Soporte nutricional en el nio

con estrs metablico

MARA E. SEPLVEDA

e hace una revisin acerca de los cambios

metablicos que ocurren en el nio durante
el estrs y los rganos que se afectan en su
respuesta; se tienen en cuenta adems, los diferentes recursos que actualmente se pueden utilizar con el fin de mantener la nutricin del nio
durante este tipo de situacin, mejorando sus posibilidades de recuperacin.

PALABRAS CLAVE
METABOLISMO
NUTRICIN INFANTIL
ESTRS METABLICO

INTRODUCCIN
Las necesidades nutricionales del nio sano
son diferentes de las del adulto, porque su organismo se encuentra en crecimiento rpido y sus
rganos an no han alcanzado la madurez; por lo
tanto, los nios sufren con mayor rapidez y severidad las consecuencias de un dficit de nutrientes
ya sea secundario a un incremento no satisfecho
en las demandas o a un aporte bsico deficiente
(1,2).

178

Las necesidades metablicas aumentan cuando

el organismo es sometido a una situacin de estrs
agudo que puede ser causado por infeccin grave,
trauma, quemaduras, ciruga, etc. El incremento
agudo en las necesidades metablicas, desencadena una serie de respuestas por parte del organismo, que buscan combatir la agresin y promover la
recuperacin. Los mecanismos de estas respuestas se han estudiado mejor en adultos y existen
recomendaciones claras para tratar de modularlas,
disminuyendo el riesgo de complicaciones y secuelas. Estos conocimientos han motivado un acercamiento a considerar lo que sucede en los nios, en
quienes la situacin es ms dramtica y por tanto
sus consecuencias de mayor importancia, porque
tienen menor capacidad de reserva y mayores necesidades bsicas. En ellos, las alteraciones en el
crecimiento durante el estrs metablico agudo dependen en mayor grado de la edad y de la magnitud del estrs, que de su causa.
El objetivo del soporte nutricional durante la enfermedad crtica, es restablecer el equilibrio mediante una resucitacin metablica, supliendo las
DOCTORA MARA ELSY SEPLVEDA HINCAPI, Docente de
Pediatra, Departamento de Pediatra y Puericultura, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

IATREIA/VOL 12/N 4/DICIEMBRE/1999

demandas impuestas al husped y modulando su

respuesta frente a la agresin (2).

P ro ten as v isc e ra le s
)
(pr ea lb m in a

C it o qu in as (FN T )
H or m o n a C
F C1 - I

R ea c ta n tes
d e F as e ag u da
(PC R )

RESPUESTA AL ESTRS AGUDO

A m in o c id o s

La respuesta asociada con la enfermedad crtica y que se ha llamado hipermetabolismo, es

generalizada y se caracteriza por aumento en la
tasa metablica, definida como incremento en el
consumo de oxgeno. Para satisfacer esta demanda, se aumentan el gasto cardaco y la contractilidad miocrdica y se disminuye la resistencia
perifrica. Clnicamente se manifiesta por
taquicardia, fiebre, taquipnea y en las pruebas de
laboratorio se encuentra leucocitosis, hiperglicemia,
acidosis lctica, azoemia y excrecin aumentada de
nitrgeno en la orina.
Frente al estrs agudo, el sistema neuroendocrino
responde liberando catecolaminas, insulina y
glucagn; adems, se activa la liberacin de hormonas por la neurohipfisis: hormona adrenocorticotropa
(ACTH), hormona del crecimiento (HC) y hormona
antidiurtica (HAD) que influyen en la movilizacin y
utilizacin de nutrientes y en la respuesta inmune (3).
Para apoyar la respuesta inflamatoria, la funcin
inmunitaria y la reparacin tisular,en el hipermetabolismo agudo se produce movilizacin de
substratos y energa consumiendo la masa corporal
magra (Figura 1). El metabolismo de los carbohidratos
se incrementa, la gluconeognesis y la glucogenolisis
se activan, hay disminucin en la utilizacin
perifrica de la glucosa y se produce hiperglicemia
que no responde a la administracin de insulina.
Las protenas se movilizan a partir del tejido
conectivo, msculo e intestino, y se utilizan en el
hgado para gluconeognesis y sntesis de protenas reactantes de fase aguda, reduciendo la masa
corporal magra y aumentando la ureagnesis (Figura 2A). Las grasas se oxidan y hay reduccin en
los niveles sricos de cido linoleico y araquidnico,

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E ne rga
M s cu lo

G lu c og ne s is
( N U T)
O xid ac i n
G ras a s, C HO

F ig u ra 1 : R es p ues ta m e ta b lic a en la in jur ia ag ud a .

se disminuyen los cidos grasos esenciales y se

altera la depuracin plasmtica de triglicridos que
puede llevar a falla heptica, caracterstica de la
falla multiorgnica (1,3).

