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HTA Presentacion Nuevas Guias Tratamiento Hipertension ESH-ESC 2013
HTA Presentacion Nuevas Guias Tratamiento Hipertension ESH-ESC 2013
Fotos de la Presentacin
15-06-2013
Introduccin
Josep Redon. MD, PhD, FAHA
Unidad de hipertensin. Medicina interna
Director cientfico, Instituto de investigacin INCLIVA
Hospital Clnico. Universidad de Valencia, Espaa.
Perspectiva histrica
Guas 2003
Guas 2007
Revisin ESH 2009
Guas 2013
J Hypertens 2013;31:1281-1357
Eur Heart J 2013
Blood Pressure 2013
Proceso de desarrollo
Enero 2012
FASE DE ESCRITURA
Septiembre 2012
PROCESO DE REVISIN
Abril 2013
Mayo 2013
Junio 2013
FASE DE PUBLICACIN
PRESENTACIN
Rasgos principales
Realizar modificaciones, ampliaciones y refinamiento de las
anteriores recomendaciones cuando corresponda.
Proporcionar recomendaciones basadas en estudios realizados,
correctamente identificados a partir de una amplia revisin de la
bibliografa.
Considerar, como prioridad mxima, los datos de ensayos clnicos
aleatorizados y sus meta-anlisis, sin dejar de prestar atencin a
los resultados de estudios observacionales y otros estudios con un
nivel cientfico adecuado, particularmente al tratarse de aspectos
diagnsticos.
Definicin
Clase I
Clase II
Terminologa a utilizar
Est recomendado/indicado
Clase IIa
Debe considerarse
Clase IIb
Puede considerarse
No se recomienda
Clase III
Nivel de
evidencia A
Nivel de
evidencia B
Nivel de
evidencia C
ndice
1.
Introduccin
2.
Aspectos epidemiolgicos
3.
Evaluacin diagnstica
4.
5.
Estrategias terapeticas
6.
7.
8.
Seguimiento
9.
10.
Manejo de la hipertensin
11.
Contenidos
Informacin actualizada disponible acerca del diagnstico,
la evaluacin, el tratamiento y el seguimiento
735 referencias
Gran cantidad de tablas con recomendaciones especficas
seguidas por tablas resumen con el correspondiente
sistema de graduacin
5 Figuras
17 Tablas
18 Resumen de recomendaciones
Sistlica
Diastlica
ptima
<120
<80
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal elevada
130-139
y/o
85-89
Hipertensin grado 1
140-159
y/o
90-99
Hipertensin grado 2
160-179
y/o
100-109
Hipertensin grado 3
180
y/o
110
140
<90
PAS normal
elevada 130-139
PAD 85-89
Sin otros FR
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo elevado
1-2 FR
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo moderadoelevado
Riesgo elevado
3 FR
Riesgo bajomoderado
Riesgo moderadoelevado
Riesgo elevado
Riesgo elevado
Riesgo
moderadoelevado
Riesgo elevado
Riesgo elevado
Riesgo elevado-muy
elevado
Riesgo muy
elevado
CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERC = enfermedad renal crnica; PAD = presin arterial
diastlica; HTA = hipertensin;
DO = dao orgnico; FR = factor de riesgo; PAS = presin arterial sistlica.
Valor predictivo
cardiovascular
Disponibilidad
Reproducibilidad
Coste efectividad
Electrocardiografa
+++
++++
++++
++++
Ecocardiografa + Doppler
++++
+++
+++
+++
+++
++++
++++
++++
Microalbuminuria
+++
++++
++
++++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
ndice tobillo-brazo
+++
+++
+++
+++
Fondo de ojo
+++
++++
++
+++
++
+++
Disfuncin endotelial
++
Ictus lacunares/lesiones
substancia blanca
++
+++
Resonancia magntica
cardaca
++
+++
++
Medidas adicionales
Valor predictivo
cardiovascular
Disponibilidad
Reproducibilidad
Coste efectividad
Electrocardiografa
+++
++++
++++
++++
Ecocardiografa + Doppler
++++
+++
+++
+++
+++
++++
++++
++++
Microalbuminuria
+++
++++
++
++++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
ndice tobillo-brazo
+++
+++
+++
+++
Fondo de ojo
+++
++++
++
+++
++
+++
Disfuncin endotelial
++
++
+++
++
+++
++
Medidas adicionales
Medicin de la PA
PA en consulta
PA fuera de consulta
Automedicin (AMPA)
Monitorizacin ambulatoria (MAPA)
18516 M
18515 M
18515 M
18515 M
Indicaciones de MAPA
18515 M
18515 M
18515 M
Variabilidad de la PA
Ascenso protomatutino (morning surge)
Cargas tensionales
18515 M
Variabilidad de la PA
Ascenso protomatutino (morning surge)
Cargas tensionales
18515 M
PA en consulta vs automedicin/MAPA
18515 M
HTA enmascarada
18515 M
Categora
PA Sistlica
(mmHg)
PA Diastlica
(mmHg)
PA en la consulta
140
y/o
90
Diurna (o en vigilia)
135
y/o
85
Nocturna (o durmiendo)
120
y/o
70
24 h
130
y/o
80
135
y/o
85
PA ambulatoria
PA en el domicilio
18516 M
18541 M
Tratamiento
Josep Redon. MD, PhD, FAHA
Clnica de hipertensin. Medicina interna
Director cientfico, Instituto de investigacin INCLIVA
Hospital Clnico. Universidad de Valencia, Espaa.
