UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS

CISALUD

HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO
CASADO
ESCOLARIDAD PRIMARIA
SECUNDARIA
CAMA:
FECHA :
DIRECCION:
OCUPACION ACTUAL:
INGRESO FAMILIAR MENSUAL:

SEXO:
F
M
UNION LIBRE
DIVORCIADO
VIUDO
TECNICA
UNIVERSIDAD
RELIGION:

MOTIVO DE SU INGRESO:
DIAGNOSTICO MEDICO:

TRATAMIENTO MEDICO PREVIO:

ENFERMEDADES DE LA NIEZ :

ENFERMEDADES
IMPORTANTES O CRONICAS:

TRAUMATISMOS :

INGRESOS A HOSPITAL
ANTERIORES:

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

Abuelo Paterno:
Abuela Paterna:
Abuelo Materno:
Abuela Materna:
Papa:
Mama:
Tos:
Tas:
Hermanas:
Hermanos:
SOMATOMETRIA :
PESO
PRESION ARTERIAL:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
DESTROSTIX:

TALLA

PERIMETRO ABDOMINAL
FRECUENCIA CARDIACA:
TEMPERATURA:
LLENADO CAPILAR:

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GUA DE VALORACIN
VALORACION

DE

LAS

14

NECESIDADES

BSICAS

NECESIDAD DE OXIGENACION
OBSERVACIONES. :(exploracin fsica, campos pulmonares, ruidos respiratorios,
caractersticas secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.).
FUMA _____ Desde cundo fuma?______________? Cuantos cigarrillos fuma al
da?____________________
Varia la cantidad segn su estado emocional? ______________________________
Cmo influencia la realizacin de
las actividades de la vida cotidiana en su
respiracin? _____________________________________________________________
Cmo influencia su estado de nimo en su respiracin (frecuencia, ritmo,
etc)?____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce y/o utiliza tcnicas que cree que le mejoran su respiracin (relajacin,
yoga, etc.,)? _____________________________________________________________
Tiene cambios de temperatura en las extremidades que no guardan relacin con la
temperatura ambiental?____________________________________________________
Es propenso a sufrir hemorragias?______________De que tipo?______________
Tiene algn antecedente de problemas cardiorrespiratorio (dolor precordial,
taquicardia, asma, alergias etc,)?___________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
OBSERVACIONES: (exploracin fsica, sistema tegumentario, mucosas, uas y cabello
hbitos alimenticios, trastornos digestivos.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DESAYUNO

COMIDA

CENA

Qu horario, y numero de comidas habituales realiza?_________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu cantidad y tipo de lquidos bebe al da?_________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cul es la pauta de ingesta?_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu preferencia/ disgusto siente por determinados alimentos?_________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Qu dificultades encuentra para preocuparse, almacenar y prepararse alimentos

adecuados? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce las necesidades de alimentos e hidratacin y su relacin con la edad y
con la actividad?_________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce los factores que favorecen su digestin y asimilacin (comer despacio,
masticando e insalivando bien, etc.) _________________________________________
________________________________________________________________________
Ha habido cambios recientes de dietas o de peso? (relacionados con modas,
costumbres etc.)__________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene algn problema al masticar y/o tragar la comida /bebida?_________________
________________________________________________________________________
Tiene en la actualidad algn problema digestivo?_____________________________

NECESIDAD DE ELIMINACION
OBSERVACIONES: (exploracin fsica de abdomen y genitales, caractersticas y
frecuencia de la orina y evacuacin intestinal, causas y factores de riesgo que alteran la
eliminacin
Cules son sus patrones habituales de eliminacin (heces, orina, menstruacin,
sudoracin)?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cmo influencian las emociones en sus patrones de eliminacin?______________
____________________________________________________________________
Se siente satisfecho respecto a sus patrones habituales de eliminacin?
(frecuencia, diurna, nocturna, cantidad y calidad)_____________________________
_______________________________________________________________________
El cambio de entorno (viajes, lugar, intimidad postura, etc.) modifica los hbitos de
eliminacin? ___________Cules?_________________________________________
______________________________________________________________________
El cambio de horarios modifica los hbitos de eliminacin? Cules?______[_____
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu tipo de hbitos higinicos utiliza en la necesidad de eliminacin La
modificacin de estos hbitos ?la causa algn tipo de problemas?_______________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conoce medidas no medicamentosas de ayuda? (masajes, dieta etc.)____________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En la actualidad, tiene alguna problema relacionado con la necesidad de
eliminacin? (ardor al orinar, necesidad de laxantes para evacuar, etc.) ___________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
En caso de problemas en la eliminacin (incontinencia, colostomias, sudoracin
etc.)____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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En el supuesto anterior , realiza o ha realizado los aprendizajes necesarios para

