ALERGIA A ALIMENTOS

Guas para su diagnstico y Tratamiento

Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica
(COMAAIPE)
ALERGIA A LOS ALIMENTOS
Mientras las alergias a plenes u otros aeroalergenos
tpicamente
producen sntomas en ciertas pocas del ao (primavera, verano, etc. ), la
alergia a alimentos es una condicin que no conoce estaciones, presentndose
en cualquier momento. (1)
PREVALENCIA.
No existen estadsticas del todo fidedignas en relacin a la frecuencia de
las reacciones adversas a los alimentos, aunque es un hecho que son ms
prevalentes en menores e individuos con enfermedades atpicas, pues se
menciona que hasta en un 10% se presentan en grupos etarios inferiores a 3
aos , 30% de los cules llegan a manifestarse como Dermatitis atpica y un
6% muestran asma secundaria principalmente a la ingesta de ctricos, leche de
vaca y huevo.
Estudios prospectivos de varios pases demuestran que cerca del 2.5%
de los neonatos experimentan reacciones de hipersensibilidad a las protenas
de la leche de vaca durante el primer ao de vida (2,3) y las reacciones de
hipersensibilidad al huevo segn reportes de Nickel ocurren en un l.3% de los
nios (4).
En la Universidad de Colorado, Bock estima que ocurren 1000
casos por ao de anafilaxia grave inducida por alimentos, observndose que las
reacciones fatales ocurren generalmente en pacientes con carga atpica que
presentan asma y cuyo tratamiento se retrasa (5, 6, 7).
Muchos menos
frecuentes son las estadsticas de prevalencia de hipersensibilidad alimentaria
en adultos, aunque en forma reciente se report la alergia conjunta de
cacahuates y nueces en un l,3% (8). Mientras un estimado de 40 a 50 millones
de americanos tienen alergias, solo el 1 al 2% de todos lo adultos son alrgicos
a alimentos o aditivos alimentarios. El 8% de los nios menores de los 6 aos
tienen reacciones adversas a alimentos. (9)
La alergia a alimentos, denota una reaccin adversa a los mismos o a los
aditivos en el cual un mecanismo inmunolgico subyacente puede ser
demostrado.
Existe un consenso de la Academia Americana de Alergia e Inmunologa
en cuanto a la definicin de alergia a alimentos, estableciendo que la reaccin
alrgica a un alimento es: una reaccin inmunolgica, resultado de la ingestin

de un alimento o aditivo alimentario. y la academia Europea de Alergia e

Inmunologa clnica recomienda el trmino de
alergia para reacciones
inmunolgicas tanto mediadas por IgE como por otros posibles mecanismos
inmunes. (10) De hecho el comit de la Academia Americana de Alergia e
Inmunologa ha sugerido algunas definiciones que deberan usarse al referirse a
aspectos patolgicos relacionado con los alimentos:
Hipersensibilidad a alimentos (alergia):
Grupo de sntomas que ocurre , de manera local, en el aparto
gastrointestinal o en rganos distantes, a causa de una reaccin inmune
mediada por IgE, con la ingestin de alimentos o aditivos alimentarios.
Reaccin adversa a alimentos:
Respuesta clnica anormal que aparece como consecuencia de la
ingestin de un alimento o aditivo alimentario.
Anafilaxia alimentaria:
Reaccin alrgica severa
masiva de mediadores qumicos.

clsica mediada por IgE y con liberacin

Intolerancia alimentaria:
Incluye una respuesta fisiopatolgica a un alimento o aditivo alimentario
en donde no hay participacin inmune, incluyendo en esta categora la
idiosincrasia farmacolgica, metablica o txica.
Idiosincrasia alimentaria:
La constituyen reacciones anmalas desde un punto de vista cuantitativo
a un alimento o a un aditivo alimentario, incluye reacciones en individuos que
pueden tener predisposicin gentica.
Intoxicacin alimentaria:
Denota un efecto adverso secundario a la accin directa de un alimento o
aditivo alimentario sobre el husped, sin participacin inmune a pesar de existir
liberacin de mediadores qumicos, las toxinas
pueden proceder del
mismo alimento o de microorganismos.
Reaccin anafilactoide a alimentos:
Reaccin anafilctica ante un alimento o aditivo alimentario, en
consecuencia de liberacin no inmunolgica de mediadores qumicos.
(11,12,13,14)
Consideramos importante incluir las siguientes definiciones:
Inmunogenicidad: es la capacidad de una molcula determinada para
sensibilizar al sistema IgE humano.
Alrgeno: es una molcula antignica que toma parte en la reaccin
inmune que produce una alergia.

