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MINISTERIO DE SALUD
DE LA
Segunda Edicin
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1 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
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Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 2
GUA NACIONAL
DE ATENCIN INTEGRAL DE LA
PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA
(PVVIH/S)
Segunda Edicin
Abril 2006
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3 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
WC140
Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el
VIH-SIDA (PVVIH/S) / Per. Ministerio de Salud. Lima: Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y
VIH-SIDA. 2005.
182p. il.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA / ATENCIN INTEGRAL
DE SALUD / INFECCIONES POR VIH. compl
MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de
Transmisin Sexual y VIH-SIDA
Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Mara. Lima - Per
Diseo y diagramacin:
Impresin:
Esta publicacin o cualquier parte de ella puede ser reproducida libremente sin necesidad de autorizacin,
pero se agradecer citar la referencia de la misma. El Ministerio de Salud est interesado en recibir
informacin sobre cualquier utilizacin del presente texto, as como comentarios y sugerencia.
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MINISTRA DE SALUD
Dra. PILAR MAZZETTI SOLER
VICE-MINISTRO DE SALUD
Dr. JOS CARLOS DEL CARMEN SARA
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Comit de Expertos:
Dra. Frine Samalvides Cuba
Dra. Maria Luisa Castaeda Nez
Dr. Jorge Arvalo Abanto
Dr. John Richard Mac Rae Tae
Dr. Ciro Maguia Vargas
Dr. Luis Ernesto Cuellar Ponce de Len
Dra. Yvett Pinedo Ramrez
Dr. Eduardo Snchez Vergaray
Colaboradores / Revisores
Dr. Ral Gutirrez Rodrguez
Dr. Yuri Garca Cortz
Dra. Margot Vidal Anzardo
Dr. Alberto Guerra-Garca Campos
Dr. Alfonso Silva-Santisteban Portella
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INDICE
Pgina
PRESENTACIN ______________________________________________________ 11
SOBRE ESTA EDICIN _________________________________________________ 13
CAPTULO I: Epidemiologa del SIDA en el Per ______________________________ 15
A. El SIDA en el Per _______________________________________________ 15
B. Enfermedades indicadoras de SIDA en el Per _________________________ 19
C. Estudios de seroprevalencia de VIH en el Per _________________________ 23
CAPTULO II: Diagnstico y Definicin de Casos ______________________________ 25
A.
B.
C.
D.
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35
36
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45
CAPTULO IV: Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA ______ 53
A. Patognesis de la infeccin por VIH __________________________________
B. Evaluacin y seguimiento del paciente infectado con VIH __________________
1. Evaluacin inicial _____________________________________________
a. Anamnesis _______________________________________________
b. Examen fsico _____________________________________________
c. Exmenes de laboratorio ____________________________________
d. Vacunaciones _____________________________________________
2. Seguimiento _________________________________________________
C. Profilaxis para enfermedades oportunistas _____________________________
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Etiologa _______________________________________________________
Diagnstico diferencial _____________________________________________
Procedimientos diagnsticos ________________________________________
Tratamiento _____________________________________________________
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Etiologa ______________________________________________________
Diagnstico diferencial ____________________________________________
Procedimientos diagnsticos _______________________________________
Manejo _______________________________________________________
1. Nutricin ___________________________________________________
2. Uso de drogas estimulantes del apetito ____________________________
3. Terapia hormonal ____________________________________________
4. Terapia anticitoquinas _________________________________________
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116
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119
119
Frecuencia ___________________________________________________
Diagnstico diferencial ____________________________________________
Procedimientos diagnsticos _______________________________________
Manejo y tratamiento _____________________________________________
1. Tratamiento para retinitis por CMV ______________________________
2. Tratamiento para retinitis por Varicela zoster o por Herpes simple _______
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PRESENTACIN
Como ninguna otra enfermedad en la historia, la epidemia del VIH/SIDA est cambiando actitudes
respecto de la valoracin de las mltiples interacciones que rodean la sexualidad de las personas y
est confirmado que los estados de salud - enfermedad, son procesos completamente integrados al
entorno sociocultural y ecolgico que los rodea.
Se sabe que la epidemia del VIH/SIDA afecta a un nmero significativo de personas; sin embargo,
sus efectos ms importantes an no pueden ser mensurados en toda su magnitud, debido a la naturaleza silenciosa de la enfermedad que esconde toda posibilidad de una estimacin real del nmero
de personas que pueden haber resultado infectadas desde 1983, ao en que la epidemia se inici en
nuestro pas.
En el Per, la epidemia se ha convertido en un problema acuciante dadas las caractersticas y tendencias que va mostrando: son cada vez ms los casos de personar que se infectan a una menor
edad y cada vez son ms las mujeres infectadas, revelando la realidad heterosexual de la epidemia. Adicionalmente, la mayor frecuencia de casos se presenta en las ciudades ms pobladas del
pas, las que muestran mayor vulnerabilidad y dificultades para el control de la epidemia.
El anlisis de tendencias muestra que el VIH / SIDA est afectando cada vez ms a mujeres en
edad frtil reflejndose en la razn de casos hombre:mujer, que ha venido decreciendo desde 23.4
a 1 en 1987, 3.2 a 1 en 1998, hasta el 2003 donde la relacin es de 2.71 hombres por cada mujer.
Una consecuencia de la feminizacin de la epidemia es la expansin gradual de las redes sociales
de transmisin y retransmisin del virus, incrementndose la tasa de transmisin vertical, es decir
a recin nacidos.
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edad de infeccin estara situndose en un punto entre los 17 y 26 aos de edad, lo cual reclama el
desarrollo de acciones de prevencin dirigidas a la poblacin joven.
El Ministerio de Salud ha respondido a la epidemia del VIH/SIDA a travs de un Programa Integrado de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA, que est implementando estrategias de prevencin y atencin integral en todo el pas. Las estrategias de prevencin primaria de
transmisin del VIH, como la prevencin de la transmisin vertical, el diagnstico y tratamiento
precoz de las ETS, las intervenciones para el cambio de comportamiento, y ms recientemente el
acceso al Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad TARGA para las personas viviendo con el
VIH que lo requieran, son una parte medular de las actividades que la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevencin y Control de las Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA est realizando
para beneficio de la comunidad.
Adicionalmente, las estrategias dirigidas a disminuir el impacto individual y social de la infeccin por
VIH, como promocin de la atencin de calidad para las personas afectadas por el VIH / SIDA,
mediante la conformacin de los equipos multidisciplinarios, promocin del reconocimiento, respeto
y ejercicio de los derechos humanos, civiles y laborales de las personas viviendo conVIH / SIDA
y oferta de apoyo que les permita mantener una conducta socialmente responsable que prevenga la
transmisin del VIH, y la garanta de no discriminacin en los servicios de salud, han sido y sern
especialmente potenciadas.
La Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA, es un esfuerzo
normativo del Ministerio de Salud para difundir el conocimiento cientfico ms avanzado para el
manejo mdico de la infeccin por VIH y sus complicaciones, y es parte del esfuerzo de ofrecer
servicios asistenciales de calidad en el cual el Ministerio de Salud se encuentra comprometido.
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Esperamos con este material poner a disposicin del personal de salud el conocimiento cientfico
ms avanzado para el manejo de la infeccin por VIH y sus complicaciones y que se traduzca en
una atencin integral y de calidad a las personas viviendo con esta enfermedad, siendo este el
objetivo primordial de nuestra labor.
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CAPTULO I
Epidemiologa del SIDA en el Per
A.
El SIDA en el Per
El primer caso de SIDA en el Per, fue descrito en 1983 en un homosexual varn.
Desde entonces, el total anual de casos nuevos se ha incrementado constantemente.
El nmero acumulado de casos de SIDA diagnosticados hasta agosto del 2005 es de
17451 (Figura 1). En 1987 se reportaron los primeros 4 casos por sangre contaminada,
sin embargo, la incidencia anual de SIDA por sangre o material contaminado siempre ha
representado una fraccin pequea de los casos. A diferencia de otros pases latinoamericanos, en el Per el nmero de casos por uso de drogas endovenosas es sumamente reducido: slo 1 caso en los ltimos 4 aos.
El nmero de casos reportados a agosto del ao 2005 es el siguiente:
FIGURA 1
Casos de SIDA segn ao de diagnstico
Per, 1983 - 2005
15
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FIGURA 2
Casos de SIDA segn ao de diagnstico y va de transmisin
Per, 1983 - 2003
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FIGURA 3
Casos de SIDA por tipo de transmisin sexual y ao de diagnostico
Per, 1983 - 2003
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FIGURA 4
SIDA: Razn Hombre / Mujer
Per, 1983 - 2005
Nota: No se ingresaron datos del mes de Junio de las Direcciones de Salud de Ayacucho y Tacna.
Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA
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FIGURA 5
SIDA: Distribucin por Edad y Sexo
Per, 1983 - 2005
B.
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FIGURA 6
SIDA-PERU: Casos acumulados
1983 - 2005
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Tabla 1
PERU: Notificacin de Casos de VIH / SIDA
1983 - 2004
Departamento
1983 - 1990
1991 - 2000
2001 - 2004
2005
VIH
SIDA
VIH
SIDA
VIH
SIDA
VIH
SIDA
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Tacna
Tumbes
Ucayali
Desconocido
0
0
0
6
0
0
37
2
0
0
1
0
3
0
421
1
0
0
0
0
2
0
1
0
0
22
1
1
0
27
2
1
107
4
0
1
6
2
18
9
828
13
0
2
0
0
0
1
2
1
0
75
20
176
4
275
20
32
823
33
1
56
144
113
263
217
6717
228
10
42
45
264
14
99
50
156
195
204
24
258
10
201
54
37
795
68
12
56
314
151
268
145
7117
299
24
51
32
261
18
49
98
106
53
109
37
268
16
290
49
32
814
59
10
95
211
223
324
323
5758
589
69
57
81
292
17
186
40
123
223
522
15
127
10
100
15
11
343
40
13
26
210
107
104
114
3144
118
5
14
10
147
4
14
34
57
63
54
1
20
1
30
14
2
85
4
4
25
27
37
56
62
865
134
6
11
16
53
0
12
3
28
48
0
2
30
0
24
1
1
46
15
1
1
35
4
20
16
424
20
4
5
3
9
1
2
1
8
6
0
PERU
496
1101
10201
10610
10708
4899
1544
679
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Tabla 3
Enfermedad Indicadora de SIDA segn ao de diagnstico.
1993 - 1997
Ao de diagnstico
Enfermedad indicadora de SIDA
93
94
95
Sndrome de consumo
Tuberculosis
Candidiasis
Neumona por Pneumocystis Carini
Isosporiasis
Criptococosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Criptosporidiasis
Diarrea Crnica
Toxoplasmosis cerebral
Infeccin por Herpes Simplex
Complejo demencial o Encefalopata por VIH
Enfermedad bacteriana recurrente
Linfoma de Hodgkin
Neumona recurrente
Infeccin por Citomegalovirus
Linfoma primario cerebral
Histoplasmosis
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Salmonelosis no tpica recurrente
Cncer de cuello uterino
Estrongiloidiasis extraintestinal
Hiperplasia pulmonar linfoide
Neumonitis intersticial linfoctica
Cocciodiodomicosis
TOTAL
318
96
97
586
358
94
44
20
28
16
14
11
25
14
7
2
3
5
3
2
2
205
205
58
27
5
16
7
14
37
7
5
2
5
2
1
1
1
1
1
1
1
550 1029 1238 596
Total
1666
1099
276
163
70
86
66
58
51
60
37
23
20
14
14
10
6
3
2
2
1
1
1
1
1
44.65
29.46
7.40
4.37
1.88
2.31
1.77
1.55
1.37
1.61
0.99
0.62
0.54
0.38
0.38
0.27
0.16
0.08
0.05
0.05
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
3731
100.00
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C.
Poblacin, Ao
TS, 1992
TS, 1994
TS, 1996
HSH, 1996
Clnica ETS, 1995
HSH, 2002
Prev. (%)
400
801
510
462
204
0.6
0.8
0.8
18.2
7.0
14
Tabla 3
Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Baja Prevalencia
Fuente
Snchez et al.
McCarthy et al.
McCarthy et al.
PROCETSS
PROCETSS
PROCETSS
OGE-MINSA
OGE-MINSA
Poblacin, Ao
Prev. (%)
490
5,600
21,562
18,373
3,566
3,450
0.2
0.5
0.3
0.4
0.3
0.6
0.26
0.21
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NOTAS
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CAPTULO II
Diagnstico y Definicin de Casos
A.
Los nios menores de 18 meses que no cumplen con los criterios especificados
anteriormente, pero que son VIH positivos con pruebas confirmatorias y los nios
con estado serolgico desconocido nacidos de madres infectadas con el VIH, sern considerados nios expuestos perinatalmente.
25
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B.
Farmacodependientes
Pacientes multitransfundidos
Pacientes con algunos sntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes
zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crnica o fiebre >38.5
persistente por ms de un mes
26
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FIGURA 5
Algoritmo para el diagnstico de infeccin por VIH
27
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C.
Linfocitos T CD4
Categoras Clnicas
(A)
(B)
(C)
Asintomticos
infeccin aguda
(primaria) por
VIH o LGP**
Sintomticos
sin condiciones
AoC
Condiciones
indicadoras de
SIDA
(1) 500cel/mL
A1
B1
C1
A2
B2
C2
A3
B3
C3
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Categora A
Una o ms condiciones con infeccin por VIH documentada excluidas las condiciones de las categoras B y C:
-
Infeccin asintomtica
Linfadenopata generalizada persistente (LGP)
Infeccin (primaria) aguda por VIH
Categora B
Sntomas de infeccin documentada por VIH y sntomas no incluidos en la categora C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
-
Angiomatosis bacilar
Candidiasis orofarngea
Candidiasis, vulvovaginitis persistente, frecuente o de pobre respuesta a
terapia
Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
Sntomas constitucionales tales como fiebre (> 38.5C) o diarrea de duracin
>1 mes
Leucoplasia vellosa oral
Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un
dermatoma
Prpura trombocitopnica idioptica
Listeriosis
Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abcesos
de los tubos ovricos
Neuropata perifrica
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29 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Categora C
Si se incluye alguna de las siguientes:
-
D.
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b)
Toda persona que teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, presenta adems un conteo de clulas CD4 <200 cels/mL.
c)
Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico confirmado de:
Sndrome de consumo
Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar
Isosporiasis con diarrea de ms de un mes de duracin
Sarcoma de Kaposi a cualquier edad
Complejo demencial o encefalopata por VIH
Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de
cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt
o no Burkitt), o sarcoma inmunoblstico (Linfoma de clulas grandes), linfoma
31
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d)
stas son las definiciones de caso que se usan para el reporte de acuerdo al Manual
de Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA del Ministerio de Salud.
32
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 32
CAPITULO III
Funciones y Actividades
del Equipo Multidisciplinario
A.
33
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Cuando la persona viene a la segunda entrevista, nos muestra que est interesada
en el tratamiento y se debe mencionar la importancia para l o ella de seguir con esa
actitud. Adems se ver la evolucin de la persona durante el tiempo transcurrido, qu
problemas ha tenido o si ha olvidado tomar sus pastillas. Tambin se investigar sobre
posibles efectos adversos, u otros problemas que puedan disminuir la adherencia al
TARGA.
Si fuera necesario se realizarn ms entrevistas, por ejemplo si presenta una reaccin
adversa al TARGA o cualquier otro motivo que preocupe a la persona sobre la toma de
medicamentos. Si la persona no regresa, se le buscar en la zona donde vive, es por
esto la importancia de registrar su domicilio e investigarlo desde la primera entrevista. Es
importante tambin recordar la confidencialidad.
La visita domiciliaria consiste en ir a la casa de la PVVS, con previo consentimiento de
la persona, se debe estar seguro que la persona haya entendido que iremos a su casa,
y que nos autoriza para ello. La finalidad de esta visita es proporcionar la informacin
que la PPVS no maneje sobre el tema, as como a la familia, todo esto en su propio ambiente, en el que se podr ver, por ejemplo, cmo guarda sus pastillas, si las deja al alcance de nios, o si es posible que las confunda con otras porque las guarda juntas. As
se conocer las dificultades que puedan afectar su terapia. Adems permitir estar seguro que el domicilio en donde vive se encuentre en la zona correspondiente. Otra ventaja
de la visita a la casa es recuperar a las personas que no hayan asistido a la toma de
medicamentos, siempre que esto ocurra en las primeras 24 horas.
34
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 34
B.
Esquemas de supervisin
La enfermera, o el enfermero, son responsables de garantizar la toma correcta del medicamento. En la primera fase del TARGA, que es la fase de formacin de conducta, es
cuando se decide el esquema de supervisin que se seguir con cada PVVS.