resolver o neutralizar el problema?__________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
OBSERVACION: (exploracin fsica sistema msculo esqueltico, implica, fuerza,
debilidad, marcha, etc.). Postura correcta, ritmo de movimientos y causas y factores que
afectan la hipoactividad).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cul es su postura habitual relacionada con su ocupacin, rol social o preferencia
a determinado grupo cultural?______________________________________________
________________________________________________________________________
Cuntas horas del da cree Ud. Que esta sentado, andando, de pie, reclinado?____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Se considera una persona activa o sedentaria?_______________________________
_______________________________________________________________________
Conoce la importancia de esta necesidad y medidas saludables de vida con
respeto a ella? (consecuencias de la hipo actividad o de malas posturas
prolongadas,
eleccin
de
mobiliario
y
calzado
adecuado
etc.)_______________________________________________________________
Sabe como realizar ejercicios activos y pasivos que mejoren la movilidad y la
tonicidad muscular?_____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo influencian sus emociones en esta necesidad?_________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo influencian sus creencias y/o valores de comunicacin, intercultural en esta
necesidad? (posturas y movimientos aceptados por determinadas culturas?______

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO

OBSERVACIN: (nivel de ansiedad, estrs, presencia de ojeras, expresin de irritabilidad,
cefalea, como estado de conciencia y condiciones que ayudan /impiden la satisfaccin de
esta necesidad).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
Cual es su patrn y tipo habitual de sueo? (horas, duracin. etc.______________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Habitualmente, duerme solo/ a o acompaado/a?>___________________________
________________________________________________________________________
_________________
Los cambios en el entorno, en su situacin y hbitos, modifican o alteran su
patrn de sueo? Especificar cuales y como._________________________________
________________________________________________________________________

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Cunto tiempo necesita habitualmente para conciliar el sueo?_________________

________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cmo la influencian las emociones en la necesidad d dormir y reposar? (estrs,
ansiedad, peso, etc.)______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sabe como reducir o controlar las tensiones y el dolor?_______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu hace normalmente cuando necesita descansar?(leer dormir, etc.)___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hay algo que interfiera en su descanso en ese momento?_____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu sentido tiene para Ud. El dormir? (como rutina, obligacin, placer etc. )______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce los efectos positivos y negativos de cada de estas formas de
comportamiento?_________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene sueos/pesadillas cuando duerme?___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Utiliza algn tipo de medicamento para dormir o estimularse?________________
Si lo utiliza. Conoce sus efectos?__________________________________________
________________________________________________________________________
Utiliza algn medio con el fin de facilitar el sueno (masaje, relajacin ,
visualizacin .msica, lectura).______________________________________________
________________________________________________________________________
Cunto tiempo diario utiliza para el reposo/ descanso? _______Como lo tiene
distribuido_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
OBSERVACIONES: (tipo de ropa acorde a talla y temporada y si esta relacionada con
sus valores, si lo realiza por el mismo o requiere de ayuda.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Qu significado tiene la ropa en cuanto a su imagen o cobertura de alguna otra
necesidad?(autoestima, relaciones con los dems etc.)_________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cree que el modo de vestir marca diferencias personales, sociales, culturales?___
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Puede decidir por si mismo/a la ropa que se pone habitualmente? (en la casa,
trabajo) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce la relacin entre calidad/cantidad de ropa necesaria para la adecuada
acomodacin al propio cuerpo y a la temperatura ambiental? ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Necesita algn tipo de ayuda para decidir el tipo de ropa o para
vestirse/desvestirse?______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ante situaciones de la vida causante de estrs o conflicto, se afecta su modo de
vestir._______________________Cmo?____________________________________
_______________________________________________________________________
Tiene algn objeto accesorio de vestir que tenga significado especial?__________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene algn tipo de indumentaria relacionada con valores o creencias que
considere necesaria mantener?____________________________________________
De que forma le afecta el vestir a desvestirse en un sitio extrao ante personas o
con ayuda personal? Intimidad_____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD TERMORREGULACION
OBSERVACIONES: (monitoreo de la temperatura, caractersticas del clima ambiental
como son condiciones del entorno fsico como aire acondicionado, etc. Considerar
causas y factores que intervienen.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu temperatura le produce sensacin de bienestar, el calor o el fri?____________ Se acepta fcilmente a los cambios de temperatura ambiental?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene alguna creencia o valor que mediatice sus comportamientos en esta
necesidad (uso de alcohol para entrar en calor ) ______________________________
________________________________________________________________________
Qu recursos utiliza (bebidas calientes, ropa, etc.) y que limitaciones- de
conocimiento, econmicas_________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Las emociones intensas (miedo, ansiedad, ira ) le afectan?________sabe como
controlarlas?_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________

