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LA TOXINA BOTULNICA.
APLICACIN EN LA PARLISIS CEREBRAL
M.C. Sabat, E. Enrquez, M. Sabat, A.C. Ramrez, J.M. Abreu
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Figura 1.
La accin inhibitoria se produce en tres fases:
1. Unin de la toxina a la membrana nerviosa presinptica.
2. Internalizacin de la toxina en el citoplasma que contiene las vesculas
sinpticas.
3. Inhibicin de la acetilcolina reduciendo la actividad contrctil.
Aunque la liberacin de la acetilcolina bloquea las uniones neuromusculares y
las terminaciones nerviosas no degeneran, se ha comprobado el desarrollo de nuevos
terminales nerviosos, que contienen nuevas vesculas de acetilcolina, que comienzan
a crecer unos das ms tarde, permitiendo el restablecimiento neuromuscular al cabo
de un tiempo (6).
Presentaciones de la TBA y dosificacin
Existen en el mercado dos presentaciones comerciales de TBA, de las que
disponemos en nuestro pas: el producto Botox, fabricado en Estados Unidos, y el
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preparado europeo fabricado en el Reino Unido conocido por Dysport. Hay que tener
en cuenta que se trata de productos diferentes y no genricos; y por tanto, la posologa
de estos dos preparados no es equivalente. Las dosis de toxina botulnica se miden en
unidades de potencia biolgica. En la literatura hay numerosas publicaciones referentes a la bioequivalencia clnica de estos dos preparados comerciales de TBA, siendo las conclusiones variables (7,8). Su mecanismo de accin es el mismo y simplemente existen diferencias en el proceso de fabricacin, y aunque mnimas, en el contenido de proteinas no txicas o sustancias auxiliares. Las dos tienen cualitativa y
cuantitativamente una eficacia clnica semejante.
Las dosis convenientes que deben administrarse en un trastorno concreto, para
conseguir una efectividad clnica, debern ajustarse cuidadosamente y dependern
del objetivo que busquemos con la administracin de la TBA.
Antes de iniciar el tratamiento es indispensable realizar una valoracin clnica
neuro-ortopdica y funcional minuciosa, tanto para la seleccin apropiada de los msculos ms afectados, como para poder evaluar los resultados obtenidos y tener un
seguimiento clnico objetivo. Las dosis que podemos administrar por sesin van a
estar condicionadas a diversos factores, como el tamao del msculo afectado, la
potencia de dicho msculo, su estado de hiperactividad, su localizacin, accesibilidad, nmero de msculos que vamos a infiltrar por sesin, el peso corporal si se trata
de pacientes peditricos y las dosis mximas recomendadas por sesin (400 u para
Botox o 1200 u para Dysport) (9).
Tcnica de infiltracin
La tcnica consiste en introducir localmente la TBA en un msculo, en el punto o puntos de mayor densidad de uniones neuromusculares (punto motor), para conseguir su efecto bloqueante; y como consecuencia de ello una debilidad en el msculo infiltrado. Cuando el msculo es profundo o de pequeo tamao recurrimos a la
tcnica electromiogrfica insertando una aguja especial que permite a la vez el registro electromiogrfico monopolar y la inyeccin del lquido.
Entre la administracin de la toxina y el inicio del efecto clnico transcurren
habitualmente entre 24 y 72 horas. Y en general, la respuesta dura de 3 a 6 meses.
Aplicacin clnica de la TBA en la parlisis cerebral
La parlisis cerebral es la causa ms frecuente de discapacidad fsica infantil
en los pases desarrollados. Se define como un trastorno del movimiento y la postura
causado por una lesin no progresiva que afecta al cerebro inmaduro.
En esta definicin se enfatiza en la naturaleza esttica de la lesin del sistema nervioso central, y es til en trminos descriptivos para diferenciarla de otras
lesiones cerebrales secundarias a enfermedades neurolgicas progresivas. Sin em115
bargo, puede contribuir a confundir, si tenemos en cuenta la patologa msculoesqueltica, secundaria a la lesin cerebral, que si puede empeorar con el crecimiento
corporal.
Es fundamental comprender el origen (deformidad ortopdica secundaria a
espasticidad y/o distona, debilidad muscular o actividad reducida) y los estados de
esta patologa msculo-esqueltica, para planificar las estrategias de tratamiento que
debemos tomar y su secuencia, incluyendo el tratamiento local de la espasticidad, los
programas de terapia fsica y las correcciones de la deformidad cuando est indicada
la ciruga ortopdica.
