GUA BSICA PARA LA CONFECCIN DE UNA HISTORIA CLNICA.

EL EXAMEN FSICO
GENERAL.
Introduccin
Este es el quinto de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de
medicina en Cuba, desde el IV al VI semestre. El objetivo de los autores es ofrecer un
instrumento didctico que permita la orientacin rpida y la prctica eficiente en la
confeccin de Historias Clnicas. La GUA es eminentemente orientadora y se vale de la
sntesis, los recursos nemotcnicos y mapas conceptuales para su fcil comprensin. No
pretende sustituir la utilizacin de los textos bsicos y las obras enciclopdicas de semiologa
donde el estudiante cuenta con la informacin detallada y organizada para su correcta
preparacin.
Esta GUA ser un medio de apoyo til para quienes ya han concluido la etapa de aprendizaje
y se enfrentan a la evaluacin final, o mejor an, para quienes decidan ejecutar con calidad la
prctica clnica, con sus mtodos y procedimientos cientficos.
El Examen Fsico General (EFG) proporciona una valoracin global del estado del paciente,
que ser complementada con el examen particular de cada regin o aparato para realizar un
diagnstico a partir de los sntomas y signos detectados, es decir el semiodiagnstico (SD).
Adems ayudar a priorizar la regin o sistema que se va a explorar posteriormente. En su
ejecucin se utilizan fundamentalmente las tcnicas de inspeccin, palpacin y mensuraciones.
A continuacin se representan los aspectos a evaluar.

Marcha.
Tcnica: Inspeccin.
1. Observe al paciente en tres vistas: anterior, posterior y lateral.
2. Busque la regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.

Estado normal: la marcha es de regularidad suave y estable, braceo con balanceo simtrico de
los brazos, el taln debe tocar el suelo con la rodilla extendida, el pie debe levantarse del suelo
con movimientos coordinados.
Situacin anormal: se observan cambios no solo del modo de caminar, sino tambin de la
posicin del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Los diferentes tipos
de marcha sern tratados en los respectivos aparatos.
Biotipo o hbito externo.
Tcnicas: inspeccin y palpacin.
1. Observe al paciente en posicin de pie.
2. Con sus dedos pulgares explore la amplitud del ngulo costal epigstrico que ayudar
a determinar el tipo constitucional:
Normolneos: conformacin corporal armnica. ngulo costal epigstrico recto.
Brevilneos: gruesos y corpulentos, cuello corto, trax ancho, musculatura bien
desarrollada y extremidades relativamente pequeas. ngulo costal epigstrico
obtuso.
Longilneos: ms altos, delgados, de cuello y trax alargados, musculatura pobre y
extremidades largas. ngulo costal epigstrico cerrado y agudo.
Posicin o Actitud.
Actitud de pie.
Tcnica: Inspeccin.
1. Posicin frontal: (a una distancia de unos 2 metros) evale la alineacin, simetra y
nivel de los hombros, crestas iliacas y rodillas y tobillos.
2. Posicin lateral. La alineacin es normal si en posicin lateral puede trazarse una lnea
imaginaria que pase por el lbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocnter femoral,
el centro de la rodilla y delante del tobillo.
Semiodiagnstico:

Tipo A excelente. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfecta de la cabeza

con relacin al hombro, cadera y tobillo. Trax alto y abombado. El esternn es la parte
ms anterior del cuerpo. Abdomen inferior hacia dentro y plano. Las curvaturas de la
espalda estn dentro de lmites normales.
Tipo B buena. Cabeza ligeramente hacia delante. Trax ligeramente bajo. Abdomen
inferior hacia dentro, pero no plano. Las curvaturas de la espalda ligeramente
aumentadas.
Tipo C pobre. Cabeza hacia delante. Trax plano. Abdomen relajado, siendo la parte
del cuerpo ms prominente. Las curvaturas de la espalda exageradas.
Tipo D mala. Cabeza exageradamente hacia delante. Trax deprimido (enterrado).
Abdomen completamente relajado y protuberante. Las curvaturas de la espalda
extremadamente exageradas.

Actitud en el lecho.
Tcnica: Inspeccin.
Observe en el paciente acostado cul es la posicin (decbito) que adopta.
Semiografa y semiodiagnstico (SD).