Am inocidos
Alanina

G lucosa

G luconeogne sis

90%
cidos gras os
G lucosa
G lice rol
G ras a

C etonas

G luconeognesis
10%
Figura 2 A: Fuente s de energa e n el hiperm etabolism o por estrs agud o.

Cuando el aporte de caloras y protenas es insuficiente por tiempo prolongado para satisfacer las
demandas (inanicin), la respuesta metablica es
de adaptacin (tarda o prolongada), y busca preservar la masa corporal magra, reduciendo el consumo de energa y el gasto de protenas y utilizando fuentes energticas alternas: glicerol, cidos
grasos y cetonas (1,3,4) (Figura 2B). El comportamiento metablico es entonces diferente en el estrs
agudo y en la inanicin o estrs crnico. (Tabla 1).

179

G lucosa

A minocidos
A lanina

Gluconeognesis

55%
C etonas
G lutamina
G rasa

G lucosa

cidos grasos
G licerol

G luconeognesis
45%

Los factores de crecimiento como el epidrmico, el derivado de plaquetas, el tipo insulina y el

estimulador de colonias, participan en la respuesta al estrs regulando el crecimiento y la divisin
celulares (4,5).

Figura 2 B: Fuentes de ener ga en el hiperm etabolism o prolongado o inanicin.

TABLA N 1
Comparacin del hipermetabolismo por estrs
agudo o temprano y el tardo o inanicin
Actividad metablica
Gasto energtico en reposo
Cociente respiratorio
Activacin de mediadores
Fuentes de energa
Proteolisis
Sintesis heptica de proteinas
Ureagnesis
Prdida urinaria de nitrgeno
Gluconeognesis
Produccin de cuerpos cetnicos

Estrs agudo
(temprano)

Inanicin
(tardio o crnico)

Alto
(0,8-0,9)
+++
Mixtas
+++
+++
+++
+++
+++

Bajo
(0,6-0,7)
(-)
Grasas

+++

+
+
+
+
+

Tomado de: Barton RG. Nutrition support in critical illness. NCP

1994; 9: 129.

Las citoquinas son pptidos producidos por los

linfocitos, los neutrfilos, los macrfagos y las clulas del endotelio vascular, como respuesta al
trauma; entre las ms importantes estn: el factor
de necrosis tumoral (FNT), la interleuquina 1 (IL1), la interleuquina 2 (IL-2) y el interfern gama
(IFN-g). Estos pptidos se producen en pequeas
cantidades y aunque tienen una vida media corta,
sus acciones son muy importantes.
El FNT induce la liberacin de leucocitos de la
mdula sea, regula la degranulacin celular y la

180

liberacin de superxidos, aumenta la permeabilidad endotelial y estimula la liberacin de IL-1 y

prostaglandina E2 (PGE2). Influye en el
catabolismo de las protenas musculares estimulando su liberacin e inhibiendo la captacin por
el msculo y activando la captacin heptica de
aminocidos. Se relaciona con el aumento en la
circulacin de protenas reactantes de fase aguda
y hormona adrenocorticotropa (ACTH).

SOPORTE NUTRICIONAL
En los nios sanos, aproximadamente el 35%
de la energa suministrada se utiliza para el crecimiento; como la respuesta metablica al estrs es
fundamentalmente un estado hipercatablico, la
reserva endgena de protenas, carbohidratos y
grasas disminuye y se frena el crecimiento. Cuando se resuelve la fase de hipercatabolismo, se inicia la fase anablica y se reanuda el crecimiento;
esta recuperacin del paciente se logra mediante
una asistencia metablica balanceada, acorde con
las necesidades basales del nio y segn la magnitud de la agresin.
Las necesidades energticas (ET), han sido cuantificadas por calorimetra directa e indirecta (4) y existen tablas que permiten hacer clculos muy aproximados del aporte calrico que se debe suministrar a
cada paciente. Una ecuacin utilizada desde hace
tiempo en adultos (2,5), puede usarse para calcular
la asistencia metablica en nios crticamente enfermos. Esta ecuacin tiene en cuenta el gasto energtico basal (GEB), estimado segn edad, sexo, peso y
talla (Tabla 2), multiplicado por un factor de estrs (F)
que es variable y por el factor de actividad 1,25 que es
una constante.

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Otros autores prefieren agregar a las necesidades diarias normales, segn el peso y la edad, un
porcentaje extra segn la gravedad del evento (3).
Para ciruga mayor se incrementa un 20% a 30% y
para sepsis severa un 40% a 50%.