Estos esquemas, segn el Ministerio de Salud (MINSA) pueden ser:
1.
Semi-domiciliario:
a) Toma diurna:
En centro de salud
Supervisada por personal de salud (todos los das)
b) Toma nocturna:
En casa
Supervisada por el Agente de Soporte Personal (todos los das)
c) Monitoriza: Voluntario (1 visita diaria por 2 meses)
2.
Domiciliario:
a) Toma diurna y nocturna:
Ambas en casa
Supervisada por Agente de Soporte Personal (todos los das)
b) Monitoriza:
Voluntario (2 visitas por semana por 2 meses y luego 1 visita por semana por
1 mes ms)
35
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C.
36
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El bienestar de una persona depende de su salud fsica y mental. La salud mental puede
verse alterada por aspectos externos o internos de la persona. El VIH/SIDA tiene un
alto impacto psicolgico en las personas, afectando la evolucin de la enfermedad y
las posibilidades de mejorar sta.
Cuando una persona se entera que tiene el VIH entra en un proceso de duelo que
evoluciona de la siguiente manera:
37
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Una vez que la PVVS acepta su estado y busca ayuda, sta ha dado un gran paso, ya
que ha resuelto su duelo. Sin embargo durante el transcurso de la infeccin y enfermedad nuevamente pasar por varios estados emocionales desencadenados por motivos
internos o externos a la persona. Una PVVS podr sentir miedo de lo que le pueda
pasarle fsica y psicolgicamente y/o de sentirse sola. Sentir ansiedad como una manifestacin de miedo o de impotencia.
Podr deprimirse y querer dejar atrs el esfuerzo psicolgico y econmico hecho para
frenar su enfermedad, y por lo tanto dejar el TARGA. Esta depresin puede llevarla a tener
ideas suicidas. Se sentir culpable de haber adquirido el VIH, de hacer sufrir a su familia
o de la posibilidad de haber contagiado a otras personas. Asimismo puede defenderse con
otras herramientas como fantasas sobre su estado (pensar o decir: en realidad no estoy
enfermo, ya me cur) o egocentrismo (piensan que todas las personas que la rodean
deben hacer todo por l o ella, exigen atencin exagerada de sus familiares o pareja).
Tratndose de una infeccin que se transmite por la va sexual, los problemas
psicosexuales estarn presentes en la vida de la PVVS desde el primer da que se entera de su estado. Si no nos damos cuenta de stos y se hace una buena intervencin,
estos problemas influirn de manera considerable en el estado psicolgico de la persona
y por lo tanto en la adherencia al tratamiento, as como en la seguridad con la que se va
relacionar con otras personas, porque pensar exageradamente en la posibilidad de que
les va a transmitir el virus.
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Compartir sus temores con otros: el slo saber que existen otras personas con
problemas muy similares es muy tranquilizante. Ya no se est slo en la situacin,
no puede ser tan anormal ni raro tener esos problemas si ms de una persona tambin los tiene. Pueden compartir ideas sobre cmo enfrentar la vida sexual
de ahora en adelante.
2.
Experimentar nuevas sensaciones con su cuerpo: la sexualidad no debe limitarse a la estereotipada imagen que se tiene de un hombre y una mujer teniendo
coito (relaciones sexuales) genital. Es decir: el sexo no es solamente la penetracin, las personas deben conocer su cuerpo y otras formas de darse placer, ya sea
solas o con otra persona sin que haya necesariamente coito. Mientras ms mitos y
mentiras sobre el placer se rompan y ms informados estn sobre su sexualidad,
aumentarn las posibilidades de una vida sexual plena. La vida sexual es personal, y no debe ser interferida por nadie, ni por alguna religin u obligacin.
3.
Relacionarse de manera afectiva: El afecto les trae muchas satisfacciones, sentirse queridos, aceptados y necesitados por otras personas. Si la persona da afecto, recibir afecto, y eso le permitir tambin tener una vida sexual ms placentera.
39
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4.
Todas estas recomendaciones harn que la PVVS se sienta mejor y ms segura y esto
har tambin que se muestre mejor dispuesta a cumplir con el TARGA.
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
40
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k)
ser algo en la vida. A los nios con VIH SIDA muchas veces se le niega este derecho. En Lima, a principios del 2004, ocurri un caso que fue comentado por muchos medios de comunicacin y, a pesar de esto, la nia tuvo que ser cambiada de
escuela.
Anlisis obligatorios sin consentimiento: por ejemplo cuando un empleador
sospecha que uno de sus trabajadores tiene VIH y la engaa para conseguir que
se haga el examen de sangre.
2. FASE DE FORTALECIMIENTO
DE CONDUCTA
Orientacin y consejo.
3. FASE DE SOSTENIMIENTO
Explorar la vida interior de uno mismo lleva a un mayor control y conciencia de cada acto.
Autoestima
Independencia
Relaciones
interpersonales
41
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Responsabilidad
social y solucin
de problemas
Flexibilidad
Capacidad para adecuar sus emociones, pensamientos y comportamientos a situaciones cambiantes, se adaptan fcilmente a lo
impredecible.
Tolerancia a la tensin
Control de impulso
Conocer los impulsos propios y saber qu los desencadenan, para canalizarlos de otra forma, evitar actitudes con impacto
negativo en la adherencia a la TARGA.
Optimismo
Para recordar:
1. Las PVVS que no aceptan su condicin pueden entrar en periodos depresivos
que terminan en intentos suicidas o abandono del TARGA.
2. El sostenimiento de un PVVS depende mucho del apoyo que le brinde la familia y
los amigos.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
42
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D.
43
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contar, porque muchas veces el mdico se limit a examinarlo, apurado por la cantidad de pacientes que debe atender, y la persona se qued con dudas. Y muchas de
estas cosas son muy importantes para la adherencia al tratamiento. La consejera se
puede dar en los niveles que antes mencionamos de intervencin (personal, familiar
y/o social o comunitario). A nivel personal lo que se busca es fortalecer el compromiso
personal con el tratamiento, mientras que en el nivel familiar y social se busca fortalecer
el entorno en el que la persona se puede apoyar, es decir se trabaja, siempre que la
PVVS lo autorice con la familia.
2.
Si las PVVS tienen una persona a la que pueden acudir, sea trabajador social,
agente de soporte familiar o consejero de par, pueden sentirse mas seguros de la
informacin que reciben y as transmitirla tambin a otras PVVS.
3.
Conformar una Red de Soporte Social, conformada por los que mencionamos
hace unos momentos: la familia y/o el agente de soporte familiar, amigos, voluntarios, etc. Esta red funciona exactamente igual a la red que sostiene al trapecista
cuando cae: le da la confianza de saber que siempre habr alguien para sostenerlo
si algo pasa y amortigua los efectos de las situaciones estresantes en las PVVS. Si
la persona est asustada con los efectos que le producen los medicamentos o si
alguien le dijo que no deba tomar las pastillas porque iba a ser peor, o si la PVVS
pierde a alguien querido por la enfermedad; siempre va a haber alguien para
explicarle, o quizs solamente para acompaarle, si la Red est bien formada. Es
por esto que se considera a la Red de Soporte como uno de los pilares de la adherencia.
4.
Generar ingresos para las PVVS: Es sumamente importante para las PVVS saber que pueden valerse por s mismas, por eso es necesario que se mantengan
activas laboralmente, que no pierdan el trabajo o que lo busquen si no lo tuvieran.
44
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Adems del beneficio econmico directo, esto va a hacer que las PVVS sepan que
no dependen de nadie para sobrevivir, que solo necesitan cumplir con el tratamiento y, de esa forma, llevar una vida absolutamente normal.
ESTRATEGIAS
1.-
2.-
3.-
Para recordar:
1. Una buena red de Soporte Social asegura la Adherencia al TARGA.
2. Un adecuado Soporte Social puede convertirse en el nexo del PVVS para
reinsertarse con su entorno social y familiar.
E.
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Pero debemos recordar que es diferente la realidad de las PVVS que no tienen sntomas
(sintomticas) de la de aquellas que han presentado sntomas de la enfermedad. En
estas ltimas es necesario hacer que, en una cantidad igual de comida, se aseguren de
comer alimentos que les den ms energa.
46
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1.2.3.4.5.6.7.-
Planificacin de la Dieta
Para tener en cuenta las medidas recomendadas para una adecuada dieta, se muestran
en los siguientes cuadros las cantidades aproximadas que debe tener la dieta con respecto a los nutrientes.
Alimento
Leche entera o/y
descremada, yogurt o queso.
Cantidad
Nutrientes
2 o ms
Huevos
46
unidades / semana
Para el caso de la leche y las carnes, se recomienda dos o ms veces por semana,
mientras que los huevos deben ser ingeridos 4-6 veces por semana, es decir casi uno
por da.
47
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Alimento
Cantidad
Nutrientes
Cereales
Arroz, quinua, trigo, morn,
Kiwicha y derivados (pan,
galletas, fideos, harinas).
4 6 porciones
Menestras
Frijoles, lentejas, garbanzos,
arvejitas, pallares, soya, etc.
(colados).
2 veces/semana
Tubrculos
Papa, camote, yuca, olluco,
oca, racacha, etc.
2 porciones
Los cereales, que son muy comunes en la comida peruana, deben ser consumidos con
regularidad.
Alimento
Verduras
De todos los grupos. Cocidas
y/o sin cscara.
Frutas
Ctricas y no ctricas.
Cocidas y/o sin cscara.
Grasas
Aceite, (soya, girasol, maz,
oliva, etc.). Margarina,
manteca.
Cantidad
Nutrientes
1 y 1/2 taza
2a3
3- 5 cucharitas
Importante recordar la ingesta de verduras, as como tambin que estas deben ser consumidas cocidas y/o sin cscara, para evitar infecciones, sobretodo intestinales. Esto es
particularmente importante en Lima en donde las plantaciones son regadas con aguas
con contenido fecal. Asimismo las grasas: deben ser consumidas tambin pues son una
importante fuente de Vitaminas y Acidos Grasos.
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Alimento
Cantidad
Azucares
Azcar, miel, mermelada, etc.
Lquidos
Agua, infusiones, refrescos
naturales.
3 5 cucharitas
Nutrientes
CHO
4 8 vasos
Finalmente recordar que es necesario comer azcar, as como una adecuada cantidad
de lquidos. En trminos generales es siempre necesario comprobar que la persona no
sufra ninguna alteracin o enfermedad que pueda cambiar sus necesidades de nutrientes
o de lquidos.
En el siguiente recuadro se muestra un ejemplo de un men econmico para una semana. En las PVVS, sin embargo, las ensaladas deben ser evitadas en lo posible, o hacerlas con verduras cocinadas, porque las verduras crudas pueden causar infecciones.
Lunes
Martes
Sopa
de fideos
Crema
de verduras
Saltado de
hgado
Ajiaco de
papa con
Queso
Arroz
Huevo
Ensalada de
escalfado
Vainita con
Arroz
Zanahoria
Compota de Ensalada de
tomate y
manzana
pepinillo
Refresco de
Gelatina
naranja
Refresco de
manzana
Mircoles
Sopa
de smola
Jueves
Sopa
de arroz
Tallarines
Arroz a la
jardinera con con atn
pollo picado
Verduras
Ensalada de cocidas
con
rabanitos
gotitas de
Mazamorra
aceite y sal
de pera
Compota
Infusin
de
membrillo
Viernes
Sbado
Domingo
Sopa
de quinua
Chupe
de ollucos
Sopa
de morn
Locro de
sapallo con
queso y
Huevo duro
/ frito arroz
Caygua
saltada con
carne picada
arroz
Pescado
sudado con
papa y
arroz
Mazamorra
de pia
Flan
de vainilla
Infusin
Emoliente
Ensalada de
Ensalada de habas con
papa
betarraga
Verduras
cocidas
Ensalada
de frutas
Infusin
Refresco
de pia
49
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2.
3.
4.
5.
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Si tiene diarreas?
Evitar los productos con leche, o que sean derivados de la leche.
Evitar los alimentos que dejan residuo, como son las verduras, frutas, cereales.
Tomar lquidos.
Si se queja porque siente diferentes los olores y el sabor?
Evitar alimentos con olor muy penetrante como el caf, pescados, cebollas, esprragos
Probar si comiendo los alimentos fros es mejor.
Comer alimentos preparados a la plancha o al horno.
Si se queja porque no siente el olor ni el sabor?
Comer alimentos a la parrilla o a la lea, para que tengan un sabor caracterstico.
Utilizar salsas, para que el sabor se realce.
Si se queja de que no puede comer porque tiene dolor en la garganta o en la
boca?
Consumir alimentos suaves: purs, huevos, flanes, natillas, croquetas.
Consumir alimentos fros o a temperatura ambiente: evitar altas temperaturas.
Evitar alimentos cidos (limn, cebiche) y preparaciones con vinagre.
Finalmente, es necesario recordar que los alimentos deben estar adecuadamente conservados de modo de evitar su contaminacin. Se debe tener en cuenta los siguientes
puntos, de modo de conseguir esto:
Almacenamiento: en un lugar fresco, a temperatura adecuada.
Refrigeracin: mas importante en las provincias de la selva y de la costa del pas. Un
punto importante es no descongelar los alimentos bajo el chorro del agua pues se estara
contaminando con sta.
Lavado: se debe tener cuidado siempre, mas con aquellos alimentos que provengan
del suelo (papa, tomate, lechuga).
Coccin: se debe cocinar todos los alimentos.
Manipulacin: debe ser la mnima y con la mayor higiene posible.
51
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Para recordar:
1. Todos los componentes de la dieta son importantes, solo que debemos comer ms
de algunos y menos de otros.
2. Una alternativa para que la persona que tiene poco apetito, nauseas o vmitos
reciba la misma cantidad de alimento es fraccionar la comida.
3. La higiene y la menor manipulacin posible de los alimentos son muy importantes
para evitar infecciones.
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CAPTULO IV
Principios Generales para el Manejo
de Pacientes con VIH/SIDA
A.
53
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FIGURA 6
Ciclo de replicacin del HIV
Estadiosde Replicacin del VIH: 1. Anclaje del virus, 2. Entrada, 3. Transcripcin reversa del genoma viral, 4. Integracin, 5. Expresin gentica, 6. Ensamblaje, 7. Gemacin y maduracin.
B.
54
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FIGURA 7
Inmunopatognesis de la infeccin por VIH
55
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mas bien una mononucleosis aguda), un periodo asintomtico en el que el virus se replica en los ganglios linfticos (fase latente o asintomtica); hasta un perodo sintomtico en
el que a raz de la destruccin de los CD4, la funcin del sistema inmune llega a un punto
crtico en el que comienzan a aparecer sntomas en su mayora dependientes de infecciones oportunistas (fig 7). Los pacientes pueden llegar a buscar atencin mdica en cualquiera de estas fases.
La evaluacin inicial del paciente infectado es el pilar sobre el que se construye el
manejo del paciente con VIH. Una buena evaluacin permite definir el estadio de la
infeccin, planear las medidas ms oportunas para reducir el riesgo de desarrollar
enfermedades oportunistas, y tratar de disminuir la progresin de la enfermedad.
Adems permite crear un plan de manejo y educacin del paciente y de sus familiares, si fuera necesario.
Todos los pacientes con infeccin por VIH recientemente diagnosticados requieren una
anamnesis exhaustiva y un examen fsico completo como parte de su evaluacin inicial. Muchos clnicos utilizan la primera visita para obtener la historia clnica, hacer el
examen fsico y ordenar los exmenes de laboratorio apropiados. La segunda visita,
Tabla 6
Evaluacin inicial del paciente con infeccin
por VIH recientemente diagnosticado.
Primera visita
Segunda Visita
Anamnesis exhaustiva.
Examen fsico completo.
Laboratorios pertinentes.
56
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que se debe realizar una semana despus, permite revisar los resultados de laboratorio, clasificar al paciente de acuerdo a su estado, y evaluar la necesidad de
vacunaciones, terapia antiretroviral y profilaxis para las infecciones oportunistas, as
como discutir el plan de manejo con el paciente, incluyendo informacin necesaria
acerca de la enfermedad, soporte psicosocial, prevencin de la transmisin del VIH y
gua nutricional. Las primeras dos visitas son la gran oportunidad del mdico para
establecer una estrecha relacin con su paciente (Tabla 6).
1.
Evaluacin Inicial:
Incluye anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio y vacunaciones.
a.
Anamnesis:
El interrogatorio inicial es similar al que se realiza rutinariamente en personas no
infectadas con VIH.
Debe enfatizarse en los siguientes aspectos:
Revisin de rganos y sistemas para detectar signos y sntomas relacionados al VIH:
Constitucionales:
Fatiga en el ltimo mes usando una escala como: leve (no interfiere con la mayora de las actividades), moderada (interfiere con las actividades diarias) o
severa (frecuentemente interfiere con las actividades diarias).
