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Bases cientficas de la regeneracin cardiaca

Ana Snchez Garca.
Unidad de Medicina Regenerativa.
Instituto de Biologa y Gentica Molecular
Universidad de Valladolid/CSIC
A pesar de muchos retrocesos y decepciones, naturales durante el
establecimiento de cualquier terapia nueva, la cardiologa regenerativa ofrece un
enorme potencial teraputico. Las clulas de la mdula sea (CMO) y las clulas
madre mesenquimales (CMM) han sido, por ahora, las ms utilizadas en los
ensayos clnicos. Las primeras tienen la ventaja de su altamente comprobada
seguridad, pero los datos recientes sugieren que las CMM podran ser tener
mayor plasticidad. Las clulas del estroma de la mdula sea estn en la
interseccin entre estas dos categoras. Los ensayos clnicos con CMO han
mostrado resultados teraputicos relativamente modestos y sera conveniente
revisar protocolos y diseos para aumentar la eficacia. Es esencial obtener ms
informacin acerca de los mecanismos para llevar a cabo modificaciones
racionales del diseo, y esto requiere aumentar la investigacin bsica asociada
a los ensayos clnicos. La experimentacin en animales grandes, ms prximos al
modelo humano, sera de gran ayuda para refinar los protocolos. Por otro lado,
los modelos in vitro son muy tiles para probar rpida y simultneamente un
gran nmero de modificaciones sistemticas. Las clulas madre residentes
cardiacas (CMRC) han despertado grandes expectativas y la puesta a punto de
frmacos capaces de activar, movilizar y estimular las CMRC para generar
cardiomiocitos in situ, as como la expansin de la CMRC in vitro son dos
objetivos claros. Algunas poblaciones de progenitores cardiacos podran tambin
rellenarse con CMO circulantes. Las clulas madre embrionarias (CME)
necesitarn ms tiempo para entrar en la teraputica, pero la investigacin con
CME es igualmente importante y debe servir de fuente de inspiracin para la
medicina regenerativa. La produccin de clulas pluripotentes inducidas (iPSC)
abre una va completamente nueva, que acerca las clulas madre adultas y
embrionarias. La investigacin con distintos tipos de clulas madre no es
antittica, sino complementaria.

Es inmortal nuestro corazn?

Es muy importante que reconozcamos la capacidad regenerativa del corazn

pues, de lo contrario, tras una lesin destructiva del tejido cardiaco nuestros
esfuerzos se limitaran a intentar preservar lo que sobrevivi despus de un
accidente isqumico, sin tan siquiera pensar en otras posibilidades teraputicas.
Sabemos hoy que en el ratn, el nmero de clulas que entran en el ciclo mittico
cada da, medidas con bromodeoxiuridina, es el mismo que el de las clulas que
entran en apoptosis: entre el 0,25 y el 1 % de la poblacin total de cardiomiocitos.
Esto representa una renovacin total del tejido cardiaco del ratn en menos de un

ao . En el caso del corazn humano, con cifras de recambio en torno al 0.06%,

la renovacin total ocurrira en 4-5 aos . Otras estimaciones del recambio
cardiaco, oscilan entre 0.0005 y 3% .
En cualquier caso estudiando el parenquima cardiaco del ratna lo largo de la
vida adulta, se pueden constatar imgenes de miitosis en varias fases, como
puede verse en la figura 1, parte superior.
Sin embargo, es bien conocido que despus de un infarto agudo de miocardio
(IAM) el parnquima cardaco no regenera espontneamente. Durante el
denominado remodelado cardiaco la lesin es substituida por una cicatriz de
tejido fibroso, sugiriendo que el potencial de las clulas madre residentes
cardiacas (CMRC) no es suficiente para una reposicin significativa del tejido
lesionado, como puede verse en la Figura.

Reparacin cardiaca por clulas de la medula sea

El inters en la regeneracin cardaca y su aplicacin clnica arranc en 2001

cuando Orlic y colaboradores demostraron que clulas Lin-negativas y ckitpositivas procedentes de mdula sea (MO), eran capaces de reparar infartos
agudos de miocardio en ratn, reponiendo de novo tanto el msculo como los
vasos, y logrando una notable recuperacin morfolgica y funcional en solo 10
das.