Alergenicidad: es la capacidad de una molcula determinada para

provocar una reaccin alrgica en individuos sensibilizados.
Antigenicidad: es la capacidad de una molcula determinada para
propiciar la sntesis de anticuerpos en el sistema inmunolgico no mediada por
IgE.
El anticuerpo o el receptor de linfocitos se une a una parte muy limitada
de la molcula denominada eptope; los determinantes antignicos son
eptopes en el sistema IgE , IgA, IgG e IgM; estos determinantes antignicos son
de conformacin y pueden destruirse fcilmente mientras que los determinantes
alergnicos son secuenciales y mas resistentes. (15).
FISIOPATOLOGA.
El aparato gastrointestinal cuenta con mecanismos de defensa tanto
inmunolgicos, como no inmunolgicos o barreras mecnicas como la secrecin
de cido gstrico y enzimas proteolticas, stos ltimos digieren protenas hacia
molculas menos antignicas, inclusive disminuyendo su tamao o alterando su
estructura.
Otras barreras fsicas incluyen la produccin de moco y la peristalsis,
estos disminuyen el contacto de alergenos alimentarios potentes con la mucosa
gastrointestinal. El epitelio gastrointestinal cuenta adems con barreras para la
absorcin de macromolculas. Los factores fsicos que incrementan la
posibilidad de absorcin de macromolculas son la ingesta de alcohol y la
disminucin en la produccin del cido gstrico.
La barrera inmunolgica con la cual cuenta el aparato gastrointestinal es el
tejido linfoide asociado a mucosa gastrointestinal (GALT), y se compone de:

Folculos linfoides distribuidos a lo largo de toda la mucosa

gastrointestinal, inclusive las placas de Peyer y apndice.
Linfocitos intraepiteliales.
Clulas epiteliales intestinales.
Clulas M.
Linfocitos, clulas plasmticas, y clulas cebadas localizadas a lo
largo de la lmina propia.
Ndulos linfticos mesentricos. La IgA secretora
es la
inmunoglobulina que se produce en mayor cantidad en el intestino, y
que tiene mayor capacidad de unir protenas formando complejos
grandes evitando de esta forma su absorcin. Est presente
principalmente en secreciones mucosas.

El 2% de las macromolculas que se absorben en forma intacta generarn

tolerancia oral. Tolerancia es una falta de respuesta inmunolgica a un antgeno
especfico, en este caso a protenas alimentarias.

Tanto el sistema inmune local como sistmicos son los responsables de

desarrollar tolerancia oral.
Diversos estudios en animales de experimentacin, sugieren la
participacin en forma importante de clulas T CD8+ para el desarrollo de
tolerancia.
La hipersensibilidad a alimentos es el resultado de la prdida o ausencia de
tolerancia, cuya etiologa puede ser multifactorial.
Existe mayor incidencia de alergia alimentaria en la poblacin peditrica,
probablemente debida a la inmadurez del aparato gastrointestinal, con una
disminucin en la produccin de IgA secretora, combinado con una disminucin
relativa de linfocitos CD8+ o macrfagos supresores, sobre todo en individuos
genticamente predispuestos a presentar con mayor frecuencia estas
alteraciones.
Es frecuente encontrar alergia alimentaria en pacientes con deficiencia
selectiva de IgA. Adems la produccin de cido gstrico en nios es menor que
en la de los adultos, y menos efectiva la secrecin mucosa.
Por otro lado se ha reportado un incremento de IgM e IgG sistmicas
especficas a alimentos en enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria
intestinal crnica.
Para producir sensibilizacin con determinado alimento alergnico, este
debe estar en contacto con los linfocitos presentes en la lmina propia, placas
de Peyer, ndulos linfticos, hgado o circulacin. Los pacientes con
predisposicin gentica, desarrollarn la produccin de IgE especfica al
alimento, con la consecuente sintomatologa de alergia alimentaria (urticaria,
angioedema, anafilaxia) con la reexposicin del alimento. A este tipo de
mecanismo involucrado se denomina reaccin de hipersensibilidad tipo I o
inmediata.
Otros mecanismos probablemente involucrados, segn la clasificacin de
reacciones de hipersensibilidad segn Gell y Coombs (16) son los siguientes:

Tipo II o citotoxicidad mediada por anticuerpos, y las manifestaciones

principales son anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Tipo III o por complejos inmunes, y puede manifestarse con fiebre,

linfadenopata, exantema, vasculitis y proteinuria.

