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Colebil I
Colebil I
COLICO BILIAR
COLANGITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
AUTORES :
Dr. Francisco Melgarejo Cordero.
Medico adjunto del Servicio de A. Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Mlaga.
Dra. Maria Lucia Morales Cevidanes.
Medico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario. Mlaga.
INDICE :
COLICO BILIAR
I.
CONCEPTO
II.
CLINICA
III.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
IV.
V.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
VI.
I.
CONCEPTO
II.
CLINICA
III
IV.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
V.
I.
CONCEPTO
II.
CLINICA
IV.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
IV.
V.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
VI.
COLICO BILIAR
I.
CONCEPTO
La litiasis biliar es una patologa de elevada prevalencia que constituye una causa de elevada
morbimortalidad en todo el mundo. Se calcula que entre un 11-13% de la poblacin adulta
occidental mediterrnea tiene litiasis biliar, siendo esta mas frecuente en las mujeres con una
proporcin de 2:1, y aumentando notablemente su incidencia con la edad. La litiasis biliar
puede ser de dos tipos, de colesterol (constituyen el 75% de los clculos en los pases
occidentales) o pigmentaria (sales clcicas de bilirrubina no conjugada que normalmente se
encuentran en pacientes con cirrosis heptica, alcoholismo crnico, enfermedades hemolticas
o infecciones biliares). El clico biliar constituye el sntoma principal de la litiasis, aunque la
mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen clnica; se calcula que la tasa anual de
hacerse sintomtica es de un 1- 2%, con una incidencia muy baja de complicaciones. Los
sntomas aparecen cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar:
el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco.
Tipos:
A.- Simple o tpico: la obstruccin es transitoria, cede espontneamente o por efecto
de los analgsicos, sin dejar secuelas. Su evolucin es corta (<6h).
B.- Complicado: la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen
complicaciones
vasculares,
inflamatorias
spticas.
Slo
cede
parcial
CLINICA
DOLOR
ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
A) Otros procesos de abdomen superior : brote ulceroso agudo/ perforacin
encubierta; pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor heptico (
stasis, hepatitis, tumores, quiste hidatdico); hemobilia; colnicos (colon
irritable, cncer de colon derecho).
B) Procesos torcicos: hernia de hiato; espasmo esofgico; coronariopatas;
neumona de LID; derrame pleural; infarto pulmonar.
C) Lesiones de raquis dorsal.
D) Dispepsia funcional.
IV.
A.- Permite realizar el diagnstico en la mayora de los casos: -episodios anteriores similares,
-caractersticas tpicas del dolor,- sensibilidad dolorosa en hipocondrio derecho, -ausencia de
defensa o contractura muscular involuntaria.
B.- En caso de clico biliar atpico o complicado, tienen mayor relevancia una anamnesis y
exploracin clnica minuciosas.
B.- Debe prestarse especial atencin a la presencia de determinados signos de alerta,
sugestivos o indicativos de complicaciones:
B.1.- Dolor abdominal de evolucin larga ( > 6horas).
B.2.- Fiebre. Discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; alta con escalofros,
sugestiva de colangitis, empiema de vescula o absceso perivesicular.
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V.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En el clico biliar simple no existen alteraciones analticas y el estudio radiogrfico
ANALITICA
A/
V.2
ESTUDIO RADIOGRAFICO
E.C.G.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Por su alta fiabilidad y bajo coste es el procedimiento diagnstico de eleccin con una
sensibilidad y especificidad del 95%; los clculos se presentan como focos ecognicos
dependientes y mviles dentro de la luz vesicular con sombras acsticas. El barro biliar se
presenta como un material ecognico en capas sin sombras. La microlitiasis por su pequeo
tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico ms difcil, siendo til en este
caso, y de forma programada, el sondaje duodenal para el estudio microscpico de la bilis (
cristales de colesterol y de bilirrubinato clcico).La ecografa es muy til para el diagnstico
de clculos en la vescula, pero es menos potente para la deteccin de clculos en el coldoco;
sin embargo, la presencia de un clculo obstructivo en el coldoco puede deducirse a partir
del hallazgo de un coldoco dilatado. Es til, pero menos fiable, en el diagnstico de otras
complicaciones. Igualmente permite detectar otras causas de dolor abdominal (hidronefrosis,
clculos ureterales, tumores y abscesos hepticos, quiste hidatdico...).
La ecografa tiene una utilidad sustancial en el diagnstico de la colecistitis aguda. El lquido
pericolecstico, cuando se ve en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la
vescula a ms de 4mm (en ausencia de una hipoalbuminemia) son hallazgos inespecficos
sugestivos de una colecistitis aguda.
