y el vasoespasmo. La
principal variable que explica las diferentes presentaciones clnicas es la extensin y
severidad del trombo oclusivo, dando lugar a angina inestable, infarto no Q o infarto
con onda Q.
La isquemia coronaria aguda es un proceso dinmico siendo posible la evolucin tanto
en sentido progresivo (Infarto, arrit mias, insuficiencia cardiaca, muerte) como en el de
regresin (estabilizacin, desaparicin del dolor).
Hay que tener en cuenta que la isquemia, mediante diferentes mecanismos, es capaz
de disminuir el umbral para el desarrollo de arritmias potencialmente letales, siendo
frecuentes como primera manifestacin de las crisis.
En la angina estable, el mecanismo suele ser diferente, correspondiendo generalmente
a estenosis fijas y que se hacen sintomticas slo cuando aumenta la demanda, como
sucede con el ejercicio.
CLNICA Y DIAGNOSTICO
Historia clnica
En el diagnstico de la angina sigue siendo fundamental la anamnesis, mientras que la
exploracin fsica queda en un segundo plano.
Es un tipo de dolor de carcter visceral con unas caractersticas diferenciales que hay
que establecer partiendo de una detallada descripcin.
Caractersticas cualitativas: Se describe como dolor opresivo, constrictivo o como
peso o quemazn, casi nunca como punzante. El dolor es continuo, no pulstil, de
aparicin y desaparicin gradual y no se modifica con los movimientos. Localizacin e
irradiacin: El malestar se origina tpicamente en la regin esternal, suele irradiar
hacia el pectoral izquierdo o hacia ambos lados del trax, a los hombros, codos o
muecas, a la mandbula, a la regin interescapular o cervical baja. Se suele describir
ms con la palma que con la punta del dedo y como una banda. Intensidad: Es difcil
de valorar aunque se podra intentar cuantificar con una escala numrica. Nmero,
duracin y periodicidad de crisis: Es importante precisar el numero de crisis
diarias que presenta o ha presentado, la cantidad de nitroglicerina que requiere al da
(podemos fijar la situacin basal), si presenta aumento de nmero de crisis, si el dolor
ha sido continuo o intermitente, si disminuye la intensidad del dolor en ocasiones
queda alguna molestia, dnde y cmo es la molestia?. La angina producida por el
ejercicio suele mejorar en 1 10 minutos tras cesar el ejercicio. La angina
Pgina 234
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE
- ECG de 12 derivaciones.
Pgina 237
ANGINA INESTABLE
Edad.
Sexo.
Descripcin de la Angina.
Historia previa de CI.
Nmero de factores de riego : DM, tabaco, dislipemia, HTA
PROBABILIDAD ALTA
- Historia previa de cardiopata isqumica (CI).
- Angina tpica en hombre > 60 aos o mujer > 70 aos.
- Cambios hemodinmicos o en el ECG durante el dolor.
- Angina variante.
- Elevacin o depresin del ST > 1 mm.
- Marcada depresin simtrica de la onda T en varias derivaciones.
PROBABILIDAD INTERMEDIA
- Angina tpica en hombre < 60 aos o mujer < 70 aos.
- Angina atpica en hombre > 60 aos o mujer > 70 aos.
- Dolor torcico no anginoso y diabetes (sobre todo en varones) o dos o tres
factores de riesgo.
- Enfermedad vascular extracardiaca (ictus, arteriopata).
- Depresin del ST < de 1 mm la inversin de la T > de 1 mm en derivaciones
con R dominante.
PROBABILIDAD BAJA
- Dolor atpico.
- Un factor de riesgo (diferente a la diabetes en el varn o Historia familiar de
CI).
- Aplanamiento o inversin de la T < 1 mm.
- ECG normal.
Los factores de riesgo en el paciente con sospecha de angina inestable son menos
importantes que los sntomas y el ECG; su presencia o ausencia no deben usarse para
tomar decisiones respecto al manejo de estos pacientes.
Pgina 238
ANGINA INESTABLE
Riesgo Alto (probabilidad de IAM, angina refractaria muerte en 30 das > 5%):
Crisis acompaadas de inestabilidad hemodinmica (hipotensin, fallo de bomba,
disfuncin Mitral), arritmias, elevacin del ST durante las crisis con alteraciones
marcadas del ST(depresin) tras IAM.
2.
3.
Recomendaciones de Ingreso:
- Pacientes con Angina Inestable y determinantes de alto riesgo y modificadores de
riesgo deben ingresar en un rea dotada de monitorizacin ECG.
- Pacientes con determinantes de riesgo alto y modificadores de riesgo tambin deben
ingresar en un rea con monitorizacin ECG continua. Esto es particularmente
necesario si la clnica incluye signos de compromiso hemodinmico. En el resto de los
pacientes de este grupo, si las circunstancias del hospital hacen imposible su ingreso
en la zona adecuada, se ingresar en rea de hospitalizacin.
- Pacientes con angina inestable con determinantes de riesgo bajo pero con algn
modificador de riesgo podrn ingresar en planta para confirmacin diagnstica y/o
inicio de tratamiento.
- Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadores de riesgo pueden ser controlados
de forma ambulatoria. Para ello debern haber transcurrido al menos 12 horas desde
el ltimo episodio agudo y haber realizado evaluaciones del ECG y enzimticas (CK,
Troponinas) repetidas ms all de 8 horas tras los sntomas.
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE
Hay que tener en cuenta que el diagnostico de angina inestable o IAM no Q en muchas
ocasiones es retrospectivo (enzimas seriadas).
A diferencia de la angina variante de Prinzmetal, debida a un espasmo coronario
o aumento de tono, acompaado de elevacin de ST y post erior normalizacin, que
siempre hay que considerarla angina inestable, El Sndrome X o enfermedad de
pequeo vaso en la que la clnica de angina se acompaa de isquemia (depresin de
ST) en la Prueba de Esfuerzo y ausencia de lesiones coronarias en la coronariografa,
tiene mejor pronostico una vez diagnosticado y en principio no seran candidatos a
ingreso.
ANGINA ESTABLE:
Dolor torcico anginoso tpico, desencadenado con el esfuerzo las emociones, cese
de los sntomas con el reposo (Grado I y II de la CCS) nitroglicerina y sin cambios en
los dos meses previos.
CLASE
LIMITACIN
ACTIVIDAD HABITUAL
Grandes esfuerzos
Ninguna
II
Ligera
III
Moderada
IV
Severa
Pgina 241
ANGINA INESTABLE
TRATAMIENTO
Existen dos estrategias aceptadas de tratamiento: la invasiva precoz (coronariografa
de entrada a las 12-24 horas) y la conservadora: tras 48 horas sin dolor prueba de
estrs y coronariografa si datos de alto riesgo si hay recurrencia del dolor, signos de
ICC arritmias.
Ante un paciente con clnica sugestiva de angor inestable/IAM no Q se realizaran las
siguientes actuaciones iniciales:
1.
2.
ECG.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pgina 242
ANGINA INESTABLE
Pauta de actuacin
1.
Actuaciones iniciales.
2.
TRATAMIENTO ESTNDAR
a. Suplemento de oxgeno (O 2): Est indicado durante la crisis anginosa y tambin se
administrar en presencia de signos de congestin pulmonar o s la saturacin de
O 2 es inferior al 90%. Se recomienda la administracin rutinaria de O2 durante las
primeras 2-3 horas de un IAM no Q.
b. Si los sntomas de isquemia estn presentes Nitroglicerina (NTG) sublingual :
La primera dosis, de 0.8 mg (2 pulsaciones de SOLINITRINA, "spray"), esta dosis
puede repetirse cada 5 minutos, hasta tres veces siempre que la tensin arterial
sistlica sea superior a 90 mmHg.
c. Si persiste el dolor: Betabloqueantes IV y/o perfusin i.v. de nitroglicerina:
La perfusin de nitroglicerina se usar fundamentalmente cuando haya dolor,
angina recurrente y/o signos de insuficiencia cardiaca izquierda.
La NTG IV. se utiliza diluyendo 1 amp. de SOLINITRINA FUERTE (50 mg en 10 cc)
diluida en 240 cc. de suero glucosado al 5% en frasco de cristal y con sistema para
perfusin especial:
1 cc. de la solucin contiene 200 microgramos.
En bomba de perfusin: 1 cc/hora = 1 gota/minuto = 3,3 gramos/minuto.
El tratamiento debe iniciarse en bomba de perfusin a un ritmo de 10 microgramos
por minuto (3 cc/ hora), incrementndose la dosis, si es preciso, para controlar los
episodios de isquemia, cada 5- 10 minutos en 6 microgramos por minuto ( 2 cc /
hora), teniendo que mantener una TAS igual o superior a 90 mmHg. Como mximo,
debe utilizarse una dosis de 200 microgramos por minuto.
Si es preciso, la perfusin de NTG se mantiene durante 24 horas salvo en caso de
persistencia de los episodios isqumicos. La tolerancia a la NTG se produce
rpidamente, por lo que pasadas las primeras 24 horas de perfusin, si contina
estando indicado, se considerarn los regmenes interrumpidos o un incremento
progresivo de la dosis segn necesidades. El cese de la perfusin con
nitroglicerina se har de forma progresiva, evitndose su interrupcin
brusca a menos que aparezca hipotensin arterial grave, iniciando Nitratos por va
oral parches antes de retirar la perfusin.
d. Si persiste el dolor podr administrarse analgesia narctica por va i.v. Se diluye
una ampolla de morfina (analgsico de eleccin en el IAM) de 10 mg. (1 cc.) en 9
cc. de suero fisiolgico (1 cc = 1 mg. de morfina) y se administra en dosis de 2.5 Pgina 243
ANGINA INESTABLE
3 mg. ( 1 mg/min.). La dosis puede repetirse cada 5-10 minutos hasta que se
consiga la adecuada analgesia. No se deben administrar dosis iniciales mayores,
fundamentalmente en pacientes ancianos o con OCFA. La meperidina (Dolantina
Amp 100 mg /2 ml) se diferencia de la morfina por su menor potencia analgsica
y por su efecto vagoltico, que se refleja en un incremento de la frecuencia sinusal y
en una aceleracin de la conduccin nodal (esto ltimo puede producir un
incremento peligroso de la frecuencia ventricular en situaciones de fibrilacin o
flutter auricular). Pueda indicarse en presencia de hipotensin, bradicardia sinusal,
defectos de la conduccin aurculo-ventricular o enfermedad respiratoria grave. Se
administra por va i.v. lenta a dosis de 25 - 50 mg (Se diluye una amp. de
Dolantina, 2 cc = 100 mg, en 8 cc de suero fisiolgico, cada cc de la dilucin son 10
mg de meperidina), esta dosis se repite cada 5-10 minutos hasta el control definitivo del dolor.
La Naloxona contrarresta el efecto depresor respiratorio de los opiceos en caso de
que esta situacin se produzca.
En caso de aparecer nuseas y/o vmitos tras la administracin de opiceos, puede
administrarse una dosis de 10 - 20 mg. de metoclopramida (Primpern amp. de
10 mg), por va i.v., estando justificado iniciar su administracin simultneamente
para minimizar este efecto.
e. Antiagregantes: Todo paciente con angina inestable recibir una dosis de AAS:
324 mg. (80- 325 mg.)/24 h. v.o. (administrarla de forma precoz y masticada). Si
hay alergia o hipersensibilidad al frmaco, intolerancia gastrointestinal o alto riesgo
de sangrado sustituir por Ticlopidina (Tiklid) 250 mg/12 hr. v.o., Clopidogrel
(Plavix, Iscover) 75 mg/24 horas o Triflusal (Disgren) 300 mg/8 horas.
Bloqueantes de los receptores de la glicoprotena plaquetaria IIb-IIIa. En general
estn indicados en pacientes de alto riesgo de complicaciones y bajo riesgo de
hemorragia. Su uso debe reservarse al rea de Hospitalizacin.
Tanto el Eptifibatide (Intergrelin) como el Tirofiban (Agrastat), ha sido aprobado
su uso en la angina inestable / Infarto no Q aadidos a la heparina y al AAS.
(Indicacin IIa)
Dosis: Tirofiban 0,4 g/Kg/min durante 30 minutos continuando con infusin i.v.
de 0,1g/minuto durante 48 horas. Eptifibatide un bolo de 180g/Kg y
continuando con infusin i.v. de 1.3 g/min durante 72 hr.
f. Antitrombticos:
1) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Enoxaparina (Clexane): 1 mg/Kg/ 12 hr. s.c.
Dalteparina (Fragmin): 120 U/Kg/12 hr. s.c.
Nadroparina (Fraxiparina ): 214 U/Kg/12 hr. s.c.
Pgina 244
ANGINA INESTABLE
2) Heparina no fraccionada
Primera dosis de 80 U/Kg i.v. en bolo (Aproximadamente 5000 U).
A continuacin 15 U/Kg/hr. i.v. (aprox. 25 - 30.000 U) en perfusin continua
diluidas en 500 cc de suero glucosado al 5% al ritmo de 21 ml/hr. Se ajusta el
ritmo de perfusin segn controles de APTT (entre 1,5 y 2 veces el control)
durante al menos 48 hr.
Cuando se utiliza concomitantemente heparina no fraccionada y NTG i.v.
suelen requerirse dosis mayores de heparina, y al suspender la perfusin de
NTG se puede producir un brusco incremento de la anticoagulacin por lo que
hay que seguir controles estrictos.
g. Betabloqueantes: Los frmacos betabloqueantes i.v. (pacientes con alto riesgo) o
v.o. (pacientes con riesgo intermedio o bajo), seran una eleccin inicial para el
tratamiento de la angina inestable en ausencia de contraindicaciones.
La eleccin de un frmaco determinado no es tan importante como el asegurar que
los candidatos adecuados reciben dicho tratamiento. Si existen dudas sobre la
intolerancia del paciente debido a enfermedad pulmonar previa, sobre todo asma,
disfuncin ventricular zi quierda, o riesgo de hipotensin o bradicardia severa, la
eleccin inicial debera inclinarse por un frmaco de vida media corta, como el
propranolol o el metoprolol; o el esmolol, frmaco de vida media ultracorta. La
existencia de sibilantes leves o de antecedentes de limit acin crnica del flujo areo
debe sugerir probar un frmaco de vida media corta a dosis bajas.
Contraindicaciones: Segmento PR > 0,24 s. Bloqueo auriculoventricular 2 y 3
grados. Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Presin arterial menor
de 90 mmHg. Shock. Insuficiencia cardiaca. Hiperreactividad bronquial importante.
Arteriopata perifrica. Tratamiento con Amiodarona (Bradicardias severas).
Dosis:
DE ACCIN CORTA:
Esmolol (Brevicor) Dosis inicial de 0,1 mg/Kg/min. i.v. Incrementos de 0,05
mg/Kg cada 10-15 min. segn la presin arterial hasta conseguir la respuesta
teraputica deseada, limitando los sntomas, o si se ha llegado a una dosis de 0,20
mg/Kg min. Se puede administrar una dosis de carga de 0,5 mg/Kg mediante
administracin IV lenta (entre 2 y 5 minutos) para un inicio ms rpido de su
accin.
Propranolol (Sumial) 0.5 mg a 1 mg i.v. lento, pudiendo repetirse cada 5
minutos. Continuar a la hora o dos horas con 40 a 80 mg por va oral cada 6 u 8
horas.
Metoprolol (Lopresor) 2,5 -5 mg i.v. lenta (de 1 a 2 minutos). Repetirla cada 5
minutos hasta una dosis total de 15 mg (Si se desea una pauta muy conservadora,
Pgina 245
ANGINA INESTABLE
se pueden reducir las dosis iniciales a 1 2 mg). 1 2 horas despus, seguir con
25 mg por va oral cada 6 horas.
DE ACCIN LARGA:
Atenolol (Tenormin) Dosis de 5 mg IV lento. 5 minutos despus se puede
administrar una segunda dosis de 5 mg y posteriormente entre 50 y 100 mg al da
por va oral inicindose 1 2 horas despus de las dosis IV. Puede administrarse
por va venosa continua (50 mg en 500 ml SG 5% cada 24 horas).
Bisoprolol (Euradal, Emconcor) (No hay presentacin IV): 5 10 mg/12 h. v.o.
Carvedilol (Coropres)(No hay presentacin IV): 25 mg/12 hr. v.o.
La dosis de mantenimiento es aquella que consigue una frecuencia cardiaca entre
50-60 s.p.m. y sin que aparezcan efectos secundarios (principalmente hipotensin
arterial, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo). Lo ideal es conseguir un doble
producto (frecuencia cardiaca multiplicado por TA sistlica) alrededor de 7.000.
h. Calcioantagonistas: Los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin en la
Angina Variante de Prinzmetal y aadidos a los betabloqueantes si la respuesta es
insuficiente y persiste la angina (aadir a los betabloqueantes dihidropiridinas). El
nifedipino de liberacin rpida slo debe usarse si el paciente ha iniciado
tratamiento con betabloqueantes y si no, est contraindicada. Las formulaciones de
liberacin retardada pueden ser utilizadas. El diltiazem y el verapamil son
alternativas teraputicas para el tratamiento sintomtico en presencia de
contraindicaciones a los betabloqueantes , en ausencia de disfuncin ventricular y
trastornos graves de la conduccin. Todos los calcioantagonistas son en mayor o
menor medida depresores de la funcin miocrdica.
El uso de amlodipino puede ser una alternativa en pacientes con disfuncin sistlica
(aunque faltan ensayos dirigidos a este fin).
i.
j.
Pgina 246
Captulo 24
1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico del Infarto agudo de miocardio (IAM) se basa en la clnica, datos
electrocardiogrficos y el movimiento enzimtico.
A. CLNICA
El sntoma crucial es el dolor de caractersticas anginosas. Se diferencia del angor por
su mayor duracin (superior a los 20 minutos), intensidad y falta de respuesta a los
nitritos o al reposo. La localizacin es habitualmente esternal y de carcter opresivo, a
menudo irradiado a brazo izquierdo. En ocasiones, se irradia o localiza de forma aislada
en mandbula, epigastrio y con menos frecuencia en brazo derecho. La irradiacin
transfixiante a espalda es menos frecuente, y su presencia obliga siempre a descartar
el aneurisma disecante de aorta. A menudo se acompaa de sudacin profusa, palidez,
mareo y disnea.
B. DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Isquemia subendocrdica: Onda T positiva, alta, simtrica y picuda.
Isquemia subepicrdica: Onda T negativa, simtrica y picuda.
Pgina 247
1 2 h.
4 h. - 48 h.
3 4 das
En IAM no transmurales (IAM no-Q) los cambios en ECG pueden ser solamente
descenso de ST de > 1 mm con T (-) o no, o bien exclusivamente una onda T (-).
LOCALIZACIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Septal
Anterior
Lateral
Anterior extenso
Inferior
Posterior
V1, V2 y a veces V3
V3, V4
V5, V6, aVL, DI
V1, V2, V3, V4, V5, V6, aVL, DI
DII, DIII, aVF
R alta y ancha en V1
Existen problemas para el diagnstico en los pacientes con IAM y BRIHH, infartos
previos y alteraciones de la repolarizacin. Estas situaciones, pueden hacer
imposible el diagnstico de IAM mediante el ECG. Por este motivo, la clnica debe
apoyarse en determinaciones seriadas de CK y CK-MB.
En los pacientes con IAM, la onda Q aparece entre 1-48 horas (IAM por oclusin
trombtica de las arterias coronarias). Los IAM-no Q, cursan con descenso del ST y,
generalmente, precisarn para el diagnstico determinaciones seriadas de CK y
CK-MB.
En ocasiones, existe clnica sugestiva de infarto y movimiento enzimtico sin
alteraciones en el ECG (IAM de localizacin indeterminada).
C. CK.- Las cifras de CK que sugieren lesin del miocardio son las que superan el
rango normal de nuestro laboratorio, con CK-MB superior al 6% de la CK total.
Hay que recordar que, en la era del tratamiento tromboltico y de las intervenciones
activas precoces, "perder tiempo es perder msculo cardiaco". Por este motivo, las
actuaciones anteriores deben ser rpidas y pueden realizarse en 10-15 minutos. En
este momento podemos encontrarnos con tres posibles situaciones: Pacientes con
IAM, pacientes con sospecha de IAM y aquellos otros con angor inestable.
Pgina 253
Pgina 254
El tratamiento y las medidas a tomar en estos pacientes son idnticos que para los
pacientes con IAM. Permanecern en Observacin hasta que sean ingresados en una
planta de hospit alizacin bajo estrecha vigilancia mdica y por el personal de
enfermera.
Pgina 255
Captulo 25
B)MOBITZ II
- Ondas P rtmicas con idntica morfologa.
- Espacio PR constante.
- RR que incluye la pausa es el doble del RR precedente.
C) BLOQUEO AV 2:1. En el registro del ECG, de cada dos ondas P slo conduce
una. Puede corresponder tanto a Mobitz I como a Mobitz II.
- Si hay disociacin AV completa:
A) Si FC de ondas P > FC de complejos QRS: BLOQUEO AV
AVANZADO/COMPLETO
B) Si FC de ondas P es similar a FC de complejos QRS: DISOCIACIN AV
POR INTERFERENCIA O ISORRTMICA. Ocurre por depresin sinusal
(asociada a ritmo nodal de escape) o presencia de ritmos activos
nodales
3) Si FC > 100 lpm, QRS > 0,12 seg. y mecanisno auricular no claramente identificable:
en principio TAQUICARDIA VENTRICULAR
Taquicardia ventricular no sostenida
Se caracteriza por una sucesin de complejos anchos (>= 0,12 ms) diferentes del
ritmo de base, a una frecuencia entre 130 y 200 habitualmente. Se utiliza este
trmino a partir de ms de 3 complejos, con una duracin inferior a los 30 seg. Es
rtmica, aunque cuando tiene pocos complejos puede ser irregular.
Pgina 258
NO = pasar a 2 p.
NO = pasar a 3 p.
NO = pasar a 4 p.
R monofsica
QR o RS
QS o QR
R monofsica
R/S<1
Pgina 260
CARDIOVERSIN FARMACOLGICA. El frmaco ms clsico es la QUINIDINA (200400 mg/6-8 horas de sulfato de quinidina o equivalente, va oral). Debe de
comenzarse por dosis bajas, subindolas progresivamente segn respuesta. Frmacos
tambin efectivos son la FLECAINIDA i.v. (1,5 mg/Kg en 15 min., seguidos por 1,5
mg/Kg en 45 min.) y la AMIODARONA i.v. (5 mg/Kg en 20 min. Seguir con 5 mg/Kg
en 250 ml de suero glucosado 5%, a pasar en 8 h. Seguir con 10 mg/Kg en 500 ml de
suero glucosado 5%, en 16 h). La flecainida tiene una accin ms rpida que la
amiodarona.
CARDIOVERSIN ELCTRICA. Se usa cuando ha sido inefectiva la cardioversin
farmacolgica o en casos con deterioro hemodinmico. Debe de hacerse sincronizada
y comenzar por energas bajas (100 J). Si no es de urgencia debe de haberse
anticoagulado al paciente y suspendido la digital (48 horas o ms segn la funcin
renal).
No siempre hay que cardiovertir una fibrilacin o flutter auricular. Si tiene un tiempo
de evolucin superior a 6 meses, el paciente es anciano, ha habido recidivas o la
aurcula izquierda est muy dilatada (por ej.>60 mm), las probabilidades de recurrencia son altas, y tiene poco sentido intentar conseguir un ritmo sinusal con pocas
posibilidades de mantenerse.
B) Profilaxis
ANTIARRTMICOS. Se utilizan sobre todo los de la clase I (por ej. quinidina,
flecainida, propafenona) y la clase III (amiodarona).
TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS. Cuando no se ha conseguido evitar las
recurrencias con frmacos, y las crisis son muy sintomticas. Su exposicin excede el
mbito de esta gua.
Slo est indicado hacer profilaxis antiarrtmica si la arritmia es lo suficientemente
frecuente y sintomtica, y si hay causas subyacentes que favorezcan las recidivas. No
estara indicada en los casos paroxsticos con corazn estructuralmente normal.
Taquicardia auricular ectpica, Taquicardia auricular multiforme, Taquicardia
ectpica de la unin AV: son raras. En general, no necesitan tratamiento urgente
Taquicardias ventriculares
En esta revisin nos ceiremos al tratamiento de la taquicardia ventricular no sostenida
(TVNS), la taquicardia ventricular sostenida (TVS) y la taquicardia ventricular
polimorfa/"Torsade des pointes" por ser las que con ms frecuencia pueden verse en el
medio ambulatorio. La fibrilacin ventricular se trata en otro captulo de est e libro.
A) Taquicardia ventricular no sostenida
En el momento actual no hay datos que apoyen el tratamiento farmacolgico de
estos pacientes. En el estudio CAST (I y II) (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),
los pacientes tratados con encainida, flecainida o moricizina tuvieron mayor
Pgina 262
mortalidad que con placebo. Los estudios realizados con amiodarona no han
demostrado disminucin de la mortalidad total en el grupo tratado.
B) Taquicardia ventricular sostenida
Comentaremos el tratamiento del episodio agudo de taquicardia. El manejo a largo
plazo de estos pacientes queda fuera del alcance de esta revisin.
CARDIOVERSIN ELCTRICA. En caso de deterioro hemodinmico del paciente
(hipotensin, obnubilacin, edema agudo de pulmn). Se administrar choque
sincronizado (50-360 J).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO. Si la arritmia es aceptablemente tolerada.
- LIDOCANA. Bolo de 1-2 mg/Kg i.v. (aproximadamente 100 mg) en 2 min. (2050 mg/min.). A continuacin, perfusin i.v. a 2-4 mg/min. (1 g. en 500 ml G 5%,
a 60-120 ml/h). Puede repetirse un bolo de 1 mg/Kg a los 5 min.
- PROCAINAMIDA. Si fracasa la lidocana. Bolos de 100 mg i.v. cada 5' X 5-10
dosis (dosis total mxima: 2000 mg). Mantenimiento: 2-4 mg/min. Ampollas: 1
g/10 ml.
- Si no se consigue la cardioversin: choque de corriente continua (50-360 J)
C) Taquicardia ventricular polimrfica
1) Con QT normal. Manejo igual que en los casos anteriores.
2) Con QT alargado adquirido: "Torsade des pointes".
- SULFATO DE Mg. 1-2 g i.v. en 1-2 min. Mantenimiento: 1-4 g/hora.
- MARCAPASOS PROVISIONAL VENTRICULAR (90-120 x'). Cuando el sulfato de Mg
es inefectivo o existe bradicardia.
- Si no es posible colocar MP: ISOPROTERENOL i.v. (1-5 mcg/min. -Amp.: 0,2 mg-.
10 amp. en 250 ml G 5% a mx. 37 ml/h) o ATROPINA i.v. (0,5-1 mg en bolo).
- Tratamiento de la causa subyacente.
3) Con QT alargado congnito: "Torsade des pointes". Se utiliza el SULFATO DE Mg,
pero posteriormente deben de administrarse betabloqueantes sin actividad
simpaticomimtica intrnseca.
BLOQUEOS AURCULO-VENTRICULARES
Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado
1) Secundario: A accin farmacolgica o a un proceso agudo (como un infarto agudo de
miocardio).
Pgina 263
Pgina 264
HEMOPTISIS
Captulo 26
HEMOPTISIS
Gonzlvez A., Maestre A., Mirete C. y Shum C.
DEFINICION.
Es la expulsin de sangre por la boca mediante la tos. Implica la procedencia del rbol
traqueobronquial.
Se considera hemoptisis masiva o amenazante cuando cumple alguno de los siguientes
criterios:
- Sangrado > 20-30 cc/hora superior a 600 cc en 24-48 horas.
- Insuficiencia respiratoria.
- Inestabilidad hemodinmica.
En ocasiones, es difcil establecer el origen del sangrado, pero existen datos clnicos
que ayudan a diferenciar la hemoptisis del sangrado de origen esofagogstrico.
DATOS CLNICOS
HEMOPTISIS
HEMATEMESIS
Sntomas respiratorios
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Nuseas, vmitos
Poco frecuente
Frecuente
Melenas
Poco frecuente
Frecuente
Color de la sangre
Rojo brillante
Marrn o negra
Consistencia de sangre
Lquida, espumosa
Restos de alimentos
Ausentes
Presentes
pH de sangre expectorada
Alcalino
cido
Pgina 265
HEMOPTISIS
ETIOLOGA.
Causas ms frecuentes en Urgencias: bronquiectasias, EPOC, neoplasias y TBC.
Otras etiologas menos frecuentes: neumona, absceso pulmonar, TEP, EAP, estenosis
mitral, cuerpos extraos, hemorragia pulmonar, idioptica...
ACTITUD INICIAL.
Pgina 266
HEMOPTISIS
TRATAMIENTO.
1. Hemoptisis masiva.
- Va venosa adecuada para reposicin rpida de la volemia.
- Oxigenoterapia.
- Intubacin y ventilacin mecnica en dos casos:
- Va area no permeable.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
- Decbito lateral ipsilateral al supuesto lado del origen del sangrado.
- Monitorizacin de constantes: tensin arterial, diuresis, frecuencia cardiaca,
cuantificacin cronolgica del volumen de hemoptisis.
- Reservar sangre.
- Pruebas complementarias citadas anteriormente.
- Ya que en nuestro hospital no se dispone de un Servicio de Ciruga Torcica, en
este tipo de pac ientes se debe valorar el ingreso en la UCI.
- Est indicada la realizacin de una broncoscopia urgente que, adems de
diagnstica puede ser teraputica:
- Lavado con suero fisiolgico fro + 2 ml de adrenalina al 1:10000.
- Enclavamiento del fibrobroncoscopio en la luz bronquial + aspiracin
continua.
- Bloqueo de la luz bronquial mediante catter hinchable tipo Fogarty.
- Fotocoagulacin con lser si existe lesin sangrante visible.
- La intervencin quirrgica est reservada para los casos en los que las maniobras
anteriores han sido ineficaces, sea una enfermedad tcnicamente resecable y con
supuesta supervivencia de ms de seis meses, en ausencia de contraindicaciones.
- Otras medidas: Arteriografa bronquial con embolizacin, radioterapia o incluso
colapsoterapia mediante neumotrax teraputico.
Pgina 267
HEMOPTISIS
2. Hemoptisis no masiva.
- Reposo absoluto en cama.
- Tratamiento postural, reposando sobre el lado afecto.
- Oxigenoterapia.
- Antitusgenos: fosfato de codena 30 mg/6-8 horas.
- Laxantes para evitar el estreimiento.
- Broncodilatadores si broncoespasmo.
- Antibioterapia si sospecha de infeccin.
Pgina 268
Captulo 27
INTRODUCCIN.
En la actualidad, se usa el trmino de enfermedad tromboemblica venosa (ETV)
para englobar tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el tromboembolismo
pulmonar (TEP), resaltando de esta forma que se trata de manifestaciones clnicas
distintas de una misma enfermedad.
El 95% de los mbolos pulmonares proceden del sistema venoso profundo de los
miembros inferiores. La forma ms eficaz para reducir la mortalidad del TEP consiste
en la prevencin y tratamiento precoz de la TVP.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
1.- Factores de riesgo clnico:
-
2.- Clnica:
Slo el 50% de pacientes con TVP presentan manifestaciones clnicas: dolor,
tumefaccin, calor local y enrojecimiento en el territorio venoso afecto.
3.- Diagnstico:
TECNICAS NO INVASIVAS:
- Ecografa Doppler de miembros inferiores (buen rendimiento en el territorio
venoso proximal o ileofemoral). Tcnica disponible en nuestro hospital.
- Fibringeno marcado con istopos.
- Pletismografa de impedancia.
TCNICAS INVASIVAS:
- Flebografa ascendente con contraste: prueba ms segura para el diagnstico
de TVP aunque se reserva para situaciones en que es necesario el diagnstico
de certeza.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
1.- Clnica:
SINTOMAS:
- Disnea (84%): sbita, de reposo, persistente e inexplicable por otras causas.
- Dolor torcico pleurtico y hemoptisis en caso de infarto pulmonar.
- Otros: tos, broncoespasmo,
sudoracin...
sncope,
dolor
anginoso,
palpitaciones,
SIGNOS:
- Taquipnea y taquicardia.
- Fiebre.
- Aumento del segundo tono cardiaco.
- Sibilantes, estertores, disminucin del murmullo vesicular, roce pleural.
- Signos de TVP slo en el 50% de casos.
2.- Exploraciones complementarias:
Son inespecficas y ayudan principalmente a descartar otras enfermedades.
a) Hemograma y bioqumica: no aportan datos tiles para el diagnstico. Los
hallazgos ms frecuentes son: leucocitosis y moderada elevacin de VSG.
Pgina 270
alcalosis
Neumona o bronquitis.
Exacerbacin de EPOC.
Edema agudo de pulmn.
Diseccin de aorta.
Cncer de pulmn.
Fractura costal.
Dolor osteomuscular.
Asma bronquial.
Infarto agudo de miocardio.
Ansiedad.
Taponamiento pericrdico.
Hipertensin pulmonar primaria.
Neumotrax.
Pgina 271
Pgina 272
- HBPM :
40-50
50-60
60-70
70-80
Kg:
Kg:
Kg:
Kg:
0.4
0.5
0.6
0.7
ml/12
ml/12
ml/12
ml/12
horas.
horas.
horas.
horas.
A las 24-72 horas de inicio del tratamiento con heparina, debemos comenzar
con anticoagulantes orales, solapando ambos tratamientos durante al menos 4
Pgina 273
Pgina 274
Pgina 275
No
Tests diagnsticos
Contraindicacin de tratamiento
anticoagulante?
No
No
No
Tratamiento fibrinoltico
ms anticoagulacin
Pgina 276
Captulo 28
1. INTRODUCCION.Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica -EPOC-, Obstruccin Crnica al Flujo Areo OCFA-, Limitacin Crnica al Flujo Areo -LCFA-, Bronconeumopata Obstructiva
Crnica -BCNO- son diferentes denominaciones de un mismo proceso, que engloba a
enfermedades respiratorias que se caracterizan por un obstruccin al flujo areo que
no cambia de forma notable en el transcurso de varios meses de seguimiento, de curso
irreversible y lentamente progresivo. Por tanto para su diagnstico es fundamental la
realizacin de exploracin funcional. Las enfermedades respiratorias que incluye la
EPOC son la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar y enfermedad de pequea va
area, que habitualmente se presentan de una forma combinada, y se excluyen otros
procesos como asma bronquial, fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquiolitis
obliterante
2. DIAGNOSTICO.Este tipo de pacientes suele acudir al rea de urgencias con gran frecuencia, bien como
primera visita sin que anteriormente hubiese sido valorado por ningn facultativo o
debido a una reagudizacin respiratoria en enfermo ya conocido. En el primer caso
aunque no es posible la realizacin de espirometra (que nos demostrara disfuncin
ventilatoria obstructiva) en urgencias, la clnica nos orientar hacia el diagnstico.
Como el sntoma fundamental que provoca consulta mdica es la disnea, todo aquel
paciente con dicho sntoma, sin causa clara que lo explique (insuficiencia cardiaca
aguda, embolismo pulmonar, crisis asmtica..) es importante la realizacin de una
breve anamnesis respiratoria que en estos pacientes se caracteriza por la existencia de
tos y expectoracin mucosa matutina habitual, infecciones respiratorias recurrentes de
predominio invernal acompaadas o no de sibilancias. Adems estos pacientes suelen
ser fumadores y tienen ms de 40 aos de edad.
En el caso de agudizacin de paciente ya conocido el motivo principal de consulta suele
ser la aparicin de disnea o bien el aumento del grado de la misma respecto al basal,
acompaado o no de otros sntomas como pueden ser aumento en la tos y/o
expectoracin habitual que a veces muestra un aspecto mucopurulento propio de
infeccin respiratoria, signos de insuficiencia cardiaca derecha, cianosis, cefalea y en
casos mas graves disminucin del nivel de conciencia con depresin respiratoria.
Pgina 277
3. EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.Exploracin fsica.- Los signos clnicos que encontramos son diversos debido al
grado de severidad del cuadro clnico.
Es fundamental evaluar:
- Nivel de conciencia. Puede ser comn verlo alterado en estos pacientes con
tendencia a la depresin del mismo que en los casos ms graves pueden llevar al
coma o la aparicin de convulsiones.
- Piel y mucosas. Nos revelaran el grado de hidratacin del paciente as como la
existencia de cianosis, ms llamativa en labios y partes acras.
- Constantes vitales. Frecuencia cardiaca para detectar taquicardia o pulso
arrtmico, y la frecuencia respiratoria que puede mostrar taquipnea. Tensin arterial
que nos evala la estabilidad hemodinmica y temperatura que en caso de fiebre nos
orienta hacia un proceso infeccioso.
- Utilizacin de la musculatura accesoria. Presente en las agudizaciones graves, y
que en ltimo trmino puede llevar a fatiga muscular.
- Auscultacin cardiaca. Puede ser audible un tercer tono o un refuerzo del segundo
ruido, siendo en ocasiones difcil la valoracin de dicha auscultacin por la
interferencia de ruidos respiratorios.
- Auscultacin pulmonar. Se suelen or sibilancias o roncus de predominio
espiratorio (con alargamiento del mismo), crepitantes de predominio en bases o
simplemente hipoventilacin global.
- Extremidades inferiores. Hay que investigar la existencia de signos de trombosis
venosa profunda o presencia de acropaquias.
El hallazgo de Cor pulmonale , se suele manifestar con signos de descompensacin
cardiaca derecha:
hepatomegalia congestiva, edemas, yugulares ingurgitadas,
cianosis.
Analtica de sangre: El hemograma mostrar leucocitosis en caso de infeccin
respiratoria y poliglobulia en algunos enfermos con insuficiencia respiratoria crnica.
Tambin es fundamental una bioqumica elemental que incluya glucemia, urea,
creatinina e iones.
Radiologa de Trax.- No hay ningn signo patognomnico de OCFA, aunque
determinados hallazgos pueden sugerir su presencia. La radiotransparencia, atenuacin
vascular e hiperinsuflacin (horizontalizacin de diafragmas y aumento de la cmara
area retroesternal) pueden indicar la existencia de enfisema. En muchas ocasiones se
puede observar la presencia de aumento de la trama broncovascular en las bases lo
que constituye el llamado trax sucio. El aumento del dimetro de la arteria pulmonar
descendente derecha superior a 16-20 mm puede sugerir hipertensin pulmonar.
Pgina 278
Pgina 281
1.
2.
3.
4.
Pgina 282
Captulo 29
INTRODUCCIN.
Dentro del concepto de neumona, es preciso diferenciar en primer lugar entre
neumona adquirida en la comunidad (NAC) y neumona nosocomial, ya que los
grmenes productores son distintos y, por tanto, su manejo teraputico.
La neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria se define como la infeccin
del parnquima pulmonar que se desarrolla en el seno de la poblacin general, con
algunas puntualizaciones:
- Si la neumona se manifiesta pasadas 72 horas de un ingreso hospitalario, o bien
durante los primeros 10 das despus del alta hospitalaria, se considera neumona
nosocomial.
- Los pacientes con infeccin VIH e inmunidad conservada se incluirn en este
grupo, debiendo diferenciarse de los pacientes con SIDA o aquellos que presentan
ciertos procesos causantes de inmunodepresin severa, que tendrn un manejo
diferente.
Pgina 283
ETIOLOGA DE LA NAC.
- En adultos sanos, el 95% de las NAC son ocasionadas por Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.
- En enfermedades crnicas como EPOC y diabetes, y tambin en ancianos, el
neumococo sigue siendo el ms frecuente, pero debe contemplarse la posibilidad de
bacilos gramnegativos, sobre todo Haemophilus influenzae y enterobacterias.
- En pacientes con infeccin VIH existe un aumento en la frecuencia de neumona por
neumococo, aunque no hay que olvidar la posibilidad de otras etiologas como
Pneumocistis carinii o Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes UDVP pueden
presentar neumonas por Staphylococcus aureus.
CLNICA Y DIAGNSTICO.
Los sntomas ms habituales de neumona son: fiebre, afectacin del estado general,
tos, expectoracin purulenta, dolor torcico pleurtico y disnea, aunque hay que tener
en cuenta que estos s ntomas no se observan en todos los pacientes y que, sobre todo
en el anciano, la presentacin puede ser inhabitual (p. ej. confusin, deshidratacin).
El diagnstico de NAC habr que realizarlo en presencia de:
Pgina 284
Grupo 1
Valorar U.C.I.
Grupo 2
Grupo 3
Tratamiento en rgimen
domiciliario
de
Pgina 285
Pgina 286
Grupo teraputico
GRUPO 1
Pacientes con criterios
de gravedad inmediata
(valorar U.C.I.)