Fiebre, sudoracin nocturna. Especificar severidad, duracin y patrn de
la fiebre.
Prdida de peso: definir si fue intencional o no, y si la prdida representa ms
del 10% del peso basal.
Dermatolgicos:
Preguntar por prurito, erupciones o lesiones en piel.
Gastrointestinales:
Odinofagia (dolor al tragar alimentos), sugestivo de esofagitis.
Diarrea: preguntar por frecuencia, carcter de las deposiciones, duracin y
presencia de moco o sangre.
Dolor abdominal.
Problemas rectales.
Intolerancia a alimentos, especialmente a productos lcteos.
57
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Cabeza y cuello:
Lesiones de boca: Preguntar por lesiones orales nuevas, lceras que no sanan, alteraciones del gusto, sangrado, sensibilidad o dolor de encas.
Senos paranasales: Sntomas asociados a los senos paranasales ocurren
frecuentemente en pacientes con VIH.
Cambios visuales, en pacientes severamente inmunocomprometidos, la presencia de fotopsias o alteraciones del campo visual podran ser signos de infeccin por citomegalovirus.
Neurolgicos:
Confusin o Prdida de Memoria: Pregunte si el paciente ha experimentado
periodos de confusin, esto podra indicar la presencia de una lesin o infeccin del sistema nervioso central, demencia asociada a VIH, una reaccin a
una droga o, un disturbio metablico. Comnmente prdida de la memoria a
corto plazo representa demencia asociada a VIH, algunas veces es un signo
de severa ansiedad.
Dolor de cabeza: Evaluar el carcter e inicio. Identifique factores que lo exacerban y alivian y determine si los sntomas se asocian a otros hallazgos
neurolgicos o fiebre.
Parestesias: Neuropatas pueden aparecer tempranamente o tardamente en
la infeccin por VIH y pueden asociarse al uso de: didanosina, zalcitabina o
estavudina. Los pacientes tpicamente describen ardor y sensacin de adormecimiento ms frecuentemente localizado en los miembros inferiores.
Psiquitricos:
Depresin/Ansiedad: Pregunte acerca de su estado de nimo, cambios en el
sueo o el apetito, cambios en la lbido. Evale los cambios sugerentes a mana
o desrdenes bipolares. Pregunte especficamente acerca de ansiedad.
Ideacin suicida: Estudios en otros pases demuestran que pacientes con VIH
estn en ms alto riesgo de suicidio.
Consumo de drogas: El uso de drogas, incluyendo el alcohol, dificultar la adherencia a tratamientos y el seguimiento de las recomendaciones preventivas.
Pulmonares:
Tos: Determine si el paciente tiene tos y desde cundo. La tuberculosis es frecuente en nuestro medio y se presenta en etapas tempranas de la enfermedad.
Dsnea: Determine severidad, duracin y si existe progresin.
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Historia de Alergias:
Anote reacciones adversas previas a medicamentos, sustancia de contraste,
comidas o alrgenos del ambiente. Ya que el trimetoprin-sulfametoxasol es un
medicamento comnmente usado, indague acerca de uso previo y en particular acerca de reacciones adversas.
Viajes:
Preguntar por la totalidad de lugares de residencia previa o que hayan sido visitados por el paciente, con especial nfasis en zonas tropicales, ya que puede
ser el nico indicio de exposicin a enfermedades infecciosas.
Medicamentos:
Hacer una lista detallada de medicinas que el paciente este recibiendo. Esto es
especialmente importante debido a la posibilidad de interacciones entre ellas y
con antirretrovirales.
59
59 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tabla 7
nfasis del Examen Fsico en un paciente infectado por VIH.
rea
Buscar
Funciones
biolgicas
Piel
Cabeza y cuello
Sistema linftico
Sistema
Genitourinario
Sistema Nervioso
60
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Vacunas:
Interrogar sobre el tipo, nmero de dosis y tiempo de aplicacin de vacunas
recibidas por el paciente.
b.
Examen Fsico:
Se debe realizar un examen fsico completo, como en cualquier paciente, pero
con nfasis en algunas reas que resumimos en la tabla 7.
c.
Exmenes de Laboratorio
En las siguientes tablas se resumen los exmenes de laboratorio recomendados y sugeridos para la evaluacin inicial de todos los pacientes infectados por
VIH (Tablas 8 y 9).
Tabla 8
Examenes de laboratorio bsicos recomendados
Prueba
Indicacin
Frecuencia
Hematocritohemograma y
Serologa para
sfilis
Anualmente si el paciente
es sexualmente activo.
Radiografa de
trax
La posibilidad de encontrar
una anormalidad en la
radiografa si el paciente
es asintomtico es baja.
Sin embargo es importante
tener una radiografa basal.
Recuento de
linfocitos CD4
Ver figura 8
61
61 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tabla 9
Exmenes sugeridos
Prueba
Indicacin
Frecuencia
Serologa para
Toxoplasmosis
(IgG)
A fin de predecir qu
paciente est en riesgo de
desarrollar toxoplasmosis.
Serologa para
hepatitis B
(HbsAg, anti-HBc)
Una vez
Pruebas
bioqumicas
(creatinina,
glucosa,sodio,
potasio,pruebas
hepticas)
Carga viral
Antes de iniciar
terapia antirretroviral obtener
una medicin.
Repetir a las 8 semanas y
Posteriormente cada 4
meses durante el tratamiento
62
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d.
Vacunaciones
Si bien los pacientes infectados con VIH con recuentos de CD4 relativamente
normales son capaces de producir una adecuada respuesta de anticuerpos, en
pacientes con SIDA se obtienen respuestas muy pobres. Sin embargo, algunas
veces, una respuesta es mejor que no tener anticuerpos.
Se debe dar especial nfasis en vacunar a los pacientes infectados con VIH idealmente en estadios tempranos. (Tabla 10)
Tabla 10
Recomendaciones para la vacunacin en pacientes VIH (+)
Vacuna
Dosis
Refuerzo
Polivalente
neumoccica
0.5ml SC (o IM)
Toxoide
tetnico
0.5 ml IM
Hepatitis B
(Opcional)
Se recomienda si el paciente
nunca tuvo la enfermedad
Influenza
(Opcional)
0.5 ml IM
Anual
63
63 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
FIGURA 8
Recomendaciones para el seguimiento del paciente VIH(+)
(PROCETSS 1998)
64
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2.
Seguimiento
Las siguientes recomendaciones son una gua para el manejo, no pretenden ser una
regla rgida, puesto que, el seguimiento de los pacientes debe individualizarse. La frecuencia de las visitas y los exmenes que se requieran dependern de si el paciente es
sintomtico o no.
Se recomienda que aquellos pacientes en los cuales no se disponga de conteo celular
CD4, sean evaluados cada 3 meses si se encuentran asintomticos; cada mes si presentan sntomas menores (diarreas espordicas, sudoracin nocturna, etc) y; tan frecuentemente como sea necesario cuando hayan desarrollado complicaciones de enfermedad
avanzada.
Cuando se disponga de resultados de CD4, se recomienda seguir el fluxograma de la
figura 8.
C.
Profilaxis primaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que nunca han tenido la
enfermedad que se quiere prevenir, pero que se encuentran en riesgo de
desarrollarla.
2)
Profilaxis secundaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que han desarrollado la enfermedad luego que han recibido tratamiento curativo completo y, en los que se desea evitar la recurrencia. En muchos casos se considera como terapia de
mantenimineto.
65
65 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tabla 11
Profilaxis contra Enfermedades Oportunistas ms frecuentes
Enfermedad
Tuberculosis
Profilaxis Primaria
Profilaxis Secundaria
Neumona por
Pneumocystis
carinii (jirovecci)
Profilaxis Primaria
Profilaxis Secundaria
Toxoplasmosis
Profilaxis Primaria
Profilaxis Secundaria
Criptococosis
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
Indicaciones
Profilaxis
Isoniacida 5mg/Kg/da
hasta 300 mg/d por un ao.
Cotrimoxazol*
(trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg) 1 tableta diaria de por
vida o, si se encuentra en
tratamiento antirretroviral,
hasta lograr xito inmunolgico
(CD4 >200 cels/mL)
Igual a esquema de profilaxis
primaria
Despus de completar
tratamiento de
enfermedad aguda
CD4 <100 cels /mL
Despus de completar
tratamiento de
enferemedad aguda
No indicada
Despus de completar
tratamiento de
enfermedad aguda
Cotrimoxazol
(trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg) 1 tableta diaria de
por vida o, si se encuantra en
tratamiento antirretroviral, hasta
lograr xito inmunolgico
(CD4 >200 cels/mL)
Pirimetamina 25 mg/da ms
Cotrimoxazol 160/800 mg va oral
cada 8 hrs ms cido Folnico 10 mg/d
va oral
* En caso de reaccin alrgica considere desensibilizacin, o uso de Dapsona 100 mg va oral diarios. El uso de Cotrimoxazol como
profilaxis de pneumocistosis confiere proteccin para toxoplasmosis, isosporiasis, ciclosporiasis y algunas infecciones bacterianas.
** El esquema recomendado se basa en experiencia no publicada de un comit de expertos consultado de acuerdo a la conveniencia
y realidad de nuestra poblacin.
66
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Diarrea
CAPTULO V
Diarrea
En los pases en vas de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pacientes con SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconmicas de
la poblacin puede llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolucin clnica del paciente, por lo que constituye la manifestacin clnica mas frecuente de la
persona con SIDA y principal responsable de la prdida de peso.
A.
Etiologa
Puede tener causa nica o mltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a factores metablicos o causada por alteraciones estructurales de las clulas intestinales.
Es difcil precisar la verdadera etiologa de la diarrea, ya que la presencia de un agente no necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su
hallazgo es importante pues puede guiar la terapia.
Diversos estudios sealan a los protozoarios como los agentes ms importantes
(Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora). Por otro lado bacterias
enteropatgenas (Shigella, ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni), cuando estan
presentes, son usualmente responsables de los episodios diarreicos. Los virus
(rotavirus, adenovirus) son igualmente causantes de diarrea, pero su rol como responsables de diarrea crnica no est definido, salvo en el caso CMV. La toxina del C.
difficile, como posible responsable de diarrea, adquiere cada vez mayor importancia.
En ms del 20% de casos de diarrea no se logra determinar el agente casual, pudiendo ser atribudos a enteropata por VIH o sobrecrecimiento bacteriano, entre otras.
B.
Diagnstico Diferencial
La diarrea se define como 3 o ms deposiciones por da, asociadas a disminucin en
la consistencia de las heces. Se considera diarrea crnica cuando el cuadro diarreico
67
67 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Diarrea
dura ms de un mes. En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o
exudativa (inflamatoria). Adems la diarrea bien puede deberse a medicamentos
antirretrovirales, ansiedad (colon irritable) o dieta (intolerancia a la lactosa). Para
definir las posibles etiologas es importante establecer si la diarrea es crnica o aguda, o si se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podra
autolimitarse, por lo que de primera intencin es necesario evaluar la magnitud de la
prdida de lquidos y garantizar la hidratacin (la que puede brindarse por va oral o
intravenosa). De ser crnica, podra preocuparnos ms la etiologa de la misma, ya
que raramente esta se autolimitar.
Si el problema se localiza en el intestino delgado, la diarrea es acuosa, abundante,
asociada a dolor periumbilical, pero sin moco, sangre o tenesmo rectal. Este tipo de
diarrea es la ms frecuente y es responsable de la prdida de peso significativa,
deplecin del volumen y malabsorcin.
Si el problema se localiza en el intestino grueso (colitis), la cmara diarreica es escasa, frecuente, con moco, con o sin sangre, tenesmo rectal y dolor de fosa iliaca izquierda. Es importante diferenciarla de proctitis, en la que tambin puede haber
tenesmo y descarga rectal.
C.
Procedimientos Diagnsticos
En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos diagnsticos para definir
la etiologa de la diarrea crnica en pacientes infectados por VIH. Muchos de los problemas pueden ser manejados utilizando los exmenes ms sencillos y disponibles
en los niveles de atencin de menor complejidad. Entre ellos tenemos:
68
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 68
D.
Tratamiento
Uno de los aspectos ms importantes del manejo del paciente con diarrea es la
fludoterapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratacin del mismo.
Para todo paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 das) o diarrea aguda
asociada a fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema:
1.
2.
Tratar empricamente:
- Si la persona no recibe profilaxis regular con Cotrimoxazol:
Iniciar cotrimoxazol forte 1 tableta cada 8 horas, dosis adecuada para cubrir
isosporidiasis y bacterias enteropatgenas
- Si no hay respuesta al 5 da, (disminucin del volumen en ms del 50% y/
o aumento de la consistencia de las deposiciones), o si el paciente est en
profilaxis regular con Cotrimoxazol; se recomienda iniciar tratamiento con
metronidazol en dosis de 500 mg 3 veces al da para tratar C. difficile,
Giardia lamblia y/o Entamoeba histoltica.
- Si no hay respuesta al 5 da, al segundo esquema: Administrar una
quinolona (norfloxacina, si no hay fiebre o compromiso del estado general o
ciprofloxacina si es que lo hubiera), con ello tratamos especies resistentes
de bacterias que fracasaron al primer tratamiento.
- De no haber respuesta (alrededor del 5% de casos): Se recomienda completar 10 das de tratamiento, y adicionar sintomticos, como difenoxilato o
loperamida, adems se recomienda estudios invasivos (colonoscopas,
biopsias y coloraciones especiales).
3.
69
69 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Diarrea
Diarrea
FIGURA 9
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(con apoyo de laboratorio)
70
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Diarrea
FIGURA 10
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(sin apoyo de laboratorio)
71
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Diarrea
NOTAS
72
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 72
Odinofagia y Disfagia
CAPTULO VI
Odinofagia y Disfagia
La odinofagia y/o disfagia son muy comunes en pacientes con enfermedad por VIH
cuando se encuentran en un estado avanzado.
A.
Etiologa
Estos sntomas se asocian a Candida albicans entre 42 y 79%, a Virus Herpes Simple
(VHS) entre 2.5 y 16% y a lceras idiopticas en un 22%. Citomegalovirus (CMV) se
encuentra en un 45% de las lceras esofgicas y se asocia a odinofagia y
epigastralgia. El VIH se ha encontrado presente en lceras esfagicas hasta en un
36% conjuntamente con cndida, CMV, o VHS. Existe controversia para aceptarlo
como etiologa de dichas lceras. En la Tabla 12 se enumeran las principales causas
de odinofagia o disfagia.
Tabla 12
Causas de odinofagia o disfagia en pacientes infectados por VIH
Ms frecuentes
Menos frecuentes
Raras
- Candida albicans
- Ulceras idiopticas
- Herpes simple
- Citomegalovirus (CMV)
- VIH
- Reflujo gastroesofgico
- Torulopsis Glabrata
- Cryptosporidium sp
- Mycobacterium
tuberculosis
73
73 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Odinofagia y Disfagia
B.
Diagnstico Diferencial
La mayora de pacientes con disfagia u odinofagia tienen esofagitis por cndida sola o
asociada a otros patgenos incluyendo Citomegalovirus, Herpes simplex,
Mycobacterium avium intracellulare, etc.
1.
Cndida
Candida albicans es el patgeno que ms frecuentemente compromete el esfago en pacientes infectados por VIH, y usualmente se presenta cuando el CD4
es menor de 200 cel/mL. Tambin puede presentarse durante la infeccin primaria
por VIH, siendo la disfagia ms prominente que la odinofagia. En pacientes con
sntomas esofgicos la candidiasis oral es un buen predictor de candiasis esofgica,
ms del 60% de pacientes con esofagitis por cndida tienen lesiones orales simultneamente. Sin embargo, su ausencia no excluye el diganstico de esofagitis por
Candida sp. Las lesiones orales por cndida se presentan como reas
eritematosas o como placas blancas que se pueden desprender fcilmente con el
bajalenguas. El examen en fresco con KOH permite la identificacin de las
pseudohifas caractersticas de la cndida. La candidiasis oral puede ser difcil de
distinguir de la leucoplasia vellosa, causadas por EBV, que son asintomticas y se
presentan como excrecencias verrucosas y blanquecinas, ubicadas, generalmente, en los bordes de la lengua.
2.
3.
Citomegalovirus (CMV)
La esofagitis por CMV es causa de odinofagia severa o dolor retroesternal ocasionalmente asociado a disfagia y fiebre. Usualmente produce esofagitis central
y distal, con lceras extensas y superficiales, nicas o mltiples. El compromiso
esofgico por CMV suele presentarse cuando el conteo celular CD4 est por debajo de 50 cel/mL.