Adems, de proporcionar una localizacin anatmica exacta de las anormalidades del tracto
biliar, la ecografa est en segundo lugar slo despus del TAC en cuanto a su capacidad de
localizar otros sitios de patologa abdominal.
V.5
COLECISTOGRAFIA ORAL:
Ha pasado a ser una tcnica poco utilizada cuya indicacin principal actual es valorar
la funcin vesicular antes de proceder a tratamiento disolutivo o a la litotricia. En algunos
centros se utiliza cuando la ecografa es negativa en casos de extrema obesidad y/o
metorismo.
VI.
ingreso hospitalario. Si se manifiesta de forma tpica, su evolucin es corta (< 6 horas), existe
poca afectacin del estado general y en la exploracin clnica el abdomen no aparece
defendido, se administrar un analgsico i.m. (de eleccin metamizol magnsico ( Nolotilampollas de 2gr) a dosis de 2gr en dosis nica i.m; en segunda lnea, o como rescate,
emplearamos meperidina ( Dolantina-ampolla de 2cm3 con 100 mgr) a dosis de 50 mgr
subcut o im); una vez cedido el cuadro, se remitir al paciente a su mdico de cabecera, con la
recomendacin de realizar un estudio ecogrfico .
VI.2. Si la clnica es atpica, el paciente deber permanecer en el rea de observacin
, con una va perifrica convenientemente canalizada y se emprendern estudios analticos y
radiolgicos con la finalidad de descartar otras causas de dolor abdominal y/o torcico. No
deber administrarse ningn analgsico hasta haber consultado con el cirujano o haber
descartado un proceso quirrgico urgente. Si todos los estudios fueran normales y la
exploracin clnica sigue sin revelar defensa involuntaria ni otros signos de irritacin
peritoneal, se puede administrar Nolotil a dosis de 2gr/8h iv diluidas en una ampolla de 100
cm3 de suero fisiolgico a perfundir en 20 minutos ( en segunda lnea Dolantina a dosis de
100 mgr/4-6h/iv); una vez cedido el dolor remitir al paciente a su mdico de cabecera con la
recomendacin de enviar al paciente a su especialista de Aparato Digestivo para estudio
programado; advertirle de que vuelva al hospital si existe una agudizacin de los sntomas.
COLANGITIS AGUDA
I.
CONCEPTO
La colangitis aguda es la infeccin severa de la bilis dentro de los conductos biliares
CLINICA
Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por la conocida trada de Charcot
VALORACIN INICIAL.
A.- Antecedentes:
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
IV.1
ANALITICA.
Se observa leucocitosis con desviacin izquierda en el 80% de los casos, pero el resto
puede tener un recuento de leucocitos normal con formas en banda como nico hallazgo
hematolgico. Se realizaran pruebas de hemostasia y coagulacin que muchas veces estn
alteradas.
Los hemocultivos suelen ser positivos, en especial durante los escalofros o los picos
febriles, y dan lugar al desarrollo de al menos dos microorganismos en la mitad de los
pacientes.
IV.2
ECOGRAFIA ABDOMINAL.
TAC.
la
CPRE Y CTPH.
de antibiticos y el drenaje biliar. En todos los casos se deben corregir las alteraciones
hidroelectrolticas y mantener una adecuada hidratacin por la tendencia al fracaso renal de
los casos graves, as como ordenar la realizacin de hemocultivos. Si el paciente no presenta
11
TRATAMIENTO MEDICO.
visto que los enfermos con colangitis persistente con fiebre mantenida durante mas de tres
das tienen una morbimortalidad mayor, por lo que si en un plazo mximo de 24-48 el cuadro
clnico no se controla de esta forma, esta indicado el drenaje biliar precoz que debe hacerse
con carcter urgente. En algunos casos que se presentan con un shock sptico grave desde el
comienzo, el drenaje debe realizarse inmediatamente tras un corto periodo de resucitacin
para estabilizar las constantes.
V.2
COLECISTITIS AGUDA
I.
CONCEPTO
La colecistitis es una inflamacin aguda de la mucosa vesicular producida por la
obstruccin del conducto cstico por un clculo, es la llamada colecistitis aguda litisica ( 9095% del total), producindose infeccin bacteriana secundaria en el 50% de los casos ( bilis
sobresaturada que lesiona la mucosa y favorece la invasin de los grmenes); los restantes
casos se producen en ausencia de clculos ( colecistitis aguda alitisica), presentndose
preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados
intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con
nutricin parenteral ( estasis biliar), respiracin asistida o politransfundidos. En algunos
casos, en especial diabticos, inmunodeficientes o nios se origina como consecuencia de una
infeccin primaria por Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi.