Diagnsticas
Evaluacin
- Serologa de VIH2.
- Tcnicas invasivas4
- Dos hemocultivos.
- Serologas3.
- Gasometra.
- Analtica1
- Gasometra
- Serologa de VIH2
- Dos hemocultivos
- Serologas3
- Antgeno de Legionella en orina
- Toracocentesis 5
GRUPO 3
- Dos hemocultivos
- Serologas3
(opcional)
- Analtica1
- Gasometra6
Pgina 287
GRUPO 2
Pacientes con criterios de
ingreso en una unidad de
hospitalizacin convencional
Tratamiento antibitico**
- Cefalosporina de 3 generacin o
10 das
- Cefalosporina de 3 generacin o
10 das
de 4 generacin1 asociada a un
macrlido i.v. o a una
fluorquinolona de 2 generacin
i.v.
GRUPO 3
Paciente sin criterios de
hospitalizacin
3.1. Existencia de criterios - Amoxicilina oral
- Fluorquinolona de 3 generacin oral
de neumona tpica.
- Macrlido oral
- Fluorquinolona de 3 generacin
7 das
7 das
15 das si es macrlido3
(1) Los pacientes con broncopata crnica, SIDA (con cifra de linfocitos CD4 <
100/ml), neutropenia (<1000/ml) u otra causa de inmunodepresin grave, que se
hallen en tratamiento con corticoides (>10 mg/da de prednisona) o hayan
recibido antibioterapia por va sistmica durante ms de 72 horas en el curso del
mes previo al desarrollo de la neumona, tienen un riesgo significativo de padecer
infeccin por Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos gramnegativos.
El tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir un antibitico betalactmico
activo frente a este microorganismo, asociado o no a un aminoglucsido. Puede
emplearse cefepima, un carbapenmico o la asociacin de piperacilina con
tazobactam. No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a
cepas de neumococo resistente a la penicilina.
Pgina 289
Dosis
Va de administracin
Cefotaxima
1-2 g/8h
i.v.
Ceftriaxona
1-2 g/24h
i.v.
2 g/12h
i.v.
1.5 g/8 h
i.v.
oral
400 mg/12h
oral o i.v.
Levofloxacino
500 mg/24 h
oral o i.v.
Grepafloxacino
600 mg/24 h
oral
oral
oral o i.v.
oral o i.v.
1 g/8 h
oral
2-0.2 g/8 h
i.v.
875-125 mg/8 h
oral
1000-125 mg/8 h
oral
Piperacilina-tazobactam
4-0.5 g/8 h
i.v.
Clindamicina
600 mg/8 h
i.v.
300 mg/8 h
oral
0.5-1 g/6-8 h
i.v.
Cefalosporinas 3 generacin
Cefalosporinas 4 generacin
Cefepima
Cefalosporinas 2 generacin
Cefuroxima
Cefuroxima axetilo
Fluorquinolonas 2 generacin
Ofloxacino
Fluorquinolonas 3 generacin
Macrlidos
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Penicilinas
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico
Miscelnea
Imipenem
Pgina 290
NEUMONA NOSOCOMIAL.
Como ya se ha sealado anteriormente, es aquella neumona que se desarrolla a partir
de las 72 horas del ingreso hospitalario o bien durante los 10 das posteriores al alta
hospitalaria.
Es la infeccin nosocomial ms grave y la segunda en frecuencia, despus de la
urinaria. Su mortalidad oscila entre el 50 y el 70%.
1. Etiologa y factores de riesgo.
Las bacterias ms frecuentemente implicadas son los bacilos gramnegativos (50-75%
de los casos) seguidos de Staphylococcus aureus y anaerobios. Se ha definido un
grupo principal de microorganismos que deberan ser considerados patgenos
potenciales en cualquier paciente con neumona. Por otro lado, determinadas
circunstancias clnicas aumentan el riesgo de padecer infecciones por un
microorganismo particular.
Microorganismo
Grupo principal o central
Enterobacter sp
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Proteus sp
Serratia marcescens
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Relacionados con factores
S. aureus
Factores predisponentes
Hospitalizacin
de riesgo especficos
Traumatismo craneal
Coma
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica
Infeccin gripal reciente
Historia de drogadiccin
Pseudomonas aeruginosa Ventilacin mecnica prolongada
Traqueostoma
Tratamiento previo con antibiticos
Tratamiento con corticoides
Enfermedad pulmonar crnica, sobre todo
fibrosis qustica y bronquiectasias
Anaerobios
Aspiracin macroscpica
Ciruga torcico-abdominal previa
Legionella sp
Tratamiento con corticoides o citostticos
No tratamiento antibitico previo
Pgina 291
2. Diagnstico.
El diagnstico clnico de neumona nosocomial se establece en presencia de un
infiltrado de nueva aparicin en la radiografa de trax, junto con fiebre o leucocitosis y
secreciones traqueobronquiales purulentas.
Como norma general, en los pacientes con respiracin espontnea y sin criterios de
neumona grave, no se recomienda la realizacin de tcnicas invasivas. En estos casos,
se intentar el diagnstico microbiolgico mediante el estudio del esputo (gram y
cultivo), hemocultivos y cultivo del lquido pleural si procede, y se considerar la
deteccin de antgeno de Legionella en orina, cuando se sospeche esta etiologa.
La utilizacin de procedimientos invasivos se plantear en caso de neumonas con
criterios de gravedad (ver tabla) o en aquellas en las que a pesar del tratamiento
antibitico, la evolucin sea desfavorable. En general, en pacientes no intubados se
considera de eleccin la puncin transtorcica aspirativa, mientras que en los intubados
sera la aspiracin endotraqueal o la broncoscopia con cepillado bronquial con catter
telescopado (CBCT) y lavado broncoalveolar (BAL).
Criterios de gravedad de la neumona nosocomial.
Pgina 292
3. Tratamiento
nosocomial.
antibitico
emprico
Clasificacin de la NN
Microorganismos
Grupo
central
principal
recomendado
en
la
neumona
Opciones teraputicas
o Cualquiera de estas pautas bsicas:
- Cefalosporina de 2 generacin
(cefuroxima).
beta-lactamasas (amoxi-clavulnico
o piperacilina-tazobactam).
- Fluoroquinolona (ofloxacino,
ciprofloxacino, levofloxacino).
Grupo principal
+ anaerobios
Grupo principal
+ S. Aureus
Grupo principal
+ Legionella sp
Grupo principal
+ P. Aeruginosa
Grupo principal
+ P. Aeruginosa
Pgina 293
ASMA BRONQUIAL
Captulo 30
ASMA BRONQUIAL
Fernndez J.
INTRODUCCIN
El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el que
participan diversas clulas, incluyendo mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, neutrfilos y
clulas epiteliales. En individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, tiraje torcico y tos, particularmente de noche y a
primeras horas de la maana. Estos episodios se asocian con una extensa y variable
obstruccin de las vas areas, habitualmente reversible, bien espontneamente o con
tratamiento. La inflamacin ocasiona un aumento en la hiperreactividad bronquial
frente a diversos estmulos (fro, ejercicio, humos, etc.).
VALORACION DEL PACIENTE EN EL AREA DE URGENCIAS
Las reagudizaciones del asma bronquial son potencialmente peligrosas y a menudo
representan una urgencia mdica, por lo que deben ser tratadas en el rea de
Urgencias. Ver Tabla 30.1 para establecer la gravedad aproximada de las crisis de
Asma bronquial.
Es necesaria una breve historia y un examen fsico antes de establecer el tratamiento.
La historia clnica debe identificar:
A. La severidad de los sntomas como la tos, disnea u opresin torcica,
limitacin al ejercicio y sueo.
B. Toda la medicacin que utiliza el paciente.
C. El momento del inicio de los sntomas y causas de la exacerbacin, como
exposicin a alergenos, humos y contaminantes ambientales, analgsicos,
betabloqueantes, etc.
D. Hospitalizaciones previas y visitas al rea de Urgencias por crisis previas
de asma.
El examen fsico debe tener en cuenta la severidad de los sntomas: Disnea, habla,
alerta, nmero de respiraciones por minuto, uso de msculos accesorios, sibilancias,
pulso arterial y pulso paradjico (cada notable de la TA sistlica 8 mmHg con la
respiracin).
Deben determinarse la PEF o FEV1 horaria.
Pgina 295
ASMA BRONQUIAL
Debe solicitarse una gasometra, sobre todo en los pacientes con PEF menor del 70%
del normal o con distress severo para controlar pO2, pCO2, y saturacin de O2. Una
pO2 < 60 mmHg. y/o pCO2 > 45-50 mmHg., indica fallo respiratorio. En estos casos, si
no hay respuesta al tratamiento se debe considerarse su admisin en la UCI.
Considerar que los que tienen componente de bronquitis o hipoventilacin asociados
pueden tener niveles basales de pCO2 anormalmente elevados.
Identificar las complicaciones (neumona, atelectasia, neumotrax y neumomediastino)
mediante una radiografa de trax.
Debe solicitarse un hemograma, sobre todo en los pacientes con fiebre o esputo
purulento (solicitar especficamente el recuento de eosinfilos, ya que ayudan a valorar
tratamientos previos y respuesta al tratamiento).
Debe prestarse especial atencin a los nios de corta edad.
TRATAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS
El tratamiento debe iniciarse de manera precoz, no esperar al resultado de
las exploraciones complementarias.
1. OXIGENOTERAPIA. Debe administrarse por cualquier mtodo (mascarilla, cnula
nasal, etc.) para conseguir una saturacin arterial de ms del 91% (95% en nios).
Empezar por Ventimask al 30-35%, que luego se puede reducir segn siguiente
gasometra (al menos repetir una tras observacin de 8-12 h.).
2. BETA-2 AGONISTAS. En nios es preferible la inhalacin continua en nebulizacin
con oxigeno. Los aerosoles presurizados, se pueden administrar mejor con cmaras
espaciadoras y asegurndonos de que los pacientes realizan bien las 2-4
inhalaciones cada vez.
Puede emplearse el Salbutamol, bien VENTOLIN aerosol (presurizado): 2
inhalaciones cada 20 min. la primera hora y luego continuar con 2 inhalaciones
cada hora, durante 4 horas, mantenindolas luego cada 4 horas; bien VENTOLIN
en solucin para inhalador (5 mg./ml.). Respecto a ste ltimo, se utiliza el
nebulizador de tipo INSPIRON, aparato de aerosol con oxgeno a 5-7 l./min., de dos
formas:
A. Continuo: Diluir de 0.25 a 1 ml. de VENTOLIN solucin en 2-3 ml. de suero
fisiolgico, mantenindolo hasta 15 min. (repetir cada 4-8 horas). Se puede
mezclar con ATROVENT o Cromoglicato sdico.
B. Discontinuo: Poner sin diluir 2 ml. de VENTOLIN solucin y mantener slo 3
min. (repetir cada 6 horas).
Se puede utilizar tambin Terbutalina en polvo: 1-2 inhalaciones con el mismo
esquema anterior. Es muy til en los sujetos que no coordinan bien la inhalacin y
tienen capacidad de aspirar.
Pgina 296
ASMA BRONQUIAL
Pgina 297
ASMA BRONQUIAL
Pgina 298
ASMA BRONQUIAL
Pgina 299
ASMA BRONQUIAL
Moderada
Grave
Disnea
Al caminar
Puede acostarse
Al hablar
Prefiere sentarse
En reposo
Se sienta erguido
Contesta
Con oraciones
Con frases
Con palabras
Actividad
Puede estar
agitado
Suele estar
agitado
Siempre agitado,
puede haber
cianosis
Parada
respiratoria
inminente
Sntomas
Somnoliento o
confuso
Exploracin fsica
Frecuencia
respiratoria
Aumentada
Aumentada
Mayor de 30/min.
Tiraje
No
Frecuente
Normalmente
Sibilancias
Espiratorias
moderadas
Espiratorias
fuertes
Fuertes en
inspiracin y
espiracin
Ausencia de
sibilancias
Pulso
< 100/min.
100-120/min.
> 120/min.
Puede haber
bradicardia.
Pulso paradjico
S, > 8 mmHg
S, >25 mmHg
Ausente
Funcin respiratoria
PEF %
>80%
Entre 50 y 80 %
<40%
PaO2
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg,
PaCO2
<42 mmHg
<42 mmHg
42 mmHg
Sat 02
>95%
91-95%
<91%
Nota: Es una clasificacin general y la ausencia de algn parmetro no invalida el nivel. Los
parmetros ms importantes a considerar siempre son la disnea, los valores de la gasometra
y el nivel de conciencia.
Pgina 300
Captulo 31
1.- INTRODUCCIN
La insuficiencia renal aguda (IRA), en sentido amplio, es un deterioro rpido (horas
das) de la funcin renal que resulta en una acumulacin de desechos nit rogenados,
como la urea y la creatinina, en sangre. En el 60% de los casos cursa con descenso de
la diuresis (oliguria) y con frecuencia conlleva alteraciones de la regulacin
hidroelectroltica y del equilibrio cido-base. Sus causas son diversas y ms de una
puede concurrir en el mismo enfermo.
2.- CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
2.1.- IRA UREMIA PRERRENAL.
Descenso de la tasa de filtracin glomerular resultado de hipoperfusin renal,
reversible una vez se restaura el flujo sanguneo renal y no asociado a dao estructural
del rin. Se observa en situaciones que cursan con disminucin del volumen efectivo
eficaz vasoconstriccin renal (tabla 31.1).
Disminucin del Volumen
Intravascular
Agravamiento de la
hipoperfusin renal por
interferencia con la
autoregulacin renal.
Pgina 301
Pgina 302
Nefrotoxinas
Exgenas:
Nefrotoxinas
Endgenas:
Pigmentos:
1. Mioglobina (rabdomiolisis): abuso del alcohol, compresin muscular,
convulsiones, trastornos metablicos, drogas e infecciones.
2. Hemoglobina: reacciones transfusionales, destruccin mecnica de
hemates, defectos genticos, agentes qumicos, picaduras de insectos,
infecciones (malaria), golpe de calor, quemaduras, infusiones i.v. de
agua destilada (reseccin transuretral).
3. Otros: metahemoglobinemia, hiperbilirrubinemia.
Cristales: cido rico, oxalato, calcio.
Productos relacionados con tumores: sndrome de lisis tumoral, proteinas
intratubulares (rin de mieloma).
Frmacos
Infiltracin Intersticial
Idioptica
Nivel Vesical-Uretral
Pgina 304
3.- DIAGNSTICO
Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados y/o disminucin de la
diuresis debe iniciarse un proceso deductivo que permita discernir el tipo de
insuficiencia renal y su origen. Este proceso se basa en la anamnesis y la utilizacin
secuencial de pruebas complementarias.
3.1.- CRITERIOS ANALTICOS DE IRA.
En general, cuando la creatinina srica es superior a 1.5 mg/dl en pacientes con
funcin renal previa normal, incremento del 50 %, sobre su creatinina basal en
aquellos otros con insuficiencia renal conocida.
3.2.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRNICA?.
Algunos datos de la historia clnica del paciente pueden sugerir que nos encontramos
ante una Insuficiencia renal crnica (IRC):
Historia previa de proteinuria, hematuria, hipertensin diabetes. Historia familiar de
nefropata (poliquistosis, enfermedad de Alport , familiar en dilisis).
Presencia sndrome urmico (poliuria, nicturia, polidipsia, calambres, prurito, astenia,
anorexia, nauseas y/o vmitos matutinos), bien tolerado de varios meses de
evolucin.
En la IRC los productos nitrogenados permanecen constantes mientras que en la IRA
IRC reagudizada la creatinina asciende al menos 0.5 mg/da. La anemia bien
tolerada y la hipocalcemia < 8 mg/dl son tambin sugerentes de IRC.
Los riones pequeos en la ecografa son tpicos de una IRC. Los riones normales o
grandes son ms frecuentes en las IRA, pero no implican un diagnostico definitivo.
Algunos procesos como la diabetes y enfermedades infiltrativas pueden presentar IRC
muy severa con siluetas renales de tamao normal.
3.3.- DESCARTAR IRA OBSTRUCTIVA.
La historia clnica y la ecografa renal son las herramientas fundamentales. Destacar,
no obstante, que hay casos de obstruccin urinaria sin dilatacin de va (fibrosis
retroperitoneal, tumores etc.), en los que un alto ndice de sospecha clnica es
fundamental para el diagnstico y tratamiento adecuados.
3.4.- IRA PRERRENAL VS PARENQUIMATOSA.
Pgina 305
INDICES DIAGNSTICOS
IRA PRERRENAL
IRA PARENQUIMATOSA
Osmolalidad Orina (mOsm/Kg)
>500
<250
Sodio Orina
<10
>20
Creatinina O/Creatinina P
>40
<20
Urea O/Urea P
>8
<3
Densidad
>1018
< 1012
Fraccin Excrecin de Sodio*
<1
>1
ndice de Insuficiencia Renal**
<1
>1
Tabla 31.6.- ndices diagnsticos de IRA prerrenal y parenquimatosa.
*Fraccin de excrecin de sodio = (Na O x Creat P / Na P x Creat O) x 100
**Indice de insuficiencia renal= Na O x Creat P / Creat O
El examen cuidadoso del sedimento urinario y el conocimiento de la cantidad y cualidad
de las proteinas de la orina son fundamentales para el diagnstico diferencial de la
IRA.
3.5.- CAUSA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
En la etiologa de la IRA lo primero es descartar la IRA prerrenal y obstructiva. Despus
valorar cuidadosamente la posibilidad de nefrotoxicidad. Por ltimo considerar el resto
de enfermedades que producen IRA parenquimatosa. En la evolucin ulterior de la IRA
pueden estar indicadas otras exploraciones como eco Doppler, TAC, gammagrafa,
angiografa y biopsia renal.
4.- TRATAMIENTO
La
sangre
es
de
eleccin
en
los
casos
de
hemorragias.
Pgina 306
4.1.2.-
Pgina 307
Pgina 308
4.4.4.- INFECCIONES.
Es una complicacin frecuente en la IRA y primera causa de mortalidad. La aparicin
de infecciones se ve favorecido por el uso de sonda vesical y catteres venosos
perifricos y centrales necesarios para monitorizar a los pacientes y como acceso
vascular para hemodilisis. Estos se deben retirar tan pronto sea posible.
Pgina 309
Evitar los AINE e IECA en pacientes con insuficiencia renal crnica y los que
Pgina 310
CRISIS HIPERTENSIVAS
Captulo 32
CRISIS HIPERTENSIVAS
Maestre A., Piedecausa M., Masi M., Martn-Hidalgo A.
DEFINICIN.
Se denomina crisis hipertensiva a aquella tensin arterial (TA) muy elevada,
arbitrariamente establecida entre 120-130 mm Hg de tensin arterial diastlica (TAD)
y/o TAS > 200 mm Hg.
bloqueantes adrenrgicos).
Ingestin de drogas simpaticomimticas (cocana y anfetaminas).
Feocromocitoma.
Eclampsia y preeclampsia.
Ingesta de tiramina en tratamiento con IMAOS.
Hiperactividad autonmica (Guillain-Barr o sndrome de seccin medular).
Traumatismo craneal.
Tumores secretores de renina.
Pgina 311
CRISIS HIPERTENSIVAS
DIAGNSTICO.
Anamnesis: historia de HTA (existencia previa de hipertensin, regularidad o
interrupcin brusca del tratamiento antihipertensivo, antecedentes familiares de
hipertensin, ingesta de frmacos que aumenten la TA, reacciones adversas al
tratamiento hipertensivo...), existencia de afectacin neurolgica (cefalea, confusin,
nuseas, vmitos, mareo, visin borrosa...) o de otros rganos diana.
Exploracin fsica: dirigida a la evaluacin de la posible repercusin sobre rganos
diana. Es imprescindible la realizacin de fondo de ojo para descartar la presencia de
hipertensin maligna o acelerada.
Exploraciones complementarias: se deber solicitar:
CRISIS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO.
Generalidades:
Antes de instaurar tratamiento hay que tener en cuenta que:
1) Las cifras tensionales no son las que indican una situacin de emergencia o
urgencia hipertensiva; es la clnica y situacin del paciente lo que prevalece.
2) La TA debe ser tomada con unas mnimas normas: tumbar al paciente en una
camilla, y a ser posible, en ambiente relajado y en silencio.
3) Una actitud demasiado agresiva puede ser ms perjudicial que la simple elevacin
de la TA, por poder condicionar una hipoperfusin de los rganos vitales secundaria
a una hipotensin brusca.
4) El objetivo del tratamiento es la disminucin de la TA, no la normalizacin. No se
debe reducir la TA media ms de un 25% o conseguir cifras menores a 160/100.
5) Se ha comprobado que con reposo se pueden controlar hasta un 45% de las crisis
HTA remitidas a un hospital.
Actitud en una crisis HTA:
Cuando existen cifras de TAD<115 mmHg en pacientes asintomticos y con
Cuando la TAD sea 115 mmHg, con retinopata III-IV y/o sintomatologa del
Pgina 313
CRISIS HIPERTENSIVAS
Frmacos a emplear:
Dosis
Inicio
Captopril
25-50 mg
15-30 min.
Nifedipino *
10-20 mg
5-15 min.
200-400 mg
15-120 min.
(ver tabla)
Inmediato
50-80 mg en bolus
cada 10 min. (no ms
de 300 mg) 0.5-2
mg/min. en perfusin
i.v.
1.25-5 mg cada 6
horas i.v.
5-10 minutos
Fentolamina
1-2 minutos
Hidralazina
10-20 mg i.v.
10-50 mg i.m.
5-100g/min. en
perfusin i.v.
Efectos secundarios
Va oral
Labetalol
Va parenteral
Nitroprusiato sdico
Labetalol
Enalapril
Nitroglicerina
Diazxido
50-100 mg en bolus
i.v. 15-30 mg/min.
en perfusin
15 minutos
* El agente ms utilizado hasta ahora era el Nifedipino sublingual, sin embargo recientemente se
han descrito serios efectos secundarios como consecuencia de la imposibilidad de controlar el
grado de cada de la tensin arterial, de forma que en el ltimo informe del VI Joint National
Committe (JNC) se seala a este frmaco usado va sublingual como inadecuado sobre todo en
determinadas situaciones.
Pgina 314
CRISIS HIPERTENSIVAS
0.5
Peso (Kg)
1.5
30
19
37
56
75
112
40
25
50
75
100
150
50
31
62
93
124
186
60
37
75
112
150
225
70
44
87
131
175
262
80
50
100
150
200
300
90
56
112
169
224
337
Pgina 315
CRISIS HIPERTENSIVAS
Emergencia
Encefalopata hipertensiva
Frmaco de
eleccin
Alternativa
Frmaco a
evitar
Nitroprusiato
sdico
Labetalol
Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Infarto cerebral
No tratar
Nitroprusiato
Labetalol
Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Hemorragia intracraneal
No tratar
Nitroprusiato
Labetalol
Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Angor, IAM
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Labetalol
Hidralazina
Diazxido
Ca- antag.
Nitroprusiato
+
Furosemida
Nitroglicerina
+
Furosemida
+
Enalapril
Betabloq.
Diazxido
Hidralazina
Nitroprusiato
+
Betabloqueantes
Trimetafn
+
Betabloq.
Hidralazina
Diazxido
Minoxidil
Hidralazina
Labetalol
Ca- antag.
Nitroprusiato
Betabloq.
Diurticos
Nitroprusiato
Labetalol
Diazxido
Ca- antag.
Betabloq.
Trimetafn
Nitroprusiato
Labetalol
Ca- antag.
Betabloq.
Metildopa
Clonidina
Anemia microangioptica
Nitroprusiato
Labetalol
Betabloq.
Eclampsia
Pgina 316
Captulo 33
INTRODUCCION.La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) constituye uno de los problemas ms serios que se
presentan en la prctica hospitalaria diaria, representando una incidencia de
aproximadamente 100 episodios de hospitalizacin por cada 100.000 adultos y ao en
el mundo occidental.
Se trata de una de las urgencias ms comunes en el Hospital General Universitario de
Elche, donde han sido controlados 2.423 casos documentados entre 1978 y 1993. En
esta amplia serie, la lcera duodenal fue la responsable de la HDA en el 41% de los
casos, las lesiones agudas de mucosa (LAM) en el 18%; la lcera gstrica en el 14% y
las varices esofgicas por hipertensin portal en el 11%. En un 16%, la hemorragia fue
debida a otras causas, entre las que destacan la esofagitis por reflujo, los tumores
gstricos y el Sndrome de Mallory-Weiss.
Aunque la presencia de hematemesis indica, invariablemente, que el sitio de la
hemorragia est situado por encima del ngulo de Treitz, la presencia de rectorragia o
melena puede poner en duda el nivel de sangrado. Si la HDA se manifiesta por
rectorragia, suele indicar hemorragia severa, con signos de inestabilidad
hemodinmica.
La endoscopia urgente y la endoscopia precoz (la efectuada en las primeras 24 horas),
han permitido reconocer la causa de la hemorragia en la mayor parte de los casos y,
consecuentemente, aplicar un tratamiento racional y efectivo.
MANIFESTACIONES CLINICAS.Son consecuencia de las respuestas fisiolgicas del paciente a la prdida de volumen
plasmtico y dependen de la cuanta de la hemorragia, de la rapidez con que se
produce y de la capacidad de respuesta a la depleccin de volumen. Oscilan entre
hipotensin poco acusada y ligera palidez de la piel en los casos leves, hasta la
hipotensin extrema, taquicardia, palidez, frialdad, cianosis de la piel y oliguria,
manifestaciones que caracterizan al shock hipovolmico.
En las situaciones iniciales, el valor Hto. y la concentracin de Hb. pueden ser
normales, o bien el descenso no refleja la gravedad de la hemorragia.
La velocidad de dilucin plasmtica y la recuperacin del volumen intravascular es muy
variable segn los individuos. Por otra parte, la interpretacin de los datos analticos
puede verse dificultada por la existencia previa de alteraciones en el volumen vascular
Pgina 317
o por la administracin de fluidos. En cualquier caso, los niveles de Hto. y Hb. dificult an
la interpretacin de la gravedad de la hemorragia en los momentos iniciales y es
preciso servirse de otros parmetros clnicos.
La presencia de una hematemesis de sangre ya digerida (vmito en poso de caf)
suele indicar una hemorragia de poca entidad o una hemorragia que ya cedi, llevando
la sangre residual algn tiempo almacenada en el estmago. Una melena abundante
produce distensin del recto y lipotimia por crisis vagal antes de que aquella sea
expulsada. A pesar de que la sangre almacenada largo tiempo en el colon procedente
de una lesin del mismo, pueda eliminarse en forma de melena; sta, usualmente,
indica que la lesin se encuentra situada por encima de la vlvula ileocecal.
CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON HDA AGUDA.En el rea de Urgencias, la actuacin ante un paciente con HDA aguda, debe seguir los
siguientes pasos:
1. Confirmar el diagnstico de HDA.
El paciente con HDA presenta, generalmente, hematemesis y/o melena, si bien
algunos presentan exclusivamente manifestaciones clnicas y biolgicas de anemia,
sin exteriorizacin de la hemorragia, siendo obligada su confirmacin mediante
tacto rectal y/o intubacin nasogstrica. Por otra parte, hay que tener en cuenta
que toda aparente hematemesis o melena no obedece siempre a sangrado
digestivo, pudiendo tratarse de sangre deglutida y posteriormente expulsada con el
vmito o la deposicin. De esta manera, hay que interrogar sobre epistaxis previas,
extracciones dentarias recientes, lesiones broncopulmonares, etc. Adems, es
preciso conocer que ciertos alimentos y medicamentos (hierro y bismuto), pueden
originar heces de color negro, con aspecto de melena.
2. Colocacin de, al menos, una va venosa.
Debe colocarse inmediatamente una va venosa perifrica. Si se presume una
hipovolemia importante, es necesario disponer de dos vas, preferiblemente central
una de ellas.
Debe extraerse sangre para determinacin rpida de los siguientes parmetros:
Hemograma, urea, glucosa, creatinina e iones, como mnimo. As mismo, debe
determinarse el grupo sanguneo y solicitar pruebas cruzadas. Slo en
determinados casos en necesario solicitar estudio de la coagulacin.
Deben reservarse 2-4 unidades de sangre, dependiendo de la situacin del
enfermo.
3. Determinacin de las constantes vitales.
Medir TA, FC y temperatura. Debe colocarse una sonda vesical en el paciente mal
perfundido para control horario de la diuresis.
Pgina 318
Pgina 321
Pgina 322
Pgina 323
Pgina 324
HDA
ULCERA G-D.
VARICES ESOFGICAS.
Hemorrag. activa
Esclerosis vs
o vaso visible. ligadura en bandas.
Esclerosis.
S. MALLORY-WEISS.
Hemorrag.
activa.
Hemorrag. no
activa.
Esclerosis.
Trat. md.
Hospit. 3 dias.
Hospit. 2 das.
Alta en 24 h.
Pgina 326
URGENCIAS HEPATOBILIARES
Captulo 34
URGENCIAS HEPATOBILIARES
Gutirrez A., Vzquez N., Bonilla F. y Sillero C.
1. ICTERICIA
Concepto:
Es la coloracin amarillenta de piel y mucosas, secundaria a la elevacin de la
bilirrubina en el organismo. Es detectable cuando los niveles plasmticos de bilirrubina
son mayores de 2-2,5 mg/dl (normal: 0,3-1). Existen 2 fracciones de bilirrubina:
1. AUMENTO DE PRODUCCION:
- Anemia hemoltica (2-4 mg/dl).
- Hiperbilirrubinemia por derivacin: eritropoyesis ineficaz con destruccin de
hemates inmaduros: talasemia, anemia perniciosa, saturnismo.
- Transfusin, reabsorcin de hematomas.
3. ALTERACION DE LA CONJUGACION:
- Dficit del sistema glucuronil-transferasa:
Ictericia neonatal
Enf. de Gilbert
Enf. de Crigler-Najjar
- Inhibicin del sistema glucuronil-transferasa:
Enf. de Lucey-Driscoll: paso transplacentario de estrgenos.
Ictericia por lactancia materna.
Pgina 327
URGENCIAS HEPATOBILIARES
4. TRASTORNOS DE LA EXCRECION:
- Ictericia no colestsica:
Enf. Dubin-Johnson.
Enf. Rotor.
- Ictericia y colestasis intraheptica:
Hepatocelular:
- Hepatitis viral aguda.
- Hepatitis alcohlica.
- Hepatitis txica.
- Cirrosis
Defecto excretor:
- Colestasis medicamentosa.
- Colestasis del embarazo.
- Colestasis benigna postoperatoria.
- Sepsis bacteriana.
- Colestasis recurrente benigna.
- Nutricin parenteral
Lesin vas biliares intrahepticas:
- Cirrosis biliar primaria.
- Colangitis esclerosante.
- Enf. de Caroli.
- Displasia arterioheptica.
- Enf. injerto contra husped.
Compresin c. biliares intrahepticos:
- Cncer heptico.
- Metstasis hepticas.
- Colangiocarcinoma.
- Granulomas.
- Colestasis extraheptica:
No Neoplsica:
- Coledocolitiasis.
- Estenosis benigna.
- Pancreatitis aguda y crnica.
- Quiste hidatdico.
- Hemobilia.
- Ascaridiasis.
Neoplsica:
- Ca. cabeza de pncreas.
- Ca. ampolla de Vater.
- Ca. Coldoco.
- Ca. Vescula.
- Adenopatas hiliares.
Pgina 328
URGENCIAS HEPATOBILIARES
Actitud ante un paciente con ictericia en rea de Urgencias.1. Historia clnica: En el rea de Urgencias las pruebas analticas son limitadas, de
ah la importancia de una buena historia clnica y una exploracin minuciosa. Es
fundamental conocer en todo paciente ictrico la coloracin de la orina y de las
heces. Estos datos clnicos, junto con otros datos analticos indirectos, nos pueden
orientar hacia qu fraccin de bilirrubina est elevada. La existencia de coluria
indica un aumento de la bilirrubina directa. Si adems asocia acolia o hipocolia,
puede afirmarse que existe colestasis.
- Edad: La hepatitis viral suele ser ms frecuente en adultos jvenes mientras que
la patologa vesicular es ms frecuente en mujeres y en edades medias.
- Antecedentes quirrgicos.
- Existencia de historia familiar de ictericia: Gilbert, Dubin-Johnson, Wilson,
anemias hemolticas....
- Existencia de enfermedad heptica previa.
- Consumo de frmacos y sustancias hepatotxicas.
- Crisis biliares.
- Embarazo.
- Contacto con enfermos de hepatitis.
- Punciones accidentales.
- Forma de inicio:
- Agudo asociado a:
Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, coluria y acolia: Coledocolitiasis.
Fiebre, escalofros, dolor en hipocondrio derecho: Colangitis.
Fiebre previa a ictericia: Hepatitis aguda.
Fiebre aislada: Sepsis por gram (-).
Embarazo (3 trimestre): Colestasis gravdica.
- Agudo precedido por:
Dispepsia y astenia: Hepatitis vrica aguda.
Consumo de frmacos: Hepatitis txica.
Ciruga reciente: Colestasis postoperatoria.
- Agudo con antecedentes de:
Crisis biliares: Coledocolitiasis.
Ciruga hepatobiliar: Estenosis de la va biliar.
Biopsia heptica: Hemobilia.
- Agudo sin otras manifestaciones:
Cncer de pncreas o ampuloma, hemlisis.
Pgina 329
URGENCIAS HEPATOBILIARES
Pgina 330
URGENCIAS HEPATOBILIARES
4. Tratamiento:
- En caso de sospecha de colangitis tras la extraccin de hemocultivos se deben
administrar antibiticos i.v. (cefalosporina de 3 generacin y aminoglucsido,
previa valoracin de la funcin renal, aadiendo en casos graves metronidazol),
adems de consultar con ciruga.
- Prurito: Resincolestiramina 12 gramos al da repartidos en tres dosis, antes de las
comidas, friegas con alcohol mentolado, anti-H1. En casos rebeldes al tratamiento
inicial: fenobarbital 60-120 mg al da v.o.
- Obstruccin de va biliar y disminucin del tiempo de protrombina: Vitamina K
i.m., 10 mg al da, al menos durante 72 horas.
- Etilismo activo: Tiamina 1 ampolla i.m. al da.
- Analgesia: Metamizol, meperidina.
Hipoglucemia.
Encefalopata.
Descompensacin hidrpica.
Bilirrubina elevada.
I de Quick inferior al 50%.
Duda diagnstica razonable.
Duda sobre evolucin desfavorable.
Pgina 331
URGENCIAS HEPATOBILIARES
- Identificar etiologa: Existen ciertos tratamientos especficos: paracetamol (Nacetilcistena), herpes (aciclovir), hgado graso del embarazo (induccin del
parto).
- Dieta pobre en protenas, lactulosa 20 cc/8 horas v.o. o 100 cc diluidos en 300
de agua v. rectal.
- Determinaciones horarias de glucemia y glucosado o dextrosa hipertnicos
(10-50%) para mantener la glucemia en torno a 100 mg/dl.
- Profilaxis de HDA con anti-H2 (p.e. ranitidina 300 mg/24 h).
- Vitamina K (i.m. o i.v.) 2 ampollas al da, 3 das al mes.
- Si hemorragia o previo a exploraciones invasivas, administracin de plasma
fresco.
- Si coma grado III IV, monitorizar PIC. Si existe hipertensin intracraneal
manitol en bolus i.v. de 0,3-0,4 g/Kg. Reducir la estimulacin sensorial.
- Profilaxis antibitica con cefalosporina de 3 generacin o ciprofloxacino.
- En caso de shock, expansin de volemia, dopamina y/o dobutamina.
URGENCIAS HEPATOBILIARES
Pgina 333
Captulo 35
INTRODUCCIN
La cirrosis heptica es una enfermedad crnica en cuyo curso evolutivo pueden
aparecer una serie de complicaciones lo suficientemente severas para ocasionar la
muerte del enfermo.
Las ms importantes son:
-
Criterios relativos.
En este caso depender de muchos factores, entre otros de la necesidad de la
realizacin de diferentes exploraciones (laparoscopia y/o biopsia heptica) con el fin de
Pgina 335
1.
Valoracin del estado general del enfermo y control de las constantes: presin
arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, diuresis, etc.
2.
3.
4.
5.
Colocacin de una sonda vesical. Recoger una muestra de orina para estudiar el
sedimento y determinar iones. Debe medirse la diuresis horaria las primeras 4-6
horas para valoracin del estado hemodinmico.
Pgina 336
6.
7.
8.
9.
Pgina 337
amp. por va i.v., en bolus, seguida de una infusin continua a un ritmo de 1 amp.
cada hora, mantenindolo un mnimo de 48 horas.
11. Puede asociarse Ranitidina (1 amp. i.v. cada 8 horas) u Omeprazol (1 amp. i.v.
cada 8 horas).
12. En el momento en que la situacin clnica del paciente lo permita, se debe realizar
una historia clnica detallada y una exploracin fsica exhaustiva.
13. Debe tenerse presente que este tipo de pacientes requiere siempre ingreso
DESCOMPENSACIN HIDRPICA.
La presencia de ascitis, derrame pleural y edemas perifricos no son infrecuentes en
los pacientes con cirrosis heptica, siendo en ocasiones las primeras manifestaciones
de la enfermedad.
La ascitis es el acmulo de lquido en la cavidad peritoneal. En su patogenia se
involucran varios factores interrelacionados:
- Aumento de la retencin de agua y sodio por el rin.
- Hipoalbuminemia, responsable de la disminucin de la presin onctica.
- Hipertensin portal, con el consiguiente aumento de la presin hidrosttica
en el lecho esplcnico.
- Aumento de la produccin y trasudacin de linfa heptica por distorsin de
los sinusoides y capilares linfticos en el hgado cirrtico.
- Vasoconstriccin renal por aumento de catecolaminas y prostaglandinas.
Pgina 338
2.
LDH
TRASUDADO
<3 g.%
<0,5
<400
<0,6
EXUDADO
>3 g.%
<0,5
<400
>0,6
Tratamiento.
En la mayora de las ocasiones el tratamiento no es urgente, excepto cuando existe
insuficiencia respiratoria, que procederemos a la realizacin de una paracentesis
evacuadora y/o toracocentesis si existe derrame pleural importante.
En las restantes situaciones, las siguientes medidas se realizarn de forma progresiva,
sobre todo en los primeros episodios de descompensacin hidrpica:
1.
2.
2.
3.
4.
Las proteinas del lquido asctico no suelen ser superiores a 2,5 g/dl.
Pgina 340
5.
<250
(-)
No
Bacteriascitis
<250
(+)
No
Asc. Neutroctica
>250
(-)
PBE
>250
(+)
P. B. secundaria
>250
(+)
Tratamiento.
El tratamiento debe ajustarse al tipo de germen aislado.
De manera emprica, debe comenzarse con una cefalosporina de tercera generacin
por va i.v., tanto la Cefotaxima (1-2 g. cada 6 horas) como la Ceftriaxona (1 g. cada
12 horas). Una alternativa puede ser la asociacin de Amoxicilina y cido clavulnico
(AUGMENTINE 1 g. cada 6 horas i.v.), con la ventaja de que ampla al espectro a los
anaerobios.
Si el paciente es alrgico a los betalactmicos: Vancomicina 1 g/12 h. i.v. ms
Gentamicina 3 mg/Kg/da (en caso que recibiera profilaxis con norfloxacino).
Ciprofloxacino 200 mg. cada 12 h.
La duracin del tratamiento debe prolongase hasta que el recuento de PMN en el
lquido asctico descienda por debajo de 250 (aproximadamente 7 das).
Superada la PBE, estos enfermos deberan incluirse en un protocolo de transplante
heptico, si no existe alguna contraindicacin para el mismo.
Se debe emplear una profilaxis de la recurrencia de la PBE, para ello actualmente se
emplea Norfloxacino 400 mg va oral cada 24 horas o Ciprofloxacino 750 mg. en dosis
nica semanal.
Pgina 341
ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA.
Comprende un conjunto de alteraciones neuromusculares y mentales, potencialmente
reversibles, debidas a la incapacidad del hgado para metabolizar substancias txicas
cerebrales, endgenas y exgenas, la mayora de ellas de origen intestinal.
Aunque se desconoce en concreto el metabolito responsable de esta situacin, han
sido implicadas las siguientes substancias: amoniaco, desproporcin entre aminocidos
aromticos (aumentados) y aminocidos ramificados (disminuidos), cidos grasos de
cadena corta, aumento de neurotransmisores como GABA o falsos transmisores como
octopamida, benzodiacepinas endgenas, etc.
Son causas desencadenantes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
disartria,
letargia,
Pgina 343
PANCREATITIS AGUDA
Captulo 36
PANCREATITIS AGUDA
Cuesta A. y Sillero C.
