REPBLICA DE CHILE

SERVICIO ELECTORAL

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE AFILIACIN

A PARTIDO POLTICO N _______________

Oficina Gestin de Solicitudes

Oficina de Partes N.C.

Direccin Regional

Timbre Of. Partes

DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombres y
apellidos:

cdula de identidad N:

__

Debe adjuntar fotocopia de cdula de identidad, por ambos lados, VIGENTE.

PARA SER PRESENTADO EN:

ENTREGA DEL CERTIFICADO (marque slo 1 opcin):
Retira personalmente:

Avisar al telfono N

Enviar al domicilio:
Comuna:

Ciudad:

FIRMA DEL SOLICITANTE

SOLICITUD DE CERTIFICADO N ________________

Nombre solicitante:

N cdula identidad:
Timbre Of. Partes

RESERVADO SERVICIO ELECTORAL

Duplicado del Registro de Afiliados a Partidos Polticos, actualizado al ____________________

Afiliacin vigente al partido ________________________________________________
desde _____________
sin afiliacin: _______

Nombre y firma revisor

Fecha: _________________

Nombre, firma y timbre Jefe Unidad

Fecha: __________________