Objetivos de PA en la hipertensin
Clase
Nivel
IIa
IIa
IIa
En hipertensos ancianos de menos de 80 aos con PAS 160 mmHg, existe slida evidencia
que recomienda la reduccin de la PAS entre 150 y 140 mmHg.
En pacientes ancianos que estn en forma y tienen menos de 80 aos, se pueden considerar
valores de PAS <140 mmHg, mientras que en la poblacin anciana ms delicada , los
objetivos de PAS deberan adaptarse a la tolerabilidad individual.
IIb
En individuos mayores de 80 aos con una PAS inicial 160 mmHg, se recomienda reducir la
PAS entre 150-140 mmHg siempre que estn en buenas condiciones fsicas y mentales.
El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con
diabetes, en los que se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debera considerarse
que valores de la PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados.
Sin otros FR
Sin intervencin en el
control de PA
Cambios en el estilo de
vida durante varios meses
Luego aadir tto. Fcol. Con
objetivo de PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida durante varias
semanas
Luego aadir tto. Fcol. Con
objetivo de PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
inmediato con objetivo PA
<140/90
1-2 FR
Cambios en el estilo de
vida
Sin intervencin en el
control de PA
Cambios en el estilo de
vida durante varias
semanas
Luego aadir tto. Fcol. Con
objetivo de PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida durante varias
semanas
Luego aadir tto. Fcol. Con
objetivo de PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
inmediato con objetivo PA
<140/90
3 FR
Cambios en el estilo de
vida
Sin intervencin en el
control de PA
Cambios en el estilo de
vida durante varias
semanas
Luego aadir tto. Fcol. Con
objetivo de PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
con objetivo PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
inmediato con objetivo PA
<140/90
Cambios en el estilo de
vida
Sin intervencin en el
control de PA
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
con objetivo PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
con objetivo PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
inmediato con objetivo PA
<140/90
Cambios en el estilo de
vida
Sin intervencin en el
control de PA
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
con objetivo PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
con objetivo PA <140/90
Cambios en el estilo de
vida
Tratamiento farmacologico
inmediato con objetivo PA
<140/90
Clase
Nivel
Nivel
Clase
Nivel
Nivel
IA
IB
Debe considerarse
IIaB
Ancianos
IA
IIbC
IIIA
PA elevada normal
Nivel
IIa
Clase
Nivel
IIa
IIb
III
III
Contraindicaciones Absolutas
Contraindicaciones Probables
Diurticos (tiazidas)
Gota
Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Embarazo
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Betabloqueantes
Asma
Bloqueo A-V (grado 2 3)
Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Atletas y pacientes fsicamente activos
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (excepto
los betabloqueantes vasodilatadores)
Taquiarritmia
Insuficiencia cardiaca
Inhibidores ECA
Embarazo
Edema angioneurtico
Hiperpotasemia
Estenosisde la arteria renal bilateral
Embarazo
Hiperpotasemia
Estenosis de la arteria renal bilateral
Preferencia de frmacos
en condiciones especficas
Condicin
Frmaco
HVI
Aterosclerosis asintomtica
Microalbuminuria
Disfuncin renal
Evento CV clnico
Ictus previo
Angina de pecho
Insuficiencia cardaca
Aneurisma de aorta
BB
ERET / proteinuria
Otros
Sndrome metablico
Diabetes mellitus
Embarazo
Raza negra
ARAII y cncer
18522 M
Estrategias de tratamiento
y seleccin de frmacos
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIa
IIb
Estrategias de tratamiento
y seleccin de frmacos
Recomendaciones
Clase
Nivel
III
IIa
IIb
Escoger entre
Agente nico
Cambiar a un
frmaco distinto
Frmaco previo
a dosis completa
Combinacin previa
a dosis completa
Monoterapia
de dosis completa
Combinacin
de dos frmacos
a dosis completa
Cambiar
a una combinacin
distinta de dos
frmacos
Aadir un tercer
frmaco
Combinacin
de tres frmacos
a dosis completa
Cuando no se alcanza el objetivo de PA, se debera aplicar de la estrategia teraputica menos intensiva a la ms intensiva
Combinaciones preferidas
Evidencia
Clase