4.
lceras Idiopticas
Son aquellas lceras esofgicas nicas o mltiples, de gran tamao, localizadas
en la parte media o distal del esfago, en las que no se puede identificar el agente
74
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 74
etiolgico. El dolor responde pobremente a los opiceos o anticidos. La biopsia tpicamente revela un infiltrado inflamatorio crnico a predominio de polimorfo nucleares
con ausencia de hongos o inclusiones celulares. No responden al tratamiento con
ketoconazol o ganciclovir. Puede presentarse en la infeccin aguda por VIH, o cuando
los linfocitos CD4 estn por debajo de 50 cel/mL.
5.
C.
Otras Causas
El linfoma puede producir odinofagia o disfagia, por la presencia de tumoraciones
que causan sangrado u obstruccin. Otras causas de odinofagia o disfagia en estadios avanzados de la infeccin por VIH puede ser esofagitis asociada a
histoplasmosis, sarcoma de Kaposi y criptosporidiasis.
Procedimientos Diagnsticos
No hay forma de identificar la causa especfica de odinofagia en pacientes con VIH en
base a sntomas y examen fsico solamente.
La endoscopa con biopsia y cultivo es el mejor mtodo para establecer la etiologa
de odinofagia o disfagia. La radiografa de contraste, puede revelar ulceraciones en el
esfago; pero en general tiene una baja sensibilidad y especificidad en relacin a la
endoscopa.
D.
Tratamiento
1.
75
75 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Odinofagia y Disfagia
Odinofagia y Disfagia
3.
76
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Ulcera Idioptica
Puede ser tratada con cursos cortos de prednisona 40 mg/da por va oral o EV,
durante 4 semanas disminuyendo 10 mg de prednisona cada semana. Tambin
puede usarse esteroides intralesionales. Otra alternativa es el uso de Talidomida
200 mg va oral en la noche por 2 semanas. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen que descontinuar el tratamiento por desarrollo de neutropenia severa.
Odinofagia
4.
Disfagia
77
77 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
NOTAS
78
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 78
Tos y Disnea
CAPTULO VII
Tos y Disnea
A.
Etiologa
Entre las causas de tos en pacientes infectados, la TBC se encuentra a la cabeza, pero
se deben considerar otras causas especialmente si se asocia a disnea; entre ellas neumona por Pneumocistis carinii (PCP), y neumonas bacterianas. Estas ltimas se presentan ms frecuentemente que en la poblacin general an con CD4 > 200cel/mm3 (se
estima una incidencia de 4-8 episodios por 100 personas/ao).
B.
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de los sntomas respiratorios es numeroso y diverso, e incluye bacterias, parsitos, hongos, virus y neoplasias. La etiologa ms comn de
esos sntomas dependen de numerosos factores, que incluyen: el nivel de inmunosupresin, el uso de profilaxis para PCP, la regin geogrfica de residencia y viajes
realizados. En personas con CD4 <200cel/mL, P. carinii es una de las causas ms
frecuentes de sntoma respiratorios. Con CD4 >200 cel/mL, las infecciones bacterianas
(neumona o bronquitis) son causas comunes de la sintomatologa respiratoria.
79
79 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tos y Disnea
Tabla 13
Causas de tos en pacientes infectados por VIH
Mycobacteria
Ms frecuentes
Menos Frecuentes
Mycobacteriun tuberculosis
Mycobacterium avium
intracellulare
Parsitos
Strongyloides stercoralis
Toxoplasma gondii
Bacterias
Steptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Pseudomona aeruginosa
Hongos
Pneumocistis jirovecci
(carinii)
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus sp
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Cncer de cervix uterino
Linfoma de clulas B
Carcinoma pulmonar
Procesos
Inflamatorios
Otros
Bronquitis obliterante
Hipertensin pulmonar
primaria
La Tuberculosis debe ser considerada en toda persona infectada con VIH que tiene tos,
ya que puede presentarse con cualquier nivel de CD4.
En la tabla 14 se resumen algunas caractersticas diferenciales de las tres etiologas
ms frecuentes de compromiso pulmonar en VIH.
En las figuras 11 y 12 se presentan los algoritmos para el manejo del paciente VIH (+)
con tos y disnea.
80
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 80
Tabla 14
Caractersticas Clnicas y Radiologas del Compromiso Pulmonar
en Pacientes con VIH/SIDA
Causa
Cuadro Clnico
RX de Trax
Diagnstico
TBC
Rx tpica (infiltrado
apical y cavidad)
con CD4 >200
Rx atpica (linfoadenopata mediastinal,
infiltrado en bases,
milia); con CD4
<200 cels/mL,
a veces Rx normal.
Sospecha clnica en
todo paciente con
fiebre, tos e infiltrado
pulmonar.
BK en esputo x3
Esputo inducido.
Lavado gstrico.
Hemocultivo.
Cultivo de tejidos.
PCP
CD4<200cel/mL
Ataque insidioso
gradualmente
progresivo. El examen
fsico puede ser normal
hasta en un 50%
Fiebre, tos no productiva.
Disnea de esfuerzo.
Patrn reticular
LDH srico elevado
bilateral difuso
Esputo inducido
retculo nodular.
con solucin
Pneumatoceles
salina (sensibilidad
Neumotorax.
74 -84%).
Rx normal hasta
Gases arteriales.
en un tercio de casos (gradiente A-a
Leves
>30, hipoxemia)
Rara vez derrame
BAL (lavado bronquio
pleural alveolar)
sensibilidad 89 - 98%
Neumona
bacteriana
Consolidacin focal
lobar o multilobar
Cavitado (Pseudo
mona)
Similar en las
personas VIH
negativas,
Gram de esputo
Hemocultivo
(80% con bacteremia)
81
81 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tos y Disnea
Tos y Disnea
FIGURA 11
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea
*
**
***
Si el paciente se encuentra con disnea moderada a severa considerar inicio de terapia para neumona por P. Carinii (PCP) mientras que se contina con los estudios diagnsticos.
No retrasar la desicin terapetica en espera de resultados, con BK de esputo pendiente, sospecha clnica y radiografa sugerente se puede iniciar tratamiento para tuberculosis.
En condiciones en que no se cuenta con gases arteriales, si el paciente tiene disnea y tos considerar tratamiento emprico para
neumona por P. Carinii (PCP).
82
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Tos y Disnea
FIGURA 12
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea con BK Negativo
en Esputo y Radiografa de Trax Anormal
83
83 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tos y Disnea
C.
Tratamiento
1.
TBC Pulmonar
Los pacientes con TBC pulmonar infectados con VIH deben recibir tratamiento
de acuerdo a lo indicado por el Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, con el esquema RHZE (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida,
Etambutol) con administracin diaria durante 2 meses, luego bisemanal RH
(Rifampicina, Isoniacida) por 7 meses. En la actualidad se recomienda tratamiento
durante 9 meses, o 7 meses despus de que los cultivos se negativicen. La administracin debe ser bajo observacin directa.
Observaciones importantes:
La administracin de Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina) 1-2 veces por semana, puede generar resistencia a estas drogas en pacientes con conteo celular
CD4<100 cels/mL; de all que en estos casos especficos, es recomendable
ofrecerlas >3 veces por semana (ver tabla adjunta).
Dosis Diaria
Estreptomicina (SM)
15 mg/Kg (1 gr)*
Pirazinamida (PZA)
Etambutol (EMB)
Isoniacida (INH)
Rifampicina
84
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 84
En casos de conteo celular CD4 entre 50-200 cels/mL, se debe retrasar el inicio de tratamiento para VIH durante 8 semanas.
Los pacientes que ya se encuentren en tratamiento antirretroviral, debern continuarlo
con los ajustes apropiados respecto a la interaccin entre las drogas.
Empeoramiento paradjico: Ocurre debido a reconstitucin inmunolgica. Se caracteriza por empeoramiento de los sntomas y cambios radiolgicos, con fiebre alta,
adenopatas, lesiones expansivas en SNC, efusin pleural. El diagnstico diferencial
incluye falla al tratamiento TB o linfoma.
En casos de reacciones severas se recomienda el uso de Prednisona (dosis: 1mg/Kg/
da) por 1-2 semanas, luego disminur gradualmente y, continuar el tratamiento para
VIH y TB.
En casos de reacciones moderadas, se recomienda tratar los sntomas y continuar el
tratamiento para VIH y TB.
Principios de tratamiento anti-TB:
Es preferible la TOD (Terapia Directamente Obervada)
La TB extrapulmonar es tratada como TB pulmonar, excepto en caso de TB
miliar, menngea u sea-articular en cuyos casos el tratamiento se prolonga
hasta 9-12 meses.
En caso de resistencia a INH, se recomienda tratamiento con Rifampicina, PZA
y EMB por 6 meses.
En caso de resistencia a Rifampicina se recomienda tratamiento con INH + PZA
por 18 meses o INH + EMB + Estreptomicina por 9 meses
Monitorizacin
Basal: ALT, AST y Bilirrubinas. Tener en cuenta que EMB produce transtornos
en la agudeza visual y discriminacin de colores.
Monitoreo Clnico: mensual, con especial cuidado en aparicin de sntomas de
hepatitis
Monitoreo de Laboratorio: control mensual de aminotransferasas, en caso de
hepatitis. El examen directo de esputo y cultivo puede ser mensual hasta su
negativizacin. Algunos recomiendan radiologa a los 2 meses y al final de terminado el tratamiento.
Hepatotoxicidad: Si la ALT y AST se elevan >5 unidades por encima del lmite
normal superior, descontinuar el tratamiento con INH, RFP y PZA y ofrecer una
alternativa como EMB, SM + Quinolona. Cuando las enzimas hepticas se normalizan, re-iniciar las drogas primarias una a la vez.
85
85 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tos y Disnea
Tos y Disnea
Respuesta: Similar a los casos de pacientes no VIH con las siguientes excepciones:
1. Interacciones de drogas anti-TB y antirretrovirales
2. Reacciones paradojales con reconstitucin inmunolgica, que obliga a su
distincin de falla al tratamiento.
La mayora de pacientes se vuelven afebriles a los 7-14 das. La persistencia de fiebre mayor a este tiempo sugiere resistencia u otra causa adicional.
El cultivo de esputo se vuelve negativo en un tiempo < 2 meses en el 85%
de casos. La persistencia de positividad > 2 meses sugiere mala adherencia
o resistencia.
Control Post-Tratamiento
A todos los pacientes que terminan el tratamiento y se consideran curados, se
les debe practicar un control de baciloscopa mensual (BK en esputo) por 6 meses consecutivos y cultivo de BK en esputo al tercer y sexto mes. Luego
baciloscopa cada 3 meses hasta completar un ao post-tratamiento.
Profilaxis de Tuberculosis en Pacientes VIH Positivos
La eficacia de la profilaxis antituberculosa en pacientes infectados con VIH ha
quedado demostrado en diversos estudios; de tal manera que no hay duda sobre su beneficio; por lo menos en la profilaxis primaria. El Programa Nacional y
OPS/OMS recomiendan la quimioprofilaxis en los infectados VIH(+) con
Isoniacida 5mg/kg de peso/da, (mximo 300mg), durante un ao, independiente
del resultado del PPD.
Antes de indicar la profilaxis hay que excluir tuberculosis activa tanto pulmonar
como extrapulmonar (Rx de trax, BK en esputo y cultivo).
2.
86
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Tos y Disnea
Uso de Corticoides
En pacientes con pO2 <70mmHg y/o gradiente alveolo-arterial >35 mmHg, debe
iniciarse corticoides por va oral o endovenosa, de acuerdo al estado clnico del
paciente. Se recomienda dar la primera dosis unos minutos antes de la primera
dosis de TMP-SMX.
Recomendaciones para el uso de Corticoides en PCP
Prednisona 40mg va oral 2 veces al da por 5 das, luego 40 mg va oral por
da por 5 das y luego 20 mg va oral por 11 das.
Cuando el paciente no tolera la va oral se puede iniciar el tratamiento con Metil
prednisolona, en dosis equivalentes (prednisona 40 mg por VO = 32 mg EV
metilprednisolona).
b.
Profilaxis
Si no se toma medidas preventivas, aproximadamente el 80% de los pacientes
con VIH avanzado desarrollan PCP. Las recurrencias tambin son sumamente
frecuentes.
87
87 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tos y Disnea
Profilaxis Primaria
Se refiere a la administracin de la profilaxis antes que el paciente presente el primer episodio de PCP.
Indicaciones:
1) Todo paciente con CD4<200cel/mL.
2) Pacientes con candidiasis oral o fiebre durante >2 semanas sin causa conocida, sin considerar la cantidad de CD4.
Profilaxis Secundaria
Se refiere a la administracin de la terapia a todo paciente que ha experimentado un episodio de PCP.
Esquema de Profilaxis Primaria o Secundaria para PCP
Trimetoprim-sulfametoxasol (TMP 160 /SMX 800 = forte)
1 tableta/da por va oral de por vida
Alternativa si el paciente es alrgico: Dapsona 100 mg va oral por da
Notas Importantes:
Pacientes con conteo celular >200 cels/mL por ms de 03 meses pueden descontinuar la profilaxis primaria y secundaria. La profilaxis debe re-iniciarse cuando el nivel de CD4 disminuye por debajo de 200 cels/mL
Respecto a los contactos algunos expertos recomiendan evitar la exposicin de
alta intensidad que significa que un paciente con PCP no debera compartir su
habitacin con un paciente vulnerable, aunque reportes recientes no avalan
esta recomendacin.
3.
Neumona Bacteriana
En principio, el tratamiento de la neumona bacteriana adquirida en la comunidad, en
personas infectadas con VIH es similar del paciente no infectado. La eleccin del antibitico est basado en la causa ms frecuente, la presentacin clnica, radiolgica y
la tincin gram de esputo. Se recomienda el uso de Penicilina o eritromicina para el
tratamiento de neumona causada por neumococo; cefalosporina de segunda o tercera generacin cuando se sospecha gram negativos (pseudomona). Recordar que
88
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 88
si el paciente ha estado recibiendo profilaxis con Cotrimoxazol esto aumenta la probabilidad de que la neumona est asociada a gram negativos o S. aureus (consideracin importante previa a inicio de terapia)
89
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Tos y Disnea
NOTAS
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CAPTULO VIII
Manifestaciones Neurolgicas
A.
Cefalea
El compromiso neurolgico se presenta entre 40 -70% de todos los pacientes infectados con VIH, y hasta el 90% cuando se hacen necropsias.
Las manifestaciones usualmente se presentan cuando hay severo compromiso
inmunolgico, pero en el 10 -20% de pacientes puede ser el heraldo del estadio
SIDA.
En nuestro medio, en pacientes con linfocitos CD4<200 cels/mL las causas ms frecuentes de cefalea son el compromiso de SNC por toxoplasmosis, tuberculosis y
criptococosis.
1.
Etiologa
Infecciones
Toxoplasmosis cerebral
Meningitis tuberculosa
Meningitis criptococsica
Neurosfilis
Meningoencefalitis viral
Meningitis crnica debido a VIH
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Tripanosomiasis cerebral (Enf. de Chagas)
Coccidiodomicosis
Neoplasias
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Zidovudina
Otros Diagnsticos
de Exclusin
Migraa
Cefalea
Sinusitis
91
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Manifestaciones Neurolgicas
Manifestaciones Neurolgicas
2.
Diagnstico Diferencial
Todo paciente infectado con VIH, con cefalea de inicio reciente con CD4 < 200
cels/mL que presenta cualquiera de los siguientes manifestaciones clnicas:
Debe ser sometido una evaluacin que incluye una historia clnica completa,
examen neurolgico exhaustivo y procedimientos diagnsticos de acuerdo a
otros signos asociados. (ver Tabla 17, Fig 13, Fig 14)
Tabla 17
Diagnstico diferencial de cefaleas en paciente VIH (+)
Causa
Frecuencia
Cuadro clnico
Diagnstico
Meningitis
Criptococsica
8 -12 % de
pacientes
con SIDA
Toxoplasmosis
3-40%
pacientes
con SIDA
Tuberculosis
menngea
3 -10%
LCR anormal
BK directo y cultivo
92
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Meningitis
bacteriana
rara
LCR anormal,
PMN, proteinorraquia,
hipoglucorraquia,
cultivo positivo
Sinusitis
bacteriana
rara
Clnico y radiolgico
Neurosfilis
rara
Meningitis
asociada a VIH
rara
CD4>200 cel/mL
fase temprana del
VIH (seroconversin)
o tarda (pero antes
de SIDA), cefalea,
signos menngeos
Linfoma
primario del
SNC
0 -3% del
total de
pacientes
con SIDA
CD4<100 cel/mL
convulsiones,
alteracin del estado
mental
Leucoencefalopata
multifocal
Progresiva
1-3% de
pacientes
con SIDA
CD4 <100cel/mL
cefalea, focalizacin
(afasia, ataxia)
TAC/RMN: lesiones en la
sustancia blanca que
no se realzan con
contraste, PCR Para virus
JC. Biopsia cerebral
TAC: Tomografa Axial Computarizada; RMN: Resonancia Magntica Nuclear; LCR: Lquido Cefaloraqudeo; BK Bacilo de Koch;
PMN: Polimorfonucleares; RPR: Rapid Plasma Reagin; VDRL: Venrela Disease Research Laboratory
93
93 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Manifestaciones Neurolgicas
Manifestaciones Neurolgicas
FIGURA 13
Fluxograma de manejo de cefalea en paciente VIH (+)
94
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Manifestaciones Neurolgicas
FIGURA 14
Fluxograma de manejo de signos focales o alteracin del estado mental
en paciente VIH (+)
Si no se dispone de TAC o RMN dar tratamiento emprico para toxoplasmosis durante 2 semanas, continuar estudios para tuberculosis. Si no hay respuesta, revaluar.