Tipo IV o celular con participacin de linfocitos T, mecanismo

involucrado en la gastroenteropata y dermatitis por contacto.

La presentacin ms frecuente es la reaccin tipo I, posteriormente la

mixta (uno o ms mecanismos involucrados en un solo paciente) seguida en
frecuencia por la IV, III y II.
Los antgenos alimentarios estn compuestos de protenas, hidratos de
carbono y lpidos. Las glicoprotenas en los alimentos son los componentes
mayormente implicados en la alergia alimentaria.
Las glicoprotenas que son alergnicas, tienen pesos moleculares de
10,000 a 67,000 daltons. Generalmente son hidrosolubles, predominantemente
termoestables, y resistentes a las enzimas digestivas. A pesar de que muchos
alimentos son potencialmente alergnicos, la mayora de las alergias
alimentarias involucran nicamente algunos alimentos.
Uno de los alimentos que ms producen alergia son las protenas
derivadas de la leche de vaca, existen ms de 40 protenas capaces de generar
una respuesta alrgica. De estas las ms frecuentes son las siguientes:
protenas termolbiles (albmina srica bovina, alfa globulina, alfa
lactoalbmina) y protenas termorresistentes (betalactoglobulina y casena). (17,
18, 19,20)
FACTORES PREDISPONENTES.
Se han considerado algunos factores predisponentes para el desarrollo
de alergia alimentaria, a saber: antecedentes de atopia, inmunodeficiencias
prolongadas de anticuerpos IgA - IgG, alteracin en la funcin opsnica y
clulas T CD8+, niveles de IgE en cordn umbilical al momento del nacimiento,
eosinofilia en sangre perifrica, protena catinica de los eosinfilos,
determinacin de linfocitos IgE especfica a protenas, inicio de ablactacin antes
del cuarto mes de vida e introduccin de alimentos potencialmente antignicos
en etapas no acordes durante la lactancia. (21,14,5,6,7).
La sensibilizacin depende bsicamente de factores genticos, naturaleza
del antgeno (solubilidad, partcula, reproduccin), dosis
del antgeno,
frecuencia de administracin del mismo, edad de exposicin (madurez vs
inmadurez), estado inmunolgico (gastroenteropata), manipulacin diettica de
la madre y la subsecuente transmisin eliminacin de los antgenos
potenciales va lactancia materna (22, 23,24).
CUADRO CLNICO.
An cuando es difcil englobar la sintomatologa en forma especfica, es
conveniente clasificar en primer lugar la edad del paciente, ya que en los
infantes puede expresarse como llanto, clicos, vmitos, diarrea, rash, eczema,
rinorrea u obstruccin nasal., pudindose presentar incluso detencin de
crecimiento y desarrollo(25). Estas manifestaciones alrgicas estn
influenciadas por factores como la edad, cantidad y calidad del alimento ofensor