Nivel
IIa
Comparador
Tipo de pacientes
Dif. PAS
(mmHg)
Resultados
Placebo
-9
ADVANCE276
Placebo
Diabetes
-5,6
HYVET287
Placebo
Hipertensos 80 aos
-15
CAPP455
BB + D
Hipertensos
+3
D + Placebo
Hipertensos 70 aos
-3,2
LIFE457
BB + D
-1
D + Placebo
Hipertensos
-4
ELSA186
BB + D
Hipertensos
Diferencias NS en eventos CV
CONVINCE458
BB + D
Diferencias NS en eventos CV
VALUE456
ARAII + D
-2,2
Placebo
-10
SystChina452
Placebo
-9
NORDIL461
BB + D
Hipertensos
+3
Diferencias NS en eventos CV
INVEST459
BB + D
Hipertensos ECC
Diferencias NS en eventos CV
ASCOT423
BB + D
-3
ACCOMPLISH414
IECA + D
-1
Comparador
Tipo de pacientes
Resultados
Combinacin de BB y diurticos
Placebo
Hipertensos ancianos
-18
SHEP449
Placebo
-13
STOP454
Placebo
Hipertensos ancianos
-23
STOP 2460
IECA AC
Hipertensos
Diferencias NS en eventos CV
CAPPP455
IECA + D
Hipertensos
-3
LIFE457
ARAII + D
+1
ALLHAT448
IECA + BB
-2
Diferencias NS en eventos CV
ALLHAT448
AC + BB
-1
Diferencias NS en eventos CV
CONVINCE458
AC + D
Diferencias NS en eventos CV
NORDIL461
IECA + AC
Hipertensos
-3
Diferencias NS en eventos CV
INVEST459
IECA + AC
Diferencias NS en eventos CV
ASCOT423
IECA + AC
+3
Combinacin de dos bloqueadores del sistema de renina-angiotensina / IECA + ARA o antagonista del SRA + inhibidor de renina
ONTARGET463
IECA ARAII
-3
Ms eventos renales
ALTITUDE433
IECA ARAII
-1,3
Ms eventos renales
Posibles combinaciones
de frmacos antihipertensivos
Verde continua: preferida
Verde discontinua: til (con algunas limitaciones)
Negra discontinua: posible pero menor evidencia
Roja continua: no recomendada
Slo se combinar las dihidropiridinas con los -bloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA).
Tiazidas + -bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparicin.
Se desaconseja la combinacin de IECA + ARA (IIIA).
Pros
Cuando un agente no es efectivo,
encontrar una monoterapia
alternativa puede ser un proceso
complicado, afectando al
cumplimiento.
Level
IIb
Clase
Nivel
IIa
IIb
IIa
Clase
Nivel
IIa
Clase
Nivel
IIb
Clase
Nivel
IIa
IIa
Clase
Nivel
IIa
IIa
Clase
Nivel
III
Clase
Nivel
IIa
IIb
Clase
Nivel
IIa
IIa
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIb
Estrategias de tratamiento
en pacientes hipertensos con nefropata
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIa
IIb
Estrategias de tratamiento
en pacientes hipertensos con nefropata
Recomendaciones
Clase
Nivel
III
III
Estrategias terapeticas en
pacientes hipertensos con sndrome metablico
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIa
Estrategias terapeticas en
pacientes hipertensos con sndrome metablico
Recomendaciones
Clase
Nivel
III
Estrategias terapeticas
en pacientes con diabetes
Recomendaciones
Clase
Nivel
Estrategias terapeticas
en pacientes con diabetes
Recomendaciones
Clase
Nivel
III
18515 M
Estrategias de tratamiento
antihipertensivo en ancianos
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIb
Estrategias de tratamiento
antihipertensivo en ancianos
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIa
Estrategias terapeticas
en mujeres hipertensas
Recomendaciones
Clase
Nivel
III
IIb
Estrategias terapeticas
en mujeres hipertensas
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIb
III
IIa
La polypill
Al reducir la cantidad de comprimidos se mejora la adherencia
(que es reducida en la hipertensin) y aumenta la tasa de control
de la PA.
Los pacientes hipertensos a menudo presentan dislipemia, junto
con riesgo CV elevado.
Al combinar los medicamentos en un nico comprimido, los
distintos agentes mantienen todos o la mayora de sus efectos
esperados.
Clase
Nivel
IIa
Clase
Nivel
III
IIa
Tiempo hasta
el cambio
Valor
pronstico
de los
cambios
Rpido
(semanasmeses)
Moderado
Muy baja
Lento
(>12 meses)
No
Velocidad
de la onda
de pulso
Elevada
Rpido
(semanasmeses)
Datos
limitados
ndice
tobillo-brazo
Baja
Sin datos
Sin datos
Marcador de
dao orgnico
Sensibilidad
a los
cambios
Tiempo hasta
el cambio
Valor
pronstico de
los cambios
Marcador de
dao
orgnico
Sensibilidad
a los
cambios
HVI/ECG
Baja
Moderado
(>6 meses)
Excrecin
urinaria de
protenas
Elevada
HVI/eco
Moderada
Moderado
(>6 meses)
Grosor de la
pared
cartida
HVI/resonancia
magntica
cardaca
Elevada
Moderado
(>6 meses)
Sin datos
TFGe
Moderada
Muy lento
(aos)
Sin datos