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Fracturas de La Extremidad Superior
Fracturas de La Extremidad Superior
Traumatologa y Neurociruga
COMPLICACIONES:
Consolidacin viciosa: la complicacin ms frecuente. A veces puede provocar un
sndrome costo-clavicular con compresin de vasos subclavios y plexo braquial.
Pseudoartrosis: rara, menos de 1% en fracturas de tercio medio. Ms frecuente en
fracturas de tercio lateral.
FRACTURA DE ESCPULA
GENERALIDADES:
La fractura de escpula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es debido a
la proteccin de la cavidad torcica por delante, la gruesa envoltura muscular por
detrs y a su movilidad intrnseca que permite que se dispersen las fuerzas.
La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las articulaciones
gleno-humerales y escapulo-toracica.
Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la
violencia del traumatismo. La asociacin ms comn de lesiones incluye la
extremidad superior ipsilateral y el trax. Asociaciones:
o Fracturas costales: 25-45% de casos
o Lesiones pulmonares: 15-55%
o Fracturas de humero: 12%
o Lesin de plexo braquial: 5-10%
o Lesin vascular: 10-12%
o TCE: 25%
o Traumatismo abdominal: 8%
A menudo se reconocen tardamente, permanecen ocultas en las RX por la
superposicin de estructuras torcicas.
Localizacin de la fractura:
o Cuerpo y espina: 50% (la ms frecuente)
o Cuello: 25%
o Cavidad glenoidea: 10%
o Acromion y coracoides: 7.5%
Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria
supraescapular que pueden ser lesionados.
MECANISMO LESIONAL:
Traumatismos de alta energa, accidentes de trfico.
CLNICA Y EF
A menudo no son diagnosticadas en su presentacin inicial porque apenas presentan
tumefaccin ni deformidad si no estn desplazadas.
DIAGNSTICO
Se suelen identificar en RX de Trax convencional en pacientes politraumatizados.
Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para
evaluar de manera sistemtica el cuerpo, la espina de escpula, las apfisis (
acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones ( escapulotorcica, glenohumeral y acromio-clavicular).
TRATAMIENTO:
La recuperacin de las constantes es primordial cuando se trata de un
politraumatizado.
La mayora de las fracturas de escpula pueden manejarse ortopdicamente con un
cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el trax hasta la consolidacin (3-4
semanas).
El tratamiento quirrgico rara vez est indicado.
INDICACIONES DE CIRUGA:
Grandes desplazamientos de la fractura
Hombro flotante
Traumatologa y Neurociruga
Traumatologa y Neurociruga
COMPLICACIONES:
La ms comn despus de una fractura de escpula es el dficit de movimiento, sobretodo en
abduccin.
FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO
GENERALIDADES:
Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas las
fracturas del adulto.
Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en relacin
directa con la disminucin de la masa sea.
El hmero proximal est constituido por cuatro partes anatmicas bien definidas:
troquiter, troqun, cabeza humeral y difisis.
Cada una de estas partes presenta diversas inserciones musculares que determinan el
desplazamiento de los fragmentos.
El cuello quirrgico es la zona distal a los troquiteres. Esta es una zona de
adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas.
La irrigacin de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria circunfleja
anterior, por lo que su lesin por el propio traumatismo o por la ciruga determina la
necrosis de la cabeza humeral.
MECANISMO LESIONAL:
Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja energa por cada
sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras que en jvenes
se producen por traumatismos de alta energa.
Otras causas son las fracturas patolgicas o las convulsiones (asocian fractura-luxacin).
CLNICA:
Actitud antilgica.
Dolor, crepitacin y deformidad.
En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra la cintura escapular y la
regin torcica (hematoma de Hennequin).
Descartar siempre lesin neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta energa
con gran desplazamiento. La arteria axilar es la ms vulnerable. El pulso asimtrico y la
expansin regional del hematoma indican la necesidad de completar el estudio
mediante arteriografa.
El dficit neurolgico ms frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su
indicador ms fiable es la alteracin de la sensibilidad en la regin deltoidea, la funcin
motora del m. deltoides no suele ser valorable por poca cooperacin del paciente.
DIAGNSTICO:
Las RX bsicas en el rea de urgencias son la RX AP del hombro (perpendiculares al
plano de a escpula y no al plano del torax) y RX lateral de escpula. La RX
transtorcica permite descatar luxacin gleno-humeral asociada.
