Informe de Casos Clnicos. Allende Rojas, Pastor Jorge.

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B. FASE DE TRATAMIENTO

1.- Fase I o Inicial o Higinica:

Tenemos que tener en cuenta que el paciente simultneamente esta siendo

evaluado y tratado por otras especialidades odontolgicas como: operatoria dental,
Endodoncia, ciruga oral, ortodoncia y rehabilitacin oral segn su propia
necesidad.

Desde el punto de vista periodontal hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos:

1.1.- Educacin y Motivacin del paciente

1.2.- Control de Placa Microbiana
1.3.- Instruccin de Higiene oral
1.5.- Raspaje Manual y alisado Radicular
1.6.- Reevaluacin: Diagnstico Definitivo y Plan de Tratamiento definitivo.

1.1 Educacin y Motivacin al paciente:

El paciente debe ser informado en cuanto a la enfermedad que presenta, que es

la enfermedad periodontal y los aspectos del agente causal, el medio ambiente
y la susceptibilidad del husped. Debe conocer lo que es la placa bacteriana y la
forma de eliminarla eficazmente mediante la higiene oral.
Tambin debe conocer los Factores de Riesgo para la Enfermedad Periodontal
como son el Tabaco y la Diabetes. Si es mujer el paciente debe saber de la
influencia de las hormonas en los tejidos periodontales (embarazo, menopausia,
uso de anticonceptivos etc.)

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1.2 Control de placa Microbiana:

Generalmente se realiza con el uso de sistemas reveladores de placa

microbiana. Puede ser lquido o en tabletas (RED-COTE, REPLAK, etc).

Tambin sin el uso de reveladores de placa, con un espejo bucal y un explorador

o una sonda periodontal que se pasar por las superficies dentarias,
arrastrando un detrito blando blanquecino que se enseara al paciente con el
uso de un espejo facial.

Disuelto el revelador (10 gotas o 1 tableta) y distribuido por todos los dientes se
indica al paciente que se enjuague para eliminar el exceso del producto. Con el
uso de un espejo facial se podr ensear al paciente la placa microbiana
coloreada, usando para ello una sonda periodontal o explorador y un espejo
bucal.

El ndice de Oleary nos permite medir sencillamente las reas con placa
microbiana. Se toman las cuatro caras de las piezas dentarias presentes
(mesial, distal, vestibular y lingual o palatino). Se hace una regla de tres simple y
se halla el porcentaje de piezas con Placa Microbiana.

Cuando la higiene es mala el revelador se debe utilizar diario o interdiario. (50 a

100% del ndice de Oleary)

Cuando la higiene es regular puede ser utilizado una o dos veces por semana
(16 a 49% del ndice de Oleary)

Cuando la higiene es buena o excelente puede ser utilizado una o dos veces al
mes en forma indefinida (0 a 15% del ndice de Oleary)
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1.3 Instruccin de Higiene Oral:

Se enseara la paciente el uso de:

Cepillo Dental:
Normalmente el cepillo debe ser de consistencia suave y cabeza chica (Ej. Oral
B # 35 Indicator, Butler 411, etc.)

El paciente al estar muy motivado tratar de realizar su mayor esfuerzo y para

que no se erosione las encas tan fcilmente como con los otros cepillos se
recomienda empezar con el uso de cepillos Ultrasuaves para que no interrumpa
la limpieza de sus dientes.
Existen diverso modelos de todas las formas y tamaos y muchas marcas
(Colgate, PRO, Aqua Fresh, Kolynos, Oral B etc.). El criterio a tener en cuenta es
que el mejor cepillo para el paciente es con el que l realiza ms efectivo y
cmodo el cepillado.

Se recomienda su uso despus de cada alimento.

Tcnicas de Cepillado:

Existen varias tcnicas de cepillado de acuerdo al movimiento que se realice.

Tenemos: movimientos horizontales, verticales, vibratorios, rotatorios y
combinados.

Se ha enseado la tcnica Vibratoria en todos los casos de instruccin de

cepillado, puesto que era el movimiento principal que realizaban los pacientes el
horizontal. Es importante tener en cuenta que el cepillado debe ser
individualizado de acuerdo a cada paciente.
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Colocacin del Cepillo: Se coloca sobre las caras libres en un ngulo de 45

con direccin apical y con una ligera presin sobre las piezas dentarias se
realiza movimientos horizontales cortos por un tiempo aproximado de 10
segundos. El paciente tiene que sentir que a la vez que s esta cepillando los
dientes el cepillo logra contactar con el margen gingival.

