CONSENTIMIENTO

En Arica, con fecha ______________________________

(doa)

_________________________

Don
C.I.

N________________________, estudiante de la Escuela de

Psicologa de la Universidad Santo Toms Sede Arica, ao
de

ingreso

_________,

entrevistado/evaluado

confirma
en

________________________,

virtud
con

disposicin
de

pleno

la

para

asignatura

conocimiento

posteriormente no habr devolucin de informacin.

Sin otro particular, atte.,

__________________________

ser
de
que