ET = GEB x F x 1,25

ET:
GEB:
F:
1,25:

Energa Total
Gasto Energtico Basal
Factor de estrs
Factor de actividad
TABLA N 2

Gasto energtico basal y necesidades

energticas diarias segn la edad
Caloras/kg/da
GEB
55

Caloras/kg/da
Necesidades/da
120-90

45

90-75

10

38

75-60

16

27

60-30

Adulto

26

30-25

Edad en aos
0-1

Modificado de: Pollack M M. Nutritional support of children in the intensive

care unit. En: Suskind RM, Suskind LL, eds. Textbook of pediatric nutrition.
2nd. ed. New York: Raven Press; 1992: 213.

El factor de estrs vara segn la gravedad de la

lesin (Tabla 3) y oscila entre 1 y 1,55 (2); la constante 1,25 corresponde al factor de actividad por el estrs
de hospitalizacin y el reposo en cama.

Los objetivos del soporte nutricional del paciente en estado crtico son: disminuir las consecuencias del catabolismo, prevenir la deficiencia de
nutrientes especficos, apoyar la respuesta
inflamatoria en la fase aguda mientras el paciente
se recupera y cesa la fase hipermetablica, conservar o mejorar la funcin de la barrera intestinal
y, si es posible, utilizar sustancias especficas que
modifiquen la respuesta. La asistencia metablica
busca en primer lugar establecer un equilibrio
nitrogenado en el nio; cuando esto no es posible,
lo mejor que puede lograrse es, al menos, minimizar el dficit de nitrgeno.
El aporte de nutrientes se debe empezar una
vez el paciente se encuentre estable, despus de
24-48 horas de la reanimacin inicial y cuando se
tenga previsto un ayuno mayor de cinco das. La
va preferida debe ser la enteral, ya sea por sonda
nasogstrica, duodenal, yeyunal o por gastrostoma;
cuando hay limitaciones o contraindicaciones para su
utilizacin, se puede recurrir a la alimentacin mixta o a la nutricin parenteral total.

TABLA N 3
Factores de estrs para varios estados
metablicos
Condiciones clnicas
Postoperatorio
Sepsis
Cncer
Trauma mltiple
Quemaduras
Sepsis severa

Factor
1,00 - 1,05
1,05 - 1,25
1,10 - 1,45
1,30 - 1,55
1,30 - 1,55
1,30 - 1,55

Tomado de: Souba WW, Wilmore DW. Planning total parenteral

nutrition. Clin Anesthesiol 1983, 1: 633.

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Los carbohidratos son la principal fuente de energa; el paciente hipermetablico tiene hiperglicemia
como resultado de la respuesta del organismo; por lo
tanto, se deben administrar con cuidado porque el exceso de glucosa adems de agravar la hiperglicemia produce hiperosmolaridad, produccin excesiva de
anhdrido carbnico (CO2) y esteatosis heptica. Deben constituir entre el 60% y 70% de las caloras no
proteicas suministradas.
La demanda de protenas est incrementada
porque los aminocidos son redistribuidos para la
guconeognesis, el apoyo a la respuesta celular y

181

la sntesis heptica de protenas reactantes de fase

aguda. Aunque el catabolismo no se controla con
el suministro de protenas y el consumo de la masa
corporal magra contina, la tasa de sntesis de protenas s reacciona a la infusin de aminocidos y
as, apoyando su sntesis, se logra el equilibrio
nitrogenado (2,4,5).
Las recomendaciones para el suministro de
protenas en el paciente sptico o traumatizado son
de 1,5 a 2,5 g/kg por da; las dosis mayores usadas
anteriormente no han demostrado beneficio y, por
el contrario, pueden producir azoemia. Es fundamental tener presente que si la cantidad de caloras suministradas al paciente, no permite garantizar una relacin de 24 a 32 caloras no proteicas
por cada gramo de protena o 150 a 200 caloras
no proteicas por cada gramo de nitrgeno, no se
consigue el equilibrio nitrogenado y no se logra la
utilizacin adecuada de las protenas (2,5).
El suministro de aminocidos de cadena
ramificada parece estimular la retencin de nitrgeno, apoyar la sntesis heptica de protenas y
reducir la produccin de urea; sin embargo, no
hay estudios prospectivos que demuestren su mayor utilidad frente a las soluciones estndar de
aminocidos. Su costo elevado y la falta de pruebas clnicas contundentes que demuestren su beneficio, no permiten recomendarlos rutinariamente
en el tratamiento del paciente con estrs
metablico agudo (4,5). Sin embargo, como las
mezclas estndar de aminocidos no son adecuadas para recin nacidos y lactantes menores, se
ha logrado la adaptacin de mezclas que semejen
el perfil de aminocidos de nios sanos alimentados con leche materna. Una de estas mezclas, el
Trophamine , disponible en nuestro medio, contiene aminocidos ramificados y adems taurina, que
disminuye la frecuencia de colestasis asociada a la
nutricin parenteral (2).