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NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

OBERVACIONES: (inspeccin del estado de la piel como son textura, turgencia,
manchas, lesiones cabello y hbitos higinicos
y factores que lo limitan.
________________________________________________________________________
___________________
Qu significado tiene la limpieza?__________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Forma de cuidar su cuerpo en relacin con las actividades de higiene (tipo,
frecuencia, cantidad)______________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cmo le afecta depender de otra persona para satisfacer esta necesidad?______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene preferencias horarias respecto a su aseo diario?________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu hbitos higinicos son imprescindibles mantener? (lavarse los diente o
manos etc.)______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS
OBSERVACIONES: (observacin de la integridad neuromuscular, as como de los
sentidos , falta de control, condiciones del entorno como son suelo mojado, barandillas en
la
cama,
etc.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu miembros componen su familia de pertenencia?__________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Como influencian las emociones intensas en su necesidad de seguridad fsica y
psicolgica? ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce las medidas de prevencin de accidentes en su trabajo y en su casa?____
_______________________________________________________________________
Realiza los controles de salud peridicos recomendados para cada edad y
situacin de la persona y familia? (vacunas, revisiones medicas, etc,)____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Necesita algn tipo de ayuda?____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
De que modo maneja las situaciones de tensin en su vida?___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Cules son sus hbitos respecto a droga, alcohol, tabaco, caf, etc.?
________________________________________________________________________
__________________
Conoce tcnicas para mejorar su estado de bienestar, su salud, sus relaciones
consigo mismo y con los dems ?__________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE COMUNICARSE
OBSERVACIONES : ( habilidades de comunicacin verbal y no verbal, barreras
idiomticas, lenguaje corporal, gestos y condiciones del entorno que ayudan / limitan la
satisfaccin de esta necesidad. , tambin de que manera le afecta en su vida familiar ,
social y productiva ).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En que medida le ha afectado en su necesidad de comunicacin, la existencia de
limitaciones fsicas, enfermedad, etc.________________________________________
Tiene contactos sociales en forma regular y que le resulten satisfactorios?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
De que forma expresa generalmente sus sentimientos y pensamientos?
________________________________________________________________________
_________________
Qu tipo de humor tiene por lo general?____________________________________
________________________________________________________________________
_________________
Qu posicin ocupa en el seno de la familia?_______________________________
________________________________________________________________________
_________________
Si tiene problemas de espacio fsico en su entorno inmediato. le afecta en su
necesidad de comunicacin_______________________________________________
________________________________________________________________________
_________________
Siente que sus necesidades sexuales estn cubiertas de forma satisfactoria?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CRENCIAS Y VALORES
OBSERVACIONES:(accesibilidad a lugares determinados y especficos de un grupo
social o religioso, cuales son sus valores relevantes en la familia y la sociedad, tendencia
a la donacin de rganos).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Cmo le influye el estado de nimo, las tensiones o el estrs, en la satisfaccin de
esta necesidad?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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En que tipo de creencias religiosas fue educado en su infancia?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________
Cules son los valores relevantes propios de su grupo social?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En caso de necesidad, deseara tener la oportunidad de expresar sus ltimas
voluntades? (Donacin de rganos, testamento, etc.).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
OBSERVACIONES: (distribucin equilibrada entre el tiempo dedicado al trabajo y a las
actividades de ocio relacin, capacidad de resolucin de problemas, satisfaccin personal
y profesional, motivos que lo impiden).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
Qu
tipo
de
trabajo
u
ocupacin
realiza?
________________________________________________________________________
__________________
Cmo
se
siente
en
relacin
a
su
trabajo?
________________________________________________________________________
__________________
Su remuneracin, le permite cubrir sus necesidades bsicas y/o las familia?
________________________________________________________________________
__________________
Su rol profesional, le supone tener que superar algn conflicto con otros roles
familiares
o
sociales

