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Historiaclnicajos 130512152839 Phpapp01
Historiaclnicajos 130512152839 Phpapp01
Antecedentes androlgicos:
Circuncisin: no Criptorquidia: negada Poluciones nocturnas: negadas
IVSA: 23 aos (con una prostituta) con uso de preservativo.
No. de parejas: 1
ETS: negadas
Antecedentes familiares:
Su familia est conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Es
familia pertenece a un nivel socioeconmico medio. hermana en el Estado de Mxico.
Vivi con sus padres y hermana hasta la edad de 18 aos, momento en que estos se
separaron. Con su hermana tambin llevaba una buena relacin hasta la adolescencia,
donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla.
Actualmente ella vive en el Edo. de Mxico y casi no tiene comunicacin con ella. El
padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantena a
la familia. La madre estudio una carrera tcnica la cual ejerci durante un tiempo con un
trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene
buena relacin.
Antecedentes escolares:
En la escuela primaria tuvo buena relacin con profesores y compaeros, su desarrollo
acadmico fue bueno obteniendo el primer lugar hasta 5 de primaria y en 6 obtuvo
el tercer lugar. Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En la
escuela secundaria tambin tuvo un buen desempeo hasta que comenz a juntarse con
unos amigos y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio que
fue de 7. En la escuela preparatoria tena muchos amigos, se llevaba bien con todos.
Reprob materia de matemticas y en sexto semestre decidi dejar la escuela para
estudiar msica. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.
Historia psicosexual:
Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de
aproximadamente 7 meses de duracin. Las cuales terminaban por que ellas salan con
alguien mas o conocan a alguien. Su primera y nica relacin sexual fue a los 23 aos
con preservativo y con una prostituta.
Historia ocupacional:
Ha tenido 3 empleos, el primero despus de desertar de la preparatoria a los 18 aos en
un Burger King, abandon este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sin
ser cierto despus de 6 meses de laborar ah, despus de un ao consigui otro en un
taller de torno, lo abandono despus de un ao de laborar. Por influencia de su padre
entro a trabajar como bombero y actualmente sigue all aunque no le guste (porque es
mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ah para ahorrar dinero y establecer
una zapatera.
Tiempo libre:
Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batera y escuchar msica. Algunas veces tambin
ayuda a su madre en las tareas de la casa.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Cabeza
Crneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e
implantacin normales, sin exostosis.
Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva
plida.
Odos: pabellones simtricos de insercin normal, conducto auditivo externo permeable
y membrana timpnica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal,
amgalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilndrico, trquea central, laringe desplazable a la deglucin, no se palpa
tiroides, sin ingurgitacin yugular ni adenomegalias, cartidas con pulsos simtricos,
normocrotos, de baja intensidad y sincrnicos con el radial.
Trax: Normoline, simtrico, con adecuados movimientos de amplexacion y
amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinmico, rtmico con un rea
de aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos
respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal.
Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible, sin
hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simtricas, con reflejo
patelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales
y pulsos pedios de baja intensidad y sincrnicos. Tono muscular y fuerza normales.
Exploracin neurolgica: funciones mentales superiores conservadas, pares craneales
normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinacin normal, reflejos
osteotendinosos y cutneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.
Examen mental:
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, se encuentra en posicin
libremente escogida sin facies caractersticas, higiene y alio adecuado. Alerta, atento al
entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor.
Complexin mesomorfica, integra, marcha adecuada. Se encuentra, parcialmente
orientado en la esfera del tiempo (no sabe el da, pero si el mes y el ao) orientado en
lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensin adecuada.
Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es
coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patologa mdica.
Eje II
Aplazado
Eje III
Eje IV
Eje V
60-51 Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar.
Fundamentacin
Enlosadultos,laEpilepsiadeLbuloTemporalsecaracterizaporcrisis
estereotipadasqueconsistenenlasensacindemalestarepigstrico,detencinde
laactividad,miradaperdida,cambiosenelestadodelaconciencia(agitacin,
desorientacin,confusin),automatismosoroalimentarios,automatismosdelas
manoscomoelrascadonasalquefocalizanhaciaellbulotemporalipsilateral,
sensacindetemorconactivacinautonmicamanifestadaporpalidezdepiely
mucosas,piloereccin,rubefaccinfacial,midriasis,taquicardiaytaquipnea;
estascrisisreflejanlaactivacindelasestructurastemporolmbicas,ascomode
loscircuitosdelacortezaprefrontal,relacionadosconlaamgdala,elgirodel
cnguloylosgangliosbasales.Igualmente,lospacientesrefierenepisodios
squicos,comodehabervividoalgopreviamente(djvu)odenohaberlovivido
antes(jamaisvu).Adems,esposibleencontraralteracionesdellenguajedurante
lacrisisquesugierenunfocoenellbulotemporaldominanteoalteracionesdel
lenguajeenelestadoposictalquesugierenunfocodellbulotemporalno
dominante.
REVNEUROL2004;38(7):663667