as como otros problemas mdicos asociados; por otro lado tambin puede ser
expresada en uno o mas rganos blancos extraintestinales como la urticaria,
dermatitis atpica, asma y rinitis las cuales son mas comunes en nios que en
adultos. (26) La alergia a las protenas de la leche de vaca es el problema
dominante en el primer ao de vida. Kokonen J. Describe la hiperplasia nodular
linfoide sobre el bulbo duodenal y la asocia a alergia a alimentos encontrndola
en el 65% (27,28,29).
El sndrome de alergia oral, es considerado como una forma de urticaria
por contacto con alergenos alimentarios con la mucosa oral. Los sntomas
incluyen prurito con o sin angioedema de los labios, lengua, paladar, y orofaringe
posterior. Est asociado con la ingesta de frutas frescas y verduras y es el
resultado de la reactividad cruzada entre la fruta o las verduras con algn polen.
Los sntomas se resuelven rpidamente y raramente involucra otros rganos. El
prurito en la boca y labios, es sin embargo el sntoma inicial de alergia
alimentaria ms grave, especialmente en aquellos alimentos comnmente
implicados en anafilaxia alimentaria. (17)
En el caso de que un paciente presente asma por alergia alimentaria, los
alimentos ms frecuentemente involucrados son la nuez, leche, huevo, as como
diversos conservadores. Puede llegarse a presentar asma con el simple hecho
de inhalar algn alimento que se est cocinando en ese momento.
Por otro lado se ha observado la asociacin de diabetes mellitus tipo I con
alergia a las protenas de la leche de vaca. El probable mecanismo involucrado
es por la produccin de anticuerpo tipo IgG contra la albmina srica bovina, que
presenta reaccin cruzada con las clulas beta del pncreas, y se presenta
principalmente en sujetos genticamente predispuestos. (18)
Anafilaxia inducida por ejercicio relacionado con alimentos: Es un
sndrome caracterizado por aumento en la temperatura corporal, eritema, prurito,
con progreso rpidamente a anafilaxia fulminante acompaado de urticaria
confluente, edema larngeo, broncoespasmo, sntomas gastrointestinales, e
inclusive colapso vascular. Un nmero reducido de pacientes, presenta estos
sntomas solamente cuando realizaron ejercicio dos horas antes o despus de
haber ingerido determinado alimento. No presentan los sntomas slo con el
ejercicio, o slo con la ingesta de un alimento, sino con la combinacin de
ambos.
Los sntomas pueden ser intermitentes, y puede prevenirse evitando
comer los alimentos en cuestin de 4 horas antes o despus de realizar el
ejercicio. Se sugiere en estos casos, que el paciente tenga a su alcance
epinefrina para su administracin subcutnea y realizar ejercicio en compaa de
alguien. El mecanismo involucrado probable es por liberacin masiva de
mediadores qumicos por las clulas cebadas exacerbado por el efecto
catablico.

Pueden existir otras manifestaciones clnicas, en las cuales existe

controversia importante de si son en realidad secundarias a alergia alimentaria
como: fiebre prolongada, sndrome nefrtico, alteraciones en la conducta,
hiperactividad, convulsiones, cefalea, artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias,
plaquetopenia, enuresis, y constipacin entre otras. (30, 16).
TABLA 1
MANIFESTACIONES DE HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA
CUTANEAS
Uricaria-angiodema, dermatitis atpica,
dermatitis por contacto.
GASTROINTESTINAL
V+omito, diarrea, dolor abdominal,
reflujo G-E.
RESPIIRATORIAS
Rinitis,
broncoespasmo,
estridor
larngeo, otitis media.
NEUROLOGICAS
Migraa, hiperractividad, transtornos del
sueo.
GENITO-URINARIAS
Enuresis, Sx Nefrtico, Proteinuria
Ortosttica.
DIAGNOSTICO.
Existe una gama de tcnicas in vitro e in vivo que van de la mano de una
historia clnica por dems acorde que pueden llegar a orientar bien confirmar
el diagnstico de alergia alimentaria; cabe resaltar que son las tcnicas ms
confiables y comunes que resultan de utilidad.
Historia clnica y exploracin fsica: determinar antecedentes
atpicos, inicio, tiempo y exacerbacin de signos y sntomas en relacin a un
alimento especfico, as como las diversas manifestaciones clnicas observadas
a nivel gastrointestinal, cutneo, respiratorio, etc.
Pruebas cutneas: determinan la hipersensibilidad inmediata, consiste
en aplicar extracto del alergeno (en este caso alimento) sobre la piel por medio
de una puncin (prick).Las pruebas cutneas negativas no excluyen el
diagnstico de alergia alimentaria y viceversa, lo que es un hecho que mientras
mayor sea la forma natural estandarizada de estos antgenos para el
diagnstico , mayor ser el ndice de confiabilidad de este mtodo .
IgE total: permite orientar a la identificacin de paciente atpico, sin
incriminar a algn alergeno especfico.
RAST: determina in vitro, la presencia de anticuerpos IgE especficos.

Eosinofilia: indica posible atopia, teniendo en cuenta que una

determinacin elevada puede de igual manera ser secundaria a procesos mielolinfoproliferativos, helmitiasis, intoxicacin por triptofano, etc . Precipitinas y
anticuerpos hemaglutinantes:
su presencia no indica necesariamente
sensibilizacin hacia el alimento relacionado, as mismo
pueden estar
ausentes en pacientes con hipersensibilidad alimentaria, su medicin es
determinada por anticuerpos IgG.
Prueba de reto oral doble ciego controlado: consiste en determinar
con exactitud la alimentacin cotidiana del individuo con sospecha de reaccin
alimentaria, en forma posterior se elimina de la dieta y se reintroduce, tratando
de determinar con exactitud las manifestaciones clnicas que se presenten.
(34,35).
La prueba de oro para el diagnstico de alergia alimentaria es la
eliminacin y reto doble ciego con placebo, sin embargo, esta condicin no
siempre es fcil de realizar, por lo que se sugiere lo siguiente en lactantes con
sospecha de la enfermedad:

No introducir ningn alimento slido.