DEFINICIN.Se define la pancreatitis aguda como un estado inflamatorio agudo del pncreas
caracterizado clnicamente por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticos,
de manera significativa, en sangre y orina.
La enfermedad tiene su origen en la activacin intrapancretica de los enzimas de la
glndula que, conduce, a un variable grado lesional, distinguindose
fundamentalmente dos tipos:
Pancreatitis edematosa o intersticial.
Pancreatitis necrohemorrgica.
Habitualmente, la pancreatitis edematosa o intersticial tiene buena evolucin mientras
que la necrohemorrgica suele ser muy grave. La mortalidad global es de un 5-10%.
ETIOLOGA.Las causas ms frecuentes son la litiasis biliar y la ingesta de alcohol. Otras causas
menos frecuentes son los frmacos (principalmente azatioprina, tiazidas, furosemida,
estrgenos, sulfamidas y esteroides), los trastornos metablicos (hiperlipemia,
hipercalcemia), postquirrgicas, secundarias a CPRE, por traumatismos abdominales,
anomalas congnitas (pncreas divisum), por divertculo duodenal e infecciosas
(parotiditis, hepatitis viral, Mycoplasma, scaris, etc.). Una forma de rara presentacin
es la pancreatitis hereditaria. En algunos casos, nunca puede detectarse la causa,
calificndose de pancreatitis idioptica.
CRITERIOS DIAGNSTICOS.El diagnstico viene determinado por un cuadro clnico compatible con la enfermedad y
elevacin de los enzimas pancreticos en sangre y orina. Habitualmente, ante la
sospecha clnica, en el rea de Urgencias se realiza la determinacin de amilasa en
sangre y en orina, ambas muy sensibles pero no muy especficas. Se puede aumentar
la especificidad diagnstica solicitando la determinacin de lipasa en el suero. Puede
observarse hiperamilasemia en otras situaciones sin que exista daos pancretico. Esto
se ha observado en el alcoholismo, insuficiencia renal, diversos cuadros de abdomen
Pgina 345
PANCREATITIS AGUDA
Pgina 346
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO.Una vez establecido un criterio pronstico, las pancreatitis leves pueden ser ingresadas
en la planta de Medicina Interna (Gastroenterologa), mientras que las graves deben
ser controladas en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Los objetivos generales del tratamiento son, por un lado, detener el proceso de
autodigestin pancretica y, por otro, evitar, si es posible, las complicaciones o bien
tratarlas cuando se presenten.
Pgina 348
PANCREATITIS AGUDA
Pgina 349
Captulo 37
DEFINICIN:
Se considera diarrea aguda aquella de duracin inferior a tres semanas y que se
caracteriza por la evacuacin de heces de consistencia anormalmente disminuida
(contenido en agua superior al 70%), con un aumento del peso de las mismas (>200
g) y/o de su frecuencia (> 3 veces/da).
ETIOLOGA:
Infecciosa:
Bacteriana:
- Mecanismo enteroinvasivo: Salmonella, Shigella, E. coli
enteroinvasiva, Cl. diffcile, Y. enterocoltica, C. jejuni, V.
parahaemoliticus.
- Mecanismo enterotoxignico: V. Cholerae, Cl. Perfringens, E.
Coli enterotoxignica, Chlamydia, N. gonorrhoeae.
- Toxinas preformadas: S. aureus, B. cereus.
I. belli,
Antibiticos
Anticidos
Laxantes
Diurticos
Analgsicos
Teofilinas
Misoprostol
Digoxina
Quimioterpicos
Colchicina
Propranolol
Colinrgicos
Quinidina
Sorbitol
Etanol
Organofosforados
Aditivos alimentarios
Metales pesados
(As, Pb, Cd, Cu, Zn...)
- Potasio
- Cafena
Lactulosa
Alergia alimentaria.
Pgina 351
Otras:
ACTITUD DIAGNSTICA:
Historia clnica:
Antecedentes epidemiolgicos:
dolor
Exploracin fsica:
- Hemograma.
- Bioqumica: glucosa, urea, creatinina e iones.
- Gasometra venosa: en casos graves para descartar acidosis metablica.
- Rx simple de abdomen: niveles hidroareos, fecaloma en ampolla rectal,
megacolon txico, perforacin intestinal.
ACTITUD TERAPUTICA:
El tratamiento depender de la gravedad de la diarrea. Se distinguen tres tipos en
funcin de la misma:
1. Leve: Se caracteriza por la existencia de 1 a 3 deposiciones al da, con dolor
abdominal leve o ausente, sin fiebre, deshidratacin ni rectorragia.
2. Moderada: Se caracteriza por la existencia de ms de 4 deposiciones al da, dolor
abdominal moderado y escasa afectacin del estado general. Puede existir mnima
deshidratacin y fiebre ocasionalmente.
3. Grave: Se caracteriza por la existencia de ms de 4 deposiciones al da, dolor
abdominal intenso, signos de peritonismo, distensin abdominal y/o cuadro sptico.
Habitualmente cursa con fiebre, deshidratacin y/o rectorragia. Se consideran
situaciones potencialmente graves la edad superior a 65 aos, la presencia de
enfe rmedad de base o inmunodepresin, patologa vascular o valvular debido al
riesgo de bacteriemia y el tratamiento previo con antibioterapia.
Pgina 353
Pgina 354
CRITERIOS DE INGRESO:
Aunque se debe individualizar en cada caso la necesidad de ingreso hospitalario en
funcin de la gravedad de la diarrea y el estado basal del paciente, se debe considerar
bsicamente ante las siguientes situaciones:
1.
Edad avanzada.
2.
Sepsis.
3.
Deshidratacin.
4.
Intolerancia va oral.
5.
Enfermedades concomitantes.
6.
Rectorragia asociada.
7.
Pgina 355
Captulo 38
INTRODUCCION
La enfermedad cerebrovascular es una urgencia mdica que requiere la remisin del
paciente al servicio de urgencias de un hospital para su adecuada valoracin
diagnstica y teraputica. El correcto y precoz diagnstico en la fase aguda permitir
una serie de medidas teraputicas generales y especficas que modifican
substancialmente la morbi-mortalidad de esta patologa.
DEFINICIONES
Existen dos grandes grupos de accidente cerebrovascular agudo (Ictus): isqumico y
hemorrgico.
Ictus isqumico: Incluye todas las alteraciones del encfalo secundarias a un
trastorno del aporte circulatorio. Hablamos de ataque isqumico transitorio cuando
existe un dficit neurolgico focal correspondiente a un territorio vascular de inicio
agudo y duracin menor de 24 horas, cuando la duracin es mayor hablamos de
infarto cerebral.
Ictus hemorrgico: Extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal. Se puede
clasificar en las siguientes entidades:
1. Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: coleccin hemtica
dentro del parnquima con o sin comunicacin ventricular y/o a espacios
subaracnoideos. La clnica vara segn la localizacin y gravedad. La instauracin
suele ser aguda e ir acompaada de cefalea y disminucin del nivel de conciencia.
2. Hemorragia subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo.
El cuadro clnico sugerente es: cefalea sbita intensa asociada a sndrome
menngeo y nauseas y/o vmitos. Los pacientes son ms jvenes y no suelen
presentar factores de riesgo vascular.
Pgina 357
4. Exploraciones opcionales:
Puncin Lumbar: slo est indicada ante la sospecha de HSA que no se evidencia
en la TAC craneal, estando contraindicada en caso de lesin ocupante de espacio
y/o hipertensin endocraneal. Es conveniente recoger tres tubos, para evitar
confusiones con puncin traumtica, la existencia de un LCR hemorrgico con
clnica sugestiva es diagnstico de HSA, si persiste la duda solicitar cuantificacin
hemtica y existencia de xantocroma.
Arteriografa cerebral: no suele realizarse en las primeras horas del Ictus excepto
en algunos casos de HSA
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
1. CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de conciencia:
- Mantener en posicin incorporada a 30-45
- Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones.
Pgina 358
Pgina 359
Ictus hemorrgico.
Diseccin arterial.
HTA maligna / encefalopata hipertensiva.
Requieran tratamiento anticoagulante (TA no >160/100).
En estos casos hay que reducir la TA con mucho cuidado de forma lenta y
gradual, evitando hipotensiones. Se utilizar preferentemente la va oral y en
caso de no ser posible, la intravenosa, nunca la sublingual.
Frmacos a utilizar:
- CAPTOPRIL: 25-50 mg v.o.
- ENALAPRIL:
V. O.: 5-20 mg
I.V.: 1 mg en bolus, continuar con 1-5 mg/6 horas en bolus
lento.
Pgina 360
10. PREVENCION
PULMONAR
DE
TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA
EMBOLISMO
Pgina 361
Pgina 362
En caso de carecer de los medios tcnicos necesarios, debe ser remitido, en el plazo
ms breve posible a un centro con posibilidad de realizar diagnstico angiogrfico y
tratamiento especfico.
SISTMICAS:
Edema cerebral
TVP y TEP
Transformacin hemorrgica Alteraciones metablicas y
Crisis convulsivas
nutricionales:
S. ADH
Hiperglucemia
Hipoproteinemia
Disfagia, aspiracin
Infecciones: urinaria, respiratoria
Ulceras de decbito
Compresin de nervios perifricos
CARDIACAS:
Alteraciones de la
repolarizacin
Isquemia cardiaca
Muerte sbita
Edema pulmonar
neurgeno
Pgina 363
Pgina 364
Pgina 365
Pgina 366
ICTUS
MEDIDAS GENERALES
Atencin inmediata
Mantener funcin
respiratoria y cardiaca
EXPLORACIONES BSICAS
Tensin arterial.
Temperatura
ECG
Hemograma
Coagulacin
Electrolitos
No sueros glucosados
Urea
Glucemia
Profilaxis de embolia
pulmonar
Rx Trax
TAC craneal
CALIDAD DE VIDA
PREVIA
DEPENDIENTE:
Demencia grave
Secuelas de Ictus
Enfermedad terminal
ATENCIN
DOMICILIARIA
AUTNOMA
INGRESO
HOSPITALARIO
Pgina 367
Captulo 39
I) Diagnstico:
I.a) Manifestaciones clnicas:
Ms de la mitad de los pacientes presenta un cuadro progresivo de 1-7 das y en un
25% de los casos hay una evolucin menor de 24 horas. En aproximadamente el 85%
de los pacientes con MBA se encuentran signos de disfuncin cerebral (confusin,
delirium o disminucin del nivel de conciencia) asociada al sndrome menngeo. La
mayora de los pacientes presenta fiebre. La rigidez de nuca y los signos menngeos
(signos de Kernig y Brudzinski) pueden ser ms o menos obvios y se encuentran en un
50% de los pacientes, no siendo necesarios para el diagnstico. Otros signos
acompaantes son vmitos en un 35% de los casos, crisis convulsivas en un 30%, y en
un 10-20% de los pacientes existe parlisis de pares craneales (con ms frecuencia
oculomotores y facial) y otros signos focales. La presencia de papiledema debe hacer
dudar del diagnstico, aunque en estadios ms avanzados puede haber signos de
hipertensin intracraneal.
Los siguientes signos orientan a un agente etiolgico especifico: rash en extremidades,
inicialmente macular-eritematoso y posteriormente petequial-purprico en el 50% de
las meningococemias; convulsiones, ataxia, parlisis de pares craneales u otros signos
focales neurolgicos en las meningitis por Listeria monocitogenes; rinorrea u otorrea en
meningitis por S. pneumoniae.
Pgina 369
I.c) Etiologa:
- Segn la edad del paciente:
- < 1 mes: S. agalactiae, E. coli, L. monocitogenes, K. pneumoniae, Enterococus
sp, Salmonella.
- 1-3 meses: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Listeria, E. coli.
Pgina 370
Cefalosporinas de 3 generacin(2)
Pgina 372
Pgina 373
V) Profilaxis.
Se debe realizar en personas en contacto estrecho diario con el enfermo y en el propio
paciente tras tratamiento de MBA por N. meningitidis o Haemophilus.
a)N. meningitidis. Se administra rifampicina oral 600 mg/12 h (en nios 10
mg/Kg/12 h, en neonatos 5 mg/Kg/12 h) durante 2 das. Como segunda
eleccin puede usarse ciprofloxacino oral 750 mg en una nica dosis (en
mayores de 18 aos) o ceftriaxona 250 mg im. en dosis nica (en nios <
15 aos 125 mg).
b)H. influenzae. Se utiliza rifampicina oral 600 mg/24 h (en nios 20 mg/Kg/24
h, en neonatos 10 mg/Kg/24 h) durante 4 das.
Pgina 374
Captulo 40
CETOACIDOSIS DIABTICA
Se trata de una de las complicaciones ms graves de la Diabetes Mellitus (DM) tipo 1.
ETIOLOGA
Su origen se debe a un dficit de insulina por alguna de las siguientes causas:
segn
el
grado
de
DIAGNSTICO
Clnica, presencia de alguno de los desencadenantes mencionados
previamente.
Bioqumica (Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometra venosa);
Hemograma, sedimento de orina con cuerpos cetnicos.
Rx Trax, ECG.
Diagnstico diferencial con acidosis lctica, alcohlica u otro tipo de
intoxicacin.
TRATAMIENTO
Debe iniciarse de forma precoz, incluso si hay sospecha clnica y glucemia capilar
elevada antes de recibir el resto de la analtica.
Reposicin de fluidos: -
Insulinoterapia:
- Bolo inicial 0.15 U/Kg de Insulina Rpida i.v.
- Insulina rpida segn dextros horarios hasta glucemia < 250 mg/dl. O bien
- Bomba de perfusin: 500 cc de SF 0,9% + 50 U de Insulina rpida a 60
ml/hora (0,1 U/Kg/hora) hasta obtener glucemias <250 mg/dl.
- Cuando glucemias <250 mg/dl cambiamos a pauta de insulina rpida/6h.
Reposicin de potasio:
- No empezar hasta restablecer la diuresis.
- Si K > 6 mEq/l, realizar control a la hora: si 4-5 mEq/l, reponer 20 mEq/h
(2 amp de ClK en 1000 cc de SF); si K+ = 3-4 mEq/l, reponer 30 mEq/h;
si K+ < 3, reponer 50 mEq/h.
- Repetir el control a la hora e ir ajustando el aporte.
Bicarbonato: Se administrar slo s pH < 7,10, o HCO3 < 5 mEq/l.
- Dficit de HCO3 = (HCO3 normal HCO3 actual) 0,5 peso (Kg).
- Administrar la mitad del dficit en las dos primeras horas con bicarbonato
1M (1 cc = 1 mEq de HCO3 1M).
Pgina 376
Medidas de soporte:
Sondaje vesical.
O2 si hipoxemia.
Control de constantes vitales.
Tratamiento de las complicaciones:
1. Infecciones: Antibiticos de amplio espectro.
2. Hipotermia: medidas fsicas.
3. Edema cerebral: Manitol 1-2 g/Kg en 30 min. i.v.
4. IAM, Edema agudo de pulmn, Shock: valorar traslados
a UCI.
HIPOGLUCEMIA
-
DEFINICIN
La hipoglucemia es una complicacin grave en los diabticos. Se trata de una glucemia
por debajo de los valores normales (habitualmente < 60 mg/dl) acompaados de
sintomatologa, aunque esto puede variar.
Se suele utilizar para definir hipoglucemia la trada de Whipple: 1.- sntomas propios
de neuroglucopenia, 2.- glucemia baja, 3.- desaparicin de los sntomas cuando se
normaliza la glucemia.
ETIOLOGIA
CLNICA
Manifestaciones adrenrgicas:
-
Debilidad
Palidez
Nerviosismo, ansiedad.
Diaforesis.
Palpitaciones y taquicardia.
Hambre.
Manifestaciones neuroglucopnicas:
- Visin borrosa, diplopia.
- Alteracin del nivel de conciencia: desde letargia a coma.
- Prdida de memoria y de la capacidad de concentracin.
- Incoordinacin motora.
- Convulsiones.
- Disfuncin sensorial.
Pgina 377
DIAGNOSTICO
1. Clnica compatible.
2. Glucemia capilar; confirmar con glucemia plasmtica en analtica completa
3. Descartar otras causas de hipoglucemia una vez resuelto el cuadro.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento para la hipoglucemia es su PREVENCION: el paciente debe
ajustar las dosis de insulina, los horarios de las comidas, y suplementar su dieta si va
a realizar ejercicio fsico, as como llevar un buen autocontrol.
Hipoglucemia leve: ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono: azcar, fruta
fresca, zumo, refrescos, etc. En pacientes con insulina y tendencia a la hipoglucemia,
se puede administrar una ampolla de glucagn subcutnea en caso de hipoglucemia.
Hipoglucemia grave (prdida de conocimiento/coma): va con glucosado al 10-20%.
Administrar una o ms ampollas de Glucosmn i.v. (si no hubiera va, i.m./rectal).
Habitualmente la respuesta es rpida. Sino fuera posible acceder a una va venosa,
se podr adems administrar Glucagn i.m. Si el paciente ha permanecido varias
horas en hipoglucemia se debe mantener una perfusin de glucosado al 5% durante
unas horas ms.
S a los 10 min. de haber normalizado la glucemia el paciente permanece en coma,
hacer una nueva glucemia:
- Si baja: misma pauta previa.
- Si normal: 100 mg. de Hidrocortisona i.v. (Actocortina), y si no es efectivo
se deber a la probable existencia de edema cerebral secundario a la
hipoglucemia mantenida; administrar Dexametasona i.v. (4-8 mg) en varias
dosis con Manitol al 20% a pasar en 20 min.
Hacer control de glucemia horario.
La hipoglucemia por antidiabticos orales requiere ms tiempo de observacin, por su
vida media ms larga que la insulina.
Pgina 378
CLNICA
Alteracin del nivel de conciencia, alteraciones focales neurolgicas, convulsiones.
Deshidratacin importante.
Nuseas, vmitos, dolor abdominal.
Hipo normotermia o febrcula an en presencia de infeccin subyacente.
Poliuria, oliguria o anuria.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Glucemia > 600 mg/dl.
Osmolaridad > 340 mOsm/Kg.
mOsm/Kg = 2 (Na + K) + glucemia /18 + urea / 6.
Insuficiencia renal prerrenal o mixta.
Ausencia de cetoacidosis con equilibrio cido-base normal, aunque puede haber
discreta acidosis lctica por hipoperfusin tisular.
K+ normal o disminuido por diuresis osmtica, o aumentado asociado a insuficiencia
renal y deshidratacin.
Dficit de Na+ con natremia alta, normal o baja segn deshidratacin.
Leucocitosis > 20.000/mm3.
Aumento de la Hb, Hto y protenas totales.
ECG: Alteraciones difusas inespecficas.
DIAGNSTICO
Clnica.
Bioqumica (Glucosa, Urea y Creatinina, Na+, K+), Gasometra arterial. Hemograma.
Coagulacin si signos de shock.
Sedimento de orina.
ECG, Rx Trax y simple de abdomen.
TRATAMIENTO
Reposicin de lquidos: - 1 hora: SUERO FISIOLGICO 0.9% 500-1000 ML.
- 2-4 hora: SF 0.9% 500-1000 ml/hora segn TA y diuresis.
Cuando la TA se estabilice y la diuresis sea de 50-100 ml/hora, sustituir SF 0.9% por
SUERO HIPOTNICO 0.45% a 250- 500 ml/hora. El aporte total se determina
calculando el DFICIT DE AGUA = 0.6 x Kg peso x Na medido/Na deseado 1).
Cuando la glucemia sea inferior a 250 mg/dl iniciaremos perfusin con SUERO
GLUCOSALINO, excepto si el sodio plasmtico es superior a 150 mEq/l, en cuyo caso
administraremos SUERO GLUCOSADO 5%. A partir de la 3-4 hora puede reponerse
agua v.o. si hay buena tolerancia o a travs de SNG.
PRECAUCIN en la reposicin en ANCIANOS y CARDIPATAS. Puede ser necesario
monitorizar PVC.
Pgina 379
Insulinoterapia:
Pgina 380
Captulo 41
INTRODUCCIN.El paciente con patologa mdica del aparato locomotor, puede consultar por diversos
motivos, generalmente patologa menor de partes blandas, como bursitis-tendinitis, o
dolores el cualquier zona de carcter mecnico debidos, habitualmente a sobrecarga
fsica o microtraumas repetitivos, que suelen controlarse con reposo, cuidados fsicos y
tratamiento sintomtico con analgsicos/antiinflamatorios y miorrelajantes. El paciente
se remitir para continuar seguimiento en medicina primaria, de donde podr derivarse
a una consulta programada especializada en caso de evolucin desfavorable.
Otras veces, la patologa por la que se consulta, puede ser motivada por una
enfermedad potencialmente grave, bien localmente para una estructura especfica del
aparato locomotor, o bien estar en el contexto de una enfermedad sistmica, con dao
en otros rganos. Tal es el caso de la artritis infecciosa, donde pese a no
comprometer, generalmente, la vida del paciente, es muy importante su diagnstico y
tratamiento precoz, para evitar dao local irreparable. A nivel sistmico, tendremos en
consideracin, por su importancia, las neoplasias que, bien primarias o metastsicas,
afectan al esqueleto, y las enfermedades del tejido conectivo o vasculitis. En estos
casos, se requiere una valoracin del aparato o sistema afecto y actuar en
consecuencia segn la gravedad del dao detectado. Teniendo en cuenta que son
patologas con potencial afeccin de cualquier rgano, debe evaluarse cada
manifestacin por separado actuando de forma individualizada: En caso de ser leve,
puede no requerir ninguna actitud medica especial. Al contrario, manifestaciones
graves, pueden necesitar medidas generales para el mantenimiento de funcin,
ocasionalmente en UCI, y medidas locales especficas, que podemos encontrar
recogidas en otros apartados de este manual.
La finalidad de este captulo no es un estudio en profundidad de la patologa
reumatolgica, que ya est ampliamente recogida y estructurada en varios tratados,
sino de exponer las directrices bsicas de actuacin ante las patologas reumatolgicas
que, por su potencial dao local o sistmico requieren una evaluacin y tratamiento
adecuado en el rea de urgencias, recomendndose la conducta de actuacin segn el
caso: Asistencia en primaria, remisin a consulta especializada o ingreso hospitalario.
A continuacin describimos las principales manifestaciones reumatolgicas que
plantean dudas de decisin al mdico de urgencias: Monoartritis aguda; Dolor vertebral
y Conectivopatas o enfermedades sistmica con afeccin del aparato locomotor.
Pgina 381
1. MONOARTRITIS AGUDA:
Definicin:
Dolor articular de instauracin brusca acompaado de signos inflamatorios
(enrojecimiento, tumefaccin, derrame, calor...), que afectan a una articulacin en su
globalidad. La movilidad articular est limitada en todos los planos y puede presentarse
patrn capsular (postura antilgica), generalmente en flexin, de tal forma que por
ejemplo la rodilla, articulacin que se afecta con ms frecuencia, no podra extenderse
en su totalidad, si la inflamacin fuese lo suficientemente importante.
La inflamacin periarticular Periartritis se diferencia de la artritis en que la zona
inflamada se localiza, generalmente, en una parte de la articulacin, y la limitacin de
la misma a un solo plano, sin presentar, habitualmente, patrn capsular. De esta
forma, una tendinitis o bursitis, no impedira el movimiento pasivo de la articulacin,
manifestando dolor al movilizar, de forma resistida, solo el tendn afecto o tendones
en relacin con la bursa inflamada (PE: la bursitis prepatelar, no impedira la extensin
de la rodilla; Un dolor periarticular en el hombro, solo dolera al tensar, distender o
palpar el tendn daado y no el resto, permitiendo una movilizacin articular pasiva
con escasas molestias).
Debido a su etiopatogenia, consideraremos, para su estudio, como una monoartritis,
cuando el paciente presente inflamacin de dos o tres articulaciones.
Diagnstico y Diagnstico Diferencial:
Aunque el diagnstico diferencial completo de una mono/pauciartritis es muy amplio,
consideramos, desde un punto de vista prctico, que las causas fundamentales son:
1. Artritis
traumtica
descompensadas.
artropatas
mecnicas
degenerativas
Pgina 382
Pgina 383
se usa para grandes derrames, dirigiendo la aguja al punto medio rotuliano entre rtula
y fmur en la primera, y a la bolsa suprapatelar en la segunda.
PUNCIN DE RODILLA
Vas de acceso y recomendaciones tcnicas
Recomendaciones tcnicas
Va Interna
ASEPSIA.
Limpieza de la piel con mercurocromo.
Material estril desechable.
No es preciso el uso de guantes salvo para proteccin del
explorador
No atravesar zonas de piel con posible infeccin o placas de
psoriasis.
Evitar atravesar estructuras Vasculares, Neurolgicas y tendinosas
Va Externa
Tratamiento:
2. Patologa traumtica.El tratamiento de la artritis traumtica no complicada (sin hemartros ni
fractura), es similar al empleado en patologa mecnica de partes blandas. Se indicar
reposo (ocasionalmente con frula) y tratamiento analgsico/antiinflamatorio,
valorando las posibles contraindicaciones al mismo. Se recomendara consulta
especializada si la evolucin no es favorable, para ampliar estudio y/o plantear
tratamiento alternativo. Algunos casos, como las tendinitis o bursitis clcicas, debido a
que se manifiestan con frecuencia con mucho dolor y a que responden con menor
intensidad al tratamiento antiinflamatorio, se puede plantear, inicialmente, una
infiltracin local con corticoides de depsito.
Pgina 385
MONOARTRITISAGUDA
ESTUDIODELLQUIDOSINOVIAL
ARTROCENTESIS
Presencia de
MICROCRISTALES
HEMARTROS:
Ditesis hemorrgica
Traumatismo
Artrosis y dao de estructuras
Tumores
LEUCOCITOS:
>50000
LEUCOCITOS:
2000-50000
LEUCOCITOS:<2000
GOTA
PSEUDOGOTA
OTROS
GLUCOSA:N
LCTICO: N
Artrosis
Traumatismo
Desarreglo mecnico
Enf. Depsito
Artritis no activa
GLUCOSA:
LCTICO :
A.PSORITICA
REITER
SPTICA (Menos probable)
OTRAS
Posible
ARTRITISSPTICA
?
+GRAM
ARTRITISSEPTICA
-GRAM
CULTIVO
Figura 41.2.- Algoritmo diagnstico de una monoartritis segn las caractersticas del
lquido sinovial.
2.
Gota.-
El tratamiento de eleccin para este tipo de artritis son los AINEs. Cualquiera
es eficaz a dosis adecuadas, siendo el clsicamente utilizado con probada eficacia, la
Indometacina a dosis de 50 mg/8 horas con reduccin progresiva tras la mejora. La
primera dosis puede ser mayor (75 mg), y en mujeres o pacientes de bajo peso, se
Pgina 386
considerar una dosis menor (125 mg/da). Tambin evaluaremos un tratamiento para
prevenir lesiones gstricas con Omeprazol, Misoprostol o sucralfato. En caso de
contraindicacin al tratamiento antiinflamatorio, se prescribir, como alternativa,
Colchicina: 0,5 mg/hora hasta la mejora, aparicin de diarrea o alcanzar 6 mg. El
reposo es una medida de apoyo de gran utilidad. En algunos casos, sobre todo cuando
existen contraindicaciones a los anteriores,
se puede plantear, como nico
tratamiento, la evacuacin del Lquido sinovial y la infiltracin articular con corticoides
de depsito.
Una vez controlado el episodio articular se evaluar en tipo de gota (hiper o
hipoproductor...), para tratamiento adecuado de hiperuricemia (Alopurinol o
Uricosricos). Los primeros 6 a 12 meses del tratamiento hipouricemiante (el cual
ser de por vida), se recomendar la toma de Colchicina preventiva a dosis de 1
mg/da.
3.
Pseudogota.-
El reposo y los AINEs son el tratamiento habitual de las crisis de pseudogota. Algunos
casos, como ocurre con la gota, pueden ser subsidiarios de la infiltracin intraarticular
con corticoides. Aunque responde al tratamiento con colchicina intravenosa, la
Colchicina oral no suele ser de gran utilidad en la artritis por estos microcristales, pero
s lo es como preventiva de nuevas crisis en dosis de 0,5 a 1 mg/da. Posteriormente al
control de la artritis se evaluar al paciente para descartar patologa asociada a
condrocalcinosis.
4.
Artritis Sptica.-
Se trata de una patologa grave por lo que se proceder al ingreso para tratamiento
hospitalario. Se tendr en cuenta el cuidado de la posible enfermedad predisponente
(Diabetes...), las medidas generales de soporte e hidratacin adecuadas y se seguirn
las normas bsicas ante un proceso infeccioso:
- Extraccin de muestras para bacteriologa: 3 hemocultivos (1 cada 30),
urocultivo, cultivo de orificios y lquidos orgnicos, y cultivo de cualquier foco
sptico terico (heridas, fstulas...), as como cultivo de lquido sinovial
cuando sea posible.
- Se solicitar analtica general, con reactantes (PCR, VSG), y serologa para
Brucella si presenta antecedentes epidemiolgicos. Radiologa de Trax y de
la articulacin afecta y su contralateral. Otras pruebas de imagen pueden
ser de utilidad en algunos casos, aunque raramente en la asistencia de
urgencias: La gammagrafa sea es de utilidad, tanto el Tecnecio-99, como
Galio-67, teniendo en cuenta que el primero detecta el mayor flujo
sanguneo y recambio seo, y el segundo el acmulo proteico y de
leucocitos. En especial es de utilidad en la valoracin de una articulacin
protsica infectada, donde el Galio es ms sensible pero no especfico y hay
que tener en cuenta que dichas articulac iones muestran aumento de
captacin hasta un ao tras la ciruga. No est completamente establecida la
Pgina 387
Pgina 388
2. DOLOR AXIA L.
Desde el punto de vista de la patologa reumatolgica en urgencias, es frecuente que
nos encontremos con el dolor en el esqueleto axial. Debido a su elevada frecuencia, lo
tendremos presente tanto en su manifestacin mecnica, con o sin alteracin
neurolgica, como en su manifestacin inflamatoria, ms importante no por su
frecuencia sino por su gravedad.
En el esqueleto axial, menos accesible a la exploracin, nos guiaremos, para su
evaluacin, por sntomas indirectos, prestando especial atencin al dolor inflamatorio, o
maligno as denominado por algunos autores. Se trata de un dolor que aparece en
reposo, acompaado, generalmente, por manifestaciones generales txicas (fiebre,
astenia, anorexia, prdida de peso). Deben valorarse los antecedentes del paciente,
como patologa reumatolgica de base, foco sptico o neoplasia conocida. Tambin
tendremos en cuenta al paciente con dolor axial mecnico severo, en el que
prestaremos una especial atencin al posible compromiso neurolgico acompaante.
Conducta a seguir:
1.- Dolor axial inflamatorio. Sobre todo acompaado de manifestaciones generales
o simultneas en otros aparatos y sistemas, o sndrome txico. Se proceder al ingreso
con tratamiento analgsico sintomtico, solicitando pruebas complementarias segn la
historia clnica recogida. Las patologas fundamentales, que debemos tener en
consideracin, son: Infeccin y Neoplasia.
Cuando el dolor sea poco intenso y no se acompae de signos o sntomas generales o
en otros aparatos, se remitir al paciente para estudio urgente en consulta de
reumatologa.
2.- Patologa mecnica.- Prestaremos atencin a una exploracin neurolgica
meticulosa, con exploracin de reflejos osteotendinosos, sensibilidad, balance muscular
y maniobra de Lassegue.
Pgina 389
Pgina 390
Valorar complicaciones:
Evaluar
manifestaciones
como
potencial
efecto
secundario
medicamentoso (Citopenias, Insuficiencia Renal, Hepatopata, Neumonitis,
patologa digestiva....)
La conducta general recomendada, como hemos expuesto con anterioridad, ser una
evaluacin individual de cada paciente, actuando en consecuencia, segn la gravedad
del dao detectado. En los casos dudosos, se remitir para evaluacin urgente en la
consulta de reumatologa. En todo caso, siempre se revisar el t ratamiento, verificando
que se toma correctamente. Se evitar la supresin del tratamiento esteroideo en todo
paciente que lo reciba de forma crnica.
Pgina 391
ABDOMEN AGUDO
Captulo 42
ABDOMEN AGUDO
Oliver I., Prez-Vicente F., Arroyo A., Serrano P., Lacueva F.J., Candela F., GarcaPeche P., Rodrguez J.M. y Calpena R.
INTRODUCCION
El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma principal
es el dolor abdominal que se presenta de forma brusca y con una intensidad
importante. Esta denominacin generalmente lleva la connotacin de proceso
intraabdominal grave, urgente y que requiere una solucin quirrgica inmediata; de
todos modos, muchos procesos de naturaleza no quirrgica, tanto intra como
extrabdominales, pueden debutar como un cuadro abdominal de dolor agudo.
Aunque es una de las situaciones que ms pone a prueba la pericia diagnstica y la
habilidad del clnico, su investigacin est sujeta a una mediata sistemtica
diagnstica. En la mayora de los casos se llega al diagnstico con pocos medios,
haciendo hincapi en la importancia de una historia clnica bien dirigida y de una
cuidadosa exploracin fsica. Aunque a veces el dolor constituye el nico sntoma,
frecuentemente se asocia a otras manifestaciones como vmitos, fiebre o alteraciones
del ritmo intestinal.
CLASIFICACIN
Un esquema para clasificar el dolor abdominal agudo podra basarse en las siguientes
consideraciones:
- Localizacin en el abdomen del proceso patolgico:
- generalizado.
- rgano afectado (por cuadrantes o regiones). Tabla 42.1.
- Etiologa especfica.
- Enfermedad quirrgica o no quirrgica.
- Necesidad de ciruga urgente o no urgente.
Pgina 393
ABDOMEN AGUDO
HIPOCONDRIO DERECHO
Hgado
Vescula Biliar
Angulo heptico del colon
Rin derecho
Glndula Suprarrenal
EPIGASTRIO
Estmago
Duodeno
Pncreas
Hgado
HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
Estmago
Bazo
Cola del pncreas
Rin izquierdo
Glndula suprarrenal
VACO DERECHO
Colon ascendente
Rin derecho
Duodeno
Yeyuno
MESOGASTRIO
Epiplon
Mesenterio
Duodeno
Yeyuno e leon
VACO IZQUIERDO
Colon descendente
Rin izquierdo
Yeyuno e leon
HIPOGASTRIO
Ileon
Vejiga
tero
b)
c)
d)
Pgina 394
ABDOMEN AGUDO
Irradiacin:
La irradiacin del dolor es con frecuencia diagnstica; por ejemplo, irradiacin hacia el
testculo en el clico nefrtico o escpula derecha en el biliar; hacia la rodilla, en la
hernia obturatriz incarcerada; hacia la espalda, en el dolor de origen pancretico o
hacia el hombro, cuando existe irritacin del peritoneo diafragmtico.
Comienzo (sbito, rpido, gradual):
Uno de los datos ms importantes de la historia clnica es el tiempo que tarda el dolor
en instaurarse. De este modo, el dolor puede ser de inicio sbito, rpido o gradual.
(Tabla 42.2).
Sbito (segundos)
Rpido (minutos)
Gradual (horas)
Perforacin esofgica
Ulcera perforada
Clico biliar
Clico renal o ureteral
Enfermedad ulcerosa
Gastritis
Cncer perforado
Perforacin diverticular
Obstruccin intestinal
Porfiria
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Rotura de aneurisma
Rotura esplnica
Crisis drepanoctica
Intoxicacin por plomo
Diverticulitis sigmoidea
Cistitis
Pancreatitis
Colecistitis
Pielonefritis
Abstinencia narcticos
Pgina 395
ABDOMEN AGUDO
- El comienzo gradual del dolor, sera un tercer grupo en el que el dolor alcanza su
pico 12-24 horas despus de iniciado el cuadro y generalmente indica
inflamacin.
Carcter (clico o continuo):
- El dolor clico es aqul que una vez instaurado presenta variaciones en su
intensidad y aparece de manera tpica en las obstrucciones de vsceras huecas
como el clico nefrtico o la oclusin intestinal. Una excepcin es el dolor del
clico biliar, el cual paradjicamente suele ser continuo pese a su nombre y a
tratarse de la obstruccin de una vscera hueca. Hay que tener cuidado con el
dolor clico que se hace continuo, pues nos indica aumento excesivo de la presin
intraluminal de una vscera hueca con futura perforacin de la misma.
- El dolor abdominal continuo aparece asociado a la irritacin del peritoneo parietal,
suele estar bien localizado y son ejemplos caractersticos la apendicitis, colecistitis
o diverticulitis aguda.
Circunstancias que alivian o agravan el dolor:
- Cualquier movimiento empeora el dolor de la peritonitis, por lo que el paciente
permanece inmvil evitando incluso la tos y la respiracin profunda.
- En la obstruccin de vscera hueca el paciente se encuentra inquieto buscando
alivio para su dolor; en estos casos, tal alivio puede venir de la emisin de gases,
heces o con los movimientos intestinales.
- El dolor que calma con la comida o con la ingesta de anticidos sugiere una
patologa pptica.
Siempre debemos tener en cuenta que la intensidad del dolor suele correlacionarse con
la gravedad del cuadro abdominal.
EXPLORACION FISICA
El propsito del examen fsico es evaluar los diagnsticos diferenciales sugeridos por la
historia clnica. Debe ser completa, metdica, tranquila y en un lugar caliente y
confortable. Una de las mejores medidas de gravedad de la enfermedad, es el aspecto
del paciente en el primer encuentro. Existen reglas orientativas para determinar la
importancia del dolor abdominal:
- Los pacientes con dolor abdominal de origen orgnico no suelen tener hambre.
- Pida al paciente que seale con un dedo la localizacin del dolor. Si seala
inmediatamente a un punto fijo, lo ms probable es que exista un trasfondo
orgnico (Regla de Apley).
- Los pacientes que sufren dolor abdominal con base orgnica suelen tener los ojos
abiertos mientras se les palpa el abdomen.
Pgina 396
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Pgina 398
ABDOMEN AGUDO
Signo
Descripcin
Procesos asociados
Cullen
Hemoperitoneo, pancreatitis,
embarazo ectpico
Grey-Turner
Hemoperitoneo, pancreatitis
Kehr
Murphy
Romberg-Howship
Dance
Intususcepcin
Blumberg
Sensibilidad de rebote
Rovsing
Markle (choque de
taln)
Psoas
Obturador
EXAMENES DE LABORATORIO
Solicitar una batera de pruebas estndar, disponibles en la mayora de los servicios de
urgencia, puede ser til siempre y cuando se interpreten en el seno de la historia
clnica y la exploracin fsica. Un estudio analtico bsico que debe ser solicitado en
todo enfermo con dolor abdominal agudo comprende:
- hemograma (Hg., Hto., Recuento y Frmula leucocitaria, Plaquetas).
- bioqumica (Glucosa, Urea, Creatinina, Amilasa, CK, Sodio y Potasio).
- coagulacin.
- sedimento de orina.
- test de embarazo (mujeres en edad frtil).
Pgina 399
ABDOMEN AGUDO
Los resultados analticos deben ser valorados tanto por motivos preoperatorios como
para efectuar el diagnstico diferencial del paciente.
ESTUDIOS DE IMAGEN
En general, a todo paciente con dolor abdominal agudo se le debe realizar radiografas
de trax (PA) y simple de abdomen. Posteriormente, segn cual sea la sospecha
diagnstica, pueden ser efectuadas otras exploraciones especficas.
a) Radiografa de trax y abdomen:
La prueba ms valiosa para el estudio de los enfermos con dolor abdominal agudo
es la radiografa simple de abdomen. Solicitar siempre Rx simple de abdomen en
decbito supino y/o decbito lateral izquierdo con rayo horizontal.
En la valoracin de la Rx simple de abdomen debemos tener en cuenta:
- La distribucin del aire:
- presencia de aire fuera del tubo digestivo (neumoperitoneo).
- aire en rganos slidos, como el hgado (aerobilia).
- dilatacin del marco clico con ausencia de gas en ampolla rectal
(obstruccin colon izquierdo).
- dilatacin o neumatizacin excesiva de asas de intestino delgado
(obstruccin intestinal).
- La columna vertebral y las costillas (en los traumatismos):
- fracturas costales bajas (dolor abdominal).
- escoliosis
- El retroperitoneo, pues patologa a dicho nivel puede originar cuadros de
abdomen agudo:
- siluetas renales.
- lneas reno-psoas.
- imgenes litisicas en trayecto ureteral o en rin.
La radiologa de trax tiene importancia por su capacidad para detectar neumonas
basales, derrames pleurales, neumotrax, hernias diafragmticas, fracturas costales
o tumores intratorcicos. En bipedestacin puede ser el primer indicio de aire libre
intraperitoneal (Rx trax centrada en cpulas diafragmticas).
b) Ecografa
Es indolora y segura.