Ckit+ &
GFP+
GFP mouse

La novedosa hiptesis en la que se sustentaban tales hallazgos era la generacin

de cardiomiocitos, endotelio y msculo liso a partir de progenitores de MO. La
plasticidad de clulas madre adultas esta en un momento de intenso debate, que
a veces supera el terreno cientfico, por lo que el lector interesado debe examinar
revisiones recientes en este campo. Es bien conocido que infartos de miocardio
agudos de gran extensin, conducen casi indefectiblemente a la insuficiencia
cardiaca en cinco aos. Por otra parte, la eficacia y seguridad de las clulas
progenitoras de mdula sea ya ha sido extensamente probada en el tratamiento
de enfermedades hematolgicas en los ltimos 50 aos. No es de extraar por
tanto que los intentos tratar el IAM en los pacientes con clulas progenitoras de

mdula sea no se hiciesen esperar. Los resultados del primer ensayo clnico
fueron publicados un ao despus del artculo de Orlic , y en la actualidad han
sido ya tratados ms de 1000 pacientes. Los resultados obtenidos en varios
ensayos y metaanlisis se resumen en la Tabla 1
TABLA 1. Ensayos clnicos de regeneracin cardiaca.
Num.
ESTUDIO
Strauer y col., 2002

Diseo
CMO (F)

Num. Patients

Cels.
7

1-3x10

(Seguimiento)

FE

Otros Resultados

10 (3 meses)

NS

Disminucin tamao infarto

Mejora volumen/contraccin,
volumen sistlico final, contractilidad y movilidad de la pared

TOPCARE-AMI,
Assmus y col., 2002

CMO (F)
CircPg

2.5x108
7

9 and 11 (4

+8%

meses)

8x10

Mejora viabilidad miocrdica,

volumen sistlico final y movilidad de la pared. Resultados
similares al ao en (30+29
pacientes) (Schachinger y col,
2004

TECAM, Fernandez -

CMO (F)

8*10

20 (6 meses)

+6%

Aviles y col., 2004

Mejora volumen sistlico final y

funcin regional. Aumento del
grosor de la pared infartada

BOOST, Wollert y

CMO (T)

col., 2004 (14);

Aleatorizado

2.5x10

30 (6 meses)

+6%

Recuperacin ms rpida con

30 (18 meses)

NS

CMO?

33(3 meses)

NS

Disminucin tamao infarto

Meyer y col., 2006

Janssens y col.,

CMO (F)

2006

Aleatorizado,

3x108

Mejora de funcin regional

doble ciego
ASTAMI, Lunde y

BMC (F)

col., 2006 )

Aleatorizado

7*107

47 (6 meses)

NS

No diferencias en el tamao del

infarto

2.4*10

REPAIR-AMI,

BMC (F)

Schachinger y col.,

Aleatorizado,

Mejores resultados en pacientes

2006)

doble ciego

con mayor cada de la FE

101 (4 meses)

5.5%

El placebo aumento la FE 3%

Reduccin de eventos clnicos

adversos a los 12 meses

Como puede verse la factibilidad y seguridad de los ensayos esta demostrada,

pero la eficacia es modesta. Por ejemplo, en la fraccin de eyeccin algunos
autores muestran una mejora del 5-6%, mientras que otros no ven mejora alguna.
La misma ligera mejora se puede aplicar a otros parmetros estudiados. Parece
claro, por tanto, que existen diferencias con los magnficos resultados
previamente obtenidos en roedores. Este punto debera ser tomado en
consideracin antes de iniciar nuevos ensayos.

Por otra parte, las diferencias en el diseo, la seleccin, el origen celular, dosis,
va y momento de aplicacin hacen que los resultados sean difciles de comparar.
Pero el principal problema es que no tenemos una idea clara de la interpretacin
a nivel celular de los resultados obtenidos, ya que solamente en algunos casos se
han llevado a cabo ensayos celulares bsicos en paralelo. Los resultados
iniciales fueron interpretados en trminos de transdiferenciacin de las clulas de
la MO a cardiomiocitos y capilares, como en el ratn. Sin embargo, otras
hiptesis como la angiognica y la paracrina han cobrado gran fuerza en la
actualidad. En el primer caso, los precursores de clulas endoteliales produciran
capilares que ayudaran a preservar ms cardiomiocitos en la zona de penumbra.
En el segundo, las clulas infundidas produciran factores trficos que evitaran la
muerte celular y/o estimularan la proliferacin de las de clulas madre residentes
como se muestra en la Figura.
Clulas
progenitoras