Seno materno exclusivo, sugiriendo a la mam disminuir durante este
periodo la ingesta de alimentos altamente alergnicos.
En caso de no ser posible la alimentacin al seno materno se sugiere
el uso de formulas altamente hidrolizadas.
Con esto existe remisin de los sntomas en dos semanas, y
reaparicin de los sntomas al retar con el alimento en cuestin.
Se repite el procedimiento para la confirmacin.(36, 37)

PREVENCIN.
Se recomienda seguir las siguientes medidas preventivas sobre todo en
aquellos lactantes con predisposicin a presentar enfermedades alrgicas:
1. Alimentacin al seno materno exclusivo durante los primeros 4 a 6 meses de
vida.
2. En caso extremo de no poder alimentar al nio con seno materno, optar por
frmulas lo ms altamente hidrolizadas o frmulas de soya , se ha
demostrado que del 3 al 10 % de los pacientes con APLV tienen tambin
Alergia a la Soya; por otro lado, un meta anlisis realizado por Cantani y cols.
de 17 estudios diferentes concluy que la Alergia a la Soya es del 3 al 4 % en
la poblacin peditrica. La Dra. Businco propone que las frmulas derivadas
de Soya pueden usarse en nios con APLV demostrada y las frmulas
altamente hidrolizadas usarlas cuando se haya demostrado Alergia a la
Soya.
Caractersticas de las Frmulas con protenas de Soya :

No es una protena lctea

No hay reactividad cruzada con alergia a las protenas de leche de
vaca
Menor inmunogenicidad que las frmulas de leche de vaca
Menor alergenicidad que las frmulas de leche de vaca
Antigenicidad similar a las frmulas de leche de vaca
Valor nutricional similar a las frmulas de leche de vaca
Mejor sabor y precio que las frmulas hidrolizadas

Cuadro 1
Medidas de Prevencin de las Enfermedades Alrgicas

Leche
de
vaca
Huevo
Fresas
Chocolate
Cacahuate
Mariscos

Embarazo
Mam evitar:
Recin
Nacido Seno materno
hasta 6 meses
exclusivo
1. Verduras
6 a 12 meses
2. Frutas
3. Arroz
4. Carne
12 a 18 meses
Leche entera de
vaca, trigo, maz,
soya, ctricos
24 meses
Huevo
36 meses+
Chocolate, nuez,
pescado
y
mariscos

Contacto con Mascotas

Polvo Casero
Tabaquismo

3. Dieta hipoalergnica materna durante la lactancia (huevo, cacahuate,

pescado), ya que pueden pasar alergenos alimentarios a travs del seno
materno y sensibilizar al lactante.
4. Ablactacin tarda con el siguiente esquema.
6-12 meses: verduras, arroz, carne, frutas.
12-18 meses: leche entera, trigo maz, ctricos, soya.
24 meses: huevo.

36 meses: cacahuate y pescado. (18,36, 39)

Familia evitar:

*** Ver texto.

TRATAMIENTO.
Es importante que exista colaboracin estrecha con los especialistas en
nutricin, adems de eliminar de la dieta el alimento agresor cuando es posible
identificarlo, leer cuidadosamente los ingredientes sobre todo de los alimentos
procesados.

Existen diversos medicamentos tiles para disminuir los sntomas como

los antihistamnicos, corticoesteroides, cromoglicato de sodio, ketotifeno,
broncodilatadores, y epinefrina autoinyectable
en caso de reacciones
anafilcticas, as como identificacin a travs de brazaletes o collares que
indiquen que el paciente es gravemente alrgico a determinado alimento.
No est indicada la inmunoterapia especfica a alimentos, clulas B, epitopes
alterados de clulas T, todos ellos en fase de experimentacin en modelos. No
se recomienda tomar medicamentos que pudiesen prevenir los sntomas previo
a la ingesta del alimento agresor, ya que los sntomas pueden ser casi fatales en
algunas personas, a pesar de tomar previamente medicamentos como los
antihistamnicos, corticoesteroides y estabilizadores de membrana. (17)