182

Las grasas deben constituir entre el 25% y el

30% de las caloras suministradas; son necesarias
para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales y para satisfacer la demanda exagerada de
energa. Cuando el soporte metablico se suministra por va parenteral, el exceso en la cantidad de
grasas tiene riesgos mayores y puede producir alteracin de la funcin inmune, hiperlipidemia e
hipoxemia. La cantidad recomendada para infusin
intravenosa es de 1,5 a 2 g/kg/da (4).
Los lquidos y electrolitos que se van a administrar deben calcularse segn la condicin clnica de
cada paciente, manteniendo una eliminacin urinaria adecuada y conservando las concentraciones
sricas de electrolitos en lmites normales. No se
han definido las necesidades de vitaminas y elementos traza en el paciente con hipermetabolismo,
y actualmente se sugiere suministrar las dosis diarias habituales definidas por la Asignacin de Recomendaciones Dietticas (RDA). La mayora de las
frmulas enterales y parenterales satisfacen las
necesidades de vitaminas excepto la vitamina K (5),
que debe suministrarse por separado una o dos veces a la semana.

MODIFICACIONES EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL
La nutricin enteral ha cobrado importancia no
slo por su funcin en prevenir la traslocacin
bacteriana y as disminuir el riesgo de complicaciones, sino tambin porque se ha demostrado que
estimula el crecimiento y desarrollo de la mucosa
intestinal, mejora la capacidad de absorcin, modifica la produccin de enzimas digestivas y aumenta la utilizacin de nutrientes y la sntesis de protenas viscerales (prealbmina, transferrina, albmina). Para el soporte metablico se debe preferir
la va enteral as sea utilizndola parcialmente, en
caso de existir limitaciones para su uso. La nutricin parenteral es necesaria en casos especiales y
se debe utilizar por el menor tiempo posible.

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El conocimiento de la respuesta metablica al

estrs ha llevado a investigar la utilizacin de sustancias que refuerzan o regulan esta respuesta; las
investigaciones han tenido muchas limitantes ticas y el avance ha sido paulatino; algunas sustancias ya estn disponibles y otras estn en investigacin.

GLUTAMINA
Es el aminocido ms abundante en el plasma y
en el msculo esqueltico y se considera no esencial en personas sanas; es fuente energtica primaria para los enterocitos, colonocitos, linfocitos y
macrfagos y, adems, precursor de la sntesis de
nucletidos (5). En el estrs metablico se disminuye dramticamente por su captacin en el hgado y su utilizacin en el intestino para producir
alanina. La utilizacin de dietas enriquecidas con
glutamina disminuye la degradacin de protenas,
incrementa su sntesis y mejora el equilibrio
nitrogenado. Se ha demostrado que favorece la
adaptacin intestinal despus de una reseccin
importante y atena la atrofia intestinal y
pancretica, asociadas con nutricin parenteral total; adems, reduce la traslocacin bacteriana preservando la funcin de la barrera intestinal (6). En
nios se ha utilizado y parece ser ventajosa cuando la nutricin enteral est contraindicada (4); pero,
a pesar de todas sus ventajas y de la disponibilidad de dietas elementales que la contienen,
Peptamen , Replete , su utilizacin an es controvertida porque estas dietas fueron diseadas
para adultos y se requieren ms investigaciones que
permitan definir sus indicaciones y las concentraciones recomendables para su uso en pediatra
(5,7).

ARGININA
Es un aminocido no esencial en individuos sanos, ha recibido atencin por su accin cicatrizan-

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te, porque promueve la liberacin de hormona del

crecimiento, glucagn e insulina. Es precursora del
xido ntrico, sustancia que regula la sntesis heptica de protenas, reduce el tono vascular y el
crecimiento bacteriano. En estudios hechos en
animales, se ha demostrado aumento en la
blastognesis y mejor cicatrizacin; son pocos los
estudios prospectivos en humanos sobre dietas enriquecidas con arginina; su utilizacin ser definida en el futuro (5,7).