95
95 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Manifestaciones Neurolgicas
B.
2.
Etiologa
Infecciosas
Transtornos metablicos
Deshidratacin
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipoxemia
Neoplasias
Otros
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial del estado mental alterado, incluye enfermedades de
tipo bacteriano, mictico, parasitario o viral. Adicionalmente, las encefalopatas
metablicas y txicas representan causas frecuentes de alteracin del estado
sensorial. Siempre debe considerarse el estado de deplecin de lquidos y
electrolitos, hipoglicemia, hipoxemia y uso de medicacin analgsica sedante.
El compromiso del estado mental puede asociarse a signos focales como por
ejemplo en la encefalitis por toxoplasmosis.
96
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 96
Causa
CuadroClnico
Imgenes en
TAC O RM
Diagnstico
Demencia
asociada
a VIH
CD4 <200cel/mL
Puede ocurrir en la
infeccin temprana.
Afecta al rea
cognoscitiva, motora
y de la conducta.
Tardamente: demencia,
paraplejia, mutismo,
psicosis, convulsiones,
Babinski (+), miopata.
Atrofia cerebral
difusa.
Cambio focal o difuso
de la sustancia blanca.
Las lesiones no captan
contraste.
Sospecha clnica
LCR: Pleocitosis
y proteinorraquia,
2 microglobulina
elevada.
Excluir otras causas.
Relacionado
a tratamiento
Normal
Historia de ingesta
de analgsicos, sedantes.
Examen toxicolgico
de orina. Mejora cuando
se suspende droga.
Transtorno
metablico
Normal
Anormalidades
en el laboratorio
Mejora cuando se corrige
dicha anormalidad.
Encefalitis
por
CMV
Subagudo
CD4<100cel/mm3
Ataque de delirio
Confusin y
compromiso de
memoria. Convulsiones
Poliradiculoneuritis.
Agrandamiento
ventricular.
Atrofia cortical
Lesiones
periventriculares
que se realzan con
contraste
En la biopsia cuerpos
de inclusin
PCR positivo
Encefalitis
por Virus
Herpes
simplex
Subagudo
CD4<200 cels/mL
Confusin
Cefalea
Focalizacin
Delirio.
Edema
Lesiones que se realzan
con el contraste en
lbulo frontal y
temporal
Biopsia cerebral
LCR: pleocitosis
y proteinorraquia.
Glucosa normal.
97
97 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Manifestaciones Neurolgicas
Manifestaciones Neurolgicas
Linfoma
Primario
CD4<100 cel/mL
Confusin
Letargia
Cambios de la
personalidad
Focalizacin
Rara vez convulsin.
Neurosfilis
Paresia general:
Demencia, prdida
de memoria, cambios de
personalidad, prdida de
respuesta pupilar.
Forma Meningovascular:
Accidentes cerebro
vasculares, Mielitis.
Forma Ocular: Iritis,
uvetis, Neuritis ptica.
CD4: cualquier cifra.
Leucoence
falopata
Multifocal
Progresiva
CD4 <200cel/mm3
Subagudo
Focalizacin
Cambios de
personalidad
Alteraciones mentales
En forma aguda demencia,
encefalopata y coma.
3.
Lesiones
periventriculares
que se realzan con
contraste y producen
efecto de masa
VDRL(+) en LCR
(60%-70% de casos)
Las formas ms
comunes en VIH son:
ocular, menngea y
meningovascular.
Biopsia cerebral
PCR en LCR
positivo para virus JC
Diagnstico por
exclusin.
Procedimientos diagnsticos
Se debe realizar un examen neurolgico completo incluyendo evaluacin de
pares craneales, fuerza y tono muscular, reflejos, sensibilidad, coordinacin y
deambulacin. Para documentar el compromiso cognoscitivo debera hacerse
un test del estado mental. Si en el examen no se evidencia focalizacin, considerar la posibilidad de un problema txico o metablico.
98
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 98
Todo paciente con cambio inexplicable del estado mental debe someterse a una
puncin lumbar y TAC cerebral. La puncin lumbar debera realizarse an cuando el diagnstico parezca evidente en la neuroimagen, porque el paciente infectado por VIH puede tener sntomas por mltiples causas.
El estudio del LCR debe incluir:
Citologa: conteo porcentual total y diferencial de clulas
Bioqumica: medicin de la concentracin de glucosa, protenas, ADA*
Microbiologa: Tincin gram, tinta china, cido-alcohol. Cultivos para bacterias,
micobacterias y hongos
Inmunologa: VDRL, Test de ltex para antgeno de criptococo, ELISA para
anticuerpos para Herpes simplex, Epstein-Barr, CMV. En casos especficos (e.g.
investigacin de Virus de la familia Herpes, JC, BK) se sugiere la realizacin de
PCR por su alta especificidad.
*
4.
ADA: Adenosindeaminasa. Enzima que libera el linfocito T al estar expuesto al BK. Su sensibilidad es alta, de
all la frecuencia de hallazgos falsos positivos (e.g. en casos de linfoma o, si la toma de muestra de LCR es
traumtica, la presencia de glbulos rojos eleva la concentracin de la enzima).
Tratamiento
a. Toxoplasmosis Cerebral
Pirimetamina 100-200 mg va oral como dosis de ataque,
luego 25-50 mg va oral al da
ms
Sulfadiazina* 1-1.5 gr va oral al da
ms
cido Folnico 10-20 mg va oral al da
Tiempo: 3-6 semanas
Como alternativas se recomienda:
A:
Pirimetamina: 100-200 mg va oral como dosis de ataque,
luego 25-50 mg va oral al da
ms
Clindamicina: 600 mg va endovenosa c/6 hrs**
ms
cido Folnico: 10-20 mg va oral al da.
Tiempo: 3-6 semanas
99
99 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Manifestaciones Neurolgicas
Manifestaciones Neurolgicas
B:
Trimetropim/Sulfametoxazol (TMP/SMX).
Dosis TMP: 5 mg/kg + SMX: 25 mg/kg VO o EV c/12 hrs
(Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346)
El tratamiento debe administrarse durante seis semanas como mnimo y debera ser
continuado hasta que no exista evidencia de actividad de la enfermedad. Un 60 - 90%
de pacientes responden al tratamiento, pero la recada casi siempre ocurre cuando la
terapia es descontinuada, esto hace necesario una terapia de mantenimiento.
Recomendaciones importantes:
El esquema preferido es Pirimetamina + Sulfadiazina. La combinacin Pirimetamina
+ Clindamicina es menos efectiva pero bien tolerada.
Se observa mejora clnica luego de una semana de tratamiento y radiolgicamente
(TAC o RMN) luego de dos semanas. La falla al tratamiento o el diagnstico incierto
sugieren indicacin de biopsia cerebral por ciruga estereotctica, lo cual conduce a
diagnstico en el 98% de casos.
Se recomienda el uso de corticosteroides slo si existe edema o efecto de masa significativo (e.g Dexametasona VO o EV 4 mg c/6 hrs)
Evitar anticonvulsivantes a menos que existan convulsiones prolongadas y
recurrentes.
El cido folnico puede utilizarse hasta a una dosis incluso >50 mg/dia, para reducir la
toxicidad de la Pirimetamina.
Terapia de mantenimiento para Toxoplasmosis
Pirimetamina 50-75 mg/da va oral.
ms
Sulfadiazina 1-1.5 gr va oral c/6 hrs
ms
cido Folnico: 10-20 mg va oral al da.
100
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 100
b.
Criptococo
Tratamiento:
Anfotericin B 0.7 a 1.0 mg/kg/da EV por 2 semanas (Terapia de induccin)
Luego continuar con: Fluconazol 400 mg/da va oral por 8 semanas (Terapia de
consolidacin)
Luego continuar con: Fluconazol 200 mg/da va oral de por vida (Terapia
Supresiva)
Recomendaciones importantes
Criterios de mal pronstico:
1. Alteracin del estado mental como presentacin inicial.
2. Ttulos de Ag Cr >1:1024 (100% de mortalidad en la gente con ttulo >
1:10,000)
3. Menos de 20 clulas blancas en LCR.
4. Cultivos extraneurales positivos para criptococo.
5. Presin de apertura incrementada (>18cm H2O) en la puncin lumbar
101
101 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Manifestaciones Neurolgicas
Manifestaciones Neurolgicas
FIGURA 15
Manejo de Meningitis por Criptococo en pacientes VIH (+)
102
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Tuberculosis menngea
El tratamiento recomendado por el programa de TBC incluye 4 drogas por 2
meses y luego 2 drogas por 7 meses.
Tratamiento para Tuberculosis Menngea
Isoniacida (INH): 300 mg/d va oral por 9 meses (o 6 meses despus
que el cultivo sea negativo)
ms
Rifampicina 600 mg/d va oral por 9 meses (o 6 meses despus que ha
negativizado el cultivo)
ms
Pirazinamida: 25 mg/kg/d va oral por 2 meses.
ms
Etambutol: 15 a 25 mg/kg/d va oral por 2 meses.
103
103 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Manifestaciones Neurolgicas
Manifestaciones Neurolgicas
d.
Otros tratamientos
Neurosfilis (sintomtica o asintomtica)
Penicilina G sdica: 2 a 4 millones unidades EV c/6 horas por 14 das
Alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV o IM c/24 hrs por 10-14 das
Seguimiento en caso de Neurosfilis:
En general, el diagnstico de Sfilis asociado a infeccin por VIH debera tener
el siguiente seguimiento:
1. Estudio de LCR antes de inicio de tratamiento (latente tarda o de duracin
desconocida)
2. No recomendable en sfilis primaria, ya que el perfil de LCR carece de
predictores especficos para evaluar riesgo de desarrollar neurosfilis
3. Si el diagnstico inicial fue hecho con la ayuda de RPR o VDRL, el seguimiento deber ser con la misma prueba inicial. FTA no es un parmetro de
seguimiento.
4. En neurosfilis, el significado clnico de respuesta serolgica retardada o del
LCR al tratamiento no est claro. Sin embargo, es prudente el monitoreo de
ttulos serolgicos a los 3,6,9,12,24 meses para sfilis temprana; y a los
6,12,18,24 meses para latente o de duracin no conocida
5. En neurosfilis: se recomiendo estudio de LCR a intervalos de 06 meses
luego de iniciado el tratamiento. Si el conteo celular no se normaliza entre
los 18-24 meses con disminucin <4 veces en serologa, considerar segundo curso de tratamiento.
104
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 104
Fiebre
CAPTULO IX
Fiebre
Fiebre en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 centgrados durante ms de 24 horas o, intermitentemente, durante ms de 24 horas en un
periodo de 72 horas.
El sndrome febril prolongado (o fiebre presistente) se define como fiebre de ms de dos
semanas de duracin como nica manifestacin clnica en pacientes con serologa positiva
al VIH y con historia de afeccin asintomtica, o en pacientes con historia previa de infeccin sintomtica.
A.
Etiologa
La fiebre en un paciente con VIH no debe ser ignorada. La etiologa vara de acuerdo al
grado de inmunosupresin (tabla 20). En general las causas de fiebre pueden agruparse en infecciosas, neoplsicas y por drogas; siendo la primera la ms frecuente en pacientes VIH posibles.
En pacientes infectados con linfocitos CD4 > 500 cel/mL, con fiebre, considerar causas similares a las de un paciente no infectado por VIH, considerando en nuestro medio a la
Tuberculosis. La evaluacin depender de la sintomatologa del paciente y la historia de
exposicin que traiga.
Los pacientes con linfocitos CD4 200 500 cel/mL tienen mayor riesgo de presentar
tuberculosis, neumonas y salmonellosis, siendo causas frecuentes de fiebre en este
grupo.
En pacientes con linfocitos CD4 <200cel/mL la fiebre usualmente representa una infeccin oportunista.
105
105 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Fiebre
Tabla 20
Posibles causas de fiebre de acuerdo al nivel de linfocitos CD4
Cantidad
Complicaciones
>500 cel/mL
<200 cel/mL
<50 cel/mL
CMV diseminado
Micobacterium avium complex diseminado.
El VIH por si mismo es una causa infrecuente de fiebre sostenida, salvo durante la
infeccin aguda.
Usualmente la fiebre es la primera manifestacin de las complicaciones, apareciendo luego otros sntomas y signos.
106
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 106
B.
Adems del conteo de CD4 o de la evidencia de una enfermedad avanzada, podemos tener una orientacin diagnstica si el paciente presenta algunos sntomas agrupados o en combinacin.
Sntomas asociados a fiebre
Considerar
Tos y disnea
Rash
Cefalea
Toxoplasmosis, Cryptococosis,
Linfoma del SNC, Sinusitis.
Hepato-esplenomegalia
Linfadenopatas
asimtricas
En algunas ocasiones el paciente se presenta slo con fiebre como manifestacin inicial,
pero luego se van sumando otros sntomas.
107
107 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Fiebre
Fiebre
C.
Recuento sanguneo
Radiografa de trax
Condicin
Tiempo esperado
para la
defervescencia
Comentario
TBC
1-4 semanas
Neumona
por P. carinii
5 das
Se recomienda la administracin
prednisona cuando pO2 <70%;
(esto podra impedir la evaluacin
de la respuesta teraputica).
Fiebre por
drogas
1-2 das
Linfoma
1 da
Asociada a
catter
2 das
M. avium
1-4 semanas
108
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 108
Fiebre
FIGURA 16
Fluxograma para el manejo de fiebre en pacientes VIH (+)
*
**
Drogas asociados a fiebres: Sulfas, Drapsona, Anfotericin, Carbamazepina, Penicilina, Barbitricos, Talidomida, Pentamidina,
Clindamicina, Antituberculosos, Salicilatos.
Si existen signos compatibles con tuberculosis considerar tratamiento emprico para tuberculosis y seguimiento (la fiebre debe
remitir en1 a 4 semanas).
109
109 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
NOTAS
110
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 110
Linfadenopata
CAPTULO X
Linfadenopata
Desde el momento de la infeccin por el VIH hasta el desarrollo de SIDA, la enfermedad es silente excepto por la linfadenopata que se presenta en un 21% de los casos.
En los pacientes en estado avanzado (SIDA) la prevalencia de linfadenopata se
reporta hasta en un 70%.
A.
Etiologa:
Infecciones
Neoplasias
Linfomas
Sarcoma de Kaposi linfadenoptico (no
necesariamente asociado a lesiones cutneas).
Problemas dermatolgicos
Dermatitis seborreica
Piodermia crnica, etc.
111
111 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Linfadenopata
FIGURA 17
Fluxograma para el manejo de Linfadenopata
112
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 112
El siguiente algoritmo resume el manejo del paciente con linfadenopata (fig 17). Si bien
la LPG es comn en pacientes con VIH, pacientes con linfadenopata reciente, sintomtica
con ganglios de crecimiento rpido, asimtricos y asociados a sntomas constitucionales,
requieren evaluacin y biopsia. Una erupcin papular o la historia reciente de una lcera
genital sugiere sfilis. La TBC en pacientes con VIH es frecuentemente extrapulmonar con
compromiso de ganglios perifricos y asociado a alguno de los siguientes hallazgos: fiebre, prdida de peso, crecimiento unilateral de ganglios, fluctuantes, con mnima
dolorabilidad.
113
113 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Linfadenopata
NOTAS
114
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 114
CAPTULO XI
Sndrome de Consumo por VIH/SIDA
El sndrome de consumo se define como la prdida involuntaria de peso mayor del 10%
del peso corporal basal, acompaado de diarrea crnica (2 o ms deposiciones
diarricas al da durante ms de 30 das) o debilidad crnica y fiebre intermitente o
constante durante ms de 30 das, en ausencia de una enfermedad distinta de la infeccin por VIH, que pudiera explicar los hallazgos.