Inconveniente: su exactitud depende del observador.
Sus principales aplicaciones en el dolor abdominal agudo son en el hgado, tracto
biliar y rganos plvicos. Puede detectar colelitiasis, dilatacin de la va biliar,
Pgina 400
ABDOMEN AGUDO
34%
28%
10%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
1%
9%
ABDOMEN AGUDO
Peritoneal
Absceso
Peritonitis primaria
Retroperitoneal
Absceso
Hemorragia
Gastrointestinal
Ginecolgicos
Apendicitis
Obstruccin intestino delgado o colon
Hernia estrangulada
Enf. Ulcerosa gstrica o duodenal
Ulcera pptica perforada
Perforacin intestinal
Diverticulitis
Gastritis aguda
Gastroenteritis aguda
Hepato-esplnico
Hepatitis
Infarto segmentario u orgnico
Rotura orgnica
Absceso
Vascular
Rotura artica, ilaca o aneurisma visceral
Isquemia mesentrica aguda
Infecciosas
Endocrino-metablicas
Inflamatorias
Neumona
Pleuritis
Pericarditis
Esofagitis
Prpura de Schnlein-Henoch
Fiebre reumtica aguda
Hematoma de la vaina de los rectos
Isqumica
Infarto agudo de miocardio
Embolismo pulmonar
Infarto pulmonar
Hematolgicas
Crisis leucmica
Anemia de clulas falciformes
Txico
Intoxicacin por cocana
Intoxicacin por metales pesados (plomo)
Abstinencia a narcticos
Venenos (araa viuda negra)
Neurgenos
Herpes zooster
Tabes dorsal
Enfermedad del disco, cordones o races
espinales
ABDOMEN AGUDO
Como podemos ver (Tablas 42.4, 42.5, 42.6) existen una gran cantidad de entidades
que pueden originar un cuadro clnico de abdomen agudo.
Atendiendo a su frecuencia de presentacin (Tabla 42.5), el dolor abdominal
inespecfico y la apendicitis aguda constituyen las 2/3 partes de los cuadros
abdominales vistos en urgencias. De igual forma, el diagnstico diferencial del dolor
abdominal agudo puede establecerse en funcin del rgano afecto (Tabla 42.5).
Por ltimo, al enfrentarnos a un paciente con abdomen agudo debemos decidir, de
forma tajante e inequvoca, si los sntomas y signos justifican una laparotoma; en este
sentido, debemos de conocer la presencia de otras entidades responsables de dolor
abdominal agudo no quirrgico (Tabla 42.6).
CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
Establecer unos criterios teraputicos generales para pacientes con dolor abdominal
agudo es relativamente sencillo. Lo realmente difcil es llegar a decidir si un caso, en
concreto, cumple realmente los criterios; por ello, es importante en numerosas
ocasiones efectuar exploraciones repetidas, registrando la evolucin de los sntomas y
signos, y si es necesario de las exploraciones complementarias.
Entre las indicaciones de tratamiento quirrgico en el paciente con dolor abdominal
agudo destacamos, por su frecuencia, las siguientes:
-
Neumoperitoneo.
Obstruccin intestinal completa en los estudios de contraste.
Absceso asociado a sepsis.
Evidencia angiogrfica de trombosis o infarto mesentrico.
Extravasacin de contraste (fstulas intestinales, biliares etc.).
Pgina 403
ABDOMEN AGUDO
Si el dolor lleva poco tiempo de evolucin y/o es difcil descartar una causa quirrgica
para el mismo, los enfermos deben permanecer en observacin hospitalaria y ser
sometidos a reevaluaciones posteriores.
De cualquier forma, la observacin del paciente es un buen arma diagnstica cuando
se utiliza con prudencia; es decir, cuando incluye la vigilancia continuada de su estado
general, el examen repetido del abdomen a intervalos de tiempo y, en ocasiones, la
repeticin de alguna prueba complementaria.
Si despus de dicha observacin, el dolor cede y/o las posibilidades de encontrarnos
ante un problema quirrgico son escasas, el paciente puede ser remitido a su domicilio
donde se observar la evolucin de su cuadro, siendo advertido de que ante la
aparicin de fiebre, aumento del dolor o empeoramiento del estado general acuda de
nuevo al hospital.
Es muy importante saber que nunca se deben administrar analgsicos y/o antibiticos
antes de tener un diagnstico de certeza, debido a la posibilidad de enmascarar un
posible cuadro grave.
Una vez decidida la intervencin quirrgica, el paciente debe ir a quirfano en las
mejores condiciones posibles; para ello, deben ser tratados preoperatoriamente como
sigue:
- Fluidoterapia: Correccin del equilibrio hidroelectroltico.
- Analgsicos: Para disminuir el dolor y, por tanto, la ansiedad.
- Antibiticos (PROFILAXIS): La mayora de los procesos que originan un
cuadro quirrgico de dolor abdominal, son de etiologa infecciosa o
secundariamente se contaminan por las bacterias intestinales
(enterobacterias y anaerobios).
Pgina 404
Captulo 43
INTRODUCCION
Los problemas anorrectales constituyen una fuente importante de ansiedad para los
pacientes debido al miedo o al pudor que estas enfermedades conllevan, lo que
explicara el elevado nmero de diagnsticos tardos y su alta frecuencia de
presentacin en Urgencias.
Habitualmente los pacientes acuden a los Servicios de Urgencias por presentar dolor,
hemorragia, tumoracin o supuracin anal. El examen proctolgico al que debe ser
sometido cualquier enfermo con estas caractersticas, es bien tolerado si se realiza con
suavidad y se explica de antemano; es importante e imprescindible convencer al
paciente para realizrsela ya que de ello depende un diagnstico de certeza. La
exploracin local consiste en la inspeccin y palpacin anal seguido de un tacto rectal
(posicin genupectoral o decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas).
HEMORROIDES
Son dilataciones varicosas de los plexos hemorroidales del canal anal. Segn la
localizacin de stas dilataciones respecto a la lnea pectnea o dentada, se clasifican
en hemorroides internas (por encima de esta lnea y visibles slo con anuscopia) y
externas (por debajo de la lnea dentada, siendo subcutneas y visibles a la inspeccin
anal).
Segn el grado de prolapso, las hemorroides internas se clasifican en:
GRADO I: prolapso hemorroidal mnimo en la luz del canal anal.
GRADO II: prolapso
hemorroidal con maniobras de Valsalva (deposicin),
desaparecen al cesar el esfuerzo.
GRADO III: Prolapso permanente, requieren reduccin manual.
GRADO IV: Prolapso permanente irreductible.
En posicin genupectoral se clasifican tres grupos hemorroidales principales, segn el
sentido de las agujas del reloj, estaran situadas a las 3, 7 y 11 horas
El paciente con hemorroides rara vez presenta dolor, siendo la principal manifestacin
el sangrado anal (rectorragia: sangre roja brillante que gotea con la defecacin).
Pgina 405
Otros sntomas que puede presentar el paciente son, prurito, escozor, sensacin de
humedad y dolor; ste ltimo aparece generalmente asociado a complicaciones.
b)
c)
FISURA ANAL
Se trata de una lesin ulcerada de la mucosa del canal anal muy dolorosa ya que
suele comprometer al esfnter interno provocando espasmo o hipertona del mismo lo
que a su vez incrementa el dolor. Este aparece con la defecacin o con esfuerzos
seguido de rectorragia mnima de sangre roja brillante. La fisura suele localizarse a las
6 o 12 horas, pudiendo ser nica o doble, apareciendo en la base de la lesin el
llamado plipo centinela o fibroma cutneo. Como consecuencia de la hipertona
esfinteriana la inspeccin y el tacto rectal resultan difciles, lo que obliga para el
diagnstico de certeza realizar una infiltracin con anestsico local eliminando el
espasmo y el dolor.
Tratamiento: Inicialmente se puede recomendar un tratamiento conservador con
medidas higinico-dietticas (laxantes, dieta con fibra, analgsicos, baos de asiento
con agua tibia y pomadas anestsicas cmo el lubricante urolgico). En ocasiones
estas medidas son insuficientes obligando a realizar tratamiento quirrgico bajo
anestesia local o general, practicando esfinterotoma lateral interna (tcnica abierta o
cerrada).
Pgina 406
QUISTE PILONIDAL:
Es una formacin qustica con inclusiones pilosas localizada en el pliegue sacrocoxgeo
que se presenta como absceso o como orificio fistuloso con drenaje purulento
espontneo. Es obligado el diagnstico diferencial con abscesos o fstulas anorrectales
as como con la hidrosadenitis supurativa y fornculos.
El tratamiento en la fase aguda es el drenaje bajo anestesia local o general, segn el
grado de afectacin local.
La manifestacin crnica obliga a la exresis del quiste de forma programada,
existiendo diversas opciones tcnicas.
Pgina 408
Captulo 44
INTRODUCCIN
La TVP supone la formacin de un trombo en la luz de las venas del sistema venoso
profundo de cualquier localizacin pero, por su frecuencia, nos referiremos a la TVP en
miembro inferior.
ETIOLOGA
Para la formacin de una TVP se deben producir uno de estos factores:
- Hipercoagulabilidad (aumento adhesividad plaquetaria, alteracin cascada
coagulacin, disminucin fibrinolisis, dficit protena C o S o antitrombina III,
presencia de anticoagulante lpico o anticardiolipina).
- stasis sanguneo (inmovilizaciones, postoperados).
- Dao endotelial (traumatismo venoso, cateterismo).
De esta manera la TVP se ha relacionado con los siguientes factores de riesgo:
1. Mayores de 40 aos.
2. H familiar.
3. Uso de anticonceptivos, corticoides y quimioterapia.
4. Embarazo y puerperio.
5. Obesidad.
6. Cardiopata.
7. Neoplasias.
8. Traumatismos (pelvis y extremidades inferiores).
9. Ciruga (ortopdica y abdominal).
10. Inmovilizacin.
FISIOPATOLOGA
Una vez iniciado el trombo por los mecanismos expuestos anteriormente, ste se
propaga proximalmente y obstruye la luz venosa, impidiendo el retorno sanguneo y
produciendo edema y circulacin venosa colateral en los compartimentos de la pierna.
La propagacin del trombo, sobre todo cuando ste no est adherido (flotante), es la
responsable de los episodios del TEP en el 50% de las TVP proximales y en <10% de
las TVP de pantorrilla.
Pgina 409
Despus de una TVP se produce un dao venoso residual que har desarrollarse un
cuadro de insuficiencia venosa o sndrome postrombtico.
CLNICA
Frecuentemente asintomtica suele provocar:
- Dolor, que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo y elevacin.
- Sensacin de tensin gemelar.
- Edema unilateral de inicio reciente.
- Sensacin de empastamiento muscular
Denecke ).
DIAGNSTICO
Con la clnica y la exploracin se pueden obtener un 50% de falsos negativos, lo que
obliga su confirmacin ante la sospecha de TVP, mediante mtodos diagnsticos
directos:
- Doppler: fcil y rpido, determinando la ausencia de seal; que no diferencia si la
obstruccin es intrnseca (trombo) o extrnseca por compresin (tumor,
hematoma, quiste Baker).
- Eco-doppler: visualiza y registra el doppler de las venas de la extremidad. El signo
ms fiable es la no compresin de la vena y la apreciacin del trombo (flotante o
no). Tiene una sensibilidad del 100% en TVP proximales y del 90% en TVP
pantorrilla. Mtodo diagnstico de eleccin en la actualidad.
- Flebografa: invasivo, poco disponible. Comprobacin diagnstica.
- TAC y RMN: til para TVP abdominal y torcica.
- Otros: Gammagrafa con fibringeno marcado con I 125, flebografa con
radionclidos...
Dentro de los diagnsticos diferenciales podemos destacar:
1. Ruptura muscular: dolor intenso y sbito al caminar.
2. Hematoma espontneo: en toma de anticoagulantes.
3. Ruptura quiste Baker: dolor en hueco poplteo con masa previa en el mismo.
4. Celulitis / Linfangitis: pierna caliente y eritematosa. Fiebre y leucocitosis.
5. Tromboflebitis superficial: dolor, enrojecimiento y calor sobre trayecto varicoso
endurecido.
Pgina 410
Pgina 411
Pgina 412
Captulo 45
INTRODUCCION.Hay que distinguir dos grandes categoras de afecciones, segn que el ojo aparezca
blanco o rojo a la inspeccin. Ante un ojo blanco, debe valorarse la existencia de dolor,
analizando su topografa exacta y el horario, y la disminucin de la agudeza visual. De
esta ltima, deben precisarse sus caractersticas: Lenta o brusca, total o parcial y si
existe afectacin de campo visual central o perifrico.
Ante un ojo rojo, el anlisis semiolgico debe pasar por el examen de tres signos
mayores: Dolor, fotofobia y agudeza visual.
En la sala del Servicio de Urgencias destinada a la exploracin oftalmolgica,
encontraremos la infraestructura suficiente para valorar estas manifestaciones:
Optotipos para determinar la agudeza visual (si estuviera muy disminuida, emplear
contaje de dedos a distintas distancias, por ejemplo: Cuenta dedos a dos metros),
lmpara de hendidura (biomicroscopio) para la exploracin del segmento anterior del
globo, tonmetro de aplanacin y oftalmoscopio directo e indirecto para la exploracin
del fondo de ojo. Asimismo, existen diversos colirios anestsicos, antibiticos,
antiinflamatorios, midriticos- ciclopljicos, colorante vital como el colirio de
fluorescena al 2% y tiras de papel indicador de pH para las causticaciones.
Normas generales.1. No utilizar colirios anestsicos, salvo para facilitar la exploracin.
2. No presionar el globo ocular traumatizado.
3. Tras el diagnstico de perforacin ocular, abstenerse de continuar con la
exploracin; ocluir ambos ojos con gasa estril sin instilar colirios ni aplicar
pomadas.
4. Para la exploracin corneal es de gran ayuda la instilacin de colirio de Fluorescena
al 2% y posterior lavado con suero fisiolgico, ya que con la luz azul cobalto
evidenciar lesiones y defectos epiteliales dando una coloracin amarillo-verdosa.
5. Para una midriasis exploratoria (con colirio de Tropicamida) o teraputica en
pacientes de edad y, sobre todo hipermtropes, se debe explorar previamente el
signo "del sol naciente". Este signo consiste en la proyeccin tangencial desde el
lado temporal de un foco luminoso que iluminar la mayor parte del iris ante una
cmara anterior profunda; sin embargo, slo iluminar el iris temporal (haciendo
Pgina 413
sombra sobre iris nasal) ante una cmara anterior estrecha (prohibida pues, la
midriasis, en este ltimo caso).
6. Utilizar guantes desechables ante procesos traumticos o infecciosos y, en todo
paciente al que se le vayan a tocar los prpados.
7. No realizar oclusin ocular en conjuntivitis o queratoconjuntivitis, ni en lceras
corneales con infeccin local.
Hay que sealar cinco procesos oculares que son de asistencia inmediata, ya que el
pronstico en cuanto a la funcin visual y/o Integridad del globo ocular, depender de
la rapidez en el diagnstico y tratamiento:
- OCLUSION AGUDA DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA.
- CAUSTICACION OCULAR POR ALCALIS.
- HERIDA PERFORANTE DEL GLOBO OCULAR.
- GLAUCOMA AGUDO.
- ENDOFTALMITIS.
OJO ROJO.OJO ROJO NO DOLOROSO.1. Hiposfagma (Hemorragia subconjuntival).- Habitualmente son espontneas, de
tamao variable y curan sin tratamiento. Si es secundario a traumatismo ocular,
deben buscarse siempre signos de perforacin. Tambin deben descartarse siempre
crisis de hipertensin arterial.
2. Conjuntivitis.- Bacteriana.- En la mayora de los casos la afectacin es bilateral. Existe secrecin
purulenta o mucopurulenta y lagrimeo.
El tratamiento consiste en aplicar colirio de Tobramicina cada 3 horas o colirio de
Aureomicina cada 2 horas. Se curan, aproximadamente, en una semana. Debe
suspenderse la instilacin del colirio un da despus de haber desaparecido la
secrecin conjuntival.
Si es unilateral y de repeticin, se pensar en una dacriocistitis crnica de base. Si
es unilateral, purulenta, con dolor y adenopata preauricular, debe pensarse en
una conjuntivitis gonoccica y se tratar con colirio de Aureomicina cada 2 horas
y Penicilina por va parenteral. Si es unilateral, con poca secrecin, adenopata
preauricular, presencia de folculos en conjuntiva tarsal, es decir, con
caractersticas ms propias de una conjuntivitis vrica, debe sospecharse
conjuntivitis de inclusin ( Chlamydia oculogenitalis). Este proceso cursa, a veces,
con infiltrados epiteliales y subepiteliales corneales (prueba de la fluorescena
Pgina 414
positiva). Fcilmente se hace bilateral en una o dos semanas, pero siempre el ojo
congnere se afectar con menor intensidad. Se trata con colirio de Aureomicina
cada 2 horas, pomada de Aureomicina por la noche y Doxiciclina, 200 mg. al da,
por va oral, durante un mes aproximadamente.
- Vrica.-Se produce una afectacin unilateral o bilateral en pocos das. Cursa con
poca secrecin, lagrimeo y presencia de folculos en las conjuntivas tarsales.
Habitualmente, muestra adenopatas preauriculares y submaxilares. Si se asocia a
una queratitis (infiltrados epiteliales), cursar con fotofobia y dolor
(queratoconjuntivitis). En cuanto a su etiologa, destacan por su frecuencia los
Adenovirus.
Para las conjuntivitis vricas, obviamente, no existe tratamiento etiolgico eficaz,
pero es aconsejable el colirio de Aureomicina cada 2 horas y la pomada de
Aureomicina por la noche. La curacin ocurre en dos o tres semanas.
Cuando se afecte la crnea, se aconseja el uso de lentes protectoras solares. La
instilacin de colirio ciclopljico depender de la magnitud de la afectacin
corneal. Las cicatrices corneales consiguientes tardan meses en desaparecer.
La conjuntivitis herptica, aunque rara, puede ser la manifestacin de una
primoinfeccin o de una recurrencia. El cuadro es parecido al provocado por los
Adenovirus, pero se mantiene unilateral. El origen herptico se sugiere por la
aparicin de vesculas palpebrales o si se complica el cuadro con una queratitis
dendrtica. Se trata con pomada oftlmica de Aciclovir, cinco veces al da.
- Alrgica.- Cursa con secrecin blanquecina fibrinosa (estril), abundante lagrimeo,
presencia de papilas en la conjuntiva tarsal superior y, sobre todo, predomina el
picor como sntoma fundamental y caracterstico de esta afeccin. Es bilateral y,
excepcionalmente, unilateral. Se trata con colirio de Dexametasona cada 6-8
horas y antihistamnicos.
Las alergias de contacto producen edema palpebral y quemosis conjuntival de
instauracin sbita; es debida frecuentemente a pelos de animales, cosmticos
(faciales, capilares y ungueales) y colirios.
- Fngica.- Es muy rara y, generalmente, ocurren en pacientes inmunodeprimidos.
- Conjuntivitis del recin nacido (CRN).- La principal causa de contaminacin es el
paso de grmenes, a travs de las vas genitales , en el momento del parto,
especialmente si se trata de una presentacin de cara.
El aspecto clnico
nacido. Debemos
frotis conjuntival.
genitales, clnicos
TRAUMATISMOS OCULARES.LESIONES NO PENETRANTES.1. Lesiones corneales superficiales.- Abrasin corneal.- El defecto epitelial provocar toda la sintomatologa descrita
anteriormente en el apartado de queratitis. La instilacin de un colirio anestsico
nos facilitar la apertura palpebral. Si no se aprecia directamente a la exploracin
con lmpara de hendidura, instilaremos colirio de fluorescena y se evidenciar
con la luz azul cobalto.
El tratamiento se hace con colirio de Tobramicina cada 4 horas, colirio ciclopljico
cada 8 horas y oclusin semicompresiva.
Pgina 419
das. Por todo ello, las quemaduras por lcalis merecen especial atencin, siendo
las ms frecuentes las producidas por leja (NaOH o KOH), cal viva (CaO) y
amonaco.
Las quemaduras importantes producen de forma inmediata:
- Isquemia-necrosis de la conjuntiva y esclertica, desapareciendo los vasos
lmbicos: Edema conjuntival.
- Necrosis del epitelio y estroma corneal, que se traduce en la mayor
intensidad y extensin de la opacidad.
- Inflamacin difusa del segmento anterior (iris-ngulo camerular).
- Hipertensin ocular.
Si no se toman rpidamente las medidas oportunas, puede llegar a destruirse
totalmente el globo ocular. Si el paciente no puede confirmar la naturaleza del
custico, apositaremos papel indicador de pH sobre el tejido ocular afecto,
maniobra que se repetir a lo largo del tratamiento hasta la normalizacin del pH,
es decir, entre 7.3 y 7.7.
Tratamiento inmediato de las causticaciones por lcali.1. Irrigacin copiosa con soluciones isotnicas como la de Hartmann (Ringerlactato: 2000 cc.) conectada a un equipo de infusin IV. Los prpados deben
estar separados, manualmente si es preciso, ya que el enfermo tendr
dificultad para abrirlos debido al blefarospasmo. La instilacin de un colirio
anestsico ayudar a realizar esta maniobra.
2. Se retirarn las partculas de material qumico con torundas de algodn o con
pinzas, repasando fundamentalmente los sacos conjuntivales y las conjuntivas
tarsales evertiendo los prpados.
Los siguientes pasos, exigen la asistencia especializada:
1. Paracentesis de la cmara anterior si hay efecto Tyndall y/o flare en cmara
anterior. El pH desciende considerablemente y ms todava si se realiza
lavado de cmara anterior con tampn fosfato.
2. Inyeccin subconjuntival de cido ascrbico.
3. Desbridamiento de la conjuntiva necrtica o que contenga restos visibles de
material qumico (p.ej.: yeso).
4. Autohemoterapia subconjuntival : La sangre ayuda a neutralizar el lcali y
sirve de barrera a su penetracin.
5. Medicamentos ciclopljicos, antibiticos, hipotensores oculares y esteroides.
Pgina 421
Pgina 423
OTRAS INFECCIONES E INFLAMACIONES.DACRIOCISTITIS AGUDA.La obstruccin del conducto lcrimo-nasal condiciona este cuadro, que tendr,
habitualmente, el antecedente de epfora. Se trata de un proceso muy doloroso. Existe
una gran tumefaccin en el ngulo interno, justo en la localizacin del saco lagrimal. Se
presenta en forma de flemn o de absceso.
El tratamiento consiste en la aplicacin de colirio de Tobramicina cada 2 horas,
Cloxacilina (500 mg. cada 6 horas, por va oral), Diclofenaco sdico (50 mg. cada 12
horas, por va oral) y compresas calientes.
En la forma abscesiforme, debe procederse a su drenaje realizando una incisin vertical
de aproximadamente 5 mm. en la zona central y algo inferior del absceso,
introduciendo despus una gasa mechada con la ayuda de pinzas finas.
Pgina 424
ORZUELO.Se trata de una inflamacin aguda de las glndulas pilosebceas de Zeiss, anejas a las
pestaas (orzuelo externo) o de las glndulas tarsales de Meibomio (orzuelo interno).
El germen implicado es, habitualmente, el estafilococo. Se caracteriza por dolor y
edema palpebral que, a veces es tan intenso, que puede llegar a enmascararlo. Sin
embargo, por palpacin puede delimitarse la glndula afecta al exacerbarse el dolor.
La forma aguda remite en pocos das pero puede cronificarse y formar un granuloma
(chalazin).
El tratamiento es la Aureomicina, pomada oftlmica, cada 8 horas y la aplicacin de
calor local: 15 minutos 4 veces al da.
CELULITIS ORBITARIA .Afecta, de modo caracterstico, a nios menores de 5 aos de edad y est causada por
la extensin a la rbita de una infeccin procedente de reas vecinas infectadas (senos
etmoidales), embolismos spticos y traumatismos directos.
Se caracteriza por dolor, edema de prpados y conjuntiva, oftalmoplejia y proptosis si
el proceso supera el septum orbitario. Como signos generales existe postracin y
fiebre.
El tratamiento presupone el ingreso hospitalario para toma de muestra de la conjuntiva
y nasofaringe posterior. Los grmenes ms frecuentes son Staphylococcus aureus y el
estreptococo y, en los nios menores de tres aos, Hemophilus influenzae.
Se administrar por va intravenosa una asociacin antibitica de amplio espectro, en
espera del resultado bacteriolgico. La corticoterapia sistmica facilita la apertura del
ostium y el drenaje espontneo del seno, evitando as la exploracin y drenaje
quirrgicos. No obstante, esta alternativa debe asumirla el especialista en ORL.
Las complicaciones ms temibles son la trombosis del seno cavernoso y el absceso
orbitario. Esta ltima complicacin requiere drenaje inmediato.
ENDOFTALMITIS.Es una infeccin o inflamacin grave de las estructuras intraoculares. Representa una
verdadera emergencia oftalmolgica.
La etiologa postoperatoria es la ms frecuente. Puede ser precoz o tarda. La forma
precoz se debe a una infeccin bacteriana (el germen ms frecuente es Staphylococcus
epidermidis) o fngica, pero tambin puede ser estril (por cuerpo extrao como las
partculas de talco o los implantes intraoculares).
La forma tarda suele ser secundaria a una fstula postoperatoria.
Pgina 425
PERDIDA SUBITA DE VISION.HEMORRAGIA DEL VITREO.El vtreo es una masa transparente, avascular, englobada dentro de la membrana
hialoidea. La hemorragia procede siempre de estructuras vecinas.
Las causas son las siguientes: Retinopata diabtica (es la ms frecuente y traduce la
existencia de neovascularizacin retiniana), desgarro de la retina, oclusin venosa
retiniana, colapso del vtreo (desprendimiento vtreo posterior), traumatismos,
retinopata hipertensiva (por rotura de macroaneurismas) y enfermedad de Eales
(generalmente recidivante y en sujetos jvenes).
La clnica depende del volumen del derrame sanguneo. Su inicio es siempre brusco.
Cuando la hemorragia es poco abundante, existe percepcin de puntos negros o rojos
obscuros (escotomas positivos), mviles con los movimientos del globo ocular. Cuando
la hemorragia es masiva, existe amputacin completa de la agudeza visual por
interposicin de un velo negro, rojo o marrn. En todos los casos persiste siempre una
percepcin luminosa. Una ceguera absoluta no puede ser explicada por una
hemorragia vtrea.
Despus de dilatar la pupila con colirio de Tropicamida, debe explorarse el fulgor
pupilar (reflejo luminoso retiniano a travs de la pupila) con el oftalmoscopio directo a
10-15 cm., encontrndolo obscurecido o abolido.
Las posibilidades de reabsorcin dependern del estado de licuefaccin en que se
encuentre el vtreo (a mayor licuefaccin, mayor movilidad de las partculas hemticas
y mayores sern las posibilidades de reabsorcin).
No tiene tratamiento especfico. Si no se resuelve, ser necesario practicar una
vitrectoma.
Pgina 426
OCLUSION ARTERIAL RETINIANA .Es uno de los cuadros ms graves que existe en Oftalmologa, por sus nefastas
secuelas en cuanto a la visin y por su manifiesta asociacin a enfermedades
sistmicas graves.
Aunque el tejido retiniano no resiste la isquemia ms all de unas pocas horas, es raro
que aparezca una oclusin completa, por lo que se debern tratar todos los casos
observados dentro de las primeras 24 horas.
La amaurosis fugaz o prdida de visin transitoria monocular (minutos), es un sntoma
premonitorio y exige ya el estudio sistmico de estos enfermos.
La etiologa puede venir condicionada por vasoobliteracin de la arteria central de la
retina, por trombosis en arteriosclerosis o por arteritis (enfermedad de Horton y
colagenosis), o bien, por embolizacin, generalmente procedente de un ateroma
carotdeo o de origen cardaco.
La prdida de visin unilateral puede ser total o parcial, dependiendo de la arteria
afecta (arteria central de la retina o una de sus ramas). La visin central puede estar
conservada si existe arteria cilioretiniana, de origen distinto a la retiniana (25% de la
poblacin).
Existe un trastorno de la va pupilar aferente. La retina aparece blanco-lechosa
exceptuando la mcula, que tiene un color rojo cereza. Las arteriolas estn exanges y
la columna sangunea venosa fragmentada.
En cuanto al tratamiento, el paciente debe permanecer en decbito supino y, hasta que
llegue el oftalmlogo de guardia, se proceder de la siguiente manera:
1. Respiracin con al cabeza cubierta por bolsa de papel o plstico para
aumentar los niveles de CO2 en sangre (efecto vasodilatador). Tan pronto
como sea posible, se substituir la bolsa por una mascarilla para inhalacin
de oxgeno con un 5% de CO2.
2. Administracin, por va sublingual, de 0.5 mg. de Nitroglicerina.
3. Masaje ocular con firmeza, de forma intermitente, durante 15 minutos.
Con los prpados cerrados, se colocan los dedos ndices sobre el globo
ocular y se presiona alternativamente con cada uno de ellos.
4. Acetazolamida, 500 mg. por va IV.
Pgina 427
OCLUSION VENOSA RETINIANA .El "stop" de la circulacin de retorno puede situarse a nivel del tronco de la vena
central, en la misma papila por detrs de la lamina cribosa, o bien a nivel de una rama
venosa. En este ltimo caso, la obstruccin tiene lugar siempre a nivel de un signo de
cruce A-V. La ms frecuentemente afectada es la rama venosa temporal superior.
Mltiples enfermedades cardiocirculatorias y metablicas estn implicadas en la
etiologa de este cuadro.
La clnica consiste en prdida brusca de visin o de campo visual, dependiendo del
rea retiniana afectada.
El fondo de ojo muestra dilatacin venosa y hemorragias en el territorio dependiente
de la obstruccin si es de rama, o en todo el fondo de ojo si es de la vena central.
Tambin se aprecia, aunque con menor predominio, edema de papila y exudados
algodonosos.
En el periodo agudo se emplearn anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y
fibrinolticos, siempre con la supervisin y estudio por parte del Servicio de Medicina
Interna. Posteriormente, si tras realizar una angiografa fluorescenica se evidenciara
isquemia retiniana, se proceder a la fotocoagulacin retiniana con lser.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA .Es la separacin de la retina sensorial del epitelio pigmentario. El ms frecuente es el
regmatgeno (tras sutura retiniana) y, con menor frecuencia, el traccional (p.ej.: en la
retinopata diabtica proliferante) y el exudativo (en procesos inflamatorios).
Desprendimiento de retina regmatgeno.- A travs de la ruptura retiniana, pasa
vtreo lquido que diseca y separa sensorial del epitelio pigmentario. Dada la
coexistencia con el desprendimiento vtreo posterior, mencionaremos la sintomatologa
derivada de cada uno de estos procesos.
Clnica.- Sntomas derivados del desprendimiento vtreo posterior son los destellos
luminosos y las" moscas volantes" (miodesopsias). A veces, el enfermo relata imgenes
parecidas a "telaraas".
Pgina 428
NEURITIS OPTICA.Papilitis.- Es la inflamacin de la cabeza del nervio ptico, con imagen funduscpica
de "edema de papila". Produce prdida de visin, fundamentalmente de campo visual.
Existe disminucin o abolicin del reflejo fotomotor. Las ms frecuentes son las de
causa isqumica, debindose descartar diabetes mellitus, HTA, arteriosclerosis y,
especialmente, la endarteritis de clulas gigantes (enfermedad de Horton), que puede
causar ceguera de manera precoz tambin en el ojo congnere.
Se preconiza el tratamiento con antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores
perifricos, pero los resultados son desalentadores.
Pgina 429
EPISTAXIS
Captulo 46
EPISTAXIS
Sever G.
INTRODUCCIN
Se entiende por epistaxis a las hemorragias de origen nasal. Constituyen uno de los
motivos de urgencia ms frecuente en otorrinolaringologa. Aunque cualquier punto de
la nariz puede sangrar debido a su rica vascularizacin, existen tres puntos preferentes
que, por orden de frecuencia, son:
a) Anteroinferior: rea de Kiesselbach.
b) Posterior: Arteria esfenopalatina.
c) Superior: Arterias etmoidales.
ETIOLOGA
Responden a una etiologa muy variada. Podemos distinguir dos tipos de epistaxis: Las
de origen local y las sintomticas o de causa general (Tabla 46.1)
Causas locales
Causas generales
- Idioptica o constitucional
- Microtraumatismos por rascado (nios)
- Enfermedades Vasculares
(hipertensin, etc.)
- Traumatismos nasales
- Cuerpos extraos nasales y/o rinolitos
- Plipo sangrante del tabique
- Tumores de fosas y senos paranasales
- Tumores de la rinofaringe
- Alteraciones hemticas y de la
coagulacin
- Insuficiencia renal y heptica
- Tratamientos con anticoagulantes
- Alcoholismo
- Senectud
- Embarazo
- Enfermedad de Rendu-Osler.
Pgina 431
EPISTAXIS
Pgina 432
EPISTAXIS
POSTERIOR
Pgina 433
EPISTAXIS
EPISTAXIS
en unos pocos das. Sern los materiales a utilizar como primera eleccin en
pacientes con epistaxis secundarias a coagulopatas, puesto que al no necesitar
ser extrados, evitamos someter, de nuevo, a la mucosa nasal a traumatismos que
nos pueden originar un nuevo sangrado.
Tcnica: Aunque tcnicamente es muy sencillo de realizar, se deben de tener en
cuenta los siguientes puntos para conseguir que sea compacto y evitar el
desplazamiento posterior del mismo hacia la nasofaringe (Figura 46.1):
Nunca comenzar el taponamiento por el extremo de la gasa. Debe comenzarse
siempre a unos 6-7 cm del extremo dejando dicho fragmento fuera de la fosa
nasal.
El fragmento distal de la gasa y el espculo de Killian se sujetan con la mano
izquierda. Con la mano derecha, y con una pinza de bayoneta, se ir
introduciendo la gasa o las substancias reabsorbibles en forma de capas, de abajo
a arriba o de dentro a fuera, hasta que la fosa quede completamente tapada.
Figura 46.1.- Tcnica del taponamiento nasal anterior con gasa. A) Comenzar
siempre a unos 6-7 cm del extremo distal de la gasa. B).- Se introduce la gasa
siguiendo el suelo de la fosa nasal y ocupando toda la longitud de la misma. C).- Se
colocan en formas de capas de abajo a arriba o de dentro a fuera. D).- Se van
colocando capas hasta rellenar por completo la fosa.
Pgina 435
EPISTAXIS
EPISTAXIS
Pgina 437
EPISTAXIS
Se hincha entonces lentamente el baln con 10-15 cc. de suero salino y se tracciona de
la sonda hacia delante y abajo para que el baln quede bien acoplado en la coana. Si el
paladar blando se ve muy desplazado hacia abajo o si el paciente notase un fuerte
dolor se ir deshinchando poco a poco.
Mientras un ayudante nos mantiene la traccin de la sonda hacia delante y abajo,
iremos taponando la fosa nasal con gasa de bordes como si de un taponamiento nasal
anterior se tratase.
Una vez taponada la fosa, y sin perder la traccin de la sonda, ataremos una
almohadilla de gasa a la misma, lo ms cerca posible del vestbulo nasal, para impedir
que sta se nos desplace haca atrs. Cortaremos el fragmento de sonda que nos sobra
y queda finalizado el taponamiento.
La figura 46.3 nos muestra el baln hinchado de una sonda de Foley en posicin
correcta.
3.- Taponamiento clsico con gasa.- Mediante ste procedimiento, taponamos la
nasofaringe con una almohadilla de gasa y la fosa nasal con gasa de bordes al igual
que en el tipo anterior. Se indicar cuando fallen los otros mtodos de compresin, ya
que su colocacin es bastante molesta y compleja. Deber ser realizado por personal
especializado.
B) Mtodos de cauterizacin y procedimientos quirrgicos.La cauterizacin, tanto por mtodos elctricos como qumicos, y las tcnicas
quirrgicas, son procedimientos a realizar en un segundo tiempo si fallan los mtodos
de compresin antes citados y siempre por personal especializado.
C) Medidas generales.Una vez taponada la fosa nasal y controlada la hemorragia, debemos de tener en
cuenta una serie de medidas generales:
1.
2.
Siempre que se coloque un taponamiento posterior, sea del tipo que sea, se
debe de ingresar al paciente hasta la retirada del mismo.
3.
4.
Hay que tener precaucin con los pacientes que presentan una broncopata
crnica o problemas cardiovasculares y se les pone un taponamiento posterior
ya que estos pacientes se suelen descompensar rpidamente con el peligro de
Pgina 438
EPISTAXIS
6.
7.
Los taponamientos, sobre todo los posteriores, son muy molestos por lo que
muchas veces ser necesario mantener a los pacientes con una discreta
sedacin y buena analgesia.
8.
Pgina 439
Captulo 47
Con el ttulo del tema se quieren destacar los 2 sntomas ms importantes con los que
acudir el paciente a la puerta de Urgencias al mismo tiempo que cada uno de ellos es
el primer sntoma de una patologa diferente ya que mientras que el dolor de odos
(OTALGIA ) es el sntoma fundamental de la patologa aguda (OTITIS AGUDAS) la
SUPURACIN de odos ser el sntoma fundamental de la patologa crnica (OTITIS
CRNICAS).
De acuerdo a esto estudiaremos las OTITIS AGUDAS que son las que se presentan
con mas frecuencia en Urgencias y a continuacin veremos las reagudizaciones y
complicaciones de las Otitis Crnicas que tambin pueden presentarse en Urgencias y
finalmente expondremos las OTALGIAS REFLEJAS es decir aquellas otalgias cuya
causa no est en el odo, que son muy frecuentes y que no son ms que un sntoma de
otras patologas a veces importantes.
Para el estudio de las OTITIS AGUDAS en primer lugar detallaremos la exploracin
del paciente que se debe realizar en Urgencias destacando los puntos importantes de
cada exploracin.
EXPLORACIN:
EXPLORACIN CLNICA:
Inspeccin:
pabelln
regin mastoidea
regin tragal
meato auditivo
Otoscopia:
Con la inspeccin del pabelln debemos explorar tanto la cara anterior como la cara
posterior del pabelln y nos fijaremos en la piel que lo recubre teniendo presente que
la unin de esta piel con el cartlago en la cara anterior es mucho ms firme, al no
Pgina 441
Pgina 442
un
buen
Pgina 444
OTITIS AGUDAS:
TRAUMATISMOS
OTALGIAS REFLEJAS
Pabelln:
Traumatismos
Hematomas
Quemaduras
Congelaciones
Abscesos
Pericondritis
Eczemas
Herpes Zooster
Reacciones Alrgicas
Traumatismos
Hematomas
Quemaduras
Otitis Externa Difusa Bacteriana
Otitis Externa Circunscrita Bacteriana (Fornculo)
Otomicosis
Otitis Aguda del Bao
Eczemas
Herpes Zooster
Otitis Externa Maligna
Cuerpos Extraos
tapones
insectos
vegetales
metlicos, plsticos, etc.
anestesia general si se encuentran enclavados con sus aristas en la piel del CAE. Al ser
de consistencia dura no debe intentar extraerse con pinzas ya que ser difcil el poder
cogerlos con firmeza y solo lograremos que se resbale de la pinza e introducirlos mas
en el CAE por lo que se debe intentar extraer mediante un gancho que se hace pasar
por detrs del cuerpo extrao para despus traccionar de l o bien mediante lavado a
presin del CAE.
Si se trata de cuerpos extraos de naturaleza vegetal (alubias, lentejas, etc.) y
como habitualmente el nio silencia el hecho de la introduccin del cuerpo extrao
suelen acudir a urgencias pasados bastantes das y muchas veces el vegetal al captar
humedad se ha hinchado y aumentado de tamao dificultando la extraccin por lo que
ser conveniente en primer lugar desecarlo mediante gotas de alcohol para que
disminuya su volumen para posteriormente extraerlo mediante lavado o con un
gancho.
Las OTITIS MEDIAS AGUDAS (OMA) las dividiremos en:
Miringitis
ampollar
granulosa
perforaciones
quemaduras
Lactante
Adulto
catarral
supurada
Ototubaritis
Barotrauma
Heridas
Hemotmpano
Mastoiditis Aguda
La clnica general de las Otitis Medias Agudas (OMA) ser de otalgia intensa y
pulstil, fiebre en ocasiones elevada, tras un proceso catarral de vas altas, dolor en
punta de mastoides y regin retroauricular y si se trata de nios pueden presentar
signos de meningismo. En la fase siguiente de la evolucin se presentar la supuracin
tras la perforacin timpnica con lo que cede el dolor y desciende la fiebre apareciendo
la supuracin a travs del CAE. y en la ltima fase cede la supuracin y cicatriza la
perforacin.