MECANISMOS

Incorporacin
perivascular

FUNCIONES

Diferenciacin a
fenotipo
endotelial

Mejora de la
neovascularizacin

Produccin de
factores
paracrinos

Diferenciacin a
fenotipo
cardiaco

Regeneracin
cardiaca

Fusin

Clulas Madre Residentes

Otra frontera en el campo de la regeneracin cardaca ha sido la identificacin de

clulas madre residentes cardiacas (CMRC). La caracterizacin y clonacin de
las CMRC en el corazn adulto son muy recientes.
Las CMRC se encuentran en nichos especficos diseminados en el espesor de la
pared cardiaca . En muchos casos expresan varios marcadores de clulas madre,
como el c-Kit. (El receptor del factor de crecimiento de clulas madre o SCF, de
Stem Cell Factor), el antgeno 1 de clula madre (Sca-1) o la glicoprotena P
(tambin llamada MDR-1, de Multi-Drug Resistence), o incluso todos ellos. Las
CMRC pueden realizar divisin asimtrica, lo que asegura la auto-renovacin.
Son clulas multipotenciales, capaces de originar progenitores cardacos (PgC)
comprometidos a cada uno de los linajes cardacos, cardiomiocitos, clulas del
msculo liso y clulas endoteliales
Los progenitores cardacos tienen la capacidad de proliferar y convertirse en
precursores (PrC) y, finalmente, en clulas diferenciadas. Se cree que el factor
que define la tasa de expansin para las CMRC de ratn ronda el 1000x. La
cantidad de cardiomioctos nuevos producidos diariamente en el corazn humano
ha sido cuantificada en aproximadamente 5 x 106, pero podra verse
incrementado unas 100 veces tras un IAM. Este incremento se debe por un lado
al crecimiento en el nmero de CMRC y a un aumento en la frecuencia del ciclo
celular. Las CMRC tambin aumentan durante la hipertrofia cardaca inducida por
la estenosis artica, como puede verse en la Figura.

NICHO

HIPERTENSION
EXPERIMENTAL

1COLONIA

El origen de las Clulas Madre Residentes Cardiacas

El origen de las CMRC no esta resuelto en la actualidad. Podran representar

restos de clulas pluripotentes del perodo embrionario o ser la expresin de
clulas madre extrnsecas que colonizaron el corazn llegando a travs de la
sangre. Esta posibilidad fue apuntada por primera vez tras la observacin de
quimerismo en transplantes en los que se utilizaron clulas donantes del sexo
opuesto. Por ejemplo, se constat en mujeres que recibieron transplantes de
mdula sea donada por hombres, algunos cardiomiocitos mostraban el
cromosoma Y . Paralelamente, en varones transplantados con un corazn
proveniente de un donante femenino se detecto la presencia de cardiomiocitos,
clulas del msculo liso y, ms frecuentemente, las clulas endoteliales que
portaban cromosoma Y

CHIMERISM (X,Y)
DONNOR

XX

Y CHROMOSOME
CARDIOMYOCYTES

94 %

M IOCITO
MIOCITO
SMOOTH MUSCLE

103 %

MU SC. LISO

ENDOTHELIUM

71%

XX

ENDOT ELI O

XY
RECEPTOR

Estos resultados sugieren que las CMO pueden anidar en el corazn y producir
CMRC, PgC, PrC o clulas diferenciadas Por tanto el origen de las nuevas
clulas cardacas podra ser doble, intrnseco o extrnseco. El proceso por el cual
se produce la transformacin de CMO a clulas cardacas podra
transdiferenciacin o desdiferenciacin de una clula madre comprometida o
diferenciacin de una clula madre pluripotencial proveniente de la mdula sea.

