AUTORIZACION PARA LA REALIZACION DE

EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES

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Santiago de Cali, DD-MM-AAAA

SEORES
XXXXXXXXXXXX
DIRECCION
CIUDAD
Respetados seores, por medio de la presente me permito remitir al Seor.
___________________________________________________,
identificado
con
C.C.
N_____________________________, con el cargo de ____________________________ para
valoracin mdica as:
Evaluacin Medica Ocupacional de
Ingreso
Evaluacin
Mdica
Ocupacional
Peridico
Evaluacin Mdica Ocupacional de
Retiro
Evaluacin Mdica Ocupacional de
Reubicacin
Evaluacin Mdica Ocupacional PosIncapacidad
Evaluacin Mdica Ocupacional Para
Trabajo en Alturas

Visiometria
Audiometra
Espirometria
Examen de Columna
Examen de Laboratorio
Otros,
Cual,___________________________
_

Autoriza,

___________________________________
Nombre
COORDINADOR SG-SSTA
XXXXXXXXXXXXXXX
Favor emitir concepto medico a la direccin: __________________________________ a
Coordinador de SG-SSTA.

Nota: Cuando la Evaluacin Medica Ocupacional es de Retiro, segn el cdigo sustantivo de

trabajo, Articulo 57, Numeral 7, el trabajador tiene 5 das hbiles para asistir a realizarse los
mismos, si no lo hace se entender que eludi o dilato la realizacin del mismo.