Pgina 448
Pgina 449
CAVIDAD ORAL
Infecciones dentarias
Glositis
Neoplasias
FARINGE
Pgina 450
tumores de:
rinofaringe o cavum
seno piriforme
amigdalitis agudas
abscesos amigdalinos y farngeos
postquirrgicas
ESFAGO
LARINGE
tumores
laringitis
epiglotitis
ulceraciones
NEURALGIAS
cuerpos extraos
tumores
inflamaciones
trigmino
glosofarngeas
OTRAS CAUSAS
tiroideas
migraas
articulacin tmporo-mandibular (por mala masticacin o disfuncin)
Pgina 451
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
Captulo 48
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
De la Fuente J.M.
1. INTRODUCCIN.
Las situaciones por las que un paciente afecto de una urgencia odontolgica se nos
presente en puertas pueden ser debidas a complicaciones de tratamientos odontoestomatolgicos realizados con anterioridad, traumatismo maxilodental con
sintomatologa de dolor, disfuncin, hemorragia, etc.
Los traumatismos maxilodentales pueden producir perdidas de piezas dentarias; un
tratamiento posible ser la reimplantacin.
Ante todo paciente deberemos realizar una Historia clnica que refiera el motivo de la
urgencia:
- Tratamientos quirrgicos: Exodoncias.
- Endodoncias recientes: Pulpectoma y obturacin del canal.
- Tratamientos periodontales: Curetajes radiculares, ciruga periodontal a colgajo.
- Odontologa reconstructiva, obturaciones, coronas y puentes.
- Tratamiento cosmetolgico, blanqueamiento dental, carillas etc.
- Tratamiento
2. HEMORRAGIA SECUNDARIA :
Aparece unas horas despus de la exodoncia dental. Esto es debido a la cada del
cogulo tras un esfuerzo. El hecho de escupir y /o el cese de la vasoconstriccin del
anestsico con adrenalina puede reiniciar la hemorragia.
A estos factores locales pueden agregarse causas de ndole general, ejemplo:
alteraciones de la coagulacin, diabetes descompensada etc.
El paciente asiste a urgencias asustado, indicando que no para de sangrar por la boca.
Nos indica que con anterioridad estuvo en un dentista y que le extrajeron una pieza
dental.
Realizamos la historia clnica, exploracin intra y extra-bucal, radiografa panormica
(ortopantomografa) si el centro dispone de ortopantomgrafo y si no lo hay, se
solicitar una radiografa de crneo A.P. y lateral.
Pgina 453
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
Pgina 455
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
3. LUXACIN DE MANDBULA:
La luxacin de la mandbula puede deberse a:
- Luxacin traumtica, siempre producida tras un impacto sobre el macizo
maxilofacial que produce la salida del cndilo de la cavidad glenoidea.
- Luxacin atraumtica: Pacientes con una hiperlaxitud ligamentosa. El paciente
refiere que al masticar algo suave su mandbula se ha quedado bloqueada y no la
puede cerrar.
En muchos casos suele asociarse con fractura del cndilo a distintos niveles. En
cualquier caso cuando se presenta aislada, lo hace en forma de luxacin anterior uni o
bilateral y su diagnstico no es complicado en base a la palpacin del cndilo luxado
por delante de la eminencia temporal y el hallazgo, cuando no lo impide el edema que
habitualmente acompaa a estos procesos, de una depresin en la fosa glenoidea a la
que hay que aadir el mentn prominente tratndose de una luxacin bilateral o
desviado tratndose de una luxacin unilateral y la imposibilidad de realizar el
cierre bucal.
Tratamiento:
Procederemos a reducir la luxacin mandibular: Se colocan los dedos pulgares de
ambas manos sobre la arcada dentaria del maxilar inferior, los restantes dedos
sostienen el maxilar. Se imprime dos movimientos a la mandbula de cuya combinacin
se obtiene la restitucin de las normales relaciones intermaxilares. Un movimiento
hacia abajo y otro hacia atrs y arriba. De esta forma habremos restablecido la
luxacin mandibular. Se aconseja al paciente hacer aperturas bucales mnimas.
Tratamiento sintomtico del dolor e inflamacin: Nolotil i.m. o Voltaren i.m. y
control por su odontlogo.
Nota: Antes de realizar la maniobra de reduccin de la luxacin debemos cerciorarnos
que no existe fractura asociada. Confirmarlo mediante radiografas AP y lateral de
crneo.
Pgina 456
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
4. TRAUMATISMOS MAXILO-DENTALES.
Desde el punto de vista odontolgico las tres reas criticas de exploracin son las
configuradas por:
- Tercio medio de la cara.
- Regin mandibular.
- Interior de la cavidad bucal.
4.1. Tercio medio facial: Los traumatismos en esta zona muestran una amplia serie
de rasgos tpicos tales como equimosis periorbitaria (hematoma en gafas), se ve la
inflamacin (cara de baln) y alargamiento vertical de la cara (cara de burro) por
desplazamiento posteroinferior de la misma tras el impacto configurado por la base
craneal, aunque en ocasiones pasa desapercibido, enmascarado por el proceso
inflamatorio concomitante. La presencia de aire (enfisema subcutneo) es tambin
frecuente en este tipo de fracturas.
No obstante, no siempre se presentan estas riquezas de signos, lo que no significa que
el paciente no se encuentre en una situacin grave. As por ejemplo, estos signos
pueden estar ausentes en el caso de una fractura maxilar bilateral baja supra apical,
tipo Le Fort I en la que, incluso, el paciente puede no mostrar alteraciones oclusales
cuando se presenta la variante engranada de Guerin.
A la palpacin es fcil identificar movilidad en el tercio medio asociada a los fragmentos
fracturados con crepitacin. En las fracturas complejas, incluso se moviliza el macizo
facial en su totalidad.
El desplazamiento hacia abajo y atrs del macizo facial tan caracterstico de las
fracturas complejas del tercio medio es responsable de un signo clnico de
extraordinario inters y que consiste en la aparicin de una mordida abierta anterior
con contacto prematuro a nivel molar cuando se produce el cierre mandibular.
En este tipo de traumatismo es frecuente que se lesione el nervio infraorbitario (rama
terminal del V par craneal), ya sea en su lugar de emergencia sea a nivel del agujero
infraorbitario o en el propio conducto seo, con la correspondiente anestesia o
parestesia en su territorio de distribucin.
Cuando el trazo de fractura afecta a la lmina cribosa del Etmoides, circunstancia
habitual en las fracturas nasofrontoetmoidales y Le Fort III es habitual la lesin del
segundo par craneal (nervio olfatorio) con la correspondiente anosmia.
Aunque es relativamente poco frecuente, debe tambin verificarse en este tipo de
lesiones la posible existencia de una parlisis facial, sobre todo en los casos de heridas
profundas de la regin parotdea. Podra darse la posibilidad e una parlisis facial de
origen ms proximal por lesin del nervio en la base del crneo, pero en la prctica,
esta circunstancia es excepcional y en la inmensa mayora de las ocasiones la parlisis
del nervio facial es secundaria a la contusin directa (neuroapraxia) o seccin
Pgina 457
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
Pgina 458
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
URGENCIAS ODONTOLOGICAS
Pgina 460
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Captulo 49
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Matarredona J. y Devesa P.
INTRODUCCION.Existen pocas enfermedades cutneas que pueden ser mortales, pero sin embargo,
existen numerosas enfermedades sistmicas potencialmente mortales, en las que las
lesiones cutneas pueden ayudar a su diagnstico. Entre ellas, cabe citar el ectima
gangrenoso (sepsis por Pseudomonas), meningococcemia, gonococcemia, micosis
oportunistas, colagenosis, SIDA, etc.
En este captulo, se comentarn brevemente las enfermedades cutneas graves y
algunas dermatosis no graves, pero que, por ser agudas y presentarse con lesiones
cutneas llamativas, acuden con frecuencia a los servicios de urgencias.
Para facilitar el diagnstico de las enfermedades cutneas, vamos a dividirlas en dos
grandes grupos: Con afectacin principalmente epidrmica y con afectacin
predominante en la dermis.
A. ERUPCIONES CON AFECTACION EPIDERMICA.1.- ECCEMAS.Los eccemas se caracterizan por presentar inicialmente edema, eritema, vesculas o
ampollas, exudacin y costras. El sntoma caracterstico es el prurito, por lo que en los
cuadros subagudos o crnicos suele existir una liquenificacin de la piel.
Eccema agudo de contacto.- Es el eccema que se ve con mayor frecuencia en los
servicios de urgencia. Las lesiones se localizan donde la piel ha estado en contacto con
el alrgeno responsable: Cuero cabelludo (tintes), ojos (colirios), cara (cremas), axilas
(desodorantes), manos (diversas substancias), etc.
La dermatitis de stasis (por insuficiencia venosa) es muy susceptible de presentar
eccema de contacto a diversos preparados txicos y tiene la particularidad de que el
eccema adems de presentarse en las lceras varicosas tiende a generalizarse a otras
partes de la superficie corporal.
Salvo que el eccema sea muy importante, estos enfermos no precisan ingreso en el
hospital. El tratamiento del eccema agudo se basa en las compresas de suero
fisiolgico o con Sulfato de zinc al 1/1000, cinco minutos, 2 3 veces al da, corticoides
potentes en forma de crema o de locin y antihistamnicos sedantes por va oral. Entre
estos ltimos debe citarse la Hidroxicina y la Dexclorfeniramina. Los antihistamnicos
tpicos son muy sensibilizantes por lo no se emplean. En ocasiones, puede ser
Pgina 461
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Pgina 462
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Pgina 463
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Inicialmente puede haber una conjuntivitis, una otitis media, o bien una infeccin
nasofarngea. Posteriormente, aparece un eritema generalizado con signo de Nikolsky
positivo y, en 24-48 horas, aparecen ampollas o grandes despegamientos de la piel.
El tratamiento es igual al de un paciente con quemaduras extensas de segundo grado,
por lo que es importante prevenir la sobreinfeccin y controlar los niveles de lquidos,
electrolitos y protenas.
Se trata con antibiticos como la Dicloxacilina, penicilinas semisintticas o
cefalosporinas. Los corticoides estn contraindicados. El pronstico es bueno en nios;
sin embargo, en los neonatos y en los adultos la mortalidad es elevada.
El diagnstico precoz es importante y se realiza con una biopsia de la piel y un corte
por congelacin (tarda minutos). En l, se aprecia un despegamiento superficial de la
epidermis. El diagnstico diferencial debe hacerse con la necrolisis epidrmica txica,
en la que el despegamiento se produce por debajo de la capa basal.
Necrolisis epidrmica txica.- Es una enfermedad rara y que tiene una mortalidad
elevada. Afecta a adultos, aunque tambin puede presentarse en nios. Es una de las
formas de presentacin de las toxicodermias (reacciones cutneas por medicamentos).
Los frmacos ms frecuentemente implicados son los antiinflamatorios no esteroideos,
el Alopurinol, los antibiticos y la Difenilhidantona.
Inicialmente los enfermos presentan un eritema generalizado, y tienen una sensibilidad
especial en la piel; posteriormente, aparecen vesculas y ampollas generalizadas que
evolucionan en unos das a un despegamiento generalizado de la piel, por lo que estos
enfermos semejan pacientes con quemaduras extensas. La mayora de ellos, tiene
afectacin importante de varias mucosas.
Adems de las lesiones cutneas puede existir fiebre, hepatitis y afectacin esofgica.
Son frecuentes las complicaciones como la necrosis tubular aguda, bronconeumona,
hemorragia gastrointestinal, edema agudo de pulmn y sepsis.
El tratamiento es mantener el balance de protenas, lquidos y electrlitos, cuando el
despegamiento de la piel es muy extenso es aconsejable tratar a estos enfermos en
una Unidad de quemados.
B. ERUPCIONES CON AFECTACION DERMICA .
1.- ERITEMA GENERALIZADO.Las erupciones de este apartado se caracterizan por mculas o ppulas eritematosas
generalizadas que a veces son confluentes. Los trminos empleados para este tipo de
erupcin cutnea son los de erupcin maculopapular, erupcin morbiliforme (parecida
al sarampin) y exantema.
Las causas ms frecuentes de eritema generalizado son las erupciones por frmacos
(toxicodermias medicamentosas) y los exantemas virales.
Pgina 464
URGENCIAS DERMATOLGICAS
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Pgina 466
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Pgina 467
Captulo 50
Pgina 470
dolor lumbar uni o bilateral no intenso, la fiebre con escalofros que la precede en
forma de temblor y el estado de postracin, hacen pensar en el diagnstico
mencionado. La ecografa es necesaria para descartar la dilatacin de la va y
siendo as se tratar con antibiticos de amplio espectro incluso por perfusin
intravenosa en las primeras 24 h. cuando el cuadro clnicamente est controlado; el
tratamiento se mantendr durante 10 das y a ser posible se recoger orina para
cultivo antes de iniciar la infusin de los antibiticos. Si al cuadro clnico se aadiera
sintomatologa miccional de polaquiuria y escozor, estara expresando la
propagacin de la infeccin por va descendente.
E) La miccin dolorosa en el varn que se acompaa de dificultad miccional, con o sin
hematuria inicial, fiebre, escalofros y postracin, corresponde a la prostatitis aguda
bacteriana a la que hay que tratar con antibiticos mayores de amplio espectro y
preferentemente organoafines (Quinolonas de 3 generacin, Cefalosporinas
tambin de 3 generacin y Trimetroprim-Sulfametoxazol). La hematuria que
acompaa e este cuadro, de aparecer, es leve y no tiene ningn significado
patolgico.
Un cuadro de hematuria intensa puede ocurrir en pacientes intervenidos de
Adenoma de prstata entre los das 15-20 despus de la intervencin, sobre todo si
la intervencin se realiza por va transuretral. De esta circunstancia tan frecuente se
debe avisar al paciente, por lo sorprendente de la hemorragia que aparece.
Normalmente el proceso dura varias micciones pero aunque excepcional, la
hematuria puede alcanzar tal grado que acuden con la vejiga ocupada por cogulos
que precisa de extraccin en quirfano bajo anestesia donde al mismo tiempo se
electrocoagular el punto o los puntos hemorrgicos.
Pgina 473
Captulo 51
COLICO RENAL
1. CLINICA:
Dolor de tipo clico de aparicin sbita, localizado en ngulo costolumbar y que suele
irradiarse hacia hipogastrio, genitales, parte superior del muslo, y con menos
frecuencia hacia hipocondrio del mismo lado o epigastrio. Llega a ser muy intenso y se
acompaa de gran agitacin psicomotriz, con bsqueda de una posicin antilgica, sin
encontrarla.
Se acompaa de una serie de signos y sntomas como hiperestesia y defensa de la fosa
lumbar (percusin lumbar positiva), sudoracin, nuseas y vmitos, estreimiento que
puede llegar a leo paraltico, taquicardia, oliguria, disuria y polaquiuria, etc.
2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
1)
Cuadro clnico.
2)
3)
4)
Ecografa abdominal.
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Lumbalgias de causa mecnica.
- Hernia discal.
- Rotura de un quiste ovrico.
- Anexitis aguda.
- Apendicitis aguda.
- Diverticulitis aguda.
- Pancreatitis aguda.
- Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes.
- Aneurisma disecante de aorta abdominal.
- Otras: Gastroenteritis aguda, colelitiasis, ...
Pgina 475
4. TRATAMIENTO:
1) Analgsicos:
- Diclofenaco, 75 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10
minutos.
- Ketorolaco, 30 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10 minutos.
- Dipirona o metimazol, 2 g. i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 5-10
minutos.
- Buprenorfina, 0'3-0'6 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10
minutos.
- Petidina 100 mg. i.m. o i.v. a pasar en 2-3 minutos.
INFECCION URINARIA
Independientemente de al localizacin de la infeccin, se considera una infeccin
urinaria como complicada si en el husped existen factores que favorecen la aparicin
o persistencia de la infeccin, o promueven su recurrencia. Estos factores se asocian a
la presencia de patgenos ms resistentes y una mayor tasa de complicaciones.
Proteus y Klebsiella son aislados con ms frecuencia en pacientes con litiasis.
Factores de riesgo para infeccin urinaria complicada:
- Anormalidades del tracto urinario.
- Litiasis.
- Sondaje vesical.
- Instrumentacin reciente de la va urinaria.
- Infecciones de orina recurrentes.
- Infeccin nosocomial.
- Diabetes mellitus.
- Embarazo.
- Uso reciente de antibiticos.
- Inmunosupresin.
CLINICA
1. Cistitis:
Es la infeccin superficial de la vejiga urinaria o uretra. Los sntomas son: disuria,
aumento de la frecuencia miccional, polaquiuria, incontinencia, dolorimiento
suprapbico, hematuria y raramente febrcula.
Pgina 476
2. Pielonefritis:
Es la infeccin del parnquima renal. Se manifiesta por dolor en fosa lumbar o
abdominal, fiebre, escalofros, malestar general y vmitos, asociados o no con
sintomatologa del tracto inferior.
Presenta un amplio espectro de severidad, desde sntomas leves hasta sepsis grave.
DIAGNOSTICO:
La sospecha de infeccin urinaria se hace por la clnica.
Confirmacin microbiolgica:
Puede hacerse por cultivo, por examen en fresco o por mtodos fsico-qumicos.
De los tres mtodos el ms recomendable es el cultivo, que permite la identificacin del
germen, el recuento del nmero de colonias y la realizacin de un antibiograma.
La cifra lmite de bacteriuria significativa establecida en los aos 60 por Kass (105
UFC/ml. -unidades bacterianas formadoras de colonias-) ya no se considera vlida ms
que para estudios epidemiolgicos, y para las distintas formas clnicas de infeccin
urinaria (salvo pielonefritis) se admiten valores muy inferiores. Concretamente en la
cistitis femenina aguda no complicada se admiten cifras tales como 102 UFC/ml. y para
la prostatitis aguda cifras an inferiores siempre que se acompaen de
sintomatologa y piuria. Se entiende por piuria la presencia de >=8.000
leucocitos/ml. o >=5 leucocitos/campo de gran aumento o ms de 10 leucocitos/mm3
en cmara cuenta glbulos.
TRATAMIENTO:
CISTITIS:
- Ingesta abundante de lquidos.
- Amoxicilina (500 mg.) + Clavulnico (125 mg.)/8 h. durante 7 das
- Norfloxacina (400 mg./12 h.) durante 7 das.
PIELONEFRITIS:
- Mantener una hidratacin adecuada, teniendo en cuenta la fiebre.
- Si el estado general est conservado y no existen factores de riesgo, puede
considerarse el tratamiento ambulatorio con una cefalosporina de 2 de 3
generacin, o bien una quinolona.
- Cefuroxima: 500 mg./12 h. va oral.
- Ceftriaxona: 1 g./12 horas, va i.m.
- Ciprofloxacino: 500-750 mg./12 h., va oral.
- Aminoglucsidos, genta o tobra, 3-5 mg./Kg./da en caso de alergia
a cefalosporinas o quinolonas.
- Medidas generales: analgsicos, antitrmicos, antiemticos.
Pgina 477
RETENCION URINARIA
Se define como la incapacidad de vaciar la vejiga, en un paciente que previamente era
capaz de hacerlo, sin tener en cuenta la calidad de este vaciamiento anterior. Suele
aparecer de forma brusca, y en la mayora de ocasiones es completa, lo cual significa
que el enfermo es incapaz de emitir la ms mnima cantidad de orina.
CLINICA:
Se manifiesta por deseo miccional desmesurado, dolor en hipogastrio y ausencia de
miccin de varias horas de evolucin.
A la exploracin se suele palpar en hipogastrio, una masa tensa, redonda, dolorosa y
mate a la percusin, que es lo que se denomina globo vesical.
La causa puede ser por el propio clculo, por infeccin asociada, sobre todo prostatitis,
y ms raramente por cogulo en caso de hematuria intensa.
TRATAMIENTO:
- Sonda vesical.
- Puncin suprapbica:
- No traumatiza la uretra.
- Provoca menos infecciones.
- Permite el estudio radiolgico vesicouretral.
- Permite tapar la sonda y ver si hay miccin.
- No modifica la causa de la obstruccin.
Pgina 478
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Captulo 52
1. ASPECTOS GENERALES
I. INTRODUCCIN
A. CONCEPTOS:
- Intoxicaciones voluntarias: Aproximadamente el 90% de las intoxicaciones, dentro
de estas podemos encontrar las intoxicaciones etlicas, por drogas de abuso y
aquellas que se cometen como intento de suicidio que son un problema
fundamentalmente de adultos; siendo ms frecuente entre lo s 20-35 aos
(Efectos fatales en 1/100 casos).
- La mitad de las intoxicaciones son mixtas, bien sea por la ingesta de preparados
que incluyen ms de un frmaco o por la asociacin de varios frmacos y/o
alcohol u otras drogas.
- La intoxicacin accidental con productos de uso domstico y medicamentos se
produce con mxima frecuencia en nios menores de 5 aos, presentan mayor
mortalidad que las voluntarias.
- La toxicidad por sobredosis es el efecto txico predecible que aparece con
cantidades superiores a las recomendadas por da para ese paciente.
B. DEBE SOSPECHARSE INTOXICACIN ANTE TODOS LOS CASOS DE:
Alteraciones de la conciencia, sntomas psiquitricos agudos, pacientes con
afectacin multisistmica de etiologa desconocida, en alteraciones hepticas o
acidosis metablica de causa desconocida y en pacientes jvenes con arritmias
graves o paro cardiaco inexplicado.
II. DIAGNSTICO :
En la mayora de los casos se llega al diagnstico de intoxicacin por anamnesis al
paciente, el testimonio de testigos y/o pruebas circunstanciales, por la exploracin
fsica y por las exploraciones complementarias (No permitir que los testigos o
acompaantes se marchen sin recabar toda la informacin necesaria).
A. ANAMNESIS:
Naturaleza del txico: La informacin del paciente sobre la naturaleza del txico
Pgina 479
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
debe aceptarse con reservas ya que: Engaan deliberadamente, no saben lo que han
tomado y/o estn en intoxicacin enlica o bajo los efectos de otros t xicos. Registrar
al paciente buscando envases.
A.- ANTICOLINRGICO
B.- COLINRGICO
C.- SIMPATICOMIMTICO
E.- HEMOGLOBINOPATAS
F.- HIDROCARBUROS
G.- EXTRAPIRAMIDALES
H.- ABSTINENCIA
Pgina 480
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
En ocasiones la naturaleza del txico puede identificarse por las muestras de envases o
frmacos que aportan, generalmente los acompaantes, estos tendrn que buscar en
el lugar donde estaba el paciente restos de envases, blister, restos de txicos, consumo
de drogas, exposicin laboral.
En caso de desconocer la composicin o efectos del txico y/o el tratamiento contactar
con el servicio Nacional de Toxicologa (91 5628469 / 93 3174061).
Si se desconoce el txico, actuar relacionando las manifestaciones clnicas
con alguno de los sndromes txicos (Tablas 52.1 y 52.2).
Cantidad de txico: Una minora exageran para llamar la atencin, aunque en
ocasiones no lo saben o no quieren decirlo. Hay que intentar averiguar y anotar:
txico, dosis, va de administracin, tiempo transcurrido desde su administracin,
antecedentes personales y tratamientos previos.
En pacientes inconscientes hay que excluir otras causas de coma. La posibilidad de
intoxicacin no hay que descartarla nunca, aunque la familia o acompaantes nieguen
tal posibilidad. NO OLVIDAR la posibilidad de intoxicacin intencionada
provocada por otras personas.
B. EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica se debe centrar en los signos vitales, el sistema cardiovascular y el
estado neurolgico anotndolos en la historia para posteriores valoraciones. Si se
desconoce el txico nos puede guiar, como vimos antes, las tablas I y II.
Exploracin de la piel observando lesiones de venopuncin, coloracin, quemaduras,
valorar olor de aliento y lesiones cutneas, etc.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Hemograma y frmula. 2. Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, Na, K, GOT, GPT,
calcio). 3. Gasometra arterial. 4. Coagulacin. 5. Orina. (cristales de oxalato clcico
aparecen en la intoxicacin por etilenglicol, pigmentacin verde o azul aparecen en la
intoxicacin por azul de metileno, etc.). 6. ECG. 12 derivaciones para valorar posibles
arritmias o alteraciones de la conduccin o repolarizacin. 7. Rx de trax (para valorar
aspiracin, EAP, neumomediastino en ingesta de custicos). 8. Rx de abdomen (txicos
radioopacos como: algunas fenotiazinas, salicilatos, litio, paquetes de drogas,
compuestos iodados, hierro, bismuto, cloruro potsico, sales clcicas e hidratos de
cloral, para detectar ingesta de utensilios radioopacos, para descartar perforacin en
ingesta de custicos). 9. TAC craneal si existe focalidad neurolgica. 10. Anlisis
toxicolgico: en intoxicaciones graves e inexplicadas y en aquellas en que se puede
detectar niveles en nuestro hospital, extraer una muestra de sangre en tubo de
bioqumica (suero) y enviarlo al Servicio de Farmacia. (Ver capitulo de Monitorizacin
de Frmacos).
Pgina 481
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
A.- NEUROLGICOS
1.- Alteraciones psiquitricas y
alucinaciones
2.- Convulsiones.
2.- Midriasis
3.- Nistagmo
D.- METABLICOS
1.- Acidosis metablica
2.- Hipertermia
3.- Hipotermia
E.- MUSCULARES
1.- Rabdomiolisis
2.- Rigidez
3.- Distonas
4.- Fasciculaciones
5.- Parlisis
Pgina 482
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Pgina 483
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Pgina 484
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Contraindicaciones:
- Ingesta de corrosivos lcalis o cidos.
- Ingesta de destilados de petrleo, parafinas o queroseno.
- Lesiones esofgicas o ciruga gastrointestinal reciente.
- Pacientes en coma o que puedan estarlo en breve
c) Carbn activado:
Absorbe gran cantidad de sustancias, siendo ms eficaz en las primeras
horas tras la ingesta .
DOSIS:
La primera dosis es de 50 gr. diluido en 300 cc de agua en adultos. En
nios 1 g/Kg peso diluido en agua.
Se deben repetir de dos a diez dosis ms a intervalos de 2 - 4 horas
porque :
- Disminuye la absorcin de txico que queda en intestino.
- Aumenta la excrecin de los txicos que tienen circulacin enteroheptica:
(barbitricos, antidepresivos tricclicos, digoxina, glutetimida,
carbamacepina, cocana, fenitona, isoniazida, teofilina, amanita
Pgina 485
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
phalloides, etc.).
La segunda y sucesivas dosis sern de 25 gr. en 150 cc de agua en adultos
y 0,5 gr./Kg peso en nios diluido tambin en agua.
Tras administrar el carbn activado, se pinza la SNG para evitar que refluya
hacia el exterior. Hay que tener en cuenta que el carbn activado inactiva la
acetilcistena por va oral y al jarabe de Ipecacuana.
Indicacin: Intoxicacin por Carbamacepina, Digitlicos, Fenilbutazonas,
Antidepresivos Tricclicos, Paracetamol, Teofilina, Difenilhidantona,
Barbitricos, Isoniacida, Salicilatos y algunos otros. Es una de las medidas
ms eficaces e inocuas para evitar la absorcin de casi todos los txicos
salvo algunas excepciones.
No es eficaz en las ingestas de Acetilcistena, cianuro, custicos,
ciclosporina, DDT, etanol, etilenglicol, hierro, ipecacuana, litio, malatin,
metanol y derivados del petrleo.
Contraindicacin: Est contraindicado en ingestas de custicos por no ser
eficaz e interferir en la endoscopia.
d) Catrticos
Su principal uso es para evitar el estreimiento por carbn activado, aunque
tambin aceleran el transito intestinal y la eliminacin del txico.
Pauta: Sulfato sdico o magnsico 30 gr. en 250 ml de agua/4 horas
(mximo 3 dosis).
LA
ACCIN
TXICA.
USO
DE
ANTDOTOS
Pgina 486
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
TXICO
ANTIDOTO o ANTAGONISTAS
Interaccin a nivel de receptor (antagonistas)
Colinrgicos
Atropina
Anticolinrgicos (accin central)
Fisostigmina (Anticholium )
Anticolinrgicos (accin perifrica)
Neostigmina
Dicumarnicos
Vitamina K1 (Fitometadiona)
Benzodiacepinas
Flumazenilo (Anexate )
-bloqueantes
Glucagn, Isoprenalina, Salbutamol
Opiceos
Naloxona
Isoniazida
Piridoxina (Benadon )
-adrenrgicos
Propranolol (Sumial )
Heparina
Protamina
Contrarrestan la inhibicin de sistemas enzim ticos (antagonistas)
Metotrexate / Metanol
cido Folnico
Insecticidas organofosforados
Obidoxima (Toxogonin ), Atropina
Compiten en la formacin de metabolitos txicos (antagonistas)
Metanol, etilenglicol
Etanol
Paracetamol
N-acetilcistena (Fluimucil )
Reduccin de la metahemoglobina a hemoglobina (antagonistas)
Txicos metahemoglobinizantes
Azul de metileno
Quelantes (antdotos)
Fe, Al
Desferroxamina (Desferin )
Pb
Dimercaprol (BAL), EDTA, Penicilamina
(Sufortanon )
Cu
EDTA (Complexcal
), Penicilamina
(Sufortanon )
Cianuro
EDTA Co (edetato dicobltico) (Kelocyanor )
Cobalto
EDTA (Complexcal )
Oro
Dimercaprol (BAL), Penicilamina (Sufortanon )
Hg
Dimercaprol (BAL)
Zn
EDTA (Complexcal )
Accin inmunofarmacolgica (antdoto)
Digoxina
Fab antidigoxina
Mordedura de serpiente
Suero Antiofdico
Toxina botulnica
Suero Antibotulnico
Aporte de sustancia depleccionada
Insulina, ADO
Glucosa
Calcioantagonistas, Oxalatos, fluoruros, Gluconato clcico (Calcium Sandoz )
Mg
Otras acciones
Cloroquina
Diazepam (Valium )
Amanitas
Silibina (Legalon SIL )
Antdotos de accin local digestiva
Custicos
Agua albuminosa
Yodo
Almidn
Talio
Azul de Prusia
Oxidante (Ph, CN, opiceos, Estricnina)
Permanganato potsico
Sales de Ba
Sulfato Magnsico
Tabla 52.3.- Antdotos y antagonistas agrupados segn su mecanismo de accin.
Nota: Los antagonistas actan restaurando la funcin daada y los antdotos actan sobre el
txico.
Pgina 487
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
500
500
500
500
500
500
500
500
ml de bicarbonato 1/6 M
ml de glucosado 5% + 10 mEq ClK
ml de fisiolgico 0.9% + 10 mEq ClK
ml manitol 10% + 10 mEq ClK
Se pasa siguiendo
esta secuencia en 4 h.
(*)
Se pasa siguiendo
esta secuencia en 4 h.
(**)
Pgina 488
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Controles necesarios:
Previos a la diuresis forzada: Sangre (Na, k, Creatinina, pH); orina (pH), sonda
vesical, valorar presin venosa central.
Durante la diuresis forzada: Balance hdrico cada 4 horas; sangre (Na, K, pH
cada 8 horas); orina (pH horario). Si el balance hdrico es positivo, es decir no
se consigue la diuresis deseada, poner furosemida (Seguril ) hasta conseguir la
diuresis deseada.
D.F. Neutra
D.F. cida
D.F. Alcalina
Litio
Amanita Phalloides
Paraquat
Talio
Bromo
Anfetaminas
Quinina
Quinidina
Fenciclidina
Diclorfenoxiactico
Biguanidas
Estricnina
Isoniazida
Barbital
Fenobarbital
Salicilatos
Metotrexate
Isoniazida
Flor
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
TXICO
CONCEN.
PLASMTICA
TCNICA
10 mg/dl
5 mg/dl
HEMODIAL./HEMOPERFUS.
HEMOPERFUSIN
5 mg/dl
60 mg/ml
4 gr/l
HEMOPERFUSIN
HEMODILISIS
HEMODILISIS
BARBITRICOS
Accin larga
Accin media
Accin Corta
CARBAMACEPINA
ETANOL
ETILENGLICOL
0,5 gr/l
3 mEq/l
MetaHb > 40%
HEMODILISIS
HEMODILISIS
EXANGUINOTRANSFUSIN
METANOL
PARACETAMOL
PARAQUAT
0,5 gr/l
20 mg/dl
0,1 mg/dl
HEMODILISIS
HEMODIAL./HEMOPERFUS.
HEMOPERFUSIN
SALICILATOS
TEOFILINA
80 mg/dl
6 mg/dl
HEMODILISIS
HEMODIAL./HEMOPERFUS.
LITIO
METAHEMOGLOBINIZANTES
Pgina 490
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
2. INTOXICACIONES
FRMACOS
SOBREDOSIFICACIONES
FRECUENTES
POR
I. FRMACOS PSICOTROPOS
A. BENZODIACEPINAS
Son las intoxicaciones ms frecuentes, la gravedad de la intoxicacin aumenta en
ancianos, en nios pequeos, en OCFA, en hepatopatas, segn la potencia hipntica
de las benzodiacepinas (BZD), cuando se asocian a alcohol y otros depresores del SNC.
No obstante la intoxicacin por estos frmacos tiene una tasa de mortalidad muy baja.
Son frmacos de absorcin rpida y sntomas precoces, sus metabolitos se eliminan por
va renal.
1. Clasificacin
BZD de accin corta (3-13 h), como midazolam, triazolam, brotizolam, ketazolam,
alprazolam, oxazepan, lorazepam, lormetazepam, temazepam, clotiazepam.
BZD de accin prolongada (20 100 h), como diazepam, clordiacepxido,
clonazepam, flurazepam, cloracepato dipotsico, nitrazepam, bromazepam,
quazepam, medazepam, halazepam, flunitrazepam, camazepam, clobazam,
pinazepam.
Pgina 491
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
competitivo y
Tiene una vida media corta (1-3 h), con metabolismo a nivel heptico. Est
indicado como actitud teraputica, para mejorar el estado de conciencia y la
ventilacin, y como actitud diagnostica (en coma de etiologa no filiada). Su
accin se manifiesta entre 15 minutos.
Posologa: administrar (0,3 mg) en 15 sg. i.v. Se puede repetir la dosis 3
ml/minuto hasta un mximo de 2 mg (20 ml).
Si reaparecen los sntomas mantener perfusin continua con bomba de
perfusin con un ritmo de 0,1-0,4 mg/h. en glucosado o fisiolgico (Se puede
alcanzar de ser necesario hasta 1 mg/h.)
2,5 mg (25 ml) en 475 ml de Glucosado al 5%
1 ml = 5 mg = 60 mgotas (20-80 ml/h = 0,1-0,4 mg/h.)
e) Actitud tras la administracin de Flumazenilo
1) El paciente se despierta: Se hace tratamiento evacuador y sintomtico, se
mantiene en obse rvacin hospit alaria y si precisara se pone perfusin
continua con flumacenil.
2) El paciente no se despierta: Sospechar intoxicacin por otros txicos o
complicaciones (Estudio de otras causas de coma). Hay que garantizar el
mantenimiento de las constantes vitales, reevaluar el diagnstico de
intoxicacin por BZD, tratamiento sintomtico y evacuador (SNG y carbn
activado).
f) Las intoxicaciones aisladas se consideran benignas, no suelen producir mucha
alteracin de conciencia ni depresin respiratoria. Se realizar evacuacin del txico
(lavado gstrico), control de evolucin durante 68 h y valoracin psiquitrica.
Pudindose dar al paciente de alta salvo que tenga criterios psiquitricos de
ingreso.
Pgina 492
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
B. ANTIDEPRESIVOS
Es la segunda causa de intoxicaciones.
1. Clasificacin y caractersticas
a) Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas
- Tricclicos:
Amitriptilina,
clorimipramina,
desimipramina,
lofepramina, nortriptilina, imipramina, trimipramina.
doxepina,
Pgina 493
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
2. Clnica:
Suele iniciarse con agitacin, seguida de alteracin del nivel de conciencia y coma en
ingestas importantes. En intoxicaciones con altas dosis hay depresin del SNC,
cardiotoxicidad y con bajas dosis efectos anticolinrgicos.
a) Anticolinrgica: Piel seca y caliente, retencin urinaria, estreimiento (leo),
sequedad de mucosas, visin borrosa, nistagmus, midriasis hiporreactiva,
mioclonas, febrcula, taquicardia sinusal, demencia atropnica (desorientacin,
agitacin y delirio).
b) Respiratoria: Depresin respiratoria, neumona por aspiracin, atelectasia y de
forma excepcional EAP y distress respiratorio.
c) Neurolgica: Estupor y mas raro coma profundo, piramidalismo, tono muscular
normal o aumentado, temblores y mioclonas, de forma ocasional convulsiones (La
amoxapina produce con frecuencia crisis recurrentes).
d) Cardiolgica: Hipotensin por efecto alfa-bloqueante (signo de gravedad), por
efecto quinidin-like prolongacin de PR y QT, ensanchamiento QRS, aplanamiento o
inversin onda T, descenso ST, bloqueo de rama, bloqueo AV o asistolia (un QRS >
100 ms es un ndice de cardiotoxicidad, de riesgo de convulsiones y de intoxicacin
grave). Tambin pueden aparecer ESV, EV, TV y puede existir accin inotropa
negativa.
3. Tratamiento (Similar para los AD y para otros anticolinrgicos).
a) Mantener constantes vitales.
b) Protocolo y actitud inicial de intoxicaciones (Monitorizacin ECG, TA, SatO2 y
diuresis).
c) Tratamiento evacuador (vaciado gstrico y carbn activado). El tratamiento
depurador no es efectivo (ni el renal ni el extrarrenal).
d) Tratamiento sintomtico :
1) Convulsiones: Si son aisladas y de corta duracin no se tratan.
En convulsiones repetidas y/o prolongadas diacepam i.v. (10 mg diluido en 100
ml de solucin salina fisiolgica (SSF) a 2 mg/min. hasta ceder crisis). (Valium
1 amp = 2 ml = 10 mg).
Si no ceden Fenobarbital 15 20 mg/Kg i.v. o fenitona 15 mg/Kg en 30 min.
(en 500 ml de SSF).
Es til la alcalinizacin con Bicarbonato 1M (100 200 ml en 20 minutos => 1
3 mEq/Kg i.v.).
2) Tratamiento de las alteraciones hidroelectroltica y de la retencin
urinaria (pueden presentar acidosis metablica e hipokaliemia).
Pgina 494
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
C. ANTIDEPRESIVOS (IMAO)
Es una intoxicacin poco frecuente, se produce intoxicacin grave con ingestas
superiores a 2 mg/Kg y potencialmente letal con ingestas superiores a 4 mg/Kg.
1. Tratamiento:
a) Medidas iniciales, lavado gstrico y carbn activado.
b) Tratar las convulsiones con diacepam o fenobarbital (Ver intoxicacin por AD)
Pgina 495
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Pgina 496
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
E. NEUROLPTICOS
1. Caractersticas:
Producen efectos extrapiramidales como acatisia, parquinsonismo y discinesias y
efectos cardiovasculares como hipotensin y taquicardia refleja y actividad
quinidin-like como los antidepresivos (ver intoxicacin antidepresivos).
Tienen picos plasmticos a las 2 4 h de su ingesta, su vida media es de 16 30
h, su metabolizacin es heptica trasformndose en metabolitos algunos activos.
2. Dosis txica: rara vez es una intoxicacin letal, la dosis txica varia segn el
frmaco. Clorpromacina 15 gr., levomepromacina, tioridacina y flufenacina 1 gr.,
perfenacina 0,2 gr., trifluoperacina 0,1 gr., haloperidol 0,05 gr., triperidol 0,02 gr.,
pimocida (riesgo de fallecer por arritmias a dosis mayores de 1 mg/Kg).
3. Clnica: Se produce a los 30 60 minutos de la ingesta.
Sistema nervioso: Depresin SNC e incluso coma, distonas y discinesias,
agitacin y delirio, en ocasiones convulsiones y con las fenotiacinas pupilas
puntiformes.
Pgina 497
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
intoxicacin
F. LITIO
Las sales de litio se emplean en el tratamiento de la psicosis maniacodepresiva.
1. Dosis txica: El rango teraputico de la litemia oscila entre 0,8 y 1,4 mmol./l,
siendo las intoxicaciones aquellas con litemias entre 1,5 - 4 mmol./l, aunque no
siempre estos niveles guardan relacin con la gravedad de la intoxicacin.