Secuencia: Se comienza por Vestibula r desde las piezas 1,8 y 1,7 y s

continua de dos en dos hasta las piezas 2,7 y 2,8, luego se pasa a las caras
palatinas de las mismas piezas y se contina hasta las piezas 1,8 y 1,7.
Se prosigue con las piezas inferiores, comenzando por Vestibular de las piezas
4,8 y 4.7 y se contina hasta las piezas 3,7 y 3,8. Luego se pasa a las caras
linguales de estas piezas y se termina en las piezas 4.8 4.7.

La posicin del cepillo en todas las piezas debe ser horizontal pero por
comodidad del paciente en las piezas antero superiores y antero inferiores por
las caras palatino y lingual respectivamente se pueden colocar en posicin
vertical y realizar un movimiento vertical.
Hay que tener en cuenta que es muy difcil que el paciente adopte est tcnica
de cepillado prontamente, por lo que se debe estar instruyendo y controlando
por lo menos hasta en tres oportunidades como mnimo o hasta que su ndice de
higiene sea excelente.

Cepillo Interdental:

En nuestro medio tenemos de la lnea Oral B y Butler, ambos presentan dos

formas de escobillas: la troncocnica y la cilndrica.

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Estn indicados en pacientes que presentan espacios interdentales amplios,

presencia de puentes fijos, aparatologa ortodncica fija y presencia de
implantes dentales.

Se recomienda su uso por lo menos una vez al da, (de preferencia en la noche
antes de acostarse) introduciendo el cepillo en cada espacio interproximal,
primero por vestibular (5 a 10 segundos) y luego por palatino (5 a 10 segundos)

La secuencia de comienzo a fin es similar a la realizada con el uso del cepillo

dental.

Hilo Dental:

Tenemos dos tipos: hilo dental convencional ( con cera y sin cera) y el hilo dental
especial (Sper Floss de Oral B)

Hilo Dental convencional:

Existen de diferentes marcas, con grosores variados, con cera o sin cera. Son
efectivos en pacientes sin enfermedad periodontal, sin la presencia de prtesis
fija o aparatologa fija ortodncica.

Una manera prctica de utilizar el hilo es recortando unos 25 a 30 centmetros y

anudando los extremos. As se podr coger el hilo con ambas manos sin que se
resbale y adems se podr utilizar el hilo en toda su extensin. Se pueden
realizar movimientos verticales u horizontales sobre las superficies proximales
de las piezas dentarias; la secuencia ser la misma que la realizada para el uso
del cepillo. Se recomienda demorarse 5 segundos en cada superficie proximal.

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Hilo Dental Sper Floss:

Es el mejor hilo dental en la actualidad, presenta tres partes: una porcin es un
hilo convencional (30 cm) se contina con una porcin parecida a una esponja
(15 cm) y termina con una parte plstica (10 cm). La parte de la esponja es la
parte activa que arrastra y remueve mejor la placa microbiana interproximal.

La parte plstica sirve de pasador de hilo por debajo de los puentes fijos o de
los alambres de ortodoncia.

Se recomienda su uso por lo menos una vez al da y la secuencia ser la misma

que la realizada para el uso del cepillo.

El tiempo de uso en cada cara proximal es de 5 segundos aproximadamente.

Otros:

Tenemos palillos interdentales, pasadores de hilo (se usan debajo de los

pnticos en Prtesis Fija Colectiva), las horquillas para hilo dental (para
personas con destreza manual disminuida (Paraplejas,

Enfermedad de

Parkinson etc.)

1.4 Raspaje manual y Alisado radicular:

Procedimiento:
Es necesario el uso de anestesia Local Infiltrativa o Troncular
Extensin: Puede ser por sextante, cuadrante, arcada

en cada sesin.

Tambin pueden realizarse ambas arcadas en una sola sesin.