II.
CLINICA
El paciente se encuentra FEBRIL, pero en general con menos de 38,8C salvo que se
complique con una gangrena o una perforacin.
ICTERICIA LEVE en el 20% de los casos, con una mayor incidencia en los ancianos.
VALORACIN INICIAL
Sospecha clnica: el cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis
aguda , pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por lceras ppticas perforadas,
apendicitis aguda, obstruccin intestinal, pancreatitis agudas, clico renal o biliar,
colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hgado congestivo, angina de
pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma artico, tumores o abscesos hepticos,
herpes zoster y sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras..
El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas pude ser idntico al que originan
las no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se hace durante la ciruga o
se sospecha por cambios descubiertos con alguna tcnica de imagen. En algunos casos
existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones
supurativas ( vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia, inestabilidad
hemodinmica y leucocitosis marcada).
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IV.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
IV.1
ANALTICA.
Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo
(perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis
aguda ( aire en la pared vesicular o en las vas biliares).
IV.3
ECOGRAFIA ABDOMINAL.
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IV.5
TOMOGRAFIA
AXIAL
COMPUTERIZADA
RESONANCIA
MAGNETICA DE ABDOMEN.
Si bien no es muy adecuada para la deteccin de clculos no complicados, una TAC
estndar es una prueba excelente para la deteccin de complicaciones como la formacin de
abscesos, la perforacin de la vescula biliar o el coldoco o una pancreatitis.
La TAC helicoidal y la colangiografa con resonancia magntica pueden resultar tiles como
una forma no invasiva de excluir clculos coledocianos..
V.
TRATAMIENTO MEDICO.
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eleccin del antibitico se suele basar en la gravedad del cuadro clnico, las caractersticas de
los pacientes y la flora bacteriana que mas comnmente se halla en cada situacin.
6.1. Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es
un anciano ni diabtico ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar
antibiticos activos frente al E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus
spp. Son varias las opciones posibles:
Cefotaxima a dosis de 1-2 gr cada 8 horas i.v lenta disuelta en 100 ml de suero salino
a lo largo de 50 a 60 minutos.
Estas cefalosporinas son activas frente a gram positivos y negativos, pero poco frente a los
anaerobios y entorococo fecalis.
Piperacilina-tazobactan: 4.5 gr. i.v. cada 8h. Es activa frente a la mayora de los
grmenes que habitualmente se encuentran en las colecistitis agudas no complicadas.
Es la opcin ms empleada en la actualidad.
6.2 Cuando el cuadro clnico es grave ( fiebre > 38.5, ictericia, signos de peritonitis,
leucocitosis > 14000 / ml, bilirrubina > 3 mgr/dl, amilasa > 500 UI/ml, inestabilidad
hemodinmica, liquido peritoneal, gas en su vescula o en su pared, dilatacin de las vias
biliares), se trata de un anciano, diabtico o existe alguna otra enfermedad debilitante, lo
ms probable es que la flora biliar sea mixta y que en ella participen microorganismos
anaerobios, incluyendo el clostridium perfringens, pseudomonas aeruginosa y el
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Estos tratamientos antibiticos se deben mantener tras la ciruga durante otros 2 a 7 das,
guiados por la evolucin de los parmetros clnicos ( fiebre, leucocitosis).
Aproximadamente el 70-75% de los pacientes responden a este tratamiento a lo largo de las
primeras 24-48 horas. Sin embargo, este tratamiento no elimina la causa de la enfermedad ni
interrumpe los mecanismos que provocan las complicaciones ni evita que la enfermedad se
reactive de forma recurrente. Por esta razn, el tratamiento definitivo de este proceso requiere
la ciruga o de otras medidas invasivas..
V.2
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Clnicos y analticos:
se indicara la
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Tipos de colecistectomias:
1.- Colecistectomia abierta: con toma de bilis para cultivo y colecistografia sistemtica,
excepto cuando la situacin del paciente sea muy grave. Mantener los antibiticos entre 2 y 7
das, con adaptacin de los resultados bacteriolgicos del antibiograma.