________________________________________________________________________
__________________
De
que
manera
se
enfrenta
a
la
situacin?
________________________________________________________________________
__________________
____________________________________________ se plantea formas alternativas
de
estilo
de
vida____________________________________________________________________
____________
Conoce la existencia de los recursos de apoyo disponibles en la comunidad?
(asociaciones,
grupos
de
autoayuda,
etc.)
________________________________________________________________________
__________________
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
OBSERVACIONES: (el estado de animo, autoestima , existencia de material que indique
Hobbies, pasatiempos, otras actividades en tiempos libres , causas y factores que
impiden satisfacer esta necesidad.).

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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu actividades recreativas o de ocio desarrolla en su tiempo libre?
________________________________________________________________________
___________________
Son importantes para usted?____________________________ Por qu?
___________________
Considera que el tiempo que usted dedica al ocio habitualmente es suficiente en
proporcin al tiempo y energa que dedica a su trabajo?
NECESIDAD DE APRENDIZAJE
OBSERVACIONES : ( medir la capacidades fsicas ,neurolgicas y psicolgicas que
afectan el aprendizaje , escolaridad, grado de conocimiento de sus necesidades bsicas
, de su estado de salud actual, tratamiento y auto cuidado )
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu
estudios
ha
realizado?
______________________________________________________________________
Ha tenido alguna vez dificultad en aprender o retener conceptos o habilidades
nuevas?
________________________________________________________________________
___
Tiene conocimientos sobre si mismo, sus necesidades bsicas, su estado de salud
actual.
Tratamiento
y
auto
cuidado?
________________________________________________________________________
___________________
Conoce las diferentes fuentes de apoyo de dispone en la comunidad y si la
utiliza?__________________________________________________________________
___________
Deseara incrementar sus aprendizajes en aspectos relativos a su
salud/enfermedad _______________________________

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VALORACIN DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de
OXIGENACION
Necesidad de
NUTRICVION E
HIDRATACION
Necesidad de
ELIMINACION
Necersidad de
MOVERSE Y
MANTENER UNA
BUENA POSTURA
Necesidad de
DESCANSO Y SUEO
Necesidad de USAR
PRENDAS
ADECUADAS
Necesidad de
TERMORREGULACION
Necesidad de HIGIENE
Y PROTECCION DE LA
PIEL
Necesidad de EVITAR
LOS PELIGROS

Necesidad de
COMUNICACIN
Necesidad de VIVIR
SEGN CREENCIAS Y
VALORES
Necesidad de
TRABAJAR Y
REALIZARSE
Necesidad de
PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
Necesidad de
APRENDIZAJE

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VALORACION CEFALOCAUDAL
CABEZA Y CARA:

OJOS:

OREJAS:

NARIZ:

BOCA Y GARGANTA:

CUELLO:

TRAX:

PULMONES:

CORAZN:

ABDOMEN:

RIONES:

GENITALES:

ANO:

EXTREMIDADES:

ESPALDA:

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INICIALES PACIENTE

EDAD

FECHA
PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CODIGO Y DEFINICION

DEFINICION:
1

EJES
5

DOMINIO

CLASE

DOMINIO

CLASE

RESULTADOS ( NOC)

INDICADORES

ESCALA

PUNTUACIN DIANA
OBTENIDO

MANTENER

AUMENTAR

LOGRADO

1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
INTERVENCIONES (NIC) CODIGO Y
DEFINICION

FUNDAMENTACION CIENTIFICA DE
LAS INTERVENCIONES

ACCIONES DE ENFERMERIA
INDEPENDIENTES

CAMPO

CLASE

13

COLABORACION O DEPENDIENTES

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