Pgina 498
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
II. ANALGSICOS
A. PARACETAMOL
1. Es una de las causas ms frecuentes de intoxicacin medicamentosa en el mundo,
El 93% del paracetamol se metaboliza por glucurono o sulfoconjugacin y se
eliminan por rin, aproximadamente el 2% se metaboliza por el sistema de
oxidacin de la citocromo P 450 generando NAPQ1, este metabolito precisa de
glutatin reducido para no acumularse. En caso de intoxicaciones se depleccionan
los depsitos de glutatin reducido acumulndose NAPQ1 responsable de la
toxicidad al lesionar la membrana lipdica de los hepatocitos.
2. Dosis txica
Se considera dosis txica las ingestas de ms de 7,5 gr. en adultos y de 100 mg/Kg
en nios.
3. Clnica
E n las primeras 24 h sntomas inespecficos como nuseas, vmitos y malestar
general.
Elevacin de transaminasas (GOT, GPT) en 24 - 36 horas, mximo en 3 das.
Pgina 499
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Signos de hepatitis citoltica (> 72 h): Dolor en HCD, ictericia, sind. hemorrgico,
encefalopata heptica, hiperglucemia.
En la analtica encontraremos aumento de bilirrubina, disminucin de TP y factores
de la coagulacin I, V, VII, X; a las 24 - 36 h. (mximo 48 - 72 h).
En intoxicaciones graves habr insuficiencia renal orgnica por el mismo mecanismo
que la lesin heptica, con dolor lumbar, hematuria y analtica de fracaso renal.
Tambin puede aparecer acidosis metablica.
4. Tratamiento
a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones.
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico, es eficaz en las primera 4 h, y
slo si ha tomado ms de 7,5 gr. (adultos) y de 100 mg/Kg (nios). Carbn
activado.
c) Tratamiento especfico:
El tratamiento especfico es la N-ACETILCISTENA (puede usarse en embarazo
siendo un frmaco de categora C)
Proteccin PRCTICAMENTE COMPLETA en las primeras 8 h tras ingesta.
Buena proteccin en las 10 - 12 h tras ingesta.
Es ineficaz a partir de las 15 24 h. tras ingesta.
Instaurar tratamiento con acetilcistena con ingestas superiores a 7,5 gr.
en adultos y a 100 mg/Kg en nios, siempre antes de 15 h. Tras la
ingesta.
Pauta de N-acetilcistena por va oral: Administrar una solucin al 5% (50
d) Otras medidas:
Aporte hidroelectroltico adecuado.
Pgina 500
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
TIEMPO TRANSCURRIDO
NIVELES PLASMTICOS
4h
150 g/ml
8h
70 g/ml
12 h
40 g/ml
16 h
20 g/ml
20 h
10 g/ml
B. SALICILATOS
1. La dosis txica es mayor de 10 gr. en adultos y de 0,15 gr./Kg en nios. Se
considera intoxicacin grave ingestas por encima de 20 gr. en adulto y de 300
mg/Kg en nios.
El tiempo de eliminacin del cido saliclico puede llegar a 20 -30 horas y la
eliminacin renal es pH dependiente.
2. Clnica : Cefalea, tinnitus, hipoacusia, vrtigo, sudacin profusa, eritema cutneo,
taquicardia, nuseas, vmitos, hiperventilacin (que conduce inicialmente a una
alcalosis respiratoria y que en la evolucin puede dar paso a una acidosis
metablica y finalmente acidosis mixta), deshidratacin, hipopotasemia, alteracin
de la coagulacin, hiper e hipoglucemia. Puede haber hipertermia (ms frecuente
en nios) y alteraciones del SNC que en el adulto slo se presentan en las
intoxicaciones graves (delirio, agitacin, confusin, coma y crisis convulsivas) con
mal pronstico. De forma menos frecuente puede aparecer EAP y fracaso renal
agudo.
3. Tratamiento: Fundamentalmente sintomtico.
a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones.
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado.
c) Depuracin renal: Diuresis forzada alcalina
Pgina 501
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Estn reservados para los casos de intoxicacin grave por digital (digoxina y sus
derivados o digitoxina), especialmente aquellos con trastornos graves del ritmo
cardiaco y/o hiperpotasemias intensas con serio compromiso vital. La respuesta
Pgina 502
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
B. BETABLOQUEANTES
1. Clnica : Bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, Shock, broncoespasmo,
hipoglucemia en pacientes diabticos, sndrome confusional, convulsiones.
2. Tratamiento
a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones.
b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado.
c) Hemodilisis hemoperfusin en intoxicaciones por Atenolol o Nadolol.
d) Glucagn 5 mg i.v. que se puede repetir cada 15 30 min. o mantener una
perfusin a 4 mg/h.
Pgina 503
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Pgina 504
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
3. INTOXICACIONES
Y
SOBREDOSIFICACIONES
FRECUENTES
POR
DROGAS DE ABUSO, PRODUCTOS DOMSTICOS, INDUSTRIALES Y
AGRCOLAS
I. DROGAS DE ABUSO
A. OPICEOS
La sobredosis de herona endovenosa es la intoxicacin mas frecuente.
1. Clnica: Miosis, depresin respiratoria, distress respiratorio (EAP), alteracin del
estado de conciencia variable (desde estupor a coma).
Pgina 505
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
2. Tratamiento:
a) Mantenimiento de constantes vitales, oxigenoterapia.
b) NALOXONA (1 amp 0,4 mg): Antagonista puro opiceo (Vida media 15-30
minutos), que bloquea las acciones de los agonistas opiceos y de los pptidos
opioides endgenos. La dosis es de 0,01 mg/Kg/dosis (en adultos 2 amp), que
se puede repetir cada 5-10 min. Hasta un mximo de 10 mg.
En casos de intoxicacin por opiceos de vida media prolongada, como la
metadona, puede ser necesario instaurar una perfusin intravenosa de
Naloxona a 4 mg/h. durante 72 h.
Si tras 10 mg de Naloxona no mejora la situacin de coma, dudaremos del
diagnstico de intoxicacin por opiceos o habr que pensar que el coma ser
por otra causa o por otro tipo de frmacos.
c) En casos de EAP no cardiognico se precisar ventilacin mecnica.
Se plantean problemas en el control de los intoxicados por opiceos, ya que la
vida media de la naloxona es mas corta que la de los opiceos y precisaran
control 12-24 h en un hospital. Los toxicmanos suelen pedir el alta voluntaria
nada mas desaparecer las alteraciones del estado de conciencia tras naloxona.
B. COCANA
La cocana se puede consumir de forma oral, esnifada, intravenosa y fumada.
1. Clnica: Midriasis, taquicardia, hipertensin arterial (en ocasiones hipotensin),
sudoracin o escalofros, nuseas o vmitos, dolor torcico (angor, IAM,
neumomediastino, neumotrax), arritmias supraventriculares e incluso ventriculares
malignas, broncoespasmo, EAP no cardiognico, necrosis base de la lengua,
neumonitis intersticial, disforia, ansiedad o agitacin, psicosis txica con
caractersticas de esquizofrenia paranoide, convulsiones parciales o generalizadas,
acidosis lctica, hipertermia (puede ocasionar sndrome similar a la hipertermia
maligna), alteraciones vasculares en SNC, cefaleas tipo migraoso.
2. Tratamiento:
a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones.
b) HTA Tratamiento con benzodiacepinas y especfico de la urgencia hipertensiva
c) Convulsiones Tratamiento estndar con Diacepam i.v., si no ceden administrar
Diacepam 20 mg 100 cc de suero salino fisiolgico o glucosado al 5% a 10
mg/hora. Si no ceden se puede emplear el fenobarbital. En estas intoxicaciones
evitar la difenilhidantona por su poder arritmgeno.
d) En caso de hipertermia se utilizarn benzodiacepinas, medios fsicos,
paracetamol i.v., (no administrar AAS pues aumenta la fraccin libre de
Pgina 506
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
selectiva
de
terminales
serotoninrgicos
Pgina 507
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
D. LSD
Su vida media es de 3 h, su accin disminuye a las 4 h y termina a las 812 h.
1. Clnica
Efecto simpaticomimtico: taquicardia, hipertermia, midriasis, piloereccin,
temblor, sudoracin, lagrimeo, nuseas, vmitos, salivacin y broncoespasmo.
Efecto psicolgico: Condiciona el trip (viaje), con distorsin de la percepcin
temporoespacial,
alucinaciones
auditivas,
frecuentes
vivencias
de
despersonalizacin y desrealizacin, oscilaciones del humor desde la euforia a la
depresin.
Complicaciones psiquitricas: Crisis de pnico agudo, impresiones terrorficas,
despersonalizacin, desconfianza absoluta de las personas de su entorno.
Pueden aparecer convulsiones, rabdomiolisis e insuficiencia renal.
2. Tratamiento
a) Frenar la crisis de pnico: de eleccin Diacepam 510 mg i.v. y como
alternativa Haloperidol 2,55 mg i.m.
b) Hipertermia : Medios fsicos y paracetamol, si no cede clorpromacina
(Largactil ) 2550 mg i.m.
c) Si hay rabdomiolisis, alcalinizacin de la orina e hidratacin
d) Si convulsiones diacepam.
e) Si hay reacciones psicticas el frmaco mas seguro es el Haloperidol 2,55
mg i.m.
E. INTOXICACIN ETLICA AGUDA
1. Clasificacin
a) Intoxicacin etlica subclnica: alcoholemia <0,5 g/l
b) Intoxicacin etlica ligera o de excitacin: alcoholemia 0,50,8 g/l
c) Intoxicacin etlica manifiesta: alcoholemia 0,8-1,5 g/l
d) Intoxicacin etlica grave: alcoholemia 1,53 g/l
e) Coma etlico: alcoholemia >3 g/l
La clnica en correlacin con la alcoholemia es variable segn la tolerancia de cada
individuo.
Pgina 508
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
neumomediastino,
neumoperitoneo.
Rx
abdomen:
3. Endoscopia esfago-gstrica
Precoz, mejor antes de 6 h tras ingesta. Valora la severidad de lesiones (Si el
estado del paciente lo permite).
4. Tratamiento
Limpieza externa, mantener va area permeable. Es dudoso el uso de agua u otros
productos para neutralizacin.
Oxigenoterapia si precisa, va venosa, analtica y dieta absoluta.
Nunca provocar el vmito ni poner SNG.
Tratamiento de las complicaciones. Antibioterapia en caso de lesiones graves,
Pgina 509
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
B. HIDROCARBUROS
Su gravedad depende fundamentalmente de la neumopata por inhalacin, hay que
averiguar las circunstancias de la inhalacin o ingesta.
1. Clnica: Cuadro confusional, perdida de autocontrol y coma convulsiones,
neumonitis aspirativa, insuficiencia respirat oria, arritmias, lesin renal y heptica,
acidosis metablica.
2. Tratamiento
- Desnudar al intoxicado, oxigenoterapia.
- Intubacin traqueal en caso de: Coma, crisis convulsivas, ingestin masiva.
- Abordaje venoso y analtica.
- SNG tras intubacin en ingesta masiva.
- Tratamiento sintomtico y si precisa ventilacin asistida.
- Las ingestas de hidrocarburos clorados (Tetracloruro de Carbono y otros) que
pueden inducir necrosis heptica, se tratan con N-acetilcistena igual que las
intoxicaciones por Paracetamol.
- Si se pusiera sonda nasogstrica, no se administrara carbn activado por ser
ineficaz y ste se sustituye por Aceite de Parafina 50 ml o Vaselina lquida.
C.
Pgina 510
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Pgina 511
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Pgina 512
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
4. Tratamiento
a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones (Monitorizacin ECG, Sat
O 2, TA, nivel de conciencia).
b) Administrar O2 a la mxima FiO 2 posible, en caso alteracin profunda del nivel
de conciencia ventilacin mecnica.
c) Si hay signos de edema cerebral, medidas antiedema.
d) Control de alteraciones en el equilibrio cidobase.
e) Mantener al enfermo calmado , en reposo y sin actividad fsica.
f) 02 en Cmara hiperbrica: indicado cuando hay acidosis metablica,
alteraciones ECG, angor o IAM, alteracin del estado de conciencia, en
pacientes embarazadas y pacientes con HbCO>25-40%.
g) En caso de rabdomiolisis, alcalinizacin y aporte de fluidos.
A. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Los ms representativos de este grupo son: paratin, malatin, dimetoato, fentin,
carbaril, albicarb, propoxur y diclofenotin.
La intoxicacin puede ser por va pulmonar-cutnea (Accidental) o digestiva
(voluntaria y ms grave).
Inactivan la colinesterasa produciendo aumento de Acetilcolina en los terminales
nerviosos, lo que da lugar a sntomas muscarnicos y nicotnicos. Pueden producir
toxicidad directa con ulceraciones esofgicas y traqueales, necrosis tubular renal,
insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, distress respiratorio, leucopenia y
trombopenia, Su diagnstico adems de apoyarse en la anamnesis y la clnica, se
realiza midiendo los niveles en sangre de colinesterasas que tienen una
relacin aproximada con la clnica.
PRONOSTICO: Segn actividad de colinesterasa plasmtica.
50% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin subclnica.
20-50% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin leve
10-20% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin moderada
<10% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin grave
Pgina 513
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
1. Clnica
a) Digestiva: Sialorrea, nuseas, vmitos, aumento de peristaltismo, dolor
abdominal clico.
b) Ocular: Miosis intensa, lagrimeo.
c) Neurolgica: Confusin, coma, convulsiones (no la producen los carbamatos).
d) Muscular: Fasciculaciones, parlisis, contracturas musculares.
e) Respiratoria: Broncoespasmo, parlisis msculos respiratorios, aumento
secreciones.
f) Cardiovascular: Bradicardia, hipotensin arterial, arritmias.
g) Otros : Leucocitosis, hiperglucemia, HTA, hiperpotasemia, sudoracin.
h) Por toxicidad directa: Insuficiencia renal, afectacin heptica, EAP,
insuficiencia cardiaca (miocarditis), necrosis mucosa digestivo, pancreatitis
aguda.
2. Tratamiento
a) Desnudar al enfermo y lavar con agua y jabn la piel, oxigenoterapia, sonda
nasogstrica si ingesta (cuidado pues el disolvente suele ser un derivado del
petrleo) y carbn activado, soporte vital.
b) Atropina: Para los sntomas muscarnicos, adultos 1-2 mg i.v., en nios 0,0250,05 mg/Kg/dosis, se repite la dosis cada 1015 minutos hasta mantener
frecuencia cardiaca de 50-55 latidos/minuto y midriasis
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
V. RODENTICIDAS
A. ANTIVITAMINA K
Son antagonistas de la vitamina K a nivel del hepatocito inhibiendo la sntesis de los
factores II, VIII, IX y X de la coagulacin, son metabolizados por el hgado.
1. Clnica
Su mximo efecto aparece a las 36 48 h. con hemorragias ocultas o visibles,
pueden aparecer nuseas o vmitos.
El mejor marcador analtico es el hemograma y la coagulacin (TP, ndice de Quick
e INR), que deben realizarse cada 12 h. y como mnimo durante 3 das.
2. Tratamiento
a) Lavado gstrico y carbn activado
b) El antdoto especfico es la vitamina K (Konakin) i.v. , 1 amp = 10 mg, se
administrarn 10 20 mg i.v. diluidos en 100 cc de suero cada 8 horas hasta
normalizar el INR.
c) En caso de que el TP sea inferior al 10% o existan hemorragias se debe
instaurar tratamiento con plasma fresco y vitamina K, ya que la vitamina K
tarda aproximadamente 4 horas en hacer efecto.
d) Algunos raticidas de segunda generacin como el brodifacoum, pueden
prolongar
las
alteraciones
en
la
coagulacin
varias
semanas.
Pgina 517
TRANSFUSIN SANGUNEA
Captulo 53
TRANSFUSIN SANGUNEA
Conesa V., Marn F., Mompel A., Ruiz J. y Gmez A.
TRANSFUSIN SANGUNEA
I. INTRODUCCIN
La sangre es un bien escaso por el bajo nmero de donaciones, por el aumento de las
necesidades debido a la mayor agresividad de la actual medicina y por no existir un
producto industrial alternativo.
La facilidad y la seguridad de la transfusin sangunea constituyen un logro importante,
pero no exento de riesgos, por ello toda transfusin no indicada est contraindicada y,
slo se debe transfundir la cantidad necesaria para corregir la sintomatologa.
Las indicaciones bsicas de la transfusin son mantener la capacidad de transporte de
oxigeno, restituir la volemia y la hemostasia.
De una donacin de sangre total se extraen distintos hemoderivados en Banco de
Sangre: concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma fresco;
industrialmente se obtiene albmina, inmunoglobulinas, factores de la coagulacin...
Los hemoderivados ms utilizados en la prctica mdica figuran en la tabla 53.1
TRANSFUSIN SANGUNEA
CONCENTRADO DE
HEMATES
DESLEUCOCITADOS
CONCENTRADO DE
HEMATES
LAVADOS
SANGRE TOTAL
CONSERVADA
CONCENTRADO DE
PLAQUETAS
ESTANDAR
VOLUMEN COMPOSICION/UNIDAD
DE TRANSFUSION
250 - 350
200 ml hmts
ml
60 g de Hb
Hto 50-65% Leucocitos y
plaquetas no
funcionales. plasma
<10%
200 - 300
190 ml hmts
ml
55 g de Hb
Hto 50-65%
<5x10^8 leucos totales
pocas pqt
Variable
190 ml hmts
200 - 350
55 g de Hb
ml
Hto 55-65%
<5x10^8 leucos totales
No pqt
450 Ml
200 ml hmts
sangre + 63
60 g de Hb
ml solucin
Hto 40%
conservante
250 ml plasma sin
factores V y VIII
50 ml
0.5x10^11 pqt/unidad.
pool:
Pocas pqt y leucos
adulto: 6 U:
50 ml de plasma
300 ml.
nio: 3 U:
150 ml
INDICACIONES
Hemorragia aguda
(>100 ml/min)
Anemia crnica
sintomtica no
corregible por otros
mtodos
Disminucin de
aloinmunizacin.
Reacc. Febriles por
ac. leucocitarios
igual
igual
Reacc. a protenas
plasmticas.
igual
igual
E x anguinotransfusin
igual
igual
1 U/10 Kg
5000/mmc x U
5 ml/min.
1 U de afresis:
30-60000/mmc
5 ml/min.
Sangrado por
trombopenia* o
trombopata.
CID. Transfusiones
masivas.**
Profilaxis en
trombopenias graves
CONCENTRADO DE
300 ml
3x10^11 pqt/unidad.
Igual que las
PLAQUETAS DE
Pocas pqt y leucos
estndar, mas:
AFRESIS
300 ml de plasma
donante HLA
compatible en ptes
refractarios. Limitar
exposicin a
diferentes donantes.
PLASMA FRESCO 220 - 250
Alb: 10 g/U
Dficits de mltiples
CONGELADO
ml
Fibringeno: 0.6 g/U
factores de
F. coagulacin: 1 U/ml coagulacin. CID.
Revertir A.O.
Transfusiones
masivas **
ALBMINA
50 250 ml Alb al 20%: 50 ml: 10-12 Expansin vol.
(5 a 25%)
g/vial
Plasmtico.
Quemados.
Shock hipovolmico.
Corregir
hipoproteinemia
hmts: hemates.
A.O.: anticoagulantes orales
CH: concentrados de hemates.
* Contraindicadas en PTI, excepto hemorragia activa
** > 10 CH en < 24 horas.
*** puede causar hemlisis si se transfunde simultneamente con CH
Pgina 520
DOSIS /
COMENTARIOS
RENDIMIENTO
1 U: 1 g de Hb Transfundir en
o 3% Hto
2h/U (mximo
4h/U). Nios: 3
ml/K/h
variable, 10-15
ml/Kg
nios: 20 ml/Kg
5-10 ml/min.
10 ml/min.
No poner va
intra -arterial. ***
TRANSFUSIN SANGUNEA
Signos y sntomas de hipovolemia: PVC < 3 cm H20, TAS < 90 mmHg, FC >100 lpm,
hipotensin ortosttica (cambio de la TAS > 30 mmHg y/o FC aumentada en > 20
lpm), sed, debilidad, nerviosismo, frialdad...
Siempre que se pueda intentar documentar el volumen sanguneo perdido, en ml o en
% respecto a la volemia total, as como la velocidad de esta perdida. La perdida del
20% de la volemia se puede corregir empleando solamente soluciones cristaloides.
IMPORTANTE: La hemoglobina y el hematocrito pueden permanecer normales hasta
una hora o ms despus de un sangrado agudo hasta que se equilibran los espacios
intra y extravasculares, por eso pacientes con niveles normales y hemorragia aguda
pueden requerir transfusin.
Pgina 521
TRANSFUSIN SANGUNEA
INDICACIONES:
1. Signos y/o sntomas de hipoxia tisular.
2. Anemias crnicas sintomticas no corregidas
(ferroterapia, ac. flico, vitaminas complejo B...).
con
tratamiento
adecuado
Pgina 522
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 523
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 524
TRANSFUSIN SANGUNEA
IX. FIBRINGENO
Es un concentrado de fibringeno humano.
Dosis: 1 gr/litro de plasma del paciente.
Vida media: 3-4 das si no hay situaciones clnicas que aumenten su consumo.
INDICACIONES:
1. Hipofibrinogenemia (< 50 mg/dl + asintomtica , <100 mg/dl + sintomtica).
2. Disfibrinogenemia.
Pgina 525
TRANSFUSIN SANGUNEA
X. OTROS
Albmina, fraccin proteica del plasma, concentrados de factores de la coagulacin,
inmunoglobulinas, inmunoglobulina anti-D, antitrombina III. Son productos industriales
y presentan unas indicaciones precisas establecidas por cada especialista y deben ser
manejados por personal con experiencia en su uso.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
La transfusin de sangre y sus componentes es normalmente un procedimiento inocuo
y eficaz para corregir dficits hematolgicos, aunque pueden aparecer efectos
indeseados.
Algunos de los efectos adversos pueden prevenirse, otros no.
Los sanitarios deben conocer los riesgos de la transfusin de sangre y evaluar los
beneficios teraputicos.
El tiempo entre la sospecha de una reaccin transfusional, el estudio y su tratamiento
debe ser el ms corto posible.
Reaccin transfusional son los efectos indeseados en el paciente durante o despus de
la administracin de cualquier hemoderivado.
Los sntomas de presentacin pueden ser los mismos en las reacciones graves que en
las menos graves.
Los efectos adversos pueden ser inmediatos o retardados
TIPOS Y CLASIFICACION.
A. INMEDIATAS
A.1. REACC. HEMOLTICAS AGUDAS POR INCOMPATIBILIDAD ERITROCITARIA
A.2. REACC. FEBRILES NO HEMOLTICAS
A.3. REACC ALERGICAS
A.4. REACC. ANAFILCTICAS
A.5. REACC. POR SOBRECARGA CIRCULATORIA
A.6. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO
A.7. HEMLISIS NO INMUNES
A.8. SEPSIS BACTERIANA
A.9. COMPLICACIONES POR TRANSFUSIN MASIVA
B. TARDAS
B.1. REACC. HEMOLTICAS TARDAS O DEMORADAS
B.2. TRANSMISION DE ENF. INFECCIOSAS
B.3. EICH
B.4. PURPURA POST -TRANSFUSIONAL
B.5. HEMOSIDEROSIS POST-TRANSFUSIONAL
Pgina 526
TRANSFUSIN SANGUNEA
A. REACCIONES INMEDIATAS.
Cualquier sntoma adverso o signo fsico que se presente durante la transfusin de
sangre o sus componentes debe considerarse en principio como grave.
Actitud a tomar ante una reaccin transfusional.
Si la reaccin es de suficiente entidad, seguir los siguientes pasos:
1. Detener la transfusin inmediatamente, para limitar la cantidad de sangre
infundida.
2. Retirar el sistema de transfusin y mantener el acceso venoso con solucin salina
0.9%.
3. Avisar al Mdico responsable del enfermo.
4. Avisar al Banco de Sangre, ellos comprobaran todas las identificaciones, formularios
y los datos del paciente, para determinar si est recibiendo el componente previsto.
5. Extraer cuidadosamente, para evitar hemlisis mecnica, por va diferente a la
utilizada para la transfusin (el otro brazo): 1 tubo suero + 1 tubo EDTA
6. Enviar estas muestras, el sistema de transfusin y bolsa de hemoderivado a Banco
de Sangre para estudio de reaccin transfusional.
7. Enviar la primera muestra de orina del paciente para realizar hemoglobinuria en
orina centrifugada.
A.1. REACCIONES
HEMOLTICAS
ERITROCITARIA
AGUDAS
POR
INCOMPATIBILIDAD
Causas: mal etiquetado de los pilotos y segmentos, mala identificacin de bolsas, mala
identificacin del paciente.
Gravedad: depende de la incompatibilidad, velocidad y cantidad infundida.
Clnica: lo ms frecuente es la fiebre, tambin se presenta: escalofros, dolor de
espalda, dolor torcico, disnea, orinas rojas (hemoglobinuria), ditesis hemorrgica
(CID), hipotensin, shock, nauseas, enrojecimiento facial, fracaso renal. Aparece con
la administracin de pocos ml.
Actitud: si se demuestra la incompatibilidad suspender los nuevos actos transfusionales
hasta la comprobacin de todas las pruebas cruzadas con el objeto de detectar un
nuevo error que implique el mal etiquetado o identificacin de otro paciente.
Soporte: Fluidoterapia endovenosa para mantener TAS > 100 mmHg.
Asegurar diuresis horarias > 100 ml/h, mediante fluidos y furosemida o manitol.
Vigilar el desarrollo de CID.
Pgina 527
TRANSFUSIN SANGUNEA
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 529
TRANSFUSIN SANGUNEA
B. REACCIONES TARDIAS
B.1. REACCIONES HEMOLTICAS TARDIAS
Aparecen entre 4 y 12 das postransfusin.
Causa: aparicin de ac. frente a antgenos transfundidos. Si es la inmunizacin
primaria: rara vez da clnica y es leve. Si ya hubo contacto previo (embarazo,
politransfusiones...) la clnica si se presenta con: escalofros, fiebre, cada inexplicable
de Hb, aumento de bilirrubina, TCD +, aloanticuerpo identificado, incluso
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Actitud: comunicar a Banco de Sangre la anemizacin y la ictericia post-transfusional.
B.2. TRANSMISION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Los principales agentes infecciosos transmisibles son:
- Virus Hepatitis C: riesgo post-transfusional estimado en nuestro pas: 0.5-1%.
- Virus Hepatitis B: riesgo post-transfusional estimado en nuestro pas: 0.2%.
- Virus de la Inmunodeficiencia Humana: riesgo de una unidad +: 0.002.
- Sfilis: prcticamente nulo.
- Malaria, CMV, VEB, HTLV -1, Toxoplasmosis: tambin se pueden transmitir por
transfusin, pero su incidencia es reducida y tiene escasa relevancia clnica excepto
en circunstancias especiales.
B.3. ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA EL HUESPED
Muy raro. Aparece en paciente importantemente inmunodeprimidos (en tratamiento
quimioterpico o radioterpico, supresin de mdula sea, linfopenias <500/mmc,
transfusiones intratero...).
Se debe a la reaccin de los linfocitos del producto transfundido con los tejidos del
receptor (husped).
Se evita con la radiacin de los hemoderivados.
Pgina 530
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 531
TRANSFUSIN SANGUNEA
Pgina 532
TRANSFUSIN SANGUNEA
ANEXO
El "tratamiento" con transfusiones de hemoderivados es frecuente en los pacientes
hospitalizados. A los ojos de los facultativos son seguras. Esto es gracias a los
controles establecidos por el Banco de Sangre hospitalario que aunque parezcan
caprichosos slo estn establecidos para intentar garantizar en lo posible esa seguridad
transfusional. No hay que olvidar que es un procedimiento complejo, laborioso,
minucioso, sofisticado y aunque se intentan minimizar no est exento de riesgos.
Por esto debe establecerse adecuadamente la indicacin de esta p rctica teraputica,
como ya comentamos TODA TRANSFUSION NO INDICADA, ESTA CONTRAINDICADA.
Pgina 533
Captulo 54
Pgina 535
ser cuidadosa ya que de ella depender la eleccin de la terapia emprica y del nivel
asistencial en el que ha de realizarse el proceso diagnstico y el tratamiento. En
muchos casos, el tratamiento podr realizarse en medio extrahospitalario o en rgimen
de Hospital de Da (UEI).
La diferenciacin entre infecciones oportunistas (IO) debidas a la inmunodepresin
asociada al sida y las atribuibles a la propia drogadiccin es crucial, ya que el
tratamiento emprico es completamente diferente. Para orientar el diagnstico, es
importante determinar la presencia de adiccin activa por va parenteral y conocer la
situacin inmunolgica (nmero de linfocitos CD4) en el caso de que el paciente est
infectado por el VIH. Si se trata de un UDVP activo es ms frecuente que se trate de
una complicacin infecciosa de la propia drogadiccin que de una IO, sobre todo si la
cifra de linfocitos CD4 no es muy baja (V. Captulo de infeccin VIH).
2.2.- Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) es la enfermedad bacteriana ms grave asociada a la
drogadiccin, siendo responsable del 5 10 % de la mortalidad de los UDVP.
Su origen suele estar en las bacteriemias resultantes de las venopunciones reiteradas
sin medidas de asepsia y los microorganismos responsables son generalmente
colonizadores cutneos habituales (Staphylococcus sp, principalmente aureus, y
Streptococcus sp.).
Las caractersticas de la EI en los UDVP son bastante similares a las de la poblacin
general, pero es mucho ms frecuente la afectacin de vlvulas previamente sanas del
lado derecho (con posibilidad de embolismos pulmonares spticos) y la buena
respuesta al tratamiento antibitico, con menor mortalidad.
La manifestacin clnica ms frecuente es la fiebre de varios das de evolucin
acompaada de un soplo cardiaco, generalmente de insuficiencia tricspide. Otras
manifestaciones posibles son las derivadas de fenmenos emblicos, principalmente a
nivel pulmonar, con dolor torcico de inicio brusco y caractersticas pleurticas, tos seca
que evoluciona a productiva con esputo purulento o hemoptoico y disnea.
La radiografa de trax puede ser normal, sobre todo en fases iniciales, o mostrar la
presencia de ndulos pulmonares mltiples con tendencia a la cavitacin.
En el rea de Urgencias cuando se sospeche una endocarditis se proceder a la
extraccin de 3 hemocultivos y se iniciar el tratamiento con antibiticos parenterales:
cloxacilina 2 g/4 horas i.v. vancomicina 1 g/12 horas i.v. En ambos casos se
recomienda asociar inicialmente gentamicina 1 mg/Kg/8 horas i.v.
2.3.- Infecciones de piel y partes blandas
Suelen ser secundarias a la autoinoculacin de los microorganismos habituales de la
piel del propio paciente.
Pgina 537
Pgina 538
Pgina 539
Pgina 540
Captulo 55
Pgina 541
Enfermedad actual
- Tiempo de evolucin de los sntomas.
- Afectacin del estado general.
- Posibilidad de seguimiento ambulatorio.
Exploracin fsica general
- Examen de la cavidad oral.
- Adenopatas o/y organomegalias.
- Fondo de ojo (opcional: fiebre sin foco, sntomas neurolgicos, y/o visuales)
Tabla 55.1.- Datos que deben figurar en la historia clnica de un paciente con
Infeccin por el VIH.
Pgina 542
Pgina 543
SINTOMAS RESPIRATORIOS
PROBABLE NEUMONA
BACTERIANA
PROBABLE NEUMONA
POR P. CARINII
PROBABLE TBC
Ziehl-Neelsen esputo
Gravedad
No gravedad
Positivo
Ingreso *
Cefotaxima
Ceftriaxona
UEI
Amoxi-clavulanico
Cefuroxima
Ingreso
Cotrimoxazol iv. Ces
Broncoscopia. BAL+BAS
Aislamiento
Tratamiento
Negativo
UEI
Figura 55.1.- Actitud en Urgencias ante el paciente con infeccin VIH y afectacin
pulmonar.
Pgina 544
Pgina 545
criptoccico, ADA, examen microscpico con tinciones de Gram, tinta china y ZiehlNeelsen, cultivo para bacterias, micobacterias y hongos y serologa para les (VDRL o
RPR). Adems, en algunos casos, puede estar inicado el estudio citolgico si se
considera la posibilidad de linfomatosis menngea.
Si existe pleocitosis linfocitaria con/sin hipoglucorraquia y/o hiperproteinorraquia hay
que considerar principalmente la meningitis tuberculosa o criptoccica.
Si el examen microscpico del LCR muestra levaduras o si el antgeno criptoccico es
positivo debe comenzarse tratamiento con:
- Anfotericina B: dosis inicial de 1 mg en 100cc de suero fisiolgico a pasar en 30
minutos y, si se tolera, comenzar en el momento con dosis de mantenimiento de
0.6 mg/kg/da diluidos en 500cc suero glucosado a pasar en 4 horas, precedida
de 100 mg de hidrocortisona.
Si la tincin de Ziehl- Neelsen muestra BAAR o la ADA est elevada se iniciar
tratamiento tuberculosttico.
Cuando el LCR muestre pleocitosis linfocitaria y las pruebas rpidas para determinar la
etiologa sean negativas puede ser razonable comenzar con tratamiento
tuberculosttico hasta la realizacin de estudios ms completos.
3.2.- TC con lesiones focales
Las etiologas ms frecuentes en nuestro medio son la toxoplasmosis cerebral, el
linfoma cerebral y la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP).
Existen datos radiolgicos que pueden ser orientativos en cuanto al diagnstico
etiolgico:
- Lesiones con efecto masa: las causas ms frecuentes son la toxoplasmosis
cerebral y el linfoma cerebral. En la toxoplasmosis cerebral es caracterstico que
aparezcan mlt iples lesiones ocupantes de espacio que captan contraste en anillo.
En el caso del linfoma cerebral suele tratarse de lesiones nicas que captan
contraste de forma central. Otras causas son los tuberculomas y los abscesos
cerebrales.
Ante la sospecha de toxoplasmosis cerebral el tratamiento de eleccin es el
siguiente: pirimetamina (100 mg/d seguidos de 50 75 mg/d vo) ms
sulfadiacina (1 1.5 g/ 6 horas vo).
En los casos en los que el sujeto sea alrgico a las sulfamidas, la alternativa
consiste en la combinacin de pirimetamina y clindamicina (600 mg/6 horas iv).
En ambos casos se asociar cido folnico (15 mg/d), anticomiciales si precisa y
dexametasona en los casos de edema cerebral importante.
Pgina 547
4. URGENCIAS DIGESTIVAS
Los motivos de consulta ms frecuentes a nivel digestivo son la disfagia y el sndrome
diarreico.
4.1.- Actitud ante la disfagia
La causa ms frecuente es la candidiasis esofgica, otras causas (en ocasiones
coexistentes) son la esofagitis herptica, por citomegalovirus y el sarcoma de Kaposi.
Dada la alta asociacin entre la candidiasis orofarngea y esofgica, ha de efectuarse
una exploracin exhaustiva de la cavidad oral en busca de muguet oral.
Ante un paciente con disfagia est indicado iniciar tratamiento emprico con fluconazol
(200 mg/ 24 horas) y evaluar la respuesta al mismo en 7-10 das, reservndose la
prctica de una endoscopia en aquellos pacientes que no mejoren tras el tratamiento.
4.2.- Actitud ante el sndrome diarreico
La anamnesis debe centrarse en los siguientes aspectos de inters:
- Prcticas de riesgo: los varones homosexuales pueden padecer proctitis o
proctocolitis. Los UDVP pueden presentar episodios diarreicos autolimitados en
relacin con el sndrome de abstinencia a opiceos.
- Duracin y repercusin sobre el estado general: debe investigarse si se trata de
un episodio agudo o crnico y si ya ha sido estudiado por este motivo. Los
Pgina 548
Pgina 549
Historia clnica y
exploracin fsica detalladas.
Sntomas de localizacin
Algoritmo especfico
Ausencia de focalidad
Hospital de Da UEI
Figura 55.2.- Actitud ante un paciente con infeccin por el VIH y fiebre.
Pgina 550
Pgina 551
Frmaco
Nombre comercial
Efecto secundario
Zidovudina (AZT)
Retrovir
Didanosina (ddI)
Videx
Pancreatitis. Polineuropata.
Zalcitabina (ddC)
Hivid
Estavudina (d4T)
Zerit
Polineuropata
Lamivudina (3TC)
Epivir
Neuropata. Neutropenia.
Abacavir
Ziagen
Sde. hipersensibilidad
Nevirapina
Viramune
Exantema. Hepatitis.
Efavirenz
Sustiva
Saquinavir
Invirase
Indinavir
Crixivan
Nefrolitiasis.
Nelfinavir
Viracept
Diarrea.
Ritonavir
Norvir
Pgina 552
LA DONACIN DE RGANOS
Apndice 1
LA DONACIN DE RGANOS
Palacios F. y Gonzlez C.
Coordinadores Mdicos del Equipo de Transplantes del Hospital General Universitario
de Elche.
Los avances en el conocimiento en campos tan diversos como las tcnicas quirrgicas,
los cuidados intensivos y la disponibilidad de drogas inmunosupresoras eficaces han
determinado que el trasplante de rganos sea una opcin viable en unos casos para
mejorar la calidad de vida y en otros para evitar una muerte cierta. Actualmente, el
factor que ms limita el transplante es la escasez de rganos. Consecuentemente, la
deteccin de donantes potenciales como paso previo a la obtencin de donantes
efectivos constituye un aspecto bsico de cualquier programa de trasplantes. El
Hospital General Universitario de Elche contribuye dentro del organigrama de la
Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) como hospital acreditado para la
extraccin de rganos desde 1992. Los fallecidos por muerte enceflica (ME)
constituyen ms del 95% de las donaciones, motivo por el que de manera prioritaria
nos referiremos a ellos.
Deteccin del donante potencial de rganos.
Generalizando datos obtenidos en diferentes registros, la ME representa alrededor del
2% de los fallecimientos hospitalarios y dependiendo de las caractersticas de las
Unidades de Cuidados intensivos pueden representar hasta el 14% de las muertes
acaecidas en las mismas. La deteccin de estos pacientes previamente a su
fallecimiento, constituye el paso previo y fundamental para la donacin. Todos los
Servicios del Hospital y particularmente las reas de Urgencia, Medicina Intensiva y
Reanimacin estn involucradas.
En todos los casos de coma neurolgico de causa conocida y potencialmente
irreversible se debe valorar la posible donacin de rganos y por tanto considerar al
paciente como un donante potencial, lo que conlleva toda una serie de actuaciones
al objeto de mantener las funciones cardiaca y respiratoria que posibiliten:
1. Establecer con seguridad el diagnstico de ME.
2. Valorar la idoneidad del posible donante.
3. Obtencin del consentimiento familiar y realizar los trmites judiciales si fuera
necesario.
4. Procurar el mantenimiento ms adecuado de las funciones orgnicas del cadver
(cardiocirculatoria, respiratoria, renal, heptica, etc.).
Pgina 553
LA DONACIN DE RGANOS
Pgina 554
LA DONACIN DE RGANOS
LA DONACIN DE RGANOS
LA DONACIN DE RGANOS
generales,
alteraciones
en
el
ECG
cardiopatas
Pgina 557
LA DONACIN DE RGANOS
Pgina 558
LA DONACIN DE RGANOS
Sangre
- Hemograma completo y estudio de coagulacin.
- Grupo sanguneo con Rh.
- Glucemia, ionograma, osmolaridad, calcio, fsforo, urea, creatinina, amilasa.
- Pruebas del estado heptico: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina.
- CPK y CPK-MB.
- Gasometra arterial.
Orina
- Tira reactiva.
- Determinacin de proteinuria.
- Sedimento.
- Iones.
- Test de embarazo.
Evaluacin microbiolgica
- Hemocultivos (tres muestras).
- Cultivo de orina.
- Cultivo de aspirado traqueal.
- Serologa de virus: hepatitis B y C, HIV, herpes y citomegalovirus.
- Toxoplasma.
- Serologa de les.
Tabla A1.1.- Evaluacin analtica del donante potencial de rganos
Pgina 559
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Apndice 2
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Rosique J.D., Peris J., Borrs J., Navarro A. y Gonzlez M.
Pgina 561
MONITORIZACIN DE FRMACOS
1. ANTIEPILPTICOS
1.1. CARBAMACEPINA
A) Farmacocintica:
Dosificacin:
Adultos y nios > 12 aos: iniciar con 200 mg c/12 horas e ir incrementando
semanalmente en 200 mg/da hasta una dosis de mantenimiento de 800-1200 mg/da
(7-15 mg/Kg/da).
