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Datos personales:
Nombre:
de nacimiento:
Nombre madre:
Quin pasa ms tiempo con el nio?
Direccin:
Colegio:
Edad:
Nombre padre:
Telfono:
Curso:
Historia de la disfemia:
Desarrollo y evolucin
Cundo comenzaron las disfluencias?
Hubo algn factor en ese momento que pudiera desencadenar el problema?
Cul fue su reaccin?
Cmo ha ido evolucionando la disfluencia a lo largo del tiempo?
Factores de predisposicin
Existen antecedentes familiares de disfemia?
Existen factores orgnicos que puedan causar las disfluencias?
- Incoordinacin fonorespiratoria
- Otros
A qu edad empez a hablar?
Hay problemas en el lenguaje o en el habla?
Desarrollo social
Cmo es la relacin del nio con sus hermanos y con sus padres?
Cmo describiran la personalidad y temperamento del nio?
Fecha
En el colegio:
A qu edad empez a ir al colegio o a la escuela infantil?
Tuvo dificultades para adaptarse a la nueva situacin?
Realiza alguna actividad extraescolar?
Cules son sus preferencias en el juego?
Tratamientos anteriores
Ha recibido tratamiento logopdico anteriormente?
En qu consisti?
Cul fue su grado de eficacia?
Estado actual del problema. Muestra del lenguaje y del habla.
ndice de disfluencias:
- Lectura en voz alta
- Monlogo acerca de un tema
- Lenguaje automtico
- Conversacin dirigida
- Conversacin telefnica
Aspectos fisiolgicos y cognitivos:
Evitacin de la mirada:
Presencia de esfuerzos:
Ansiedad:
Respiracin:
Descripcin de las disfluencias:
-
Habla prolongada:
Habla