Decbito activo: se mueve sin limitaciones por su propia voluntad y fuerzas.

o Decbito dorsal (supino): acostado sobre la espalda.
o Decbito ventral (prono): acostado sobre el vientre.
o Decbito lateral (izquierdo o derecho): acostado sobre uno de sus costados.
Decbito activo forzado: toma una posicin obligada por las circunstancias patolgicas
(disnea, dolor, parlisis y otras).
o Decbito forzado en posicin dorsal, ventral o lateral.
o Posicin de Ortopnea.

o Signo del almohadn.

o Plegaria Mahometana.
o Entre otras.
Decbito pasivo: Posicin inerte, forzada por la gravedad. El paciente yace en las
posiciones que se le coloque por falta de fuerzas o estar inconsciente.

Facie.
Tcnica: Inspeccin.
Evale la simetra facial, tanto esttica como en movimiento. Compare el lado derecho de la
cara con el izquierdo. Evale la presencia de arrugas anormales por su profundidad, extensin
y forma en la frente, las cejas, los prpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras
labiales.
Semiografa:
Facies Normal: la expresin facial puede ser ansiosa, interrogadora, colrica, alegre, triste,
adolorida, inexpresiva, etc.
Facies patolgicas: describa sus caractersticas y relacinelas con las enfermedades que las
provocan (enfermedades de los diferentes sistemas y aparatos).
Talla.
Tcnica: mensuracin.
Pdale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha
fijado o dibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza. Asegrese que los pies
estn unidos por los talones y que estos, los glteos, los hombros y la cabeza, estn
tocando la pared o el tallmetro.
Nota: Utilice la talla en centmetros.
Peso.
Tcnica: mensuracin.
Obtenga el peso en una balanza, con el individuo descalzo, con la menor ropa posible,
despus de evacuar la vejiga y si se puede, despus de la defecacin, pero nunca despus de
comer.
Nota: Registre el peso en kilogramos. Registre junto al peso actual, el peso habitual que
refiere la persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla.
Temperatura.
Tcnicas:
Palpacin. Contacte la piel del paciente con el dorso de la mano en distintas regiones: frente,
cuello, tronco, extremidades. Determine si est fra (hipotermia), caliente (hipertermia) o
normal.
Medicin de temperatura: Con el auxilio del termmetro precise la temperatura en:

Axila. Previa a una buena comprobacin de la sequedad de la misma, el termmetro

debe dejarse, por lo menos de 5 min.

Boca. Debe usarse cada vez que el mdico quiera saber con certeza cul es la
temperatura real del sujeto. La persona debe ser capaz de respirar por la nariz y no
debe presentar ninguna enfermedad oral o ciruga bucal reciente.
Recto. Se considera la ms exacta de todas, pero tambin la ms invasiva, incmoda
y embarazosa, por lo que se usa poco en nuestro pas. Requiere termmetros rectales.

Nota: La temperatura bucal de una persona sana es de 37 C. La temperatura inguinal o axilar

de una persona sana es de 0,4-0,6 C menor; es decir, alrededor de 36,5 C. La temperatura

rectal o vaginal de una persona sana es de 0,4-0,5 C mayor que la bucal; es decir, alrededor
de 37,5 C.
Piel.
Condiciones para el examen: desnudar al enfermo, respetando el pudor y evitando la
iatrogenia, especialmente si se trata de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y
con la mayor delicadeza.
Tcnica: inspeccin.
1. Seguir un orden cefalocaudal.
2. Observe los pliegues cutneos y los puntos de presin. Para los pliegues, observe las
regiones inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares.
3. Preste especial atencin a los espacios interdigitales de manos y pies, as como la
regin plantar.
4. Busque los siguientes datos (mapa conceptual)