El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el nmero de fragmentos y su
desplazamiento.
CLASIFICACIN:
Clasificacin de Neer: se basa en la identificacin de uno, dos, tres o cuatro fragmentos y en la
presencia de desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera que un fragmento est
desplazado cuando la separacin resulta > 1 cm o la angulacin > 45. El nmero de lneas de
fracturas no se tiene en cuenta en caso de que los fragmentos no se encuentren desplazados.
TRATAMIENTO:
El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano estn constituidas por un
fragmento y no estn desplazadas y se manejan adecuadamente mediante mtodos
Traumatologa y Neurociruga
Traumatologa y Neurociruga
INDICACIONES:
Fractura no desplazada: Vellpeau o Gilchrist 3-4 semanas
Fractura desplazada 2, 3, 4 fragmentos: osteosntesis o artroplastia.
En pacientes con fracturas desplazadas que tengan un riesgo mdico considerable y pocas
demandas funcionales debe tenerse como primera opcin el tratamiento conservador.
COMPLICACIONES:
Necrosis avascular: las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cuatro
fragmentos y las fracturas-luxaciones. Se objetiva radiogrficamente como colapso de
la cabeza humeral.
Falta de consolidacin (rara)
Consolidacin viciosa
Rigidez articular: por inmovilidad prolongada
MECANISMO LESIONAL
Las fracturas diafisarias de hmero pueden producirse tanto por traumatismos directos como
indirectamente tras cadas de baja energa con el antebrazo en extensin.
CLNICA Y EF
Dolor, deformidad, crepitacin
Ojo! Completar SIEMPRE la exploracin neuro-vascular distal, sobretodo el n. radial y
valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.
DIAGNOSTICO
RX AP y Lateral incluyendo la tanto la epfisis proximal y como la distal del humero.
CLASIFICACIN
Se basa en criterios descriptivos como:
Localizacin de la fractura: Tercio proximal, medio y distal
Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua, espiroidea
simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta
Traumatologa y Neurociruga
TRATAMIENTO
Traumatologa y Neurociruga
quirrgico. Slo se
aprecian en RX laterales bien hechas, en proyecciones
inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar desapercibidas.
Fracturas supra-intercondleas: son las fracturas del extremo distal del hmero ms
frecuentes. Los fragmentos seos se desplazan y rotan por la accin de los musculos
flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de eleccin consiste en reduccin
abierta y osteosntesis con placas para conseguir una reduccin anatmica estable y
movilizar precozmente.
MECANISMO LESIONAL
Los distintos tipos morfolgicos de fracturas del extremo distal del humero pueden deberse
tanto a traumatismo indirectos por cadas sobre la mano como a traumatismo directos
asociando lesin de partes blandas.
CLNICA
Dolor, deformidad, crepitacin ...
En las fracturas supracondleas el triangulo de Nelaton est conservado pero puede
estar desplazado hacia posterior, a diferencia de las luxaciones de codo en que se
altera la relacin entre el olcranon, epicndilo y epitrclea.
Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesin de partes blandas si se asocia
luxacin de codo.
Se debe descartar siempre lesin neuro-vascular. Los tres nervios principales, radial,
cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulacin del codo con
estrecha proximidad a los componentes seos.
DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos intraarticulares, la
conminucin y el desplazamiento de los fragmentos
TRATAMIENTO
La mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijacin quirrgica.
COMPLICACIONES
Sndrome compartimental
Lesin de arteria humeral
Prdida de movilidad
Compresin de nervio cubital
Deformidad en varo residual
Miositis osificante
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO
GENERALIDADES
Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo.
MECANISMO LESIONAL
Generalmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en extensin.
CLNICA
Es tpico el dolor selectivo a la palpacin de la cabeza de radio, que se acenta con la
prono-supinacin
Es importante evaluar desde el punto de vista clnico y radiolgico la mueca y
articulacin radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel.
El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxacin de
codo.
DIAGNSTICO
RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o
desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas.
Traumatologa y Neurociruga
CLASIFICACIN
La clasificacin ms empleada es la de Mason modificada que combina el trazo de fractura, el
grado de desplazamiento y el bloqueo articular:
Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no
limita la prono-supinacin
Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la pronosupinacin
Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio.
A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a una luxacin posterior de codo, un
desgarro del ligamento interseo del antebrazo ( lesin de Essex-Lopresti), a una fractura de
cbito proximal o a una fractura de coronoides.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una frula posterior
durante 2-3 semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas
puede inmovilizarse con vendaje bien almohadillado.
QUIRRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del dimetro de la cabeza o
est desplazado >2mm existe indicacin de osteosntesis.
FRACTURAS DE OLECRANON
MECANISMO LESIONAL
Son consecuencia de un impacto directo sobre el olcranon con el codo en flexin.
CLASIFICACIN
Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm que no aumenta al realizar flexin de
codo >90
Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm
CLNICA Y EF
Dolor, tumefaccin, edema sobre el olcranon
Palpacin de un surco en el lugar de la fractura
Impotencia para extensin de codo contra gravedad
DIAGNOSTICO
RX AP y lateral de codo
TRATAMIENTO
Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con frula braquio-palmar con el
codo a 45-90 de flexin ( 3-4 semanas).
Fracturas desplazadas: tratamiento quirrgico mediante cerclaje en obenque.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE CODO:
Perdida de movilidad: es la complicacin ms frecuente de los traumatismos de codo.
Se asocia sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas.
Falta de consolidacin
Osificaciones heterotpicas
FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CBITO
MECANISMO LESIONAL
Se producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente de
trfico, deportivo o tras cada de altura.
Traumatologa y Neurociruga
CLNICA Y EF
Deformidad evidente, dolor, crepitacin..
Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben explorar el nervio mediano,
cubital y radial.
Se deben explorar tanto desde punto de vista clnico como radiogrfico las
articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas.
La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.
DIAGNSTICO
RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y mueca.
CLASIFICACIN
Se basa en criterios descriptivos como:
Localizacin de la fractura: Tercio proximal, medio y distal
Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua..
Afectacin de radio, de cbito o de ambos.
TRATAMIENTO
Fracturas no desplazadas: inmovilizacin con yeso o frula braquio-palmar en 90 de
flexin de codo y en posicin neutra de prono-supinacin (3-4 semanas). Se deben
hacer controles RX tempranos por la posibilidad de desplazamiento secundario.
Fracturas desplazadas: tratamiento quirrgico mediante osteosntesis con placa.
COMPLICACIONES
Sndrome compartimental
Lesiones neuro-vasculares
Falta de consolidacin
Sinstosis
Traumatologa y Neurociruga
Todava no existe una clasificacin homognea que incluya todos los tipos de fracturas
observados.
Existen diversas clasificaciones, una de las ms sencillas para la atencin en urgencias es la
Clasificacin universal de la Clnica Mayo:
Tipo l: fractura extraarticular no desplazada
Tipo ll: fractura extraarticular desplazada
Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada
Tipo lV: fractura intraarticular desplazada
Adems hace referencia a subtipos en funcin de si se trata de fracturas estables o no y si
son reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que sean inestables son:
Conminucin dorsal y/o volar
Conminucin intraarticular
Gran desplazamiento entre fragmentos
Gran angulacin
Gran acortamiento
Fractura asociada del cubito distaletc
TRATAMIENTO
La mayora de los mdicos consideran este tipo de lesiones un grupo de fracturas de buen
pronstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con pronstico variable que han sido y
son objeto de muy diversos tratamientos. Antes de decidir el tratamiento se deben tener en
cuenta factores como la edad, enfermedades asociadas, la ocupacin etc.
Como norma general el tratamiento de las fracturas de radio distal ser:
CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reduccin bajo anestesia local
tras maniobras de traccin, desviacin palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso
braquio-palmar (6 semanas). Precisan controles RX tempranos para descartar
desplazamientos secundarios. En pacientes muy ancianos con fracturas no
desplazadas de radio distal se puede inmovilizar con frula antebraquial (4
semanas) si sus necesidades funcionales son muy bsicas.
COMPLICACIONES
Compresin del nervio mediano
Distrofia simpatico refleja
Rotura del tendn extensor largo del pulgar
Artrosis degenerativa etc
FRACTURAS DE ESCAFOIDES
GENERALIDADES
La principal irrigacin vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto condiciona la
precaria vascularizacin del extremo proximal, su tendencia a la pseudoartrosis y la necrosis
del polo proximal.
MECANISMO LESIONAL
Traumatismos sobre la mano en dorsiflexin marcada y desviacin radial, sobretodo por
accidentes deportivos o de trafico en personas jvenes.