La prevalencia del sndrome de consumo en pacientes infectados por VIH/SIDA, vara
de acuerdo al rea geogrfica ; en el Per se reporta en casi un 45% de los pacientes
con SIDA, en contraste con Estados Unidos que tiene una prevalencia de 11%. Es
ms frecuente en mujeres, en aquellos que se infectan por uso de drogas endovenosas
y contacto heterosexual.
La caracterstica importante del sndrome de consumo o desgaste es la deplecin de
la masa corporal magra, la misma que una vez producida es irreversible, sin que esto
tenga relacin con la recuperacin del peso y de los parmetros nutricionales, los
cuales bien pueden lograrse por el tratamiento antirretroviral o el manejo etiolgico
del problema.
A. Etiologa
El sndrome de consumo tiene una etiologa multifactorial:
115
115 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
B.
Diagnstico Diferencial
C.
Procedimientos Diagnsticos
El diagnstico del sndrome de consumo se plantea frente a un paciente con una
prdida de peso involuntario de ms del 10% en ausencia de otra enfermedad que
explique los hallazgos.
La cuantificacin del peso es el mtodo ms til para detectar sndrome de consumo.
La prdida de peso es severa cuando es ms de 2 a 3 kg por semana o 4 a 5 Kg
por mes.
Cuando el paciente tiene diarrea deben realizarse exmenes seriados de heces para
estudio parasitologico y copro cultivos. Si no se encuentra la causa se sugiere realizar
estudios endoscpicos (proctosigmosdoscopa o esofagogastroduodenoscopa) con toma
de biopsias.
Pruebas de funcin endocrina como cortisol, T3o T4, no se realizan de rutina a menos
que existan sntomas y signos que sugieran deficiencias. Se recomienda medir niveles
de testosterona en todo varn VIH (+) con prdida de peso inexplicable, especialmente
si hay disminucin de la lbido.
116
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 116
D.
Manejo
1.2.3.-
Nutricin:
a) Nutricin oral suplementaria: Es importante recomendar al paciente adems de
las comidas regulares,que ingiera otros alimentos entre comidas. Las comidas
deben ser en pequeas cantidades fraccionadas, con textura adecuada y si
hay mala absorcin limitar la celulosa y lactosa.
Existen el mercado algunos suplementos calrico-proteicos que pudieran
prescribirse y que podran suplementar los requerimientos calricos en
los pacientes . Se calcula que se necesitan ingerir 10 latas por da de
estas frmulas polimricas para completar los requerimientos calricos de
un individuo.
En pacientes con severa malabsorcin, especialmente pacientes con diarrea asociada a criptosporidium, microsporidium o infeccin por CMV, las
dietas elementales (predigeridas) por su fcil absorcin, reducen las diarreas
y estabilizan el peso.
b) Suplemento Enteral
El suministro por sonda nasogstrica o mediante gastrostoma debe ser
considerada en pacientes que no responden, a pesar de recibir suplementos
orales y estimulantes del apetito. El suplemento enteral se recomienda en aquellos pacientes que han perdido ms del 10% de su peso basal y cumplen al
menos uno de los siguientes criterios:
(1) Ingesta oral menor de dos tercios de las necesidades calricas, secundaria a causas tales como naseas, vmitos, anorexia, fatiga, depresin, demencia, etc.
(2) Albmina menor de 3g/dl
(3) Pobre recuperacin del peso despus de una infeccin oportunista.
117
117 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
FIGURA 18
Fluxograma para el Diagnstico y Manejo del Sndrome de Consumo
118
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Una frmula enteral casera se prepara con un sobre de leche descremada (110 g)
o una lata de leche evaporada descremada, 6 claras de huevos (cocidos), 1 taza
de glucomiel o miel de maz, 100g de vegetales amarillo (zanahoria o zapallo), 50
cc de aceite vegetal, 5 g de sal . Agregar lquido hasta completar un litro, licuar y
colar. Es indispensable manipular la mezcla con higiene; refrigerar y entibiar en
bao mara cada vez que se administre al paciente.
c) Nutricin Parenteral Total (NPT)
Esta ruta debera ser considerada cuando existan condiciones que impidan
el soporte oral y enteral, tales como peritonitis, pancreatitis severa, vmitos
intratables, intolerancia a suplemento oral. La NPT produce ganancia de peso
y, aunque temporalmente, se ha reportado mejoramiento del sistema inmune
pero no se ha demostrado mejora de la sobrevida del paciente. Es un procedimiento costoso y requiere manejo especializado.
2.
3.
Terapia Hormonal:
Testosterona: Esta hormona anablica induce un balance nitrogenado positivo
e incrementa la masa corporal. Antes de iniciar la terapia se debe tomar un nivel de Testosterona.
La dosis recomendada es de 200mg intramuscular cada 2 semanas.
Hormona de crecimiento recombinante humana (rGH): Tambin una hormona anablica. La dosis recomendada es de 6mg va subcutnea por da por
2-6 meses. Es una terapia costosa.
4.
Terapia anticitoquinas:
Talidomida: Inhibe el factor de necrosis tumoral. Entre los efectos colaterales se
tiene sedacin, neuropata y erupcin pruriginosa, todos al parecer relacionados a la dosis.
Se recomienda 50mg va oral cada 12 horas o 100mg va oral al acostarse.
119
119 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
NOTAS
120
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 120
CAPITULO XII
Complicaciones Oftalmolgicas
A.
Frecuencia
El compromiso oftalmolgico es muy frecuente en pacientes con SIDA, alcanzando
cifras de 70%. El riesgo es mayor a menor a nivel de CD4. Se estima que de 1 a 3%
de pacientes con infeccin VIH (asintomtico, categoras A1-A2 de la clasificacin
CDC 1993), presenta microangiopata retinal por VIH caracterizado por presencia de
manchas algodonosas en la retina. En la tabla 23 se resume el tipo de patologa ocular
que se puede ver en pacientes infectados por VIH.
B.
Diagnstico diferencial
C.
Procedimientos diagnsticos
El criterio principal es el clnico, relevante al examen oftalmolgico con especial atencin al estudio de fondo de ojo, por ser el lugar de localizacin predominante de lesiones graves.
Las lesiones oftalmolgicas pueden presentar caractersticas que permiten orientar la
etiologa. El laboratorio puede contribuir en el diagnstico diferencial entre CMV, varicela zoster y herpes simple. La angiografa con fluorescena en los casos de
coriorretinitis puede ser de ayuda. La toma de biopsia y estudio histopatolgico de lesiones de conjuntiva, prpados y rbita contribuyen al diagnstico de tumores.
121
121 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Complicaciones Oftalmolgicas
Complicaciones Oftalmolgicas
Tabla 23
Compromiso ocular en paciente VIH (+)
Tipo de compromiso ocular
Frecuencia
75%
50 - 67%
Infeciones opotunistas
- Segmento anterior
. Queratoconjuntivitis por microsporidia
. Zoster oftlmico
- Segmento posterior
. Retinitis por Citomegalovirus
. Retinitis por Varicella zoster
Sndrome de necrosis retinal aguda
Sndrome de necrosis retinal externa progresiva
- Retinitis por Herpes simplex
. Retinocoroiditis por Toxoplasma gondii
. Pneumocistosis coroidal
. Coriorretinitis micticas: Cndida
. Infecciones bacterianas
. Treponema pallidum
- Neuritis Optica
. Mycobacterium tuberculosis
. Mycobacterium avium
Neoplasias oculares
- Sarcoma de Kaposi palpebral
- Sarcoma de Kaposi conjuntival
- Linfoma de la rbita
<1%
4%
20%-30%
<1%
<1%
1 - 2%
<1%
<1%
<1%
1a2%
1a2%
8 a 10%
Compromiso neuro-oftalmolgico
50% es causado por meningitis por Criptococo
neoformans; en menor proporcin por infeccin del SNC
por VIH, zoster oftlmico, encefalitis viral y linfoma del SNC
- Edema de papila
- Neuropata ptica
- Parlisis oculomotoras
(principalmente VI par craneal)
122
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 122
D.
Manejo y tratamiento
Todo paciente con SIDA o infectado VIH asintomtico especialmente con conteo de
linfocitos CD4<200 cels/mL debe tener un seguimiento oftalmolgico peridico
enfatizando el examen del fondo de ojo. El conteo de CD4<50 cels/mL aumenta significativamente el riesgo de retinitis por CMV, muchas veces asociada a enfermedad
diseminada por este agente.
El paciente con cuadro de retinitis debe ser tratado inmediatamente:
a)
b)
123
123 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Complicaciones Oftalmolgicas
Complicaciones Oftalmolgicas
FIGURA 19
Fluxograma para el manejo de las complicaciones oftalmolgicas
en pacientesVIH (+)
124
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CAPTULO XIII
Complicaciones Mucocutneas
125
125 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Complicaciones Mucocutneas
Complicaciones Mucocutneas
Tabla 24
Manifestaciones mucocutneas ms comunes en pacientes con VIH (+)
Lesiones
pruriginosas
Foliculitis
Eosinoflica
Biopsia: infiltrado
perifolicular eosinoflico.
Reaccin a
Drogras
Erupcin papulo
eritematoso con prurito, se
asocia frecuentemente
a: cotrimoxasol,
sulfadiazina dapsona
y penicilinas
Menos comunes son
urticarias y el eritema
multiforme.
A menor cantidad de CD4
mayor suceptibilidad.
El diagnstico es clnico,
las lesiones, remiten
cuando se descontina la
droga usualmente 3-5 das
de la suspensin.
Reducir la dosis o
descontinuar
el agente implicado.
*Reacciones severas como
la necrosis epidrmica
txica requiere mayor
soporte fluidoterapia y
control y del dolor.
Escabiosis
La forma clsica, se
presenta con prurito
generalizado intenso;
escoriaciones por rascado,
ppulas costrosas
Raspado o biopsia de la
lesin.
*Cremas de permetrina
al 5% aplicar durante
12 horas luego
lavar, la segunda
aplicacin a la semana.
*Lindano al 1% varias
aplicaciones
La sarna noruega requiere
mltiples aplicaciones
Puede asociarse
Ivermectina 200 mcg/kg/dia
vo, dosis nica
Pen G benzatnica.
2400,000 UI IM sem x
3sem Control con VDRL o
RPR 2,3,6 y 9 meses
post tratamiento.
En la sarna noruega se ve
piel engrosada, costrosa,
blanco, grisceo puede ser
localizada, (escroto,
palmas y plantas de los
pies) o generalizado muy
pruriginosas
Lesiones
Mculopapulares
Sfilis secundaria
Mculas eritematosas y
ppulas que comprometen
extremidades, palma y
planta de los pies.
126
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 126
Dematitis
Seborreica
*Gema de Ketoconazol al 2%
crema, dos veces al da hasta que
se resuelva. En cabeza aplicar
shampoo antiseborreico. *Severo:
Ketoconazol 200 - 400 mg v.o/da
VIH Primario
Rash, mculopapular,
meningitis aguda,
encefalopata reversible,
linfadenopata.
Determinar la
seroconversin por
ELISA
Antiretrovirales
Vesculas agrupadas,
sobre una base
eritematosa que
evolucionan hacia
ulceraciones o fisuras
dolorosas cuando es
crnico puede presentar
lcera necrotizante. Hay
formas oral, genital y
perirectal.
Herpes Zoster
Presentacin clnica de
las lesiones.
Agudo:
aciclovir 800 mg v.o. 5
veces al da por
7 - 10 das.
Diseminado o compromiso
del trigmino:
Aciclovir 10 mg/kg/IV cada
8 horas por 72 horas luego
por va oral.
Candidiasis oral
Leucoplaquia
Vellosa
Placas blanquecinas o
blancogrisceas corrugadas,
que se localizan en la parte
lateral de la lengua; no se
puede remover fcilmente.
Lesiones que no se
pueden remover y no
responde al tratamiento
para cndida.
No indicada
Lesiones
Vesiculares
Herpes tipo I II
127
127 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Complicaciones Mucocutneas
Complicaciones Mucocutneas
Sarcoma de
Kaposi
Biopsia de piel
El tratamiento es paleativo.
*Terapia local: crioterapia,
escisin quirrgica,
fotocoagulacin con lser,
radioterapia. *Terapia
sistmica: adreamicina.
*Transferencia al onclogo.
Angiomatosis
Bacilar
Lesiones papulosas o
nodulares de 2-3 cm de
dimetro, rojizo, violceo,
con erosiones, puede
ser nica o mltiple,
se puede presentar
en cualquier parte del
cuerpo, viscera (peliosis
heptica), lesiones
osteoliticas del hueso,
linfadenopata, palma,
planta de los pies,
cavidad oral.
Biopsia:
proliferacin vascular
con edema e infiltrado
PMN
Demostracin del
microorganismo con
coloracin de
Warthin Starry.
Eritromocina 500 mg
4 veces por da o
*Doxiciclina 100 mg
2 veces por 4-8 semanas.
*Biopsia
.*Cultivo
*Serologa:
Fluconazol: 400 mg
vo/da por 8 semanas
luego 200 mg por da.
*Hallazgo clnico
*Biopsia o raspado
*Cultivo para descartar
criptococo o histoplasmosis
Histolgica:
Puede ser similar a
seborrea
o reaccin a droga.
Tpico:
Tramcilonona 0.1% 3
veces al da
Luz ultravioleta.
Lesiones
Papuloumbilicadas
Criptococosis
Lesiones nodulares
umbilicadas que recuerda
a molusco contagioso
Se localiza en cualquier
parte del cuerpo. Puede
preceder al antgeno
compromiso del SNC.
Molusco
Contagioso
Lesiones
Descamativas
Psoriasis
128
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 128
VIH y Mujer
CAPTULO XIV
VIH y Salud reproductiva
129
129 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
VIH y Mujer
en algunos pases incluso se han invertido la relacin hombre/mujer como en frica Sub
Sahariana donde tres cuartos de los jvenes infectados son mujeres.
En Amrica Latina ha habido incrementos importantes en el nmero de mujeres infectadas.
Mientras que antes hablbamos en algunos pases de una mujer infectada por cada
siete u ocho hombres infectados, hoy tenemos una mujer infectada por cada tres hombres, en la mayor parte de los pases de la Regin, sin embargo hay zonas en el Caribe
donde la divisin es ya del 50% entre hombres y mujeres.
La transmisin del hombre a la mujer es dos veces y media ms probable que a la inversa, de mujer a hombre. Las mujeres tienen una vulnerabilidad adicional al VIH/SIDA, por
una lado estn la desigualdad y la dependencia socioeconmica y por otro la vulnerabilidad biolgica, ELLO TIENE COMO PRINCIPALES FACTORES :
-
El aspecto biolgico es muy importante porque es una vulnerabilidad muy particular y especfica para la mujer. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que en las relaciones sexuales las mujeres son de dos a cuatro veces ms vulnerables que los hombres a la infeccin del virus del VIH. Durante las relaciones sexuales, el virus del VIH se
transmite de hombre a mujer mucho ms fcilmente que de mujer a hombre. Por un lado,
la carga viral es mayor en el semen de un varn infectado que en los fluidos vaginales
de una mujer con el VIH.. Adems, la superficie de contacto en la mujer es mucho mayor,
como explic Nina Ferenci, de ONUSIDA: en una relacin sexual la mujer tiene un contacto extendido con los fluidos seminales, lo que conlleva ms oportunidad de infeccin.
130
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 130
Dentro de los aspectos sociales la mujer en muchos pases depende econmicamente del
hombre, y muchas veces eso conlleva a una situacin donde la mujer tienen menos posibilidades de negarse a tener una relacin sexual. La pobreza se ana con la situacin
de desventaja social de la mujer para crear ms vulnerabilidad, adems, en muchos
pases es inaceptable que las mujeres puedan decir NO a las relaciones sexuales no
deseadas o sin proteccin. En los lugares en que la violencia sexual est generalizada,
la abstinencia o la insistencia en la utilizacin del preservativo no es una opcin realista
para las mujeres y las jvenes. El matrimonio tampoco es una solucin: un nmero creciente de mujeres casadas se estn infectando con el VIH porque sus maridos tienen relaciones sexuales con otras parejas, incluyendo parejas masculinas.
Estn adems el machismo, los tabes y los aspectos culturales: por ejemplo si una chica
lleva un condn se la suele considerar una mujer fcil.
Un estudio reciente efectuado en Lima (Per), segn el cual casi el 90% de las mujeres
embarazadas infectadas con el virus del SIDA slo haban tenido una o dos parejas
sexuales a lo largo de su vida, eso demuestra que el riesgo de infeccin de esas mujeres dependa casi exclusivamente del comportamiento sexual de su pareja masculina,
adems advierte que el mayor peligro es para las mujeres ms jvenes.