2.- Colecistectomia laparoscpica: con toma de muestra de bilis y colangiografa
laparoscpica ( con extraccin via endoscpica retrgrada de los clculos coledocianos que
hubiere, y si fueran de gran tamao empleando el coledoscopio flexible o convirtiendo la
tcnica en abierta; otras causas de conversin en colecistectomia abierta serian: mltiples
adherencias, perforacin vesicular, rotura de la arteria cstica o conductos biliares, no
visualizacin de la unin cstico-heptico comn, ciruga previa en hemiabdomen superior o
mas de 72h de evolucin) . Se ha convertido en la actualidad en la tcnica de eleccin , sin
embargo para su realizacin se requiere: la disponibilidad de un cirujano con experiencia
demostrada en colecistectoma laparoscpica y capacitado para convertirla en abierta si fuera
preciso.
Otras tcnicas:
1.- Nios. Su presentacin a esta edad es rara. En mas del 30% de los casos son
alitisicas y es raro que se compliquen con gangrena. Por ello, si no existen evidencias de
litiasis, se recomienda la colecistostomia percutnea. Si hay evidencias de litiasis, se debe
indicar la colecistectoma antes de las 24 horas, colangiografa peroperatoria y, si es
necesario, la exploracin de las vas biliares.
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2.- Ancianos. En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las
enfermedades asociadas, a la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena,
perforacin) y al retraso en el diagnstico. Por ello esta indicado el tratamiento antibitico
combinado
(piperacilina-tazobactan,
aminoglucsido)
profilaxis
tromboemblica
23
BIBLIOGRAFIA.
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2000; 1012-1093.
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de Aparato Digestivo. EMISA 1995. 171-181.
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cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 450-455.
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Colelitiasis sintomtica
simple
Pancreatitis Aguda
Coletitiasis
asintomtica
Obstruccin cistico
+ inflamacin
Perforacin
Peritonitis
biliar
Migracin clculos
Coledocolitiasis
Colecistitis aguda
libre
Cancer vesicula
Pululacin
bacteriana
A intestino
Ileo Biliar
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TIPICO
ATIPICO
ANALGESICOS
Observacin
Analgsicos?
Segn evolucin
COMPLICADO
Ingreso hospitalario
Colelitiasis complicada
Colelitiasis simple
D alternativo
Exp complement.
Repetir Ecografia
Colecistografia oral
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COLELITIASIS SIMPLE
TRATAMIENTO
Colecistectomia
laparoscopica (eleccin)
Colecistectomia abierta
-Clculos radiotransparentes
-Vescula funcionante
ACIDOS BILIARES
OTRAS
Litotricia extracorp.
Metil-butil-eter
27
Hemograma,
Coagulacin, Bioqumica.
Ecografa
No litiasis biliar
Colelitiasis-Colecistitis
Dilatacin vas biliares
Coledocolitiasis
CPRE CTPH
Coledocolitiasis
Parasitosis
Estenosis
Quiste coldoco
Enf Caroli
C.Esclerosante
Tumor
Ineficaz
Eficaz
No colelitiasis
Riesgo alto
Observacin
Colecistectomia
percutnea quirrgica
Colelitiasis
No riesgo alto
Riesgo alto
CTPH-drenaje
No riesgo alto
Colecistectomia y
exploracin de la va
biliar
Colecistectomia
Diferida/electiva
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Hemograma,
GSA, Iones,
Bilirrubina,
transaminasas,
hemocultivos,
Orina
Rx trax
/abdomen. ECG
Ingreso Ciruga
Dieta absoluta
SNG
FLUIDOS IV
Analgesia :
Meperidina,
Metamizol.
Temperatura>38C Leucocitos
>14000/ml Bilirrubina >3mg/dl
Amilasa >500u/l ,ictericia,
hipotensin, liquido perivesicular,
gases en vas biliares verscula,
dilatacin de vas biliares.
SI
NO
Piperacilina/Tazobactan
Cefotaxima,Ceftriaxona,Ciprfloxacino,Ofloxacino
,Amoxicilina/Clavulanico
Piperacilina/Tazobactan+Aminoglucsido.
Imipenem/Cilastatina
Ciprofloxacino+metronidazol
Diagnostico confirmado
Peritonitis, estado txico, fiebre de >39,leucocitosis >20000 /ml, masa abdominal,
tensin < de 90 mm de hg, obstruccin intestinal. ictericia, liquido peritoneal, gas en
pared vescula, edema de pared, liquido peritoneal libre.
SI
NO
Colecistectomia
NO
Colecistectomia abierta
percutanea
SI
Colecistectomia antes de 72 h
COLECISTECTOMIA
URGENTE
Tto Medico
Mejora
Empeora
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