Semiografa y semiodiagnstico.
Color y pigmentacin: La coloracin normal de la piel vara segn las diferentes razas,
edades y regiones del cuerpo. Tambin se tendrn en cuenta las variaciones
estacionales y ocupacionales.
Higiene y lesiones: La piel limpia est habitualmente saludable. Generalmente est
libre de lesiones, pero pueden observarse pequeas excoriaciones, cicatrices,
pliegues, pecas (eflides) y lunares (nevus). Describa su localizacin, caractersticas y
extensin
Pliegues cutneos y los puntos de presin: En estos sitios el exceso de humedad
puede contribuir al crecimiento de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.
Tcnica: palpacin.
1. Palpe con el dorso de su mano dominante la piel del paciente, en orden cefalocaudal,
compruebe su humedad y temperatura.
2. Palpe con su palma de su mano dominante la textura de la piel.
3. Presione entre el pulgar y el ndice la piel para evaluar su turgencia y movilidad.
4. Busque los siguientes datos (ver mapa)

Semiodiagnstico.
Textura y grosor. La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser
rugosa.
Turgencia y movilidad. La piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente
vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el ndice. Cuando hay
deshidratacin celular la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su forma
original. La movilidad de la piel est restringida en el edema y la esclerodermia.
Faneras.
Pelos.
Tcnicas: inspeccin y palpacin.
1. Observe la cantidad, distribucin e implantacin de cabellos y vellos en orden
cefalocaudal, as como su aspecto y color.
2. Palpe los mismos en busca de su espesor, resistencia y trofismo.
3. Identifique los siguientes datos (ver mapa).

Nota: Las caractersticas sealadas sufren variaciones fisiolgicas: edad, sexo, tipo
constitucional y raza.
Uas.
Tcnica: Inspeccin y palpacin.
1. Observe su forma, aspecto, crecimiento y color.
2. Observe su superficie dorsal, su espesor, su ngulo de la base y su tiempo de llenado
capilar que no debe ser mayor de 3 segundos.
Semiodiagnstico de uas.
Platoniquia: Ua plana.
Coiloniquia: Ua cncava, en cuchara. Asociada a dficit de hierro.
Ua en vidrio de reloj: ngulo mayor que 160. Asociada a hipoxia tisular crnica.
Onicofagia: Se come las uas.
Onicorrexis: Uas frgiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis: Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
Onichauxis: Hipertrofia de la ua.
Ejemplo del registro de lo explorado en el examen fsico general de un paciente sano.
Paciente normolneo, que deambula sin dificultad, con marcha y facies no caracterstica de
procesos patolgicos, con actitud excelente, que guarda decbito activo indiferente. Piel
normohdrica, normotrmica y normocoloreada, con mucosas hmedas y normocoloreadas,
cabellos y vellos de buena implantacin, consistencia y coloracin de acuerdo a su edad, sexo
y raza. Uas sin lnulas, sin estras longitudinales, sin micosis y con llenado capilar menos de 3
segundos. Tejido celular subcutneo no infiltrado y panculo adiposo conservado. Peso ideal de
0
70 Kg, habitual de 70 Kg y actual de 70 Kg, con talla de 170 cm y temperatura axilar de 36,5 C.
Referencias bibliogrficas:
1. Llanio Navarro, R; Perdomo Gonzlez, G. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica.
Editorial Ciencias Mdicas, 2005. Tomo I y II.
2. Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. La Habana. Editorial Ciencias Mdicas,
4ta Edicin, 2002. Tomos I, II y III.
3. El Manual Merck de Diagnstico y Tratamiento. Dcima Edicin Espaola. Madrid.
1999.
4. Arenas Falcn, B; Samper Alonso, B.; Prez Acosta, M. y Cols. Cmo registrar el
examen fsico en el paciente sano. Editorial Ciencias Mdicas, 2002.
5. Math G., Richet G. Semiologa Mdica y Propedutica Clnica. Editorial Jims.
Barcelona. 1969.
6. Cecil R. L. Textbook of Medicine. Ed. 20. W. Sanders, Philadelphia, 1996.
7. Harrison T. R. Principles of Internal Medicine. Ed. 14. Mc Gra Hill. New York, 1997.

Autores:
Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarria Toledo (2)
Rubn A Garca Lpez de Villavicencio (3)
Arian Luis Rodrguez (4)
Arturo E. Rodrguez Gonzlez (4)
(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna.
Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(3) Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(4) Alumnos de Sexto ao de medicina. Policlnico Universitario Vedado.