Con motivo de la celebracin del da de la mujer en marzo de 2004, el Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, denunci el precio devastador que el SIDA se
est cobrando en la poblacin femenina. Entre otras cosas, Annan denunci que las mujeres pobres cada vez tienen menos seguridad econmica como resultado de la enfermedad, y a menudo se ven privadas de su derecho a la vivienda, al patrimonio o a la
herencia, e incluso de servicios sanitarios adecuados. Adems, con frecuencia el SIDA
obliga a las nias a abandonar la escuela, para cuidar de sus parientes enfermos, ocuparse del hogar o porque deben comenzar a trabajar para contribuir al sustento de la
familia, con lo cual se ven sumidas an ms en la pobreza. Y, como en crculo vicioso,
los hijos de estas mujeres tienen menos posibilidades de asistir a la escuela, y ms posibilidades de ser infectados. Annan sugiri as que la sociedad paga mucho ms caro el
precio de los efectos del SIDA sobre la mujer
Para fines del 2004 en Latinoamrica hay 610.000 mujeres viviendo con el VIH.
131
131 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
VIH y Mujer
VIH y Mujer
Lo que estamos viendo cada vez ms es que el gran aumento del VIH/SIDA se est
dando en las mujeres y ante todo en las mujeres adolescentes.
El factor de riesgo ms importante para la infeccin con VIH de la mujer son las relaciones sexuales sin proteccin. Varios factores influencian su riesgo de contagio: la presencia de otras ITS, la prevalencia de VIH en la poblacin, comportamientos de riesgo, inicio
de relaciones sexuales a edad temprana, tener varias parejas sexuales, la severidad de
la enfermedad por VIH en la pareja, entre otros.
2.
La prueba de deteccin del VIH debe estar disponible para toda mujer que reporte:
Alguna prctica de riesgo.
Antecedentes de ETS.
Signos, sntomas y datos de laboratorio como: historia de diarrea crnica,
candidiasis vaginal recurrente no asociada a antimicrobianos, candidiasis de uas
o candidiasis oral, herpeszoster, leucoplaquia vellosa, dermatitis seborreica,
132
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 132
A.
3.
4.
Existen repercusiones sociales y psicolgicas importantes en la mujer, sus hijos y familiares que es importante atender y/o canalizar adecuadamente.
5.
4.
3.
B.
133
133 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
VIH y Mujer
VIH y Mujer
Las mujeres infectadas tienen tasas ms altas de neumona bacteriana y tasas ms bajas
de sarcoma de Kaposi. Tambin poseen tasas ms altas de enfermedades especficas
del tracto genital, incluyendo tasas ms altas de displasia cervical y vaginitis recurrente,
cuando se compara con mujeres no infectadas.
1.
Manifestaciones Ginecolgicas:
Vulvo Vaginitis:
Muchos estudios se han focalizado en el riesgo y frecuencia de la vulvo
vaginitis recurrente por cndida en la paciente con VIH (+). Sin embargo dos
estudios recientes no encontraron diferencia entre la frecuencia de vulvo
vaginitis recurrente por candida entre mujeres infectadas y no infectadas; si bien
se encuentra una tasa mayor de colonizacin por cndida en pacientes VIH
(+) esto no correlaciona con el nivel de CD4.
El tratamiento de las vaginitis depender de la evaluacin que se realice y deber seguir las pautas establecidas en la Gua Nacional de ITS.
Trastornos Menstruales:
Se ha visto que la irregularidad del ciclo menstual es igual de frecuente en
mujeres infectadas y no infectadas, pero que son ms frecuentes los periodos de amenorrea de ms de 3 meses en mujeres infectadas, sin embargo
la causa de estas alteraciones no es clara.
Fertilidad:
Existen algunas evidencias que sugiere que la fertilidad est disminuda en
las mujeres infectadas. A pesar de ello es importante recomendar siempre
un programa de anticoncepcin a la paciente dado el riesgo de transmisin
vertical de alrededor del 30%. Es importante conversar con la paciente el
beneficio y potenciales problemas de cada mtodo especialmente en su
caso. Segn la literatura existe un mayor riesgo potencial de enfermedad
inflamatoria plvica asociada al uso del DIU, el uso de anticonceptivos hormonales orales se asocia a algunos efectos protectores, pero tambin probablemente a progresin de la enfermedad, sin embargo la informacin disponible no es del todo clara.
Desafortunadamente ningn agente por s solo provee una eficiente
anticoncepcin y proteccin contra una ITS en la mujer infectada por VIH. La
informacin disponible hoy en da con respecto a los anticonceptivos en la
134
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 134
mujer con VIH es limitada y ambigua. Hasta que se cuenten con mejores estudios, la combinacin de un mtodo de barrera (condn y mejor si se usa con
Nonoxynol 9) ms un mtodo hormonal o ligadura tubaria es el mejor mtodo
anticonceptivo. Esta combinacin provee efectiva anticoncepcin y proteccin
contra ITS y reinfeccin por VIH (doble proteccin: condn + otro mtodo).
C.
Otras ITS:
Existe una estrecha relacin entre las ITS y la infeccin por el VIH, encontrndose un incremento en la prevalencia de las mismas en las mujeres infectadas
por el VIH, por lo cual es importante su diagnstico y tratamiento oportuno. En
la siguiente tabla se resume el manejo de las ITS ms frecuentes en pacientes
con VIH.
Virus del papiloma humano y cncer cervico uterino: El Virus del Papiloma
Humano (VPH) ha sido claramente relacionado con el cncer crvicouterino. En 1993 la CDC (Center for Disease Control de los EEUU) incluy al
cncer cervical invasivo como criterio diagnstico de SIDA. El curso de las
lesiones por VPH en la mujer con infeccin por VIH es ms acelerado y
agresivo, por lo que no debe de retardarse la atencin especializada en
pacientes con lesiones malignas, aunque sean tempranas. Se recomienda
un PAP en la primera consulta y luego un PAP cada 6 meses.
135
135 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
VIH y Mujer
VIH y Mujer
Tabla 25
Esquema de tratamiento de algunas ETS seleccionadas en pacientes con VIH
Sndrome o
enfermedad
Tratamiento recomendado
Observaciones
lcera Genital
Usualmente la
mejora es lenta.
Vaginitis
Cervicitis
Enfermedad
inflamatoria
Plvica (EIP)
Herpes
Sfilis
Requiere
tratamiento
endovenoso.
En pacientes con
VIH progresa ms
rpidamente
y presentan con
mayor frecuencia
la neurosfilis
136
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 136
VIH y Mujer
Si hay datos de
neurosfilis
seleccionar
penicilina
parenteral o
ceftriaxona.
Si es alrgica,
tratar por
desensibilizacion
Chancro
Blando
Los tratamientos de
dosis nica NO
estn recomendados
en pacientes
infectados
por VIH.
Gonorrea y
Clamidia
No deben darse en
mujeres embarazadas.
(dosis nica)
Alternativa: ceftriaxona
Tricomoniasis
No se puede ingerir
bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
Vaginosis
Bacteriana
D.
137
137 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
VIH y Mujer
stas entre otras, son las situaciones que exigen mayor cuidado por parte del consejero
debiendo remarcarse algunos aspectos:
Si la paciente VIH (+) fuera soltera, trabajar acerca de sus planes de pareja, matrimonio y familia.
La indagacin sobre la posibilidad de un embarazo en la actualidad y la prevencin
de futuros embarazos (coordinar la referencia y asistencia al servicio de la planificacin familiar).
La informacin sobre la relacin entre maternidad e infeccin por VIH, y sus
implicancias.
Las formas en que una madre puede transmitir al nio el VIH (gestacin, parto
y lactancia), as como que el riesgo de transmisin se sita entre el 20% y 30%
y la posibilidad de reducir el riesgo con tratamiento.
La verificacin de la existencia de hijo(s) pequeo(s), evaluando la posibilidad
de que tenga(n) el VIH y la urgencia de referirlo(s), para la realizacin de la
prueba de despistaje.
La orientacin oportuna sobre temores y creencias respecto de contagio en el
da a da con su familia.
El nfasis persistente en la importancia de la asistencia al servicio de la salud,
seguimiento mdico, (es frecuente que la mujer frente al cuidado que brinda a
los hijos desestime sus propias necesidades y cuidados).
Reforzar la relacin de los nios con figuras parentales sustitutas (abuelos, tos).
138
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 138
CAPTULO XV
Manejo de la Gestante Infectada Por VIH
A.
Consideraciones Generales
De los aproximadamente 40 millones de infectados que hay en el mundo, aproximadamente 6,5 millones estn tan enfermos que morirn en un plazo de dos aos si no reciben tratamiento, sealan desde la OMS.
La dcima parte de esta cifra corresponde a nios.
Ms de un milln y medio de nios han quedado hurfanos a causa del sida en Asia y la
regin del Pacfico, segn el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
seala tambin que unos 121.000 nios infectados por el virus viven actualmente en
Asia, y se estima que 47.000 nuevos infectados aparecen cada ao. Adems, tan slo
una pequea parte de los 35.000 nios que necesitan antirretrovirales los estn recibiendo y slo unos pocos menores con el virus VIH y en peligro de desarrollar el sida reciben el antibitico necesario paran retrasar su aparicin, explica UNICEF.
Ninguna Regin en el mundo ha permanecido inmune al VIH/SIDA, con el virus expandindose dentro de todos los grupos, especialmente entre las mujeres adems de los
grupos con conductas de alto riesgo.
Como se ha podido apreciar en el Captulo anterior la razn de infeccin VIH hombre/
mujer tiende a igualarse en nuestro pas, a fines del 2004 se atendieron cerca de
634,000 gestantes, la prevalencia de infeccin VIH en gestantes a la fecha segn la Oficina de Epidemiologa se estima en 0.2 %, por lo de tener un tamizaje al 100% de nuestras gestantes atendidas esperaramos cerca de 1200 gestantes con VIH. En los pases
en desarrollo, la transmisin vertical, es decir de gestante infectada al recin nacido es
139
139 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
responsable por 5-10% del total de nuevos casos de infecciones por VIH. La introduccin de antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical a permitido la reduccin dramtica de las tasas de transmisin. Es por ello que se debe enfatizar como parte
de la atencin prenatal integral de toda gestante, la consejera y la prueba para VIH.
El diagnstico del VIH oportuno en la gestante y la prevencin con antirretrovirales y suspensin de la lactancia materna, aseguran la disminucin del riesgo de transmisin vertical del 30 a menos del 7%, es decir estaramos hipotticamente evitando la infeccin VIH
a ms de 275 nios por ao en nuestro pas, con las ventajas sociales y econmicas
que ello representa.
La transmisin vertical es la responsable de cerca del 3% de los casos reportados de
SIDA en el Per hasta fines del ao 2004.
B.
Pruebas de tamizaje
Las pruebas de tamizaje disponibles en todos los servicios son la Prueba de ELISA y las
Pruebas Rpidas, ambas deben de ser confirmadas con pruebas de Western Blot.
Los exmenes de ELISA son usados de manera regular a travs de la Red de Laboratorio y mediante la referencia de muestras de acuerdo a la red funcional de los servicios.
Su procesamiento requiere de un periodo de tiempo determinado por lo cual debe de tenerse en cuenta para un oportuno manejo de prevencin en la presuncin de resultar
positiva dicha prueba en la gestante.
Las pruebas rpidas usadas en sangre total son muy fciles de usar y no requieren
de mayor infraestructura que un adecuado entrenamiento. Es una estrategia muy til
para contar con un diagnstico en el momento (inferior a 30 minutos) , son mtodos de
tamizaje que requiere de confirmacin con otras pruebas. Cuenta con una especificidad de alrededor de 99.8% y una sensibilidad de 100%, y es de suma importancia
en mujeres que acuden al parto sin tamizaje previo o en zonas que por barreras de
acceso no se pueda contar de manera oportuna con la Red de laboratorio para realizar el ELISA.
Por lo tanto una adecuada combinacin de ambos debera de complementar y cubrir al
100% de las gestantes con tamizaje para VIH.
140
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 140
Serologa para PCR (reaccin en cadena de la polimerasa que sirve para identificar la
presencia del VIH) es muy til para el diagnstico precoz de infeccin VIH en el recin
nacido. Si los resultados en dos oportunidades diferentes son reactivos.
C.
c)
Cabe resaltar que la consejera podr ser realizada de manera grupal segn la norma
tcnica de prevencin de la transmisin vertical del VIH.
D.
141
141 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
f)
g)
h)
E.
Si tiene una prueba confirmatoria para VIH (Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI)
o Western Blot).
Para efectos de la Profilaxis antirretroviral para la PREVENCIN de la transmisin vertical se considera Gestante Infectada por el VIH aquella que cumpla cualquiera de las siguientes condiciones:
142
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 142
a)
b)
c)
d)
F.
143
143 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
La gestante con infeccin por VIH recin diagnosticada debe ser manejada acorde a las
recomendaciones del manejo inicial del paciente con VIH (captulo 3), segn las normas
nacionales vigentes.
La atencin integral de la gestante con infeccin VIH incluye:
Oftalmologa: que incluye el examen de fondo de ojo.
Neurologa.
Salud mental.
Servicio Social.
Nutricin.
Consejera de soporte familiar con aceptacin de la gestante, que incluir aspectos
de cumplimiento del tratamiento antirretroviral.
Consejera de salud sexual y reproductiva dentro del marco de derechos
humanos, y
Odontoestomatologa.
144
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 144
USO DE ANTIRRETROVIRALES
Se realizar segn escenarios clnicos de acuerdo a la NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01. Ver cuadro resumen:
TRATAMIENTO ARV
En la mujer:
- AZT desde las 28 semanas continuar hasta el parto
En el nio:
- AZT por una semana
En la mujer:
- AZT + 3TC + NVP o d4T + 3TC + NVP
Continuar durante el parto y puerperio
En el nio:
- AZT por una semana
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe
d4T + 3TC + NVP o un esquema que no contenga
AZT como parte de la terapia triple
En la mujer:
Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV
con NVP durante el primer trimestre) incluso durante el
parto y el puerperio
En el nio:
- AZT por una semana
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema
que no contenga AZT como parte de la terapia triple.
En la mujer:
NVP en una sola dosis
En el nio:
- NVP en una sola dosis
En el nio:
- NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas
145
145 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Durante la labor de parto: administrar AZT 300 mg va oral cada 3 horas hasta el
momento del corte del cordn umbilical.
El uso de AZT en gestantes est contraindicado si existe alguna de las siguientes
condiciones:
146
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147
147 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
LACTANCIA MATERNA
Se conoce que la lactancia materna es responsable entre un 5-25% de infeccin VIH al
recin nacido. Esta es una de las pocas indicaciones de suspensin total de la lactancia
materna en madres VIH positivas.
Es muy importante resaltar la consejeria descrita lneas arriba sobre este tema.
La suspensin de la leche materna es un factor muy importante que tiene que ser asumido de manera inmediata, los medios fsicos conocidos: vaciamiento de senos, vendaje de
senos por lo menos 10 das, y restriccin de lquidos se debe realizar inmediatamente de
producido el parto. El uso de medicamentos para suspender la lactancia materna es una
alternativa complementaria que se tiene que tener muy presente para estos casos: el uso
de la bromocriptina de 2.5 mg va oral cada 12 horas por 14 das inmediatamente luego
del parto es una buena eleccin (tener en cuenta la contraindicacin de la bromocriptina:
hipersensibilidad a la bromocriptina u a tros alcaloides del cornezuelo de centeno y
toxemia del embarazo).
ATENCIN Y SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO
La atencin y seguimiento del recin nacido de madre VIH positiva, deber seguir el siguiente protocolo:
a.
b.
c.
Administracin de tratamiento antirretroviral con AZT a partir de las 8 horas de nacido y durante 6 semanas, 2 mg/Kg de AZT cada 6 horas por va oral (en jarabe).
El recin nacido que no tolere la va oral podr recibir AZT endovenoso en dosis
de 1.5 mg/kg administrado durante 30 minutos, cada 6 horas .
Provisin de la lactancia artificial, a fin de eliminar el riesgo de transmisin a travs
de la leche materna.
Serologa para PCR (reaccin en cadena de la polimerasa que sirve para identificar la presencia del VIH) es muy til para el diagnstico precoz de infeccin
VIH en el recin nacido si los resultados en dos oportunidades diferentes son
reactivos. Es muy importante resaltar que la primera muestra debe de ser tomada
luego de la semana del parto y la segunda luego del cuarto mes de nacimiento.
De no poder contar con dicho anlisis se deber solicitar serologa de ELISA y
confirmacin de la misma a partir de los 18 meses de edad (estando seguros que
148
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H.
149
149 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
NOTAS
150
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 150
Tratamiento Antirretroviral
CAPTULO XVI
Tratamiento Antirretroviral
A.