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Instrumental:
Curetas McCall 17s/18s o 13s/14s
Raspadores Jacquette 30/33+ 31/32+ (anterior y Posterior)
Raspador Morse 0/00.
Curetas Gracey (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 9/10, 11/12, 13/14)

Curetas Gracey After Five y/o Mini Five (para bolsas mayores de 5 mm y zonas
de difcil acceso)

Verificar previamente el afilado adecuado de todos los instrumentos, tener

siempre a la mano las piedras para afilar el instrumental.

Puede tambin utilizarse raspadores no manuales como:

Raspadores ultrasnicos (Cavitron, Parkell)
Raspadores snicos (Titan, Medidenta etc.) y
Raspadores piezo elctricos (Piezon Master)

Estos instrumentos pueden usarse para facilitar la remocin de los clculos de

mayor tamao y luego concluir el alisado radicular con los instrumentos
manuales correspondientes.

Procedimiento: Todo el procedimiento del Raspaje y alisado radicular se debe

realizar con instrumentos manuales con la finalidad de adquirir destreza en el
uso adecuado de dicho instrumental.

Opcionalmente se puede indicar el uso de Timol/Eucaliptol (Listerine) c/8horas o

Clorhexidina al 0,12 % (Plidex) c/12 horas por 1 2 semanas despus del
procedimiento. La Clorhexidina tiene una sustantividad de 12 horas, en caso
necesario se puede usar de 2 a 4 semanas y puede ocasionar sensibilidad al
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producto, mayor formacin de clculos, pigmentacin dentaria y cambios en el

gusto

1.5

Reevaluacin:

Consiste en la evaluacin de la respuesta de los tejidos periodontales a todos

los procedimientos realizados en la primera fase de tratamiento.

Debe realizarse despus de 4 semanas como mnimo de haber realizado el

ltimo

Curetaje

subgingival.

Para

tal

fin

llenamos

nuevamente

el

Periodontograma.

Como resultado de este procedimiento vamos a llegar a definir el diagnstico

definitivo y el plan de tratamiento defi nitivo.

Se podr decidir si contina la Fase Quirrgica o pasamos a la Fase de

Mantenimiento Periodontal.

2.- FASE QUIRRGICA

La ciruga periodontal puede ser resectiva o regenerativa:

Pasos:

2.1

Incisin:
Puede ser sulcular o a bisel interno, puede tener

1 o 2 incisiones

liberadoras o ser en sobre. Se realiza con el bistur #12B y/o 15C.

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2.2

Decolado:
El colgajo puede ser a espesor completo y a espesor dividido. El colgajo a
espesor completo se levanta con legra (diseccin roma) y se usa en los
casos de ciruga periodontal resectiva y reg enerativas. El colgajo de
espesor dividido se realiza con bistur (diseccin aguda) y se usa ms en
los casos de preparacin el lecho quirrgico para la colocacin de injertos.

2.3

Eliminacin de tejido de granulacin:

Se realiza con curetas periodontales Gracey.

2.4

Eliminacin de Clculos Dentarios:

Se puede realizar con raspadores ultrasnicos, raspadores manuales, con
curetas quirrgicas.

2.5

Alisado Radicular:
Se realiza con curetas quirrgicas o curetas Gracey.

2.6

Correccin de defectos seos:

Se puede llevar a cabo con Limas interproximales de Sugarman, Cinceles
de Ochsenbein, Cinceles de Fedi. Se puede utilizar equipo de alta
velocidad (con fresas de carburo o diamante) o equipo de baja velocidad
(con fresas de carburo). Las fresas ms usadas son las de forma redonda y
la de flama.

2.7 En caso de Regeneracin Tisular Guiada o Regeneracin sea

Guiada.
Se coloca el material de relleno seo que puede ser:

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Autoinjerto: Hueso del propio paciente. Zonas dadoras pueden ser la

tuberosidad del maxilar, la zona retromolar, zona mandibular inferior alguna
zona reciente de extraccin (tercera molar). Pueden usarse Trefinas para
extraer hueso autgeno de espacios edntulos.

Aloinjerto:

Hueso

desmineralizado

seco

congelado,

hueso

seco

congelado, hueso irradiado, matriz sea desmineralizada etc

Xenoinjerto: Material de relleno proveniente de animales (Hueso o matriz

sea proveniente de bovino).

Aloplsticos: Material de relleno artificial puede ser reabsorbible o no

reabsorbible (Hidroxiapatita. Fosfato triclcico, Vidrio Bioactivo etc.