CLNICA Y EF
Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la
tabaquera anatmica, a la palpacin de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y
Traumatologa y Neurociruga
DIAGNSTICO
RX AP, lateral de mueca y proyeccin de sneck para escafoides ( con puo cerrado y mueca
en desviacin cubital).
CLASIFICACIN
En lneas generales se basa en:
Localizacin de la fractura: polo proximal, medio o distal
Trazo de fractura: transverso, oblicuo..
Existen datos que orientan a que se trate de fractura inestable de escafoides:
Fractura completa de ambas corticales
De trazo vertical
Con desplazamiento de los fragmentos
Conminucin
TRATAMIENTO
Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera anatmica
se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulacin del pulgar y repetir las RX
a los 10-15 das.
Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar si es estable o no:
TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso
braquio-palmar incluyendo la articulacin del pulgar en posicin de oposicin (12
semanas aproximadamente).
TRATAMIENTO QUIRRGICO: en fracturas inestables. Osteosntesis con tornillos.
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso o ausencia de diagnstico de
fractura de escafoides, de ah la importancia de inmovilizar ante cualquier duda
diagnstica.
Necrosis del polo proximal
FRACTURAS DE METACARPIANOS
GENERALIDADES
El 5 MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC.
El 2 y 3 MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulacin carpo-MTC, mientras
que en el 4 y 5 MTC existe un rango de flexo-extensin considerable. Este hecho
anatmico justifica que puedan aceparse angulaciones de hasta 40 en fracturas del 5
MTC y slo de 10 para el 2 MTC.
MECANISMO LESIONAL
Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsin en pacientes
jvenes. El patrn de fractura depender del mecanismo de lesin.
CLNICA
Dolor , tumefaccin , deformidad, crepitacin..
Se debe observar la alineacin de los dedos tanto en posicin de reposo como durante
el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensin y sealar a la
tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atencin a la rotacin
de alguno de los dedos durante la flexin (en extensin puede quedar enmascarada)
Siempre completar la exploracin neuro-vascular distal
DIAGNOSTICO
RX AP y oblicua de mano.
CLASIFICACIN
Traumatologa y Neurociruga
COMPLICACIONES
Consolidacin viciosa: la ms frecuente es la deformidad angular, siendo peor
tolerada en los MTC centrales. Tambin pueden consolidar en acortamiento pero
en general se tolera bien. En las fracturas de cuello de 5 MTC hay que informar al
paciente que la fractura consolidar dejando el nudillo descendido.
Rigidez articular
FRACTURAS DE FALANGES
GENERALIDADES
Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de forma
incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo
una importante morbilidad en la funcin de la mano.
Se debe aplicar el mtodo de tratamiento ms sencillo que permita una movilizacin
temprana.
La articulacin interfalngica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para la
movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexin del dedo cuando la
articulacin MTCF est flexionada a 90. Por ello las lesiones periarticulares a este
nivel merecen consideracin especial.
MECANISMO LESIONAL
Traumatologa y Neurociruga
DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de mano.
CLASIFICACIN
Se basa en criterios descriptivos:
Localizacin: base, difisis, extremo distal de falange
Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
Desplazamiento, angulacin, rotacin etc
TRATAMIENTO
La mayora de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas
conservadoras empleando frulas digitales metlicas 2-3 semanas asociadas o no a
osteosntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y posterior movilizacin con
sindactilia otras 2 semanas.
NUNCA se debe colocar una frula en extensin completa de las articulaciones MTCF
e IF!!
Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy da son
tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos).
Las fracturas de falange distal suelen presentar conminucin y lesiones ungueales
asociadas. Se trata de fracturas estables, la ua se debe mantener puesto que tiene
funcin de frula. El hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la
perforacin de la ua con una aguja o un clip incandescente.
Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange distal (dedo en martillo) se tratan
mediante frula en hiperextensin o de Stack 6 semanas. Ocasionalmente pueden ser
quirrgicas.
INDICACIOENS QUIRRGICAS:
Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no se reducen mediante
manipulacin
Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto seo, malrotadas
Fracturas articulares, fracturas-luxaciones
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis
Consolidacin viciosa: malrotacin, deformidad angular, acortamientoLa malrotacin
es la peor tolerada pues en la flexin se produce un solapamiento de dedos.
BIBLIOGRAFIA:
1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana , edicin 2004,pag 288-362
2. Manual SECOT de ciruga ortopdica y traumatologa , editorial panamericana, edicin
2003, pag 473-583
Traumatologa y Neurociruga