Neuralgia del trigmino: iniciar con 100 mg c/12 horas e ir incrementando hasta 2001200 mg/da.
Rango teraputico: 4-12 mcg/ml
Se absorbe lentamente, por lo que cambios en la velocidad del trnsito intestinal
pueden disminuir la biodisponibilidad.
Eliminacin: por metabolismo heptico. El porcentaje excretado inalterado en orina
es inferior al 2%. Tiene una vida media de 30-35 horas tras dosis nica y sobre 15
horas en estado estacionario.
El aclaramiento tras una dosis nica es un 30-50% inferior al aclaramiento en terapia
crnica, debido a una autoinduccin enzimtica, que tiene importantes consideraciones
clnicas:
- Es importante iniciar la terapia con dosis bajas para evitar efectos adversos
iniciales.
- La dosis de mantenimiento debe incrementarse en intervalos de 1-2 semanas.
- Los cambios de niveles plasmticos en estado estacionario que se producen al
aumentar la dosis son ms pequeos que el aumento proporcional de dosis.
Interacciones: ver figura A2.1.
B) Efectos adversos:
Dosis dependientes: alteraciones del SNC: ataxia, nistagmo, sedacin, trastornos de
la acomodacin visual (diplopa, visin borrosa), irritabilidad.
Idiosincrsicos: dermatitis exfoliativa, hepatitis, discrasias sanguneas.
C) Intoxicacin:
- Aplicar medidas de soporte.
- En intoxicacin aguda por sobredosificacin inmediata: lavado gstrico, induccin
emesis, y carbn activo.
Pgina 562
MONITORIZACIN DE FRMACOS
1.2. FENITONA
A) Farmacocintica
Dosificacin: Adultos: 5 mg/Kg/da, lo que supone 200-400 mg/da. La pauta habitual
es 100 mg c/8 horas. Cuando se requiere un efecto rpido se administra 15 mg/Kg oral
o i.v.
Administracin i.v.:
- Directa: Administrar lentamente para evitar hipotensin: adultos, velocidad
mxima 50 mg/min.; ancianos o enfermedad cardiaca, velocidad mxima 25
mg/min.
Debido a su pH alcalino se recomienda lavar la va con 20 ml de suero fisiolgico
para evitar irritacin local de la vena.
- Perfusin intermitente: diluir en Cloruro Sdico al 0.9% (es incompatible con
Glucosa) hasta una concentracin final de 1-10 mg/ml. Dilucin mxima
recomendada es de 250 mg en 250 ml (preferible 100 ml).
Rango teraputico: 10-20 mcg/ml
Absorcin oral: 100%
La absorcin est diminuida significativamente en pacientes con Nutricin Enteral,
debido a cambios en la motilidad gastrointestinal, siendo necesario dosis de hasta 1200
mg/da para obtener niveles teraputicos.
Eliminacin: por metabolismo heptico saturable, dando lugar a una farmacocintica
no lineal, dosis dependiente, en la que el aumento de niveles plasmticos no es
proporcional al aumento de la dosis administrada. El porcentaje excretado inalterado
en orina es inferior al 5%. Tiene una vida media de 7-42 horas, que puede ser menor
en nios y politerapia
Monitorizacin: es necesario conocer la albuminemia porque este frmaco se une en
un 90% a proteinas plasmticas y en pacientes con hipoalbuminemia se producen
alteraciones farmacocinticas importantes.
Interacciones: ver figura A2.1.
Pgina 563
MONITORIZACIN DE FRMACOS
B) Efectos adversos
Dosis dependientes: nistagmo, ataxia, nuseas, hiperplasia gingival, hirsutismo,
neuropata perifrica, disminucin de Vitamina B12 y cido flico.
Idiosincrsicos: rash, linfadenopatas, lupus, hepatitis, discrasias sanguneas.
C) Intoxicacin
- Aplicar medidas de soporte.
- Lavado gstrico, induccin de emesis, adsorbentes intestinales (carbn activo): en
intoxicacin aguda por sobredosificacin inmediata.
- Administrar carbn activo o resincolesteramina oral cada 4-6 horas para reducir la
absorcin.
- La hemodilisis o la hemoperfusin no aumentan su eliminacin.
- Como el aclaramiento es dosis-dependiente, el tiempo necesario para eliminarla
en caso de intoxicacin es muy elevado
1.3. FENOBARBITAL
A) Farmacocintica
Dosificacin: Adultos, 1.5-2 mg/Kg/da, es decir de 100-300 mg/da en dosis nica o
dividida.
Rango teraputico: 15-40 mcg/ml.
En proteccin cerebral de nios con dao cerebral por hipoxia o traumatismo, la
concentracin mnima efectiva es de 75 mcg/ml. Cuando se utiliza para sedacin de
nios con ventilacin mecnica: 60 mcg/ml. El lmite superior del mbito recomendado
viene determinado por la sedacin.
Absorcin oral: 100%
Eliminacin: por metabolismo heptico y excrecin renal (20-40%). Es un cido dbil,
por lo que la alcalinizacin de la orina favorece su eliminacin renal al aumentar su
ionizacin y disminuir su reabsorcin. Tiene una vida media de 5 das en adultos y
neonatos; 2-3 das en nios.
Interacciones: ver figura I.
B) Efectos adversos
Dosis dependientes: depresin del SNC.
Idiosincrsicos: hiperactividad, agresividad, irritabilidad.
Pgina 564
MONITORIZACIN DE FRMACOS
C) Intoxicacin
Fenobarbital es un cido dbil muy susceptible a los cambios de pH. Su excrecin renal
aumenta con la alcalinizacin de la orina.
- Tratamiento de soporte: ventilacin mecnica si la depresin central lo requiere o
tratamiento del shock si existe.
- Lavado gstrico, induccin emesis, adsorbentes intestinales: en intoxicacin aguda
por sobredosificacin inmediata.
- Carbn activo o resincolesteramina oral cada 4-6 horas para reducir la absorcin.
- Si la funcin renal es normal: forzar diuresis y alcalinizar la orina.
- La hemodilisis durante 4 horas disminuye en un 30% los niveles plasmticos.
- No administrar analpticos respiratorios porque pueden producir convulsiones.
1.4. VALPROICO
A) Farmacocintica
Dosificacin: La dosis de choque no est indicada debido a su corta vida media (6-12
horas). La dosis total diaria debe dividirse en 2-4 tomas para disminuir los efectos
adversos gastrointestinales:
Adultos: 15-30 mg/Kg/da en monoterapia, y 15-45 mg/Kg/da en politerapia
Rango teraputico: 50-100 mcg/ml.
El lmite superior no est claramente establecido y queda definido por los efectos
adversos.
Absorcin oral: 100 %
Eliminacin: por metabolismo heptico. El porcentaje excretado inalterado en orina
es < 5%. Tiene una vida media en adultos de 10-12 horas en monoterapia. En adultos
con politerapia, o nios: 6.8 horas.
Interacciones: ver figura A2.1.
B) Efectos adversos
Dosis dependientes: gastrointestinales (nuseas, vmitos), somnolencia.
Idiosincrsicos: hepatitis.
C) Intoxicacin
- Aplicar medidas de soporte.
Pgina 565
MONITORIZACIN DE FRMACOS
2. DIGOXINA
A) Farmacocintica
Dosificacin:
Digitalizacin: 0,25-0,50 mg en bolo seguidos de 0,25 mg cada 6 horas hasta
completar una dosis total de 0,75-1,0 mg (3-4 ampollas). En el caso de persistir una
frecuencia ventricular rpida (>120 p.p.m.) transcurridas dos horas desde la dosis
anterior, puede adelantarse la siguiente dosis. La dosis de carga es independiente de la
funcin renal del paciente y dependiente del peso magro.
Dosis mantenimiento: 0,125-0.25 mg/da.
Rango teraputico: en ICC = 0.8-1 ng/ml. En FA = 1.5-2 ng/ml
Absorcin oral: 70%
Eliminacin: por metabolismo heptico y excrecin renal. El aclaramiento renal es
igual o un poco menor que el aclaramiento de creatinina. Tiene una vida media de 3648 horas, que en insuficiencia renal aumenta hasta 4-6 das.
Monitorizacin: los niveles plasmticos obtenidos antes de una completa distribucin
no reflejan su actividad farmacolgica, ya que su lugar de accin (msculo cardiaco)
est en compartimento perifrico. Por este motivo, la toma de muestra debe realizarse
al menos 4 horas despus de la administracin intravenosa, o 6 horas despus de la
administracin oral.
Interacciones: ver figura A2.2.
B) Efectos adversos: nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, alteraciones visuales,
bloqueo AV, arritmias ventriculares, taquicardia auricular, respuesta ventricular lenta.
C) Intoxicacin
Factores asociados de forma significativa con toxicidad digitlica:
- Edad 80 aos
- Dosis diaria 0,25 mg
- Cr plasmtica 1,4 mg/dl
Pgina 566
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Pgina 567
MONITORIZACIN DE FRMACOS
3. TEOFILINA
A) Farmacocintica
Dosificacin: Se recomienda la administracin i.v. continua, pero no intermitente,
porque los picos elevados de concentracin plasmtica estn asociados a efectos
txicos y no aumentan su efecto teraputico. Velocidad mxima 20 mg/min.
Rango teraputico: 10-20 mcg/ml.
Absorcin oral: en solucin 80%, en comprimidos de liberacin retardada 100%.
Eliminacin: fundamentalmente heptica, con gran variabilidad entre los distintos
grupos de poblacin. Tiene una vida media de: prematuros 30 horas, jvenes 3.5
horas, adultos 8 horas, fumadores 4 horas, ICC 18 horas, insuficiencia heptica 32
horas.
Monitorizacin: como orientacin, cada mg/Kg de teofilina (va intravenosa o en
soluciones orales rpidas) produce un incremento de los niveles plasmticos de 2
mcg/ml.
Interacciones: ver figura A2.2.
B) Efectos adversos: taquicardia, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, insomnio,
irritabilidad, convulsiones.
C) Intoxicacin
- Aplicar tratamiento de soporte.
- Si se produce sobredosificacin oral con preparados de liberacin sostenida, y no
presenta convulsiones o depresin del SNC: realizar lavado gstrico o induccin
de emesis, ms carbn activo o laxante.
- Si convulsiones: Diazepam 0.1-0.3 mg/Kg intravenoso (mximo 10 mg).
- Si disbalance electroltico: correccin con fluidoterapia.
- Si taquicardia: Propranolol.
- Debido a que se metaboliza rpidamente en el hgado, la hemodilisis o
hemoperfusin no est, en general, justificada, recomendndose:
- Si nivel > 50 mcg/ml: realizar hemoperfusin.
- Si nivel = 40-50 mcg/ml: valorar el beneficio-riesgo de la hemoperfusin
(hipotensin, trombocitopenia...).
- Si nivel < 40 mcg/ml: el riesgo que podra aportar la hemoperfusin es
superior al beneficio.
- En cualquier caso, se recomienda administrar carbn activo o resincolesteramina
c/4 horas.
Pgina 568
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Principio activo
Tiempo necesario
para niveles
estables desde el
inicio del
tratamiento
Toma de muestra
recomendada (tubo
tapn amarillo)
Rango
teraputico
Fenitona
1-5 das
Antes de la dosis
10-20 mcg/ml
Fenobarbital
Antes de la dosis
15-40 mcg/ml
Carbamacepina
2-6 das
Antes de la dosis
4-12 mcg/ml
Valproato
2-3 das
Antes de la dosis
50-100 mcg/ml
Teofilina
Adultos: 3 das
Antes de la dosis
10-20 mcg/ml
Digoxina
7 das (**)
Antes de la dosis
0.8-2 ng/ml
Gentamicina (*)
1 da (**)
Tobramicina (*)
Amikacina (*)
Vancomicina
Litio
1 da (**)
1 da (**)
3-7 das
Pico: 15-20
Antes de la dosis
0.6-1.3 mmol/l
(*) Aminoglucsidos administrados en Dosis nica Diaria: extraer una nica muestra de
sangre a las CINCO horas de finalizada la perfusin (60 min.). (**): Estos tiempos se
incrementan en caso de insuficiencia renal.
Pgina 569
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Amiodarona
Felbamato
Ticlopidina
Eritromicina
Ciprofloxacino
Fluconazol
Fluoxetina
Claritromicina
Intox. etlica
Valproico
Omeprazol
Metronidazol
Imipramina
Ketoconazol
Cimetidina
Isoniazida
Gabapentina
Fenobarbital
Carbamacepina
Anticidos
Salicilatos
Nutricin enteral
Aumentan su
Concentracin Plasmtica
Vigabatrina
Primidona
Sucralfato
Fenilbutazona
Disminuyen su
Concentracin plasmtica
FENITONA
Valproico
Eritromicina
Cimetidina Isoniazida
Carbamacepina Vigabitrina
Fenitona
Disminuyen su
Concentracin plasmtica
Aumentan su
Concentracin Plasmtica
FENOBARBITAL
Valproico
Fluoxetina
Diltiazem
Cimetidina
Verapamilo
Claritomicina
Lamotrigina
Eritromicina
Omeprazol
Isoniazida
Danazol
Fenitona
Primidona
Aumentan su
Concentracin Plasmtica
Fenobarbital
Felbamato
Disminuyen su
Concentracin plasmtica
CARBAMACEPINA
Eritromicina
Felbamato
Fluoxetina
Isoniazida
Salicilatos
Fenitona
Primidona
Etosuximida
Aumentan su
Concentracin Plasmtica
Fenobarbital
Felbamato
Lamotrigina
Disminuyen su
Concentracin plasmtica
AC. VALPROICO
Pgina 570
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Amiodarona
Ciprofloxacino
Alprazolam
Propafenona
Espironolactona
Ciclosporina
Itraconazol
Quinidina
Verapamilo
Fenobarbital
Fenilbutazona
Anticidos
Aumentan su
Concentracin Plasmtica
Fenitona
Rifampicina
Metoclopramida
Disminuyen su
Concentracin plasmtica
DIGOXINA
Anticonceptivos orales
Ciprofloxacino Cimetidina
Disulfiram
Enoxacina
Interfern
Propranolol
Tiabendazol
Fenobarbital
Rifampicina
Aumentan su
Concentracin Plasmtica
Fenitona
Disminuyen su
Concentracin plasmtica
TEOFILINA
Figura A2.2.- Interacciones con repercusin clnica de Digoxina y Teofilina
Pgina 571
MONITORIZACIN DE FRMACOS
PACIENTE CON SOSPECHA DE TOXICIDAD DIGITLICA
Clnica compatible
Caractersticas del paciente
Tratamiento farmacolgico
Bioqumica
Electrocardiograma
Determinar Cp DGX
Alcanzado equilibrio de distribucin
(6 h IV; 8 h VO)
NO
Estimar Cpss
(Bayesiano)
SI
Tiempo desde la ltima dosis
SI
NO
Cp<1 ng/ml
NO
DESCARTAR TOXICIDAD
Valorar cumplimiento
Valorar otros frmacos o
patologas responsables
Cp 1-2 ng/ml
Cp>2 ng/ml
SI
TOXICIDAD PROBABLE
Valorar factores/frmacos que
aumenten la sensibilidad a DGX
Valorar Colestiramina 4 g/6 h.
v.o. hasta Cp<1 ng/ml
SI
TOXICIDAD PROBABLE
Colestiramina 4 g/6 h. v.o.
hasta Cp<2 ng/ml
Si toxicidad cardiaca:
Valorar atropina y/o
antiarrtmicos (LDC/PHT)
Mantener K 5 mmol/l
Correccin alteraciones
hidroelectrolticas (pH, K, Ca, Mg)
Figura A3.3.- Algoritmo de toma de decisiones ante la sospecha de paciente con intoxicacin digitlica.
Pgina 572
NO
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Vida media: Tiempo necesario para que la concentracin plasmtica del frmaco se
reduzca a la mitad. Tambin conocida como Semivida de eliminacin o Semivida
biolgica.
Pgina 573
Apndice 3
RECUENTOS HEMATOLOGICOS.Se recoger la muestra de sangre en tubos con EDTA K3 como anticoagulante y
volumen de 2 4,5 ml. El cdigo de color del tampn es violeta.
Valor de
referencia
Unidad
Valor de
referencia
Unidad
Leucocitos
4,8 - 10,8
miles/L
- Linfocitos
0,7 - 5,2
miles/L
15 48
- Monocitos+Eosinfilos+Basfilos
- Neutrfilos
0,1 - 1,0
miles/L
0,3- 12
2,0 - 8,1
miles/L
42 - 75
Plaquetas
150 - 400
miles/L
9,1 - 12,3
fL
9,9 - 15,7
fL
- P-LCR
16,4 - 44,2
Valores de referencia
Hombres
Mujeres
Hemates
Unidades
4,7 - 6,1
4,2 5,4
milln/L
- Hemoglobina
14 - 18
12 - 16
g/dL
- Hematocrito
42 - 54
37 - 47
38,7 - 45,1
fL
80 - 98
fL
27 - 31
pg
32 - 36
g/dL
Pgina 575
COAGULACION PLASMATICA.Se utilizar para la toma de muestras tubos con citrato sdico de 3,15 ml. El cdigo de
color del tapn es azul claro.
Tiempo de Protrombina
Indice de Quick
Fibringeno
APTT
PDF
V. de referencia
Unidad
11,5 - 13,0
75 - 150
200 - 400
25 - 40
< 0,25
seg
%
mg/dL
seg
g/mL
DETERMINACIONES SERICAS.Se realizarn en un tubo sin anticoagulante con gel y activador de la coagulacin,
normalmente de 4 mL. El cdigo de color del tapn es amarillo.
Glucosa
Urea
Creatinina
Creatinina cinasa (CK)
CK MB (actividad)
Amilasa
Protena C reactiva (PCR)
Proteinas totales
Bilirrubina total
Bitirrubina conjugada
Calcio
Fsforo
Sodio
Potasio
Cloro
Colinesterasa
Acido rico
Osmolalidad
CK MB (masa)*
Mioglobina*
Troponina*
Valor de referencia
Unidad
70 - 110
15 - 40
0,6 - 1,3
21 - 232
0,0 6,0
25 - 115
0- 9
6,4 - 8,2
0,0 - 1,0
0,0 - 0,3
8,8 - 10,5
2,5 4,9
140 - 148
3,6 - 5,2
100 - 108
7000 19000
2,6 - 7,8
280 - 310
0,0 -5,0
0,0 72,0
0,0 0,1
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
mg/L
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mEq/L
U/L
mg/dL
mOsm/L
ng/mL
ng/mL
ng/mL
Pgina 576
DETERMINACIONES PLASMTICAS ESPECIALES.Extraccin en tubo de fluoruro sdico como anticoagulante. Cdigo de color del tapn:
gris.
Valor de referencia
Unidad
0,4 2,0
mmol/L
Lactato
Extraccin en tubo anticoagulado con heparina de litio. Cdigo del tapn: verde.
Recogida y mantenimiento en frio.
Valor de referencia
Unidad
0 - 45
mol/L
Amonio
Valor de referencia
Unidad
Sodio
20 - 110
mEq/L
Potasio
12 - 75
mEq/L
Amilasa
59 - 401
U/L
Sistemtico de orina
Anormales y sedimento
Test de embarazo
Pgina 577
Valor de referencia
pH
Unidad
7,35 7,45
pCO2
35 45
mm Hg
pO2
75 100
mm Hg
96 100
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Se utiliza un tubo transparente con base cnica, el cual se encuentra en condiciones. El
lquido se remitir tal como se ha extrado, sin anticoagulantes u otros compuestos que
pudieran contaminarlo.
LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCITICO Y LIQUIDO SINOVIAL:
Dependiendo de las peticiones se nos remitirn los siguientes tubos de muestra:
- Para recuento celular y diferenciacin leucocitaria: se necesita tubo con
EDTA K3.
- Para pruebas bioqumicas (glucosa,...): tubo
(normalmente presentan tapn de color amarillo).
sin
anticoagulantes
Pgina 578
URGENCIAS EN MICROBIOLOGA.Las muestras que merecen especial atencin son los hemocultivos, lquidos
cefalorraqudeos, orinas, heces y esputos, ya que estas muestras se recogen con
frecuencia en el servicio de Urgencias.
Todas las muestras deben llegar perfectamente identificadas y acompaadas del
volante de Microbiologa donde se especificar la muestra que es, las determinaciones
que se solicitan y la sospecha clnica.
Las muestras deben ser mandadas rpidamente al laboratorio, y en caso de no ser
procesadas en el momento, deben conservarse de manera adecuada dependiendo del
tipo de muestra.
Las muestras deben recogerse antes de la instauracin del tratamiento antibitico.
1.- HEMOCULTIVOS.
Se deben recoger 2 3 hemocultivos por pac iente. Si es posible, el intervalo entre las
extracciones debe ser superior a una hora, pero si hay que instaurar el tratamiento
urgentemente, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En el caso de los
nios, un slo hemocultivo es suficiente.
Cada extraccin se realizar de una vena diferente.
La cantidad de sangre que se ha de extraer es de 15-20 mL por cada hemocultivo a
repartir entre el frasco aerobio y el anaerobio en el caso de los adultos y de 1-3 mL en
nios para cultivo en medio aerobio.
Para la extraccin de la muestra se debe localizar la vena por palpacin, desinfectar
con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de dimetro en crculos concntricos hacia
el exterior, se repetir con alcohol yodado y se dejar secar 1 minuto.
Extraer la sangre sin tocar el campo desinfectado e introducirla en los frascos evitando
que entre aire en los frascos anaerobios.
Llevar los hemocultivos al laboratorio y guardarlos en estufa a 37 C.
2.- LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Se obtendr antes de instaurar cualquier tratamiento antibitico.
El LCR obtenido por puncin lumbar se debe mandar al laboratorio en un tubo estril
de tapn de rosca. Generalmente se extraen 3 tubos, enviar el segundo a Microbiologa
para cultivo y tincin de Gram.
Se necesita un mnimo de 1 ml para estudio bacteriolgico, aunque si se solicitan otras
determinaciones (cultivo de virus, hongos o micobacterias) se deben enviar volmenes
mayores.
La muestra debe llevarse inmediatamente al laboratorio y procesarse lo antes posible,
de no ser as se deber guardar siempre en estufa a 37 C.
Pgina 579
3.- ORINA
La orina se debe recoger en un contenedor estril.
Despus de una limpieza adecuada de la zona genital se indicar al paciente que orine
desechando los 20-25 ml primeros, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger
el resto de la orina en un recipiente estril.
En nios mayores la orina se recoge de forma similar a los adultos y en el caso de
nios pequeos, la orina se recoger en colectores o bolsas estriles especialmente
diseadas para ellos. Es importante cambiar la bolsa si el nio no ha orinado en el
plazo de 1 hora.
Es suficiente un volumen de 10-15 ml para cultivo y sedimento.
La orina debe llevarse al laboratorio y conservarse en nevera, a 4 C. Nunca debe
guardarse en estufa o dejar a temperatura ambiente.
4.- HECES
Las muestras se deben recoger en contenedores estriles de boca ancha y de cierre
hermtico (es vlido el empleado para recoger las orinas).
Se necesitan al menos 1-2 g de heces si stas son pastosas y en el caso de que sean
lquidas se deber enviar de 5 a 10 ml.
Se enviarn las muestras al laboratorio y se conservarn hasta su procesamiento en
nevera a 4 C para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal. Si slo se solicita
estudio de parsitos se pueden dejar a temperatura ambiente.
5.- ESPUTOS
Se deben recoger en un contenedor estril de boca ancha.
Antes de la recogida de la muestra, se debe explicar con claridad al paciente cmo ha
de recoger la muestra.
El paciente se debe enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina.
Obtener el esputo tras una expectoracin profunda. La muestra se debe rechazar hasta
obtener un esputo purulento o de calidad suficiente.
De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con
nebulizadores de suero fisiolgico estril (15 mL durante 10 minutos). Este hecho se
especificar en el volante.
Se debe enviar de 2 a 10 mL si es posible.
Se debe transportar inmediatamente al laboratorio y conservar en nevera a 4 C hasta
su procesamiento.
Pgina 580
INDICE ALFABTICO
Pgina 581
INDICE ALFABETICO
Abacavir....................................................... 552
Abdomen agudo........................... 110, 346, 393
Aborto, amenaza de..................................... 108
Abrasin corneal.......................................... 419
Abrupcin de placenta................................. 157
Absceso
amigdalino ............................................. 450
anorrectal....................................... 407, 408
cerebral ................................. 164, 179, 547
intraabdominal ....................................... 108
orbitario ................................................. 425
pancretico.................................... 348, 349
plvico................................................... 399
perirrenal............................................... 399
perivesicular.......................................... 333
pulmonar................................................ 266
Abstinencia
de alcohol.............................................. 187
de opiceos........................................... 187
Acatisia................................ 187, 188, 191, 497
Accidente cerebrovascular................... 188, 357
cerebeloso............................................... 40
isqumico transitorio...................... 357, 361
Aceite de Parafina........................................ 510
Acenocumarol.............................................. 272
Acetato de zuclopentixol.............................. 192
Acetazolamida ............... 78, 166, 186, 419, 427
Acetilcistena........................................ 486, 500
Aciclovir ............................... 203, 214, 415, 463
cido acetilsaliclico..................................... 252
cido folnico........................................ 487, 511
cido fumrico............................................. 303
cido saliclico............................................. 501
cido tranexmico......................................... 93
cido valproico..................................... 184, 186
Acidosis ....................... 182, 183, 308, 375, 502
lctica...................... 52, 376, 379, 505, 506
metablica............. 56, 76, 78, 85, 375, 479
hiperclormica................................... 75
mixta...................................................... 501
respiratoria....................... 56, 223, 282, 535
tubular renal............................... 69, 78, 206
urmica.................................................. 309
Acolia................................................... 327, 329
Acropaquias ................................................. 278
Acfenos .............................................. 209, 447
Adenoma
de prstata............................. 469, 470, 473
velloso de colon....................................... 78
Adenopatas preauriculares................. 414, 415
Adenosina........................................ 29, 34, 260
Pgina 583
INDICE ALFABETICO
Pgina 584
INDICE ALFABETICO
Aspiracin
broncopulmonar............................. 322, 337
cuerpo extrao......................................... 95
gstrica.................................................... 27
Aspirina................................................ 170, 237
Astenia......... 206, 264, 305, 329, 375, 389, 539
Asterixis ............................................... 176, 342
Ataxia..................... 40, 364, 369, 480, 499, 511
562, 564
Atelectasias ........... 97, 147, 271, 296, 494, 497
Atenolol................................ 171, 246, 261, 503
Aticitis .................................................. 443, 450
Atropina......................... 23, 25, 28, 29, 33, 131
132, 263, 417, 423, 429, 480, 487, 503,
504, 514, 567
Aura migraosa sin cefalea.......................... 169
Aureomicina................. 414, 415, 416, 417, 425
Autohemoterapia subconjuntival.................. 421
Azatioprina................................................... 345
Azitromicina ......................................... 289, 290
AZT...................................................... 549, 552
Aztreonam........................................... 293, 372
Azul de metileno .......................................... 487
Azul de Prusia.............................................. 487
Baclofn....................................................... 167
Bacteriemia.................................................... 52
Bacteroides .................................................. 340
BAL...................................................... 292, 487
Balanitis ....................................................... 462
Baln de contrapulsacin............................... 61
Barany-Nylsen, maniobra de.......................... 40
Barbital................................................. 489, 496
Barbitricos ............ 50, 185, 480, 482, 485, 486
490, 496
Barotrauma .......................................... 448, 449
BCNO .......................................................... 277
Beck, trada de............................................. 146
Bemiparina................................................... 273
Benzodiacepinas...... 28, 84, 168, 174, 183, 192
193, 342, 343, 482, 487, 491, 506, 507
535, 540
Bicarbonaturia................................................ 69
Bifosfonatos................................................. 208
Bigeminismo ................................................ 502
Biguanidas ................................................... 489
Biopsia heptica........................................... 335
Biopsia renal................................................ 306
BIPAP.................................... 54, 226, 227, 230
Biperideno............................ 176, 192, 498, 540
Bisoprolol..................................................... 246
Blefaroconjuntivitis....................................... 417
Blefarospasmo ..................... 416, 420, 421, 426
Bloqueadores de la adenosina....................... 29
Bloqueo
auriculoventricular........27, 31, 46, 245, 248
257, 260, 263, 314, 494, 495, 502
503, 566, 567
avanzado.........................257, 258, 503
completo ......33, 46, 223, 230, 257, 260
de primer grado..................................31
de segundo grado....................258, 263
Mobitz I............... 33, 46, 258, 264
Mobitz II.............. 33, 46, 258, 264
de rama derecha....147, 259, 261, 264, 271
279
de rama izquierda...................259, 261, 264
Blumberg, maniobra de ................................397
Blumberg, signo de...............................109, 399
Bobbing ocular................................................84
Bocio tiroideo................................................209
Botulismo ..............................................111, 482
Bradiarritmias ...............230, 236, 502, 503, 504
Bradicardia.....27, 29, 30, 32, 33, 44, 50, 58, 76
131, 132, 141, 206, 219, 223, 244, 245,
250, 251, 252, 257, 260, 263, 300, 480,
503, 514, 567
Bradipnea.........................................24, 30, 226
Bradipsiquia..................................................342
Braunwald, clasificacin de..........................240
Bretilio ......................................................23, 35
Bromazepam................................................491
Bromo ...........................................................489
Bromocriptina .................................70, 343, 498
Bromuro de Ipratropio...................................297
Broncoaspiracin..........141, 359, 497, 498, 509
Broncoespasmo..........53, 64, 98, 224, 246, 260
268, 270, 503, 504, 506, 512, 514, 528
Bronconeumona..........................................464
Bronconeumopata crnica.....95, 277, 289, 438
Bronquiolitis obliterante ................................277
Bronquitis........................95, 271, 277, 296, 297
Brotizolam.....................................................491
Brucella ........................................303, 382, 387
Brucelosis .......................................................62
Brudzinski, signo de .....................................369
Brugada, criterios de.....................................259
Buprenorfina.........................................349, 476
Bursitis..........................................381, 382, 385
clcica....................................................385
prepatelar...............................................382
Butalbital.......................................................496
Butano..........................................................512
Butobarbital ..................................................496
Cadmio .........................................................303
Calcioantagonistas ...............230, 246, 316, 487
Pgina 585
INDICE ALFABETICO
Calcitonina ...................................................208
Clculo renal ................................................399
Clculos biliares ...........................................109
Camazepam.................................................491
Campilobacter......................................204, 353
Cncer
de cabeza de pncreas..........................330
de mama ................................199, 205, 208
de pncreas...................................329, 330
de prstata.....................................199, 205
de pulmn ......................................199, 271
de pulmn no microctico.......................205
de tiroides ..............................................205
epidermoide de cabeza y cuello.............205
heptico.................................................328
Candidiasis...................................539, 542, 548
esofgica...............................................548
orofarngea............................................548
sistmica................................................539
Cnula
de Guedel ..............................................483
orofarngea......................................54, 124
Captopril.......................................228, 314, 360
Caquexia......................................................167
Carbamacepina......70, 167, 482, 485, 486, 490
562, 569
Carbamatos..........................480, 482, 513, 514
Carbaril.........................................................513
Carbn activado...........484, 485, 486, 492, 494
495, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503
504, 505, 507, 510, 511, 514, 516, 517
Carbonato de litio .........................................169
Carcinoma broncognico.............................209
microctico......................................209, 210
Carcinoma vesical........................................304
Cardiopata isqumica..........27, 34, 44, 46, 215
222, 229, 235, 238, 249, 260, 312
Cardioversin.........19, 24, 28, 30, 34, 223, 260
261, 262, 263, 495, 503
elctrica.........................223, 261, 262, 263
farmacolgica.........................................262
Carvedilol .....................................................246
Cataplejia .....................................................180
Catarata hipermadura ..................................419
Catter de Swan-Ganz...................56, 307, 558
Catter hinchable tipo Fogarty .....................267
Cateterismo ureteral.....................................308
Causticacin ocular......................................414
Causticaciones por lcali......................421, 422
Custicos .............................481, 484, 486, 515
Cefalea.......45, 54, 82, 137, 163, 164, 165, 166
167, 168, 169, 171, 195, 206, 209, 277
312, 314, 357, 369, 375, 418, 462, 480
Pgina 586
INDICE ALFABETICO
Cirrosis
avanzada con encefalopata.................. 309
biliar primaria ................................. 328, 330
heptica......... 110, 153, 324, 326, 335, 336
338, 340, 343
Ciruga histeroscpica del endometrio........... 68
Ciruga periodontal....................................... 453
Cisaprida...................................................... 325
Cisplatino ......................................... 73, 78, 303
Cistitis .......... 110, 395, 469, 470, 472, 476, 477
Citalopran .................................................... 493
Citomegalovirus ........... 352, 523, 530, 532, 551
Citrato potsico.............................................. 75
Claritromicina................................. 62, 290, 545
Clasificacin de la NYHA ............................. 216
Clasificacin hemodinmica de la insuficiencia
cardiaca (Forrester)..................................... 220
Claudicacin intermitente............................. 519
Claudicacin mandibular.............................. 167
Clindamicina ............ 62, 63, 288, 289, 290, 293
538, 547
Clobazam..................................................... 491
Clodronato ........................................... 207, 208
Clonazepam......................... 167, 183, 186, 491
Clonidina...................................... 311, 316, 482
Clopidogrel................................................... 244
Cloracepato dipotsico........................ 192, 193
Cloranfenicol................................................ 372
Clordane ...................................................... 303
Clordiacepxido........................................... 491
Clorgilina...................................................... 493
Clorhexidina................................................. 213
Clorimipramina............................................. 493
Clormetiazol................................. 177, 185, 192
Cloroquina ............................................. 28, 487
Clorpromacina................................ 41, 497, 508
Clorpropamida ............................................... 70
Clortalidona.................................................. 228
Cloruro clcico........... 23, 24, 27, 28, 31, 32, 76
Cloruro de trospio........................................ 472
Cloruro mrfico............................ 214, 223, 225
Clostridium........................... 340, 343, 352, 538
Diffcile........................... 204, 343, 351, 352
Jejuni ..................................................... 351
Perfringens.................................... 351, 352
Clotiapina..................................................... 540
Clotiazepam................................................. 491
Cloxacilina ........................... 388, 537, 538, 539
Cluster headache................................. 165, 168
Coagulacin intravascular diseminada.. 64, 119
302, 348, 371, 373, 467, 520, 524, 527
Coagulopata.......... 64, 119, 153, 266, 331, 370
Coartacin artica.......................................... 50
Cobalto .........................................................487
Cocana..........28, 174, 188, 215, 311, 480, 482
485, 506, 507, 535
Codeina ........................................................389
Colagenosis..........................................427, 461
Colangiocarcinoma .......................................328
Colangiografa retrgrada endoscpica........348
Colangitis......107, 328, 329, 330, 331, 333, 348
401, 402
aguda.....................................................401
esclerosante...........................328, 330, 333
Colchicina.............................................351, 387
Colecistectoma............................................333
Colecistitis ............107, 108, 109, 330, 332, 333
395, 396, 399, 401, 402
aguda.....................108, 332, 333, 401, 402
alitisica.................................................332
enfisematosa..........................................333
Coledocolitiasis.............328, 329, 333, 348, 349
Colelitiasis ............................................400, 475
Colestasis.....................................328, 329, 330
benigna postoperatoria...................328, 329
del embarazo.................................328, 329
extraheptica..........................................328
medicamentosa......................................328
recurrente benigna.................................328
Colesteatoma .................................40, 443, 450
Clico
heptico107, 108, 332, 395, 396, 401, 402
nefrtico..........108, 110, 332, 395, 396, 401
472, 475
Colitis
actnica...................................................352
infecciosa...............................................204
ulcerosa..........................330, 352, 395, 556
Coloides .......57, 60, 61, 64, 118, 119, 307, 321
Columna traco-lumbar................................129
Columnas de Denis ..............................129, 132
Coluria ..................................................327, 329
Coma ........51, 68, 70, 73, 78, 81, 82, 83, 84, 85
86, 87, 137, 166, 206, 278, 291, 293
332, 342, 373, 375, 377, 378, 380
480, 482, 484, 492, 494, 495, 497, 499
501, 502, 504, 505, 506, 512, 514, 535
553, 555, 558
etlico......................................................508
heptico....................................................78
hiperosmolar no cetsico.......................378
metablico................................................85
por lesin estructural..........................84, 85
psicgeno.................................................84
txico metablico................................84, 85
vigil.........................................................499
Pgina 587
INDICE ALFABETICO
Pgina 588
INDICE ALFABETICO
Depresin
miocrdica....................................... 50, 497
respiratoria............... 85, 177, 183, 184, 185
186, 223, 277, 480, 484, 492, 494, 496
497, 498, 505, 535, 540
sinusal................................................... 258
Deprivacin
alcohlica............................................... 182
sensorial................................................ 174
Depuracin
extrarrenal............. 489, 490, 497, 502, 516
renal ...................... 488, 501, 502, 504, 516
Derivacin lumboperitoneal.......................... 166
Derivacin ventrculo-peritoneal................... 373
Derivados del petrleo................................. 486
Dermatitis............................................... 91, 390
atpica..................................................... 91
de contacto.............................................. 91
de stasis .............................................. 461
seborreica.............................................. 536
Dermatosis
neutroflica............................................. 466
Derrame pericrdico.................................... 109
Derrame pleural ....... 49, 97, 102, 109, 210, 217
218, 219, 271, 284, 286, 287, 338, 339
347, 400, 543
Descompensacin hidrpica...... ..331, 335, 336
338 - 340
Desferroxamina.................................... 487, 531
Desfibrilacin.................19, 21- 24, 26, 30, 254
Desfibrilador..................... 23, 35, 242, 249, 250
Desgarro de la retina ........................... 426, 429
Deshidratacin..... 43, 45, 67, 73, 167, 179, 204
205, 206, 211, 220, 269, 284, 298, 353
354, 355, 375, 376, 379, 498, 501, 540
celular................................................ 67, 73
cerebral ................................................... 73
Desimipramina ............................................. 493
Desmielinizacin osmtica............................. 70
Desmopresina................................................ 73
Desnutricin......................................... 176, 336
Desorientacin temporal.............................. 342
Desprendimiento de retina........... 423, 428, 429
Desprendimiento de vtreo........... 426, 428, 429
Desviacin de la mirada conjugada............... 84
Dexametasona....... 86, 166, 182, 200, 210, 212
373, 378, 415, 416, 418, 422, 547
Dexclorfeniramina.................. 60, 212, 213, 461
Dextranos ...................................... 90, 303, 307
Diabetes....... 31, 44, 49, 55, 73, 75, 76, 82, 137
173, 215, 235, 238, 249, 284, 285, 291
293, 301, 305, 310, 352, 375, 378, 382
387, 429, 453, 476, 499, 557
Pgina 589
INDICE ALFABETICO
Disfibrinogenemia.........................................525
Disfona........................................................509
Disforia.........................................................506
Disfuncin diastlica.............................215, 219
Disfuncin multisistmica progresiva.............49
Disfuncin sensorial.....................................377
Disfuncin ventricular izquierda....121, 225, 245
Dislipemia.............................................235, 238
Disnea......45, 51, 54, 95, 96, 98, 100, 101, 102
103, 196, 209, 210, 215, 216, 217, 218
219, 221, 224, 226, 233, 235, 247, 249
264, 266, 270, 277, 280, 281, 282, 284
295, 300, 519, 527, 537, 543, 545
aguda.....................................................100
cardiaca...................................................98
de esfuerzo....................................216, 219
de reposo...............................216, 218, 221
paroxstica nocturna.98, 215, 216, 218, 219
Disociacin auriculoventricular.............258, 259
Disociacin electromecnica........21, 23, 24, 25
26, 36, 37, 146
Disopiramida ................................................495
Displasia arterioheptica..............................328
Disrupcin de la uretra posterior..................154
Disrupcin peritoneal....................................160
Distonas ..............................................191, 497
agudas...................................................191
Distress respiratorio.................51, 95, 230, 348
373, 480, 494, 505, 509, 511, 513, 515,
528, 530
Disuria..........................................................196
Diuresis forzada...........................488, 489, 516
cida......................................................488
alcalina...........................488, 497, 501, 504
neutra.....................................................499
Diuresis osmtica.............................69, 73, 379
Diurticos ...........27, 44, 49, 61, 69, 70, 78, 207
210, 222, 228, 229, 281, 301, 303, 307
308, 310, 316, 339, 340, 342, 343, 351
362, 375, 466, 516, 529
tiazdicos ................................................466
Diverticulitis ..........107, 108, 109, 332, 352, 395
396, 398, 399, 402, 475
aguda.............................................396, 475
de colon.................................................107
perforada...............................................399
sigmoidea ..............................................395
Divertculo duodenal.....................................345
Dobutamina........58, 59, 61, 227, 230, 307, 332
495, 497, 504
Dolantina ......................244, 251, 349, 480, 528
Dolor
abdominal ..54, 75, 107, 108, 109, 110, 111
Pgina 590
INDICE ALFABETICO
cardiognico...................................... 95
neurgeno....................................... 363
no cardiognico................. 98, 482, 506
526, 529
Edetato dicobltico....................................... 487
EDTA ............. 28, 303, 385, 487, 527, 575, 578
Efavirenz ...................................................... 552
Efecto Tyndall...................................... 417, 421
Electrocucin................................................. 29
Electroestimulacin............................ 29, 30, 33
Electroestimulacin externa........................... 33
Electroshock.................................................. 28
Embarazo........ 37, 73, 107, 108, 110, 124, 153
166, 249, 269, 329, 354, 395, 397, 399,
409, 412, 431, 466, 476, 500, 530, 533,
559, 577
ectpico......................... 107, 108, 110, 395
399, 533
Embolectoma pulmonar ...................... 274, 412
Embolia gaseosa......................................... 160
Embolismo de lquido amnitico .................... 37
Embolismo pulmonar ....... 25, 37, 233, 277, 301
361, 402, 412, 537, 546
Emergencia hipertensiva.............. 312, 315, 316
Emesis post-quimioterapia........................... 211
Empiema ...................................... 148, 333, 373
subdural................................................. 373
Enalapril............................... 228, 314, 316, 360
Encainida ..................................................... 262
Encefalitis .............. 81, 165, 166, 173, 175, 179
188, 369, 463, 546
Encefalopata......... 67, 68, 81, 82, 85, 165, 173
175, 179, 181, 312, 316, 324, 331, 335
336, 338, 340, 342, 343, 360, 500, 501
539, 549
anxica.................................................... 85
de Wernicke..................................... 81, 181
heptica........... 81, 175, 179, 336, 338, 340
342, 500, 501, 539
hipertensiva............. 82, 165, 173, 179, 312
316, 360
hiponatrmica.................................... 67, 68
metablica-txica................................... 173
portosistmica............................... 335, 343
postinfecciosa........................................ 173
Endarteritis de clulas gigantes ................... 429
Endocarditis ........... 63, 275, 304, 536, 537, 546
Endoftalmitis ........................................ 414, 425
Endometriosis ...................................... 304, 402
Endometritis ................................................. 402
Endotelina.................................................... 220
Enfermedad
ateroemblica.........................................304
celiaca....................................................352
cerebrovascular......................................357
de pequea va area............................277
del seno....................................................44
inflamatoria intestinal..............................466
inflamatoria plvica.................................395
injerto contra husped....................328, 530
pulmonar crnica............................223, 291
pulmonar obstructiva crnica..........266, 271
277, 284, 285
pulmonar restrictiva..................................95
tromboemblica................60, 229, 272, 273
tromboemblica venosa........................269
tromboemblica venos a.........269, 272, 273
vascular perifrica....................................54
Enfermedad de
Addison..........................27, 50, 75, 81, 402
Alport......................................................305
Alzheimer.......................187, 188, 309, 556
Caroli......................................................328
Crigler-Najjar ..........................................327
Crohn .............................................352, 395
Dubin-Johnson...............................328, 329
Eales ......................................................426
Gilbert.............................................327, 329
Horton ............................................427, 429
Lucey -Driscoll.........................................327
Rendu-Osler...........................................431
Rotor ......................................................328
Wilson ............................................188, 329
Enfermedades del tejido conectivo.......381, 390
Enfisema.95, 103, 122, 147, 148, 277, 278, 457
pulmonar ................................................277
subcutneo.............103, 122, 147, 148, 457
Enfluorano....................................................303
Enfriamiento externo / interno.........................30
Enoxaparina .................................200, 244, 273
Enterobacter.........................................201, 291
Enterococo...........................................340, 370
Enterocolitis
estafiloccica..........................................343
por Yersinia............................................466
Entoameba Histolytica..................................351
Epiglotitis ......................................................451
Epilepsia.............40, 44, 82, 137, 173, 175, 179
180, 182, 188
Epinefrina .......................................................29
Epirrubicina...................................................213
Episcleritis ....................................................416
Epistaxis ...............312, 318, 431, 432, 433, 434
435, 436
Pgina 591
INDICE ALFABETICO
psilon-aminocaproico.................................303
Eptifibatide ...................................................244
Equimosis retroauricular...............................137
Ergotamina...................................169, 170, 301
Eritema
multiforme ........................................91, 466
palmar....................................................330
Eritrodermia..................................................462
Eritromicina ......................28, 62, 290, 298, 465
Eritropoyesis ineficaz ...................................327
Escherichia Coli .............53, 201, 204, 351, 352
370, 549
enteroinvasiva........................................351
enterotoxignica.............................351, 352
Esclerodermia ......................................304, 311
Esclerosis mltiple................................167, 429
Esfinterotoma endoscpica.........333, 348, 349
Esmolol ........................................................245
Esofagitis......................317, 325, 402, 509, 548
herptica................................................548
por reflujo.......................................317, 325
Espiramicina.................................................454
Espironolactona .............................76, 228, 339
