07-08-2014

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SEIS 6

07-08-2014

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SEIS 6

UNO (1)
PLANILLA SOLICITUD DE ADQUISICIN DE
DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE
CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON
TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL
EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA
(FORMA 014F-02).

N SOLICITUD: 23916436

FORMACADIVI 014f-02
Fecha solicitud: 06/08/2014
Fecha de Impresin: 06/08/2014

CDIGO DE SEGURIDAD: 689db15c045d90cfc2b201dec666b8c0

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

REVECO

MORENO

MIGUEL

ANGEL

CDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

CIUDAD

ESTADO

V-19370328

SOLTERO(A)

CARACAS

MIRANDA

N TELFONO

MONTO SOLICITADO (USD)

CORREO ELECTRNICO

0212-7517982 / 0426-6080155

300

miguelreveco@outlook.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

DEL TESORO
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

DOS(2)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN

DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS
DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

TRES (3)
CDULA DE IDENTIDAD

RIF