Las deformidades ms frecuentes causadas por la espasticidad secundaria a la
parlisis cerebral son las de los pies: equino, varo, valgo o adductus, presente en el
90% de los nios. A nivel de las caderas son las ms graves, siendo la adduccin y la
flexin las ms habituales, con el riesgo de llegar a producir una subluxacin o luxacin de cadera. En las rodillas la deformidad en flexin se presenta como consecuencia de una espasticidad de isquiotibiales.
La deformidades ms comnes en la extremidad superior son la flexin y
pronacin de mueca, flexin de codo, flexin de dedos y la adduccin del pulgar.
En los primeros estadios la deformidad articular es reversible (no est rgida o
estructurada), pero con el tiempo el movimiento articular se reduce como consecuencia de la espasticidad, que conduce a una postura anmala mantenida, produciendo
un acortamiento progresivo de los tendones y msculos, contracturas rgidas y deformidades seas. Ser conveniente iniciar un tratamiento en los primeros estados, antes de la aparicin de contracturas fijas, ya que entonces la nica opcin ser la ciruga osteotendinosa.
Las opciones teraputicas utilizadas para reducir la espasticidad y las contracturas secundarias en pacientes con parlisis cerebral incluyen: el tratamiento neurofarmacolgico, la terapia fsica, terapia ocupacional, ayudas ortopdicas (ortesis), y
procedimientos quirrgicos: neurectomas, rizotoma posterior selectiva o ciruga
ortopdica.
Los tratamientos basados en el bloqueo neuromuscular comprenden las inyecciones locales con alcohol o fenol y de forma ms reciente con toxina botulnica. Las
dos primeras son tiles, pero dolorosas y requieren anestesia durante su administracin; adems de producir debilidad muscular de larga evolucin o una denervacin.
Por ello, la introduccin de la toxina botulnica-A ha hecho que la utilizacin de las
otras dos tcnicas haya disminuido notablemente.
Indicaciones generales del tratamiento con TBA en la parlisis cerebral
Presencia de una deformidad dinmica secundaria a la espasticidad.El objetivo ser producir una mayor movilidad articular y un crecimiento ms
equilibrado del segmento corporal de que se trate.
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Que el objetivo sea mejorar uno o algunos grupos musculares. Es decir, que
la espasticidad est localizada, ya que no pueden tratarse simultneamente
numerosos grupos musculares (debido a la limitacin de la dosis total).
Que el trastorno del movimiento dependa en primer lugar de la espasticidad
de un grupo muscular y no de la debilidad de los antagonistas. sto a veces
no es fcil de determinar.
Que la espasticidad interfiera en la funcin del miembro o del cuerpo.
Aspectos a considerar antes y durante el tratamiento
Discutir claramente con el paciente o sus padres los objetivos del tratamiento; que estos sean realistas, a fin de evitar falsas expectativas que puedan quedar frustradas ms adelante.
Tener en cuenta al paciente como persona, que debe desarrollar otras aptitudes tan importantes o ms que las puramente motrices. Esto debe tenerse en
cuenta especialmente en casos en que la familia est absolutamente volcada
al tratamiento de la discapacidad motora, restando tiempo de dedicacin a
otras actividades formativas o ldicas.
Obtener el compromiso de realizar el tratamiento rehabilitador.
Plantear el uso de ayudas ortsicas.
Importancia de la rehabilitacin en el nio con espasticidad tratado con TBA
Ante un nio con espasticidad, que vaya a ser tratado con infiltraciones de
TBA, es esencial planificar la organizacin y distribucin en el tiempo de este tratamiento, para optimizar los beneficios de la inyeccin. Deber ser controlado y tratado
en un Servicio de Rehabilitacin previo a la infiltracin, para mejorar en lo posible su
situacin clnica y disponer de una informacin basal minuciosa sobre su estado clnico y funcional, no solo en la regin que vamos a infiltrar sino en conjunto para
decidir los msculos que vamos a tratar, y proceder a una comparacin/justificacin
eficaz despus del tratamiento.
El tratamiento rehabilitador posterior a la inyeccin nos va a permitir abordar
nuevas medidas posturales y de movilizacin que no son posibles con la espasticidad
anterior (fig.2). Ante esta nueva situacin clnica, el objetivo y el plan de tratamiento
lo fijaremos tambin teniendo en cuenta que la disminucin de la espasticidad en un
rea puede precipitar cambios inesperados en otras zonas funcionales.
Adems, en el nio hay que asegurar que el msculo crezca adecuadamente.
Para ello, no basta con que el msculo est relajado (sin espasticidad), sino que ser
necesario que ste sea convenientemente traccionado y estirado mediante terapia fsica, el uso de ortesis y su actividad fsica habitual.
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