En cualquier caso, se ha demostrado recientemente que algunas CMO son

clonognicas y tienen la capacidad de auto renovarse y de llevar a cabo una
diferenciacin hacia tres linajes cardiomiocitos, clulas del msculo liso y
endoteliales
Por otro lado, algunos estudios independientes sobre clonacin han demostrado
que las clulas estromales adultas de mdula pueden dar origen a las llamadas
clulas cardiomiognicas (CMG) que se diferencian a cardiomiocitos Entre las
clulas de MO, las clulas estromales, generalmente llamadas clulas
mesenquimales tienen una mayor plasticidad para producir clulas diferenciadas
que otros tipos celulares provenientes de mdula sea. Las clulas madre
mesenquimales (CMM) se pueden obtener de otros tejidos adems de la mdula sea y
pueden ser expandidas en un laboratorio de calidad Farmacutica para uso clnico.

Cual es la llamada para las clulas madre?

Debe existir algn mensajero que haga a las clulas residentes dividirse o que
promueva el anidamiento de las circulantes hacia el tejido lesionado . En el
corazn de ratn las clulas de medula sea inyectadas se acumulan
selectivamente en el rea lesionada En el corazn de pollo en desarrollo las CMO
inyectadas tambin se dirigen a la lesin., como puede verse en la Figura.
SDF1-INDUCED MIGRATIONOF DiI CD34+ BMCs
HOMING
microinjection

LESION
MICROSPHERES SDF1-LOADED

El mensajero debera ser similar en todos los tejidos y ser liberado por las clulas
daadas. Citoquinas como el factor estimulador de colonias (G-SCF) o el factor
de crecimiento de clulas madre (SCF de Stem Cell Factor), movilizan
progenitores de la medula sea, contribuyendo a la reparacin cardaca . El factor
estimulador de colonias G-CSF tambin estimula la migracin y diferenciacin a
cardiomiocitos de clulas cardiomiognicas derivadas de clulas estromales. Los
extractos de clulas embrionarias, ricos en factores de crecimiento, podran ser
tambin medios condicionados adecuados, ya que en presencia de clulas
embrionarias, las clulas madres adultas ven favorecida su plasticidad

Conclusiones.

A pesar de muchos retrocesos y decepciones, que son naturales durante el

establecimiento de una nueva terapia, la cardiologa regenerativa ofrece un
enorme potencial teraputico. Las CMO y las CMM han sido las ms
frecuentemente utilizadas en los ensayos clnicos en humanos. Las CMO tienen a
su favor la experiencia previa de 50 aos de uso teraputico para las
enfermedades hematolgicas, que han probado exhaustivamente su
bioseguridad. Las CMM parecen tener un mayor potencial plstico, pero su
bioseguridad a largo plazo no ha sido probada en detalle. Las clulas estromales
de mdula sea estn en la interseccin de los dos tipos celulares escritos. Los
resultados de los ensayos clnicos han sido relativamente modestos. Es tiempo
quiz de revisar los protocolos y diseos para mejorar los resultados. El
conocimiento de los mecanismos de accin sera muy til guiar modificaciones
racionales del diseo teraputico, y esto requerira aumentar el componente de
investigacin bsica asociada a los ensayos clnicos. La experimentacin animal
en modelos ms prximos al ser humano seran muy tiles para refinar los
protocolos clnicos. Por otro lado, el uso de modelos in vitro es muy util, ya que
permite probar rpidamente modificaciones sistemticas de diferentes variables y
posibles mejoras. La combinacin de la informacin obtenida en diferentes
modelos, in vitro, animales y humanos, facilitar la traslacin a la clnica. Las
clulas madre residentes del corazn, descubiertas recientemente, abren nuevas
esperanzas y expectativas. Los frmacos capaces de despertar las clulas madre
residentes y de movilizarlas para formar tejido contrctil in situ o la expansin
celular in Vitro seguida de la inyeccin en el rea daada son dos de los objetivos
ms obvios. Debe recordarse que algunas poblaciones de progenitores cardiacos,
como la de clulas colaterales (SPC) o las clulas cardiomiognicas (CMG)
pueden rellenarse a partir de clulas circulantes procedentes de la mdula sea .
Las clulas embrionarias) humanas requerirn ms tiempo para entrar en el
arsenal teraputico, pero esto no quiere decir que sean menos interesantes como
objeto de investigacin. Por el contrario, el estudio de la proliferacin y
diferenciacin de las CME debe ser la fuente de inspiracin la Medicina
Regenerativa. La produccin de clulas pluripotentes inducidas (iPSC) abre una
va completamente nueva, que acerca las clulas madre adultas y embrionarias.
La investigacin con distintos tipos de clulas madre no es antittica, sino
complementaria.