Tabla
Drogas antirretrovirales
Droga
Presentacin
Dosis usual
AZT
Zidovudina
INTR
jarabe, tableta
100-300 mg
ddI
Didanosina
INTR
tableta
25,50,100,150 mg
400 mg EC
ddC (Zalcitabine)
INTR
tableta
0.75 mg
151
151 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tratamiento Antirretroviral
d4T
(Estavudina)
INTR
jarabe, tableta
15,20,30,40 mg
3TC
Lamivudina
INTR
Tenofovir
INTR.
300 mg
Delavirdina
INNTR.
100 mg
Efavirenz
INNTR.
200, 600 mg
Nevirapina
INNTR
200mg
Ritonavir
IP
100mg
Indinavir
IP
400 mg
Nelfinavir
IP
250 mg
Saquinavir
(capsula suave)
IP
200mg
Amprenavir
IP
50 mg y 150mg
capsulas, solucion
oral 15 mg/ml
Fosamprenavir
IP
700mg
152
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 152
Lopinavir /
Ritonavir
IP
LPV/RTV 133/33 mg
Atazanavir
IP
Emtricitabina
INTR
Enfurtivide
IF
90mg
INTR:
INNTR:
INtTR:
IP:
B.
153
153 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tratamiento Antirretroviral
Tratamiento Antirretroviral
C.
Categora Clnica
RNA-VIH Plasmtico
Recomendaciones
Sintomtico (con
enfermedad indicadora
de SIDA) C
Cualquier valor
Cualquier valor
Tratar
Sintomatico (sin
enfermedad indicadora
de SIDA) B*
Cualquier valor
Tratar
Asintomtico
Cualquier valor
Tratar
Asintomtico
Cualquier valor
Ofrecer tratamiento
(controversial)*
Asintomtico
Algunos expertos
recomiendan inicio de
terapia, reconociendo que el
riesgo de desarrollo de
SIDA en los siguientes 3
aos es >30%. En ausencia
de niveles elevados de
RNA-VIH, otros recomiendan
dan diferir la terapia y
monitorizar los viral
frecuentemente.
Asintomtico
<55,000(por RT-PCR o
bDNA)
La mayora de expertos
recomiendan diferir la terapia
y monitorizar los niveles
de CD4, reconociendo que
el desarrollo de SIDA en los
siguientes 3 aos es <15%
Solo se ha demostrado beneficio clnico en estudios controlados para pacientes con conteo CD4 <200 cels/mL, sin embargo,
la mayora de expertos clnicos ofreceran terapia a un nivel umbral de CD4 <350 cels/mL
Aunque exista una diferencia de 2-2.5 veces entre RT-PCR y el primer ensayo bDNA (versin 2.0), con la versin 3.0 del ensayo bDNA, los valores obtenidos son similares en comparacin a RT-PCR, excepto en el nivel final ms bajo del rango linear
(<1,500 copias/mL)
154
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 154
D.
d.
E.
No hay consenso con respecto al uso de terapia antirretroviral (TARGA) en lugares en los que no se pueden realizar carga viral o CD4, frecuentemente.
Para algunos especialistas, el objetivo primario es proveer TARGA se puedan o
no monitorizar cambios en carga viral o CD4.
Una alternativa de proveer TARGA sin carga viral o CD4 en pacientes
sintomticos (enfermedad consuntiva, diarrea, muguet oral, fiebre de origen
desconocido por ms de 2 semanas) y pacientes con SIDA, es usar los signos
clnicos como una medida de la eficacia de la terapia y hacer uso de algunas
pruebas de laboratorio bsicas para monitorizar toxicidad.
Cuando se dispone de un nmero limitado de mediciones de carga viral, una recomendacin para iniciar El TARGA en pacientes sintomticos, es la medicin
del conteo celular CD4 y carga viral luego de 12 semanas de tratamiento.
Seguimiento clnico
Pruebas de laboratorio basales y mensuales los primeros seis meses, y luego cada
2 a 3 meses, hemograma, sedimento urinario, pruebas de funcin hepatica, glucosa, triglicridos y colesterol fraccionado, de acuerdo a terapia.
Tabla
Efectos adversos de Antirretrovirales
Droga
Efectos adversos
Recomendaciones
AZT
(Zidovudina)
Hemograma
(ocurren dentro de los primeros 8 meses
de tratamiento)
DdI
(Didanisina)
DdC
(Zalcitabina)
Seguimiento clnico
155
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Tratamiento Antirretroviral
Tratamiento Antirretroviral
D4T
(Stavudina)
Seguimiento clnico
Para la neuropata parar la droga,
reiniciar a dosis menor 20 mg/bid
3TC
(Lamivudina)
Seguimiento clnico
EFV
(Efavirenz)
NVP
(Nevirapina)
DLV
(Delavirdina)
Seguimiento clnico
SQV
(Saquinavir)
Elevacin de transaminasas,
diarrea (4%), nauseas, vmitos,
dolor abdominal, lceras orales,
hiperglicemia
RTV
(Ritonavir)
IDV
(Indinavir)
5% Nefrolitiasis
Hiperbilirrubinemia (no asociada a
dao heptico), lipodistrofia
NFV
(Nelfinavir)
ATV
Atazanavir
Tenofovir
156
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FTC
Emtricitabina
Seguimiento clnico
Amprenavir
IP
Intolerancia gstrica
(diarrea,nausea,vomito), rash,
cefalea, parestesia oral,
teratogenicidad ratas, efectos de
clase:dislipidemias, lipodistrofia,
hiperglicemia.
No administrar en
gestantes,insuficiencia renal o heptica,
seguimiento clinico y perfil lipidico,
glucosa.
Lopinavir /
Ritonavir
IP
Intolerancia gstrica
(diarrea,nausea,vomito)parestesia
oral, efectos de clase: dislipidemias,
lipodistrofia, hiperglicemia,
gestantes:C
Enfurtivide
IF
F.
Carga Viral
Permite medir la tasa de replicacin del VIH. Se mide la concentracion de RNA
viral. Puede reportarse como nmero de copias de RNA/mL o como log 10 del
nmero de copias.
Tabla
Interpretacin de Lecturas de Carga Viral en Logaritmos
Disminucin
en logaritmos
Disminucin
porcentual %
La carga viral
se reduce
-1,0 log
- 1,5 log
- 2,0 log
- 2,5 log
- 3,0 log
90
96,8
99
99,7
99,9
10 veces
32 veces
100 veces
316 veces
1,000 veces
10.000
3.200
1.000
300
100
157
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Tratamiento Antirretroviral
Tratamiento Antirretroviral
1.
2.
CD4 basal
Carga viral inicial
Potencia del rgimen
Adherencia del paciente
Exposicin previa a antivirales
Presencia de infecciones oportunistas
158
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G.
H.
159
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Tratamiento Antirretroviral
Tratamiento Antirretroviral
1.
2.
3.
4.
5.
Falla virolgica : Se refiere a respuesta incompleta o ausente de los niveles de carga viral (RNA-VIH).
Respuesta virolgica incompleta : En pacientes vrgenes a tratamiento, el no
alcanzar niveles de RNA-VIH <400 copias/mL a las 24 semanas. La mayora de
pacientes con una adecuada respuesta virolgica a las 24 semanas de tratamiento, registran por lo menos una disminucin de 1 log10 copias/mL de RNAVIH entre la primera a cuarta semana de iniciado el tratamiento.
Rebote virolgico (plits): Deteccin repetida de viremia despus de supresin virolgica.
No existe consenso sobre el tiempo ptimo para el cambio de esquema de tratamiento para niveles bajos de viremia. Es pertinente recordar que permitir la
replicacin viral en presencia del tratamiento instaurado, promueve la seleccin
de mutaciones de resistencia.
Falla inmunolgica : Se define como la falta de elevacion de los niveles de CD4
de 25-50 cels/mL por encima del nivel de base, en el primer ao de tratamiento o,
presentar niveles de CD4 por debajo del nivel basal. En pacientes vrgenes a tratamiento, es esperable observar un incremento de 150 cels/mL hacia el final del primer
ao de tratamiento. Un nivel bajo de CD4 se asocia a una respuesta inmune de tipo
celular, reducida.
160
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 160
Falla Clnica : la aparicion o recurrencia de signologia o sintomatologia de enfermedades asociadas a VIH (por lo menos luego de 3 meses en TARGA), excluyendo al sndrome de reconstitucin inmunolgica.
El Sndrome de Reconstitucin Inmunolgica (SRI) Es un conjunto de signos y
sintomas que se producen durante las primeras semanas despus del INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL y se manifiesta como respuestas inmunes anmalas, que
se caracterizan por exacerbaciones o manifestaciones clnicas inusuales, debido al incremento en la respuesta inmune a algunos patgenos previamente presentes.
Manifestaciones frecuentes asociadas a SRI:
(1) TUBERCULOSIS
(2) LINFADENITIS inducida por Micobacterias
(3) INFLAMACION VITREA
(4) Neumona por Peumocystis carinii (PCP)
(5) LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
(6) Exacerbacin de HEPATITIS VIRAL
(7) UVEITIS por CITOMEGALOVIRUS
(8) HERPES ZOSTER
(9) Disminucin transitoria de PLAQUETAS
(10) HIPERTIROIDISMO
(11) MIELITIS por CITOMEGALOVIRUS
(12) RETINITIS por CITOMEGALOVIRUS
I.
Esquemas TARGA
NAIVE : nunca antes tratada
Para iniciar el acceso al tratamiento antiretroviral, considerando las caractersticas
epidemiologicas de la poblacin beneficiaria ( mayoritariamente personas viviendo
con el VIH que nunca tomaron antiretrovirales llamadas tambin naive) se indicar los
siguientes esquemas:
161
161 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Tratamiento Antirretroviral
Tratamiento Antirretroviral
Condicin previa al
Tratamiento
Esquemas disponibles
AZT(*) + 3TC + EFV
(primera eleccin)
Nunca Antes
Tratado
Considerar Nunca Antes Tratado a todo paciente que jams recibi antiretrovirales o que los recibi por un perodo no mayor de
30 das.
AZT= Zidovudina NVP= Nevirapina d4T= Staduvina 3TC= Lamivudina EFV= Efavirenz DDI = Didanosina
(*) En los casos de pacientes con anemia moderada o severa antes o durante el tratamiento se utilizar d4T DDI en lugar de AZT.
162
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J.
163
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Tratamiento Antirretroviral
Contraindicada
Leve aumento de los
niveles de Ortho-Novum;
no cambio de dosis
El jugo de toronja
disminuye la concentracin de indinavir en 26%
Anticonceptivos
Miscelnea
Concentracin de
desipramina incrementada
en 145%: disminuir dosis.
Concentracin de teofilina
disminuida: aumentar la
dosis
Desconocida
Disminuir la dosis de
rifabutina a la mitad: 150
mg/da
Rifabutina
Rifampicina
Aumenta la concentracin
de ketoconazol >3 veces;
se requiere ajustar la dosis
Disminuir la dosis de
indinavir a 600 mg
c/8 hrs.
Ketoconazol
e itraconazol
No cambio de dosis
Ritonavir
No cambio de dosis
Indinavir
Fluconazol
Frmacos
El jugo de toronja
incrementa la concentracin de Saquinavir
No hay informacin
No se recomienda su
uso con Saquinavir
No se recomienda su
uso con Saquinavir
Incrementa la
concentracin de
saquinavir en 3 veces;
no cambio de dosis
No hay informacin
Saquinavir
Contraindicada
Disminuir la dosis de
rifabutina a la mitad: 150
mg/da
No cambioi de dosis
No cambio de dosis
Nelfinavir
Tabla
Interacciones farmacolgicas entre inhibidores de proteasas y otros frmacos - modificacin de dosis
Tratamiento Antirretroviral
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
164
Rifabutine
Bepridil
Astemizol, terfenadina
Clorazepato, diazepam,
estazolam, flurazepam,
midazolam, triazolam,
zolpidem
Dihidroergotamina,
ergotamina (varias
presentaciones)
Rifampicina
Ninguno
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida
Ninguno
Ninguno
Midazolam,
triazolam
Ninguno
Tuberculostticos
Bloqueadores de
canales de Ca + +
Antihistamnicos
Gastrointestinal
Antidepresivos
Antipsicticos
Ansioltico e
hipnticos
Alcaloides de
ergotamina
(vasoconstrictor)
Clozapina, pimozida
Bupropin
Cisaprida
Amiodarona, encainida,
propafenona
Flecaidina,
quinidina
Cardiovasculares
Meperidina, piroxicam,
propoxifeno
Poca informacin
Ninguno
Fluoxetina, desipramina
Poca informacin
Temazepam, lorazepam
Ninguno
Ninguno
Midazolam,
triazolam
Dihidroergotamina,
Ergotamina (varias
presentaciones)
Midazolam,
triazolam
Ninguno
Ninguno
Ninguno
165
Tratamiento Antirretroviral
Ninguno
Poca informacin
Cisaprida
Cisaprida
Loratadina
Astemizol,
terfenadina
Astemizol,
terfenadina
Poca informacin
Ninguno
Aspirina, oxycodona,
acetaminofen
Frmaco alternativo
Ninguno
Nelfinavir
Ninguno
Rifampicina,
rifabutine
Ninguno
Ninguno
Inhibidores de Proteasa
Ritonavir
Saquinavir
Ninguno
Indinavir
Analgsicos
Tipo de frmaco
Contraindicado
Tabla
Frmacos que no deben usarse con inhibidores de proteasas
Carbamazepina,
Fenobarbital, Fenitona,
considerar alternativas
teraputicas. Sildenafil,
no exceder 25 mg/da.
Miscelnea
Carbamazepina,
Fenitona, Fenobarbital,
Dexametasona, usar
con precaucin.
Sildenafil, no exceder
25 mg/48 hrs.
No debe ser
administrado.
No usar en conjunto.
Ajustar dosis
de Rifabutina.
Disminuir dosis de
rifabutina a 75% dosis
usual.
Rifabutina
Rifampicina
Potencial interaccin,
monitorizar.
Ketoconazol
e itraconazol
------
Atazanavir
------
Lopinavir/ritonavir
Fluconazol
Frmacos
Tabla
Interacciones farmacolgicas entre inhibidores de
proteasas y otros frmacos - modificacin de dosis
Ninguno
Analgsicos
Inhibidores de bomba de
protones, bloqueadores H2
----------Midazolam, triazolam
Dihidroergotamina,
ergotamina (varias
presentaciones)
Cisaprida y derivados
-----Pimozida
Midazolam, triazolam
Derivados de la
ergotamina
Gastrointestinal
Antidepresivos
Antipsicticos
Ansioltico e
hipnticos
Alcaloides de
ergotamina
(vasoconstrictor)
Astemizol, terfenadina
Astemizol, terfenadina
Antihistamnicos
Nifedipino
Rifampicina
Rifampicina
Tuberculostticos
Bloqueadores de
canales de Ca + +
Betabloqueadores,
Digoxina
Ajustar dosis:
Quinidina,
Nifedipino, Felodipino
Cardiovasculares
Ninguno
Inhibidores de Proteasa
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir
Tipo de frmaco
Contraindicado
Tabla
Frmacos que no deben usarse con inhibidores de proteasas
Tratamiento Antirretroviral
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
166
Galera Fotogrfica
GALERA
FOTOGRFICA
167
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Galera Fotogrfica
Fotografa 1:
Fotografa 2:
Fotografa 3:
Fotografa 4:
Fotografa 5:
Fotografa 6:
Fotografa 7:
Fotografa 8:
Fotografa 9:
Fotografa 10:
Fotografa 11:
Fotografa 12:
Fotografa 13:
Fotografa 14:
Fotografa 15:
Fotografa 16:
Fotografa 17:
Fotografa 18:
Fotografa 19:
Fotografa 20:
Fotografa 21:
Fotografa 22:
Agradecimiento a:
168
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Galera Fotogrfica
169
169 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Galera Fotogrfica
FOTO 4: Toxocara
granuloma
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 5: Toxoplasmosis
con fluorescencia
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 6: Toxoplasmosis
macular extensa
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
170
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Galera Fotogrfica
FOTO 7:
Candidiasis oral
(leucoplasia)
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 8: Herpes
zoster
Cortesa del Instituto
de Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
171
171 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Galera Fotogrfica
172
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FOTO 13:
Onicomicosis manos
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
Lima - Per
FOTO 12:
Molusco
contagioso
Cortesa del Instituto
de Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 14:
Onicomicosis pies
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
Lima - Per
173
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Galera Fotogrfica
Galera Fotogrfica
FOTO16 : Toxoplasmosis
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
174
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Galera Fotogrfica
175
175 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
Galera Fotogrfica
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181
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