Luego se coloca membranas para impedir la migracin del epitelio o el

conjuntivo a la zona operatoria y permitir el normal desarrollo osteognico y
de los elementos tisulares qu forman el periodonto.
Las membranas pueden ser:

No Reabsorbibles: Politetrafluoretileno expandido (Gore-tex,) o no

expandido (Biobarrier, Tefgen, etc.)

Reabsorbibles: Colgeno (Biomend, Biosorb etc.)

cido polilctico

(Vycril, Biomesh) etc.

Si se usa barreras no reabsorbible puede permanecer en el sitio operatorio
como promedio 4 semanas, aunque puede permanecer por ms tiempo. Si
se realiza este procedimiento (RTG) no sondear hasta por lo menos 3
meses despus de la ciruga. La principal ventaja de las membranas
reabsorbibles es que slo se necesita un solo acto quirrgico.
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2.8

Sutura:
Se puede usar Seda Negra, Vycril o Dexon N 4-0. Pueden realizarse
suturas continuas, interrumpida, tipo colchonero o suspensoria. La sutura se
debe retirar de 7 a 15 das.

2.9

Colocacin de Apsito Quirrgico:

Es de eleccin el cemento quirrgico sin eugenol como el Periobond,
CoePak, Barricaid (Fotocurado). Es generalmente recomendado en los
casos de RTG, injertos de tejidos blandos. Pueden permanecer por 1 a 2
semanas. Puede o no usarse en los casos de ciruga resectiva.

2.10 Medicacin:
En los casos de ciruga resectiva se utilizan analgsicos como Ketorolaco
(10 mg), Clonixinato de Lisina (125 mg) Paracetamol (500 mg) ,Ibuprofeno
de 400 mg. ya sea inyectables o por va oral

condicional al dolor. Y

Clorhexidina al 0.12 % cada 12 horas por 2 a 4 semanas (Plidex, Perio

Aid).
En los casos de ciruga regenerativa: Se usa adems antibioticoterapia
como: Doxiciclina 100mg 20 tableta c/12 horas, Tetraciclina 500 mg c/8
horas por 7 das

2.11 Fisioterapia:
Las primeras horas (4 6 horas) se recomienda compresas fras por 5 a 10
minutos, descansar unos minutos y repetir este procedimiento varias veces.
Puede tambin preparar agua helada y usarlo slo como depsito en la
zona tratada las veces que el paciente desee. A partir del da siguiente
buchadas vigorosas con agua caliente con sal por lo menos despus de los
alimentos por 2 a 4 semanas.

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2.12 Otras Indicaciones:

No cepillado ni uso de hilo dental en la zona por 4 a 12 semanas despus

de la ciruga.
Dieta blanda los primeros das, evitando masticar alimentos duros en la
zona operada por dos a cuatro semanas.
En caso de alguna molestia o complicacin

acudir a la consulta

inmediatamente.
Las primeras 48 horas no realizar grandes esfuerzos fsicos o deportes
exigentes.
No exponerse al sol. No permanecer en ambientes muy calientes.

3.-

FASE DE MANTENIMIENTO PERIODONTAL:

Despus de dar de alta al paciente, debe de llevar un plan de citas cada 3

meses ms o menos, durante el primer ao, luego del cual se podrn distanciar o
acortar las citas. Si en una de las citas se aprecia algn problema periodontal las
citas se acortarn. Hay que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo
como la presencia de placa bacteriana (higiene mala), el consumo de tabaco, la
diabetes, el factor gentico etc. en estos casos los controles podran llevarse a
cabo cada uno o dos meses.

En cada cita se debe realizar los siguientes procedimientos:

Revisin de Historia Clnica

Control de Placa bacteriana e ndice de Higiene Oral

Reinstruccin de higiene oral

Realizar Sondaje Periodontal

Toma de pelculas radiogrficas para control si fuese necesario.

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En las zonas de sangrado al sondaje se deben realizar raspaje manual y

alisado radicular bajo anestesia local infiltrativa.

En el resto de las zonas se realiza raspaje manual y alisado radicular

Pulido con pasta de profilaxis y tacitas de goma

Topicacin con gel de flor acidulado.

Interconsultas con otras especialidades mdicas o dentales en caso que sea

necesario.

Programacin de la siguiente cita para la terapia periodontal de soporte.

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