CIDOS GRASOS OMEGA TRES (w 3)

Muchas frmulas de nutricin contienen cidos
grasos omega seis (w 6); algunos de los mediadores
de la inflamacin como los leucotrienos tetraenoicos,
factor activador de plaquetas, tromboxano y las
prostaglandinas dienoicas E 2 e I 2 de alta actividad,
son metabolitos de los cidos grasos omega seis.
La sustitucin de estos cidos por los omega tres
( w 3), que se encuentran en el aceite de pescado,
ha sido beneficiosa en pacientes con psoriasis y
artritis reumatoidea; parece que este efecto se debe
a una modificacin en la produccin de metabolitos
del cido araquidnico, aumentando la produccin
de prostaglandinas trienoicas y leucotrienos
pentaenoicos, que son biolgicamente menos activos que los derivados dienoicos y tetraenoicos.
Adems, se ha encontrado que pacientes que han
recibido dietas con cidos grasos omega tres,
arginina y cido ribonucleico, presentan menor tendencia a las infecciones y en pacientes spticos se
ha observado mayor proliferacin de linfocitos. En
animales de experimentacin se ha demostrado la
incorporacin de estos cidos a la membrana celular, disminuyendo la produccin de FNT y de IL-1 in
vitro. Se considera que pueden ser utilizados como
inmunorreguladores (4,5,8); las dietas enterales
Nutren y Replete contienen cidos grasos omega tres.

183

NUCLETIDOS
En estudios en animales, utilizando dietas enriquecidas y libres de nucletidos, se ha observado
aumento en las reacciones de rechazo, mejor respuesta de hipersensibilidad retardada y mayor resistencia a la infeccin bacteriana, en los que recibieron la dieta enriquecida. Al parecer el metabolismo de los linfocitos, depende de nucletidos (9).

FACTORES DE CRECIMIENTO
La hormona del crecimiento (HC) es el factor de
crecimiento sintetizado en mayor cantidad en pacientes con estrs metablico. Se ha observado
reduccin en la prdida de nitrgeno en pacientes
con ciruga mayor, despus de la administracin de
esta hormona. En otros estudios en nios con quemaduras graves, se ha demostrado menor tiempo
en la cicatrizacin de sitios de obtencin de injertos. Despus de la fase hipermetablica se produce la anablica; en la infancia, esta fase permite
un intento para recuperar el crecimiento; la administracin de hormona del crecimiento asociada a
un adecuado aporte de nutrientes, parece mejorar
el crecimiento y disminuir las consecuencias a largo plazo del estrs metablico (4,5). Sin embargo,
otros estudios han sido menos alentadores en los
resultados relacionados con el equilibrio nitrogenado.
El factor de crecimiento epidrmico, estimula la
proliferacin celular intestinal y produce aumento
de peso en el intestino de ratas alimentadas por va
parenteral; su aplicacin tpica favorece la cicatrizacin de las heridas (4).
En ratas alimentadas por va parenteral, la infusin de neurotensina produce aumento de peso y
del contenido intestinal de protenas y cido
desoxirribonucleico (ADN), disminuye la atrofia intestinal y mantiene la secrecin biliar de
inmunoglobulinas secretorias A y M (5).

184

ANTIOXIDANTES
Los radicales txicos de oxgeno son producidos
por los tejidos despus de la isquemia y por los
fagocitos al eliminar los microorganismos invasores.
Estos radicales producen peroxidacin de los lpidos
de la membrana celular y causan ruptura de la pared
de la clula, su propagacin no controlada produce
mayor dao celular y, al parecer, son responsables
del aumento en la permeabilidad capilar y el dao
difuso de los tejidos, que caracterizan a la falla
multiorgnica (FMO). Existen eliminadores naturales
de los radicales txicos de oxgeno, como las
dismutasas de superxido y la peroxidasa del glutatin.
Adems las vitaminas A y E son antioxidantes y pueden tener algn papel en el soporte del paciente con
estrs metablico, evitando la propagacin continuada de los perxidos lipdicos inestables.
En la asistencia nutricional del paciente con
estrs metablico se ofrecen grandes posibilidades para mejorar los resultados teraputicos, aunque hay interrogantes acerca de la utilidad de sustancias que modulan la respuesta del organismo.
Si se entienden los mecanismos fisiopatolgicos
y se desarrollan investigaciones clnicas ticas,
ser posible, en el futuro, utilizar estas sustancias
o buscar nuevas opciones teraputicas.

SUMMARY
NUTRITIONAL SUPPORT IN CHILDREN
UNDER METABOLIC STRESS
A review is presented on metabolic changes
that occur in children under stress, and on the
organs that are affected by the response to it;
also considered are the different resources that
are presently available in order to maintain
nutrition in these children and to improve their
probabilities of recovery.

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LECTURAS RECOMENDADAS
POLLACK MM. Nutritional support of children in the intensive
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