Esplenomegalia............................196, 330, 524
Espondiloartropatas ............................382, 383
Esquizofrenia ...............................189, 192, 506
Estados de hipercoagulabilidad............269, 361
Estavudina ...................................................552
Estenosis
artica................44, 46, 219, 220, 235, 314
de la va biliar.........................................329
mitral ................................50, 209, 219, 266
pulmonar................................................219
traqueal..................................................125
tricspide ...............................................219
Estomatitis herptica....................203, 213, 214
Estrabismo .....................................................84
Estrangulacin de vscera hueca.................108
Estreptococo........................303, 371, 425, 465
Estreptoquinasa...........................................412
Estricnina .....................................482, 487, 489
Estridor.........................................................210
Estupor...........51, 137, 206, 225, 342, 480, 494
504, 505, 535
Etanol .............81, 351, 482, 486, 487, 490, 511
Etilenglicol ............482, 486, 487, 490, 510, 511
Etilismo crnico............................................330
Etoperidona..................................................493
Etosuximida..................................................186
Etoxisclerol...................................................326
Exanguinotransfusin...........489, 490, 520, 522
Explosin timpnica.....................................446
Pgina 592
Fallo
cardiaco............. 34, 53, 117, 132, 254, 529
heptico fulminante ............................... 331
multiorgnico................................... 30, 515
renal ................................................ 31, 208
Falsa urgencia hipertensiva......................... 312
Famciclovir................................... 213, 462, 463
Fascitis necrotizante...................... 63, 465, 538
Fenciclidina.......................................... 482, 489
Fenelcina ..................................................... 493
Fenformina................................................... 482
Feniciclina.................................................... 482
Fenilbutazonas............................................. 486
Fenilefrina.................................................... 416
Fenitona........ 28, 167, 181, 184, 303, 373, 482
485, 494, 503, 561, 567, 569
Fenobarbital........... 41, 184, 331, 489, 494, 495
496, 506, 565, 569
Fenoprofeno................................................ 303
Fenoterol...................................................... 280
Fenotiazinas .......... 50, 466, 480, 481, 482, 484
497, 507, 557
Fentin......................................................... 513
Fentolamina ................................................. 314
Feocromocitoma .......................... 188, 311, 312
Fetor
heptico................................................. 342
oris......................................................... 459
Fexofenadina................................................. 92
Fibrilacin
auricular... 50, 223, 229, 253, 257, 261, 566
ventricular.................. 19, 21, 22, 23, 25, 26
27, 29, 30, 33, 34, 35, 36, 37, 50, 248
260, 261, 262, 505
Fibringeno.................................................. 525
Fibrinolisis ............................ 253, 362, 409, 412
Fibroma cutneo.......................................... 406
Fibrosis
mediastnica.......................................... 209
periureteral............................................ 304
pleural...................................................... 95
pulmonar........................................ 515, 516
qustica.......................................... 277, 291
retroperitoneal ....................................... 305
Fiebre............. 54, 82, 91, 96, 97, 102, 111, 160
166, 171, 183, 195, 196, 201, 203, 204
205, 215, 236, 240, 266, 270, 274, 278
280, 284, 286, 287, 292, 296, 298, 303
329, 333, 340, 353, 369, 373, 383, 389
390, 393, 402, 404, 407, 410, 425, 445
448, 449, 462, 464, 465, 466, 467, 470
473, 477, 524, 527, 528, 529, 530, 536
537, 538, 539, 542, 543, 546 549, 550
INDICE ALFABETICO
de esternn............................................117
de fmur.................................................123
de huesos propios de la nariz.................121
de pelvis.122, 152, 153, 154, 157, 158, 160
de peasco.....................................444, 446
diafragmtica..........................................160
vertebral.........................................156, 390
espontnea......................................390
Fraxiparina............................................244, 273
Furosemida.........32, 64, 70, 71, 73, 76, 77, 207
210, 222, 228, 303, 307, 308, 316, 340
345, 362, 380, 489, 527
Gabapentina.................................................167
Ganciclovir....................................................551
Gangrena de Fournier..................................407
Gas natural...................................................512
Gases asfixiantes .........................................512
Gases irritantes ....................................482, 512
Gastritis ................................................395, 402
Gastroenteritis ..............................108, 402, 475
aguda.....................................398, 402, 475
eosinoflica.............................................352
Gastropata congestiva.................................336
Gentamicina .............62, 63, 341, 372, 388, 417
424, 537, 538, 539, 569
Ginecomastia................................................330
Gingivoestomatitis ........................................462
Glafenina......................................................303
Glasgow, escala de...82,83, 119, 137, 371, 483
Glaucoma
agudo.....................................414, 418, 419
facoltico.................................................419
Glicerol .........................................................363
Glicina ............................................................68
Glipresina .....................................................326
Glomerulonefritis ..........................304, 312, 467
aguda.............................................304, 311
membranoproliferativa............................304
proliferativa.............................................304
Glositis..........................................................450
Glucagn..........................28, 60, 378, 487, 503
Gluconato clcico...................76, 349, 487, 511
Glutetimida .............................................50, 485
Golpe de calor..............................................303
Gonococcemia..............................................461
Gota........59, 243, 251, 360, 382, 383, 384, 386
387, 424, 432
Gradiente transtubular de potasio.............76, 78
Grados de la NYHA ......................................216
Grados del coma ......................................82, 83
Granisetrn...................................................212
Grepafloxacino.............................................290
Grey-Turner, signo de...........................346, 399
Pgina 593
INDICE ALFABETICO
Guanetidina..................................................496
Guillain-Barr.................................70, 311, 556
Haemophilus influenzae...............284, 291, 374
Halazepam...................................................491
Haloperidol ...........176, 191, 192, 480, 482, 497
498, 507, 508, 540
Hemartros ....................................................385
Hematemesis .................45, 265, 317, 318, 320
Hematoma
cerebeloso.............................................362
de cuero cabelludo.................................136
duodenal................................................157
en escroto..............................................121
en gafas .................................................457
epidural....................................82, 136, 179
escrotal..................................................155
intracraneal....................136, 182, 357, 509
intraheptico..........................................156
periorbitario............................................122
retroperitoneal................154, 157, 158, 475
subconjuntival........................................423
subdural...........................82, 164, 173, 179
agudo ..............................................136
crnico.............................................137
subpulmonar..........................................148
uterino....................................................157
Hematuria.............155, 274, 305, 469, 470, 471
472, 473, 475, 476, 478, 500
Hemicrnea crnica paroxstica...........163, 165
Hemiseccin medular...................................130
Hemobilia .............................................328, 329
Hemoglobinemia ..........................................530
Hemoglobinuria ....................................527, 530
paroxstica nocturna...............................523
Hemlisis................75, 329, 509, 520, 527, 529
intravascular.............................................75
txica.....................................................490
Hemoneumotrax.........................122, 148, 149
Hemoperfusin.............489, 490, 497, 503, 505
516, 563, 564, 568
Hemoperitoneo...............49, 110, 157, 346, 399
401, 403
Hemophilus influenzae.........................425, 465
Hemoptisis ...........103, 146, 148, 265, 266, 267
268, 270, 546
Hemorragia
cerebral............................82, 272, 358, 515
del vtreo................................423, 426, 429
digestiva...75, 309, 317, 336, 337, 342, 343
aguda ..............................................320
alta.....55, 317, 318, 321, 322, 323, 324
325, 330, 332, 335, 336, 343, 380
Pgina 594
externa.................................................. 114
gastrointestinal ................ 46, 274, 361, 464
intraabdominal ....................................... 348
intracerebral........................................... 357
intracraneal.................................... 316, 524
intraperitoneal................................ 156, 403
nasal...................................................... 121
parenquimatosa..................................... 362
peritoneal............................................... 152
pulmonar.......................................... 37, 266
retinovtrea............................................. 423
retroperitoneal ....................................... 304
subaracnoidea....... 44, 45, 82, 85, 136, 165
166, 171, 175, 179, 357, 358, 361
362, 510
subconjuntival........................ 414, 422, 424
subdural................................................. 357
Hemorroides ........................................ 405, 406
Hemosiderosis post- transfusional........ 526, 531
Hemotmpano .............................................. 448
Hemotrax ..... 49, 116, 145, 151, 152, 157, 160
Heparina ........ 75, 167, 203, 244, 245, 253, 273
274, 362, 411, 412, 428, 487, 577, 578
de bajo peso molecular.... 60, 229, 244, 253
273, 361, 411
no fraccionada............................... 245, 273
sdica............................ 203, 253, 362, 428
Hepatitis ............... 110, 327, 328, 329, 330, 331
335, 345, 402, 464, 467, 500, 530, 539
549, 552, 556, 559, 562, 564, 565, 577
aguda ............................ 329, 330, 331, 539
alcohlica............................... 328, 330, 335
B.................................... 530, 549, 559, 577
C............................................................ 530
citoltica................................................. 500
txica............................................. 328, 329
vrica...................... 327, 328, 329, 331, 345
Hepatocarcinoma......................................... 335
Hepatoma .................................................... 330
Hepatopata crnica..................... 319, 330, 336
Herbicidas............................................ 513, 514
Hernia
cerebral ................................................. 137
diafragmtica......................................... 400
discal............................................. 390, 475
estrangulada.................................. 108, 402
hiatal...................................................... 325
incarcerada............................................ 397
obturatriz incarcerada.................... 395, 399
torcica.................................................. 109
Herniacin cerebral.............................. 362, 370
Herniacin uncal............................................ 84
INDICE ALFABETICO
Hipertensin
arterial........54, 78, 101, 206, 215, 219, 222
238, 249, 251, 269, 304, 309, 312
313, 316, 358, 360, 362, 414, 429
432, 439, 480, 496, 506, 507, 514
524, 540, 557
maligna ....................304, 312, 316, 360
reactiva............................................312
secundaria.......................................313
severa..............................................313
vasculorrenal......................................78
crnica....................................................311
intracraneal 40, 81, 137, 166, 171, 173, 175
332, 358, 360, 363, 369, 371, 373
benigna............................................166
ocular.....................................................421
portal......301, 307, 317, 326, 330, 338, 397
pulmonar ..............44, 50, 58, 219, 227, 271
278, 301
renovascular...........................................311
Hipertermia .....30, 182, 361, 363, 482, 496, 498
501, 502, 506, 507, 508
Hipertiroidismo ........................95, 188, 297, 352
Hipertrofia parotdea.....................................330
Hiperuricemia ...............................................387
Hiperventilacin............37, 44, 85, 99, 119, 180
235, 298, 362, 373, 501
Hipoacusia............................................444, 501
Hipoalbuminemia..................307, 338, 462, 563
Hipoaldosteronismo ..................................75, 76
Hipocalcemia ............24, 75, 179, 188, 208, 305
309, 509, 511, 530, 563
Hipocolia...............................................327, 329
Hipofibrinogenemia.......................................525
Hipoglucemia..............21, 25, 42, 44, 76, 81, 85
173, 179, 181, 182, 187, 188, 312, 331
337, 377, 378, 482, 484, 501, 503, 504
535, 539, 555
Hipomagnesemia......................................75, 78
Hiponatremia ..............67, 68, 69, 70, 71, 73, 75
179, 308, 343, 349, 370, 499
Hipoosmolalidad plasmtica...............67, 68, 69
Hipoparatiroidismo ..........................................27
Hipopion ...............................................416, 426
Hipopotasemia..........34, 70, 73, 77, 78, 79, 229
260, 308, 312, 342, 380, 494, 499, 501
502, 503, 505, 567
Hipoproteinemia ...........................363, 411, 520
Hiporreflexia.................................206, 480, 496
Hiporreninismo-hipoaldosternico..................75
Hiposfagma ..................................414, 422, 424
Hipotensin ortosttica.....................50, 51, 521
Pgina 595
INDICE ALFABETICO
Pgina 596
INDICE ALFABETICO
suprarrenal............................................ 301
venosa........................................... 410, 461
Intento de suicidio................................ 479, 504
Interfern ............................................. 301, 303
Intoxicacin acuosa..................................... 179
Intoxicaciones.......... 55, 81, 187, 260, 479, 480
481, 482, 486, 488, 490, 491, 492, 493
494, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503
504, 505, 506, 507, 511, 512, 513, 557
antidepresivos tricclicos.......................... 23
azul de metileno .................................... 481
benzodiacepinas.................................... 492
carbamatos............................................ 514
cloruro de metileno ................................ 512
cocana.......................... 187, 395, 402, 507
digital ....................................................... 75
drogas ................................................... 153
etilenglicol...................................... 481, 490
etlica............................. 152, 479, 480, 508
ISRS ...................................................... 493
metales pesados ........................... 111, 402
metanol.................................................. 511
monxido de carbono............................ 512
neurolpticos ......................................... 507
opiceos........................................ 506, 546
Paraquat................................................ 515
plomo ............................................. 164, 395
setas...................................................... 352
teofilina............................................ 78, 187
vitamina A...................................... 166, 329
Intubacin
nasotraqueal.................................... 36, 115
orotraqueal.......... 19, 21, 33, 36, 54, 55, 64
115, 143, 222, 226, 227, 230, 483
traqueal ......... 21, 22, 24, 32, 115, 485, 510
Intubacin nasal........................................... 115
Intususcepcin............................................. 399
Inyeccin ciliar ............................................. 418
Inyeccin periquertica................................ 416
Iodohipuran.................................................. 303
Iodotalamato ................................................ 303
Ipecacuana.................................... 64, 485, 486
Iproniacida ................................................... 493
Iridociclitis ............................................ 417, 422
Iridodonesis ......................................... 422, 423
Irinotecan..................................................... 203
Iritis ...................................................... 417, 422
Isocarboxacida............................................. 493
Isoniazida..... 482, 483, 485, 486, 487, 489, 504
546, 549
Isoprenalina ................................................. 487
Isoproterenol...................... 33, 58, 59, 263, 504
Isquemia
arterial aguda.........................................411
cardiaca..................................................363
intestinal.................................................395
medular ..................................................130
mesentrica....................352, 398, 402, 403
miocrdica..........................46, 51, 236, 240
renal.......................................................302
subendocrdica......................................247
subepicrdica.........................................247
vertebro-basilar........................................40
Jaqueca..........................................................41
Kernig, signo de............................................369
Ketazolam.....................................................491
Ketorolaco............................................170, 476
Kiesselbach, rea de....................431, 432, 433
Klebsiella pneumoniae..........201, 291, 340, 476
Laberintitis ......................................................40
Labetalol...............................314, 316, 360, 507
Laceracin corneal.......................................424
Lamivudina ...................................................552
Laringitis .......................................................451
Lassegue, maniobra de................................389
Latidos de fusin ..................................257, 259
Lavado gstrico....................485, 492, 495, 497
498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505
507, 509, 511, 516, 517, 562, 564, 565
566, 568
Legionella pneumophila........284, 287, 291, 292
293, 303, 543
Leishmaniasis...............................................549
Leja..............................................................421
Lesin
rbol traqueobronquial ...................147, 148
de columna cervical..........................36, 115
diafragmtica..........................................160
esplnica................................................153
heptica..................................153, 156, 500
intraabdominal................153, 154, 156, 160
medular ..........127, 128, 129, 130, 131, 132
133, 153, 156
pancretica.....................................155, 157
renal.......................................153, 156, 157
subendocrdica......................................247
subepicrdica.........................................247
uretral.....................................................157
Lesiones
agudas de mucosa gstrica...........317, 319
326, 336
cerebelosas..............................................40
de esfago.............................................148
Pgina 597
INDICE ALFABETICO
de la columna.................................123, 128
cervical............................................128
lumbar .............................................158
de la placenta.........................................156
de urteres.............................................156
de vscera maciza..................................156
esofgicas..............................................148
intraabdominales............151, 152, 158, 160
por contragolpe......................................136
retroperitoneales....................................156
torcicas ..................................36, 124, 160
traumticas diafragmticas....................148
Leucemia..............................................303, 462
Leucoaglutininas ..........................................529
Leucoencefalopata multifocal progresiva....547
548
Leucopenia...................................................552
Leucoplasia vellosa oral.......................536, 542
Levodopa.....................................................343
Levofloxacino.......................................290, 293
Levomepromacina........................192, 193, 497
Ley
de Laplace.............................................220
de Ohm....................................................28
de Starling..............................................220
Lidocana............23, 28, 35, 184, 252, 263, 419
454, 495, 503, 567
Linfangitis.....................................................410
Linfoma ..........70, 199, 205, 208, 209, 210, 303
462, 547
cerebral..................................................547
cutneos ................................................462
difuso de clulas grandes ......................209
menngeo...............................................547
Lipasa pancretica.......................................346
Lipotimia...............................................318, 320
Liquenificacin .............................................461
Lisinopril.................................................70, 229
Lisis tumoral...................................................75
Listeria..................................................370, 371
Listeria monocitogenes ................................370
Litiasis
biliar .......................................109, 345, 348
renal...............................................470, 475
vesical....................................................470
Litio ........73, 174, 175, 481, 482, 483, 486, 489
490, 498, 557, 569, 577, 578
Lofepramina .................................................493
Loperamida ..........................................204, 205
Loratadina......................................................92
Lorazepam...........................................193, 491
Lormetazepam.............................................491
Losartan.......................................................229
Pgina 598
INDICE ALFABETICO
Miositis .........................................................511
Miringitis .......................................................448
Miringotoma.................................................450
Mirtazapina...................................................493
Misoprostol...........................................351, 387
Mitomicina ....................................................303
Mitramicina ...................................................208
Mixedema .......................................................50
Mixoma auricular ..............................44, 50, 219
Mizolastina......................................................92
Moclobemida ................................................493
Monoartritis...................................381, 382, 383
Monxido de carbono.............81, 174, 179, 512
Mordedura de serpiente................................487
Morfamquat ..................................................514
Morfina ...................90, 225, 243, 251, 349, 480
Moricizina .....................................................262
Mucositis...............................................213, 214
Muerte sbita....................32, 35, 103, 147, 363
Muguet oral...........................203, 213, 536, 548
Murphy, signo de..................................333, 399
ecogrfico...............................................333
Mycobacterium avium-intracellulare .............549
Mycobacterium tuberculosis .................284, 538
Mycoplasma pneumoniae284, 287, 345, 466, 543
N-acetilcistena.....................332, 487, 500, 510
Nadolol .................................................171, 503
Nadroparina..........................................244, 273
Naloxona ..........23, 24, 25, 28, 63, 86, 223, 244
252, 484, 487, 506, 535, 566
Naproxeno....................................168, 170, 303
Naratriptn....................................................170
Necrolisis epidrmica txica.................462, 464
Necrosis
bullosa de la piel ....................................411
colnica....................................................77
heptica..........................................510, 515
infectada.................................347, 348, 349
miocrdica..............................................247
papilar ....................................................304
retiniana aguda ......................................551
tubular aguda...78, 302, 303, 464, 511, 513
Nefritis por irradiacin...................................304
Nefrolitiasis...................................206, 383, 552
Nefropatas glomerulares .............................304
Nefropatas pierde sal...............................49, 69
Nefrostoma percutnea ...............................308
Nefrotoxinas .................................302, 303, 308
Nelfinavir...............................................549, 552
Neomicina.....................................................343
Neoplasias intracraneales ............................179
Neostigmina..................................................487
Neumococo..........284, 287, 289, 303, 340, 402
Pgina 599
INDICE ALFABETICO
Neumoencfalo postraumtico.....................137
Neumomediastino ........148, 296, 481, 506, 509
Neumona...........62, 70, 95, 102, 105, 109, 173
202, 230, 266, 271, 279, 280, 283, 284
286, 287, 288, 289, 291, 292, 293, 296
400, 402, 416, 463, 494, 541, 543, 545
adquirida en la comunidad.............283, 284
285, 286, 287, 288
adquirida en la comunidad.....................283
bacteriana......................................543, 545
extrahospitalaria.......................................62
neumoccica..........................................287
nosocomial...............62, 283, 291, 292, 293
por aspiracin........................................494
por P. Carinii..........................................545
recurrente..............................................287
tpica..............................................286, 288
Neumonitis ...........................................391, 509
aspirativa...............................................510
intersticial...............................................506
Neumopata por inhalacin ..........................510
Neumoperitoneo...........................400, 403, 509
Neumotrax........25, 32, 33, 36, 50, 95, 98, 101
102, 105, 107, 108, 109, 114, 116, 117
143, 145, 146, 148, 151, 160, 233, 235
267, 271, 279, 280, 296, 400, 506
a tensin........25, 32, 36, 50, 101, 114, 116
117, 143, 145, 146, 148, 151, 160
abierto....................................116, 145, 151
espontneo..............................95, 107, 108
teraputico.............................................267
Neuralgia
del trigmino ..........................................165
postherptica.........................................105
postherptica.........................................463
Neuralgias craneales....................................163
Neuralgias intercostales...............................210
Neuritis
ptica.....................................................429
Neuroglucopenia..........................................377
Neurolisis .....................................................130
Neuronitis .......................................................40
Neuronitis vestibular.......................................40
Neuropata ...................................................552
Neuropata isqumica del nervio ptico........167
Neurosis.................................................43, 104
Neutropenia............................62, 289, 543, 552
Nevirapina....................................................552
Nialamida .....................................................493
Nicardipino ...................................................171
Nicturia...................................98, 206, 216, 305
Nifedipino .....................................246, 314, 496
Pgina 600
Nisseria
gonorrhoeae.......................... 351, 352, 388
meningitidis............................ 370, 371, 374
Nistatina....................................................... 213
Nitrato de Galio ............................................ 208
Nitrazepam .................................................. 491
Nitrito sdico.................................................. 28
Nitroglicerina.... 59, 61, 102, 222, 223, 229, 234
240, 241, 243, 250, 251, 314, 316, 427
Nitroprusiato sdico....... 59, 223, 314, 315, 316
360, 496
Nitrosureas .................................................. 303
Noradrenalina ................ 60, 227, 301, 307, 493
Norfloxacino................................. 338, 341, 477
Nortriptilina................................................... 493
Nutricin parenteral...................................... 328
Obidoxima ............................................ 487, 514
Obstruccin
de la va area....................... 114, 143, 148
extraureteral.......................................... 304
intestinal ........ 109, 204, 301, 395, 398, 400
401, 402, 403
intraureteral........................................... 304
urinaria .......................................... 304, 305
Obstruccin crnica al flujo areo.... 95, 99, 148
216, 244, 250, 251, 260, 277, 278, 279
280, 281, 491
Oclusin
arterial retiniana............................. 414, 427
intestinal .................................. 27, 108, 396
venosa retiniana............................ 426, 428
Octopamida ................................................. 342
Octretido............................ 204, 205, 326, 337
Ofloxacino.............. 62, 202, 290, 293, 354, 388
Oftalmoplejia ........................................ 425, 511
Ojos de mapache......................................... 122
Ojos en antifaz ............................................. 137
Oligoanuria ...................................... 51, 64, 226
Oliguria .... 52, 64, 216, 217, 285, 301, 302, 307
317, 320, 335, 343, 353, 379, 475, 478
Omeprazol ............. 65, 229, 324, 325, 338, 387
Opiceos.. 28, 81, 174, 188, 244, 250, 252, 349
480, 482, 487, 505, 506
Organofosforados .................. 28, 351, 482, 513
Orzuelo externo / interno.............................. 425
Osteomielitis ................................ 383, 388, 538
Osteonecrosis .............................................. 388
Osteoporosis........................................ 390, 411
postmenopusica.................................. 390
Otitis....................................................... 40, 464
aguda ............................................ 441, 444
aguda del bao.............................. 445, 447
crnica........................................... 441, 448
INDICE ALFABETICO
Pargilina .......................................................493
Parkinson................................................44, 188
Paro cardiaco...............................................479
Parotiditis......................................................345
Paroxetina ....................................................493
Parquinsonismo ............................................497
Pnfigo vulgar.......................................462, 463
Penfigoide ampolloso...........................462, 463
Penicilamina .................................................487
Penicilina ........63, 289, 303, 372, 414, 538, 545
Pentamidina....................................76, 303, 545
Pentazocina..................................................349
Pentobarbital ................................................496
Peptostreptococcus......................................340
Perfenacina..................................................497
Perforacin
colorectal................................................154
de esfago.....................101, 105, 395, 509
de tumor gstrico o colnico...................108
de vscera hueca............105, 107, 108, 154
158, 346, 348
diverticular..............................................395
intestinal.................................154, 353, 402
ocular.............................................413, 422
timpnica........................443, 447, 448, 449
Periartritis .....................................................382
Pericardiocentesis ..........................61, 117, 146
Pericarditis..............50, 101, 105, 109, 147, 209
235, 275, 402
Pericondritis..........................................445, 446
Peritonitis........49, 109, 110, 153, 154, 160, 301
335, 340, 343, 396, 398, 402, 403
bacteriana espontnea...........110, 335, 340
bacteriana secundaria............................340
difusa......................................................109
primaria ..................................................402
Permanganato potsico................................487
Petidina ........................................................476
Pielonefritis...................................395, 472, 477
Pilocarpina....................................................418
Pimocida.......................................................497
Pinazepam....................................................491
Piomiositis ....................................................538
Piperacilina .....63, 288, 289, 290, 293, 333, 545
Piracinamida.................................................546
Piramidalismo bilateral..................................373
Piridoxina..............................483, 487, 504, 511
Pirimetamina.................................................547
Pirlindol.........................................................493
Piuria ............................................................477
Plasmafresis...............................489, 490, 516
Pleuritis.........................................105, 235, 402
Pgina 601
INDICE ALFABETICO
Pleurodinia ...................................................105
Plomo ...........................................179, 303, 402
Pneumocistys Carinii..............98, 284, 543, 545
Polidipsia..............68, 69, 73, 78, 206, 305, 375
primaria....................................................73
psicgena................................................69
Polidocanol...................................................326
Polimialgia reumtica...................................167
Polineuropata..............................................552
Plipo centinela............................................406
Poliquistosis .................................................305
Porfiria..............70, 81, 111, 173, 188, 395, 402
aguda.......................................70, 188, 402
aguda intermitente .........................188, 402
Prazosina.....................................................482
Prednisolona ................................................298
Prednisona.............92, 167, 169, 171, 289, 422
462, 467
Preeclampsia .......................304, 311, 312, 331
Presncope...............................................39, 43
Priapismo .....................................................131
Primidona .............................................482, 496
Procainamida .........................35, 261, 263, 495
Procaterol.....................................................280
Proctitis ........................................................548
Proctocolitis..................................................548
Prolapso hemorroidal ...........................405, 406
Prometacina ...................................................41
Propafenona.................................261, 262, 567
Propofol................................................185, 186
Propoxifeno..........................................480, 482
Propoxur.......................................................513
Propranolol...................171, 245, 351, 487, 568
Proptosis ......................................................425
Prostatitis .............469, 470, 472, 473, 477, 478
aguda.....................469, 470, 472, 473, 477
Protamina.....................................................487
Pseudodiarrea......................................352, 353
Pseudogota..................................382, 383, 387
Pseudohiponatremia ......................................68
Pseudomona aeruginosa.....201, 289, 291, 293
371, 372, 388, 417, 538, 543, 545
Pseudopercepciones....................................174
Pseudoquiste pancretico............................348
Pseudotumor cerebral..........................164, 166
Psicosis..........68, 176, 192, 206, 498, 502, 506
maniacodepresiva..................................498
txica.....................................................506
Psoas, signo del...................................109, 399
Psoriasis.......................................382, 383, 462
Pulpectoma .................................................453
Pulso paradjico...................................146, 295
Puncin-lavado peritoneal............................153
Pgina 602
INDICE ALFABETICO
Pgina 603
INDICE ALFABETICO
Silibina..........................................................487
Simpaticomimticos .........84, 92, 418, 482, 496
Sncope..............43, 44, 54, 101, 179, 180, 209
220, 230, 235, 264, 270, 365
cardaco...................................................44
metablico ...............................................44
neurolgico..............................................44
vasovagal.................................................43
Sndrome
antifosfolpido.........................................304
carcinoide ..............................................188
centromedular........................................130
cerebral orgnico agudo........................173
compartimental ......................................118
confusional.....................173, 176, 503, 552
confusional agudo...........................173-176
constitucional...........................54, 266, 330
coronario agudo.............................233, 234
de hiperestimulacin ovrica.................301
de abstinencia........174, 192, 535, 540, 548
a opiceos...............................192, 548
de Bartter.......69, 70, 71, 78, 370, 371, 373
de Boerhave..........................................211
de Cushing.................................78, 81, 188
de desmielinizacin osmtica..................67
de distensin gstrica............................105
de distress respiratorio.............................64
de Gitelman .............................................78
de hiperestimulacin ovrica..................301
de hipertermia maligna ..........................496
de hiperventilacin aguda........................95
de Horner...............................................168
de la piel escaldada.......................462, 463
de la vena cava superior........................209
de Liddle ..................................................78
de lisis tumoral.......................................303
de malabsorcin.....................................352
de Mallory-Weiss...........211, 317, 319, 326
de QT largo....................................260, 263
de Reiter ........................................382, 384
de respuesta inflamatoria sistemtica......52
de seccin medular................................311
de secrecin inadecuada de ADH......69, 70
71, 78, 370, 371, 373
de Sjgren ...............................................73
de Stevens -Johnson..............................467
de Sweet..................................91, 465, 466
de Tietze................................................105
de Waterhouse-Friderichsen..................373
de Wolf-Parkinson-White...............257, 261
del ngulo esplnico..............................105
del asa ciega..........................................352
Pgina 604
Sndrome (cont.)
del robo de la subclavia........................... 44
del seno carotdeo................................... 44
febril....................................... 195, 197, 541
hemoltico-urmico................................ 304
hepatorrenal.................. 301, 309, 335, 343
irritativo miccional.......................... 470, 472
mediastnico.......................................... 210
menngeo....................... 196, 357, 369, 546
nefrtico........... 69, 216, 301, 307, 310, 411
neurolptico maligno.............................. 498
ortosttico................................................ 43
postcontusional........................................ 40
postflebtico........................................... 411
postrombtico................................ 410, 412
reflejo....................................................... 43
urmico.................................................. 305
X............................................................ 241
Sistema
arginina-vasopresina............................. 220
bradicinina-calicrena............................. 220
renina-angiotensina-aldosterona........... 220
simptico-adrenal.................................. 220
Sobredosis
de drogas................................................. 33
de herona..................................... 505, 536
de narcticos ........................................... 98
Sobreestimulacin elctrica........................... 35
Somatostatina...................................... 326, 337
Status epilepticus......................... 179, 181, 186
Status migraoso................................. 170, 171
Succinilcolina............................................... 115
Suero antibotulnico..................................... 487
Suero antiofdico.......................................... 487
Sulfadiacina................................................. 547
Sulfato de magnesio.............. 33, 229, 263, 487
505, 516
Sulfato de protamina.................................... 274
Sulfato de quinidina ............................. 261, 262
Sulfato sdico.............................................. 486
Sulpiride................................................. 41, 177
Sumatriptn ......................................... 169, 170
Tabes dorsal................................................ 402
Talasemia .................................................... 327
Talio ..................................................... 487, 489
Taponamiento
cardiaco............... 25, 36, 61, 116, 117, 122
143, 145, 146, 152, 233
nasal.............................................. 434, 436
anterior.................... 434, 435, 436, 438
posterior.......... 432, 434, 436, 437, 438
pericrdico......................... 37, 50, 117, 271
INDICE ALFABETICO
Taquicardia
auricular ectpica.......................... 257, 262
auricular multiforme ....................... 258, 262
no paroxstica de la unin AV................ 257
paroxstica....................................... 50, 180
reciprocante de la unin AV........... 257, 260
sinusal....................... 34, 99, 147, 494, 505
supraventricular....................... 44, 147, 259
aberrada.......................................... 259
ventricular............ 19, 21, 22, 25, 27, 29, 33
34, 46, 50, 258, 259, 260, 262, 263
269, 494, 495, 502
no sostenida............................ 258, 262
polimrfica....................... 260, 262, 263
sostenida......................... 259, 262, 263
Taquicardias
de complejo ancho .................................. 34
de complejo estrecho............................... 34
ventriculares .......................................... 262
Taquipnea.......... 52, 97, 99, 103, 115, 202, 221
233, 270, 278, 284, 512, 540
Tazobactam... 63, 288, 289, 290, 293, 333, 545
Temazepam................................................. 491
Teofilina . 28, 188, 224, 260, 280, 297, 351, 480
482, 485, 486, 490, 504, 568, 569, 571
Terapia antitrombtica................................. 253
Terbutalina........................................... 280, 296
Tetania......................................................... 180
Tetracana.................................................... 434
Tetraciclinas................................. 164, 303, 466
Tetracloruro de Carbono.............................. 510
Thiosulfato sdico.......................................... 28
Tiamina ............ 30, 86, 173, 176, 181, 331, 484
509, 511
Tiapride................................................ 177, 192
Ticlopidina............................................ 244, 361
Tietilperazina.......................................... 41, 212
Tilt - test......................................................... 45
Tinnitus .................................................. 41, 501
Tia corporis.................................................. 91
Tiopental ...................................... 185, 186, 496
Tioridacina ................................................... 497
Tiramina............................................... 311, 496
Tirofiban....................................................... 244
Tirotoxicosis ................................... 50, 236, 240
Tobramicina ............. 62, 63, 414, 419, 424, 569
Tofos............................................................ 383
Tolbutamida ................................................... 70
Toracocentesis..................................... 287, 339
Toracotoma........................... 37, 122, 143, 146
Torasemida.................................................. 228
Torsade des pointes ............................ 260, 263
Pgina 605
INDICE ALFABETICO
Pgina 606
epidural.................................................. 199
intradural................................................ 199
leptomenngeo....................................... 199
medular primario.................................... 199
secretor de renina.................................. 311
vesical ........................................... 469, 470
Ulcera
corneal................................................... 414
de estrs.................................................. 64
duodenal........ 105, 317, 319, 322, 326, 336
gstrica.................................. 105, 317, 324
pptica........... 206, 229, 249, 275, 332, 338
perforada....................... 108, 395, 401, 402
varicosa................................................. 461
Uremia ................................... 31, 179, 309, 402
Ureterosigmoidostoma.................................. 78
Uretrorragia.................................................. 469
Urgencia hipertensiva.................. 312, 313, 506
Uricosricos................................................. 387
Uropata obstructiva..................................... 304
Uroquinasa.................................................. 412
Urticaria . 53, 89, 90, 91, 92, 274, 330, 465, 466
aguda ................................................ 90, 91
crnica............................................... 90, 92
retardada de presin................................ 91
Uveitis .................................. 382, 417, 463, 551
anterior.................................................. 417
Vaciado gstrico.......................................... 484
Valaciclovir........................................... 462, 463
Valproato............................................. 167, 569
Valsalva, maniobra de . 103, 165, 166, 199, 405
Vancomicina .......... 63, 202, 203, 293, 341, 371
372, 388, 537, 569
Varicela................................ 462, 463, 551, 556
Varices esofgicas............... 317, 319, 322, 324
326, 336, 338
Varicoflebitis................................................. 412
Vasculitis............ 89, 90, 92, 173, 188, 304, 311
312, 373, 381, 390, 467, 548
leucocitoclstica.................................... 467
necrotizante..................................... 92, 467
Vejiga neurgena......................................... 304
Venenos de serpiente.................................. 303
Venlafaxina.................................................. 493
Ventilacin
artificial .................................................... 21
con mascarilla.......................................... 24
manual con amb .................................... 25
mecnica............... 32, 36, 54, 56, 143, 145
226, 227, 230, 267, 281, 282, 286,
301, 484, 506, 513, 564, 565
no invasiva................ 54, 226, 227, 230
INDICE ALFABETICO
Pgina 607