Mecanismo del Parto Normal

ASPECTOS GENERALES
Para que ocurra el parto, es preciso un canal de parto adecuado y una
contraccin uterina y abdominal normal. Los otros factores que hay que
considerar en el pronstico del parto son: actitud, situacin, presentacin y
posicin fetal, los cuales se pueden determinar clnicamente mediante
palpacin abdominal, examen vaginal y auscultacin del foco fetal. Tambin se
pueden determinar por imagenologa.
Al inicio del trabajo de parto, la posicin del feto con respecto al canal del parto
es determinante para la va por donde va a salir el feto; de tal manera que, si
la posicin es adecuada lo ms probable es que sea parto vaginal, de lo
contrario, generalmente, termina en cesrea.
ACTITUD
Al comienzo del embarazo, la cantidad de lquido amnitico es abundante en
relacin con el volumen ocupado por el feto, pero a medida que progresa el
embarazo y, sobre todo, luego de la semana 32, la relacin lquido amniticofeto se modifica substancialmente con disminucin del lquido y aumento del
tamao fetal. Estos cambios traen como consecuencia que el feto debe tomar
una actitud especial que le permita acomodarse mejor al limitado espacio con
el que cuenta, adoptando una forma ovoidea que corresponde a la forma de la
cavidad uterina.
La cabeza se flexiona tanto que la barbilla se pone en contacto con la horquilla
esternal, los brazos estn flexiona-dos sobre el trax o paralelos a ste, el
cuerpo se flexiona tanto que el dorso adopta una forma convexa, los muslos
estn flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Esta
actitud, es la llamada actitud de flexin, que es la ms frecuente y la que se
considera normal. Existen las llamadas actitudes de deflexin, que
corresponden a variaciones anormales de la antes mencionada. A medida que
la cabeza fetal se extiende de manera progresiva, va pasando de presentacin
de vrtice a las de bregma, frente y cara, que son las llamadas actitudes de
deflexin.
SITUACIN
Consiste en la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno y son
posibles las siguientes situaciones: longitudinal, transversa y oblicua. La
primera es la ms frecuente en los embarazos a trmino y puede ser
longitudinal ceflica o longitudinal podlica. La razn por la que la situacin
longitudinal es la ms frecuente, es porque la cavidad uterina tiene un
dimetro longitudinal mayor que el transverso lo que permite un mejor
acomodo del feto en su eje mayor, que es el longitudinal.

Variedades
de
situacin
fetal.
A:
longitudinal ceflica.
B:
longitudinal
podlica.
C: transversa.
D: oblicua.
La situacin oblicua es la menos frecuente y es aquella en la que el eje
longitudinal del feto forma un ngulo de 45 con relacin al eje longitudinal del
tero. Se observa, ms que todo, en el curso del embarazo y constituye una
situacin transitoria porque al acercarse el final del embarazo suele
evolucionar hacia longitudinal o transversa.
PRESENTACIN
Es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis y
puede ser: ceflica, de nalga, de hombro, fnica y compuesta.
Ceflica
Es aquella en la que la cabeza es la parte que se presenta en el estrecho
superior (fig. 10-2). Constituye la forma de presentacin ms frecuente porque
la cavidad uterina tiene una forma piriforme, con la parte ms amplia hacia el
fondo uterino y la ms estrecha hacia el segmento uterino inferior.
Aunque la cabeza fetal es mayor que las nalgas, la actitud fetal de las
extremidades inferiores flexionadas sobre el abdomen, hace que el polo fetal
ms voluminoso sea el podlico; de tal manera que, cuando se coloca en
ceflica, se adapta mejor a la forma piriforme de la cavidad uterina normal.
Dependiendo del grado de flexin o deflexin de la cabeza se clasifican en:
vrtice, cara, bregma y frente.

Variedades de
presentacin ceflica.
A: vrtice.
B: cara.
C: bregma.
D: frente.
Vrtice. Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior
completamente flexionada; de tal manera que la barbilla se pone en contacto
con la horquilla esternal y el punto de referencia cuando se hace el tacto
vaginal es la fontanela posterior. Con esta presentacin, el dimetro mayor que
se pone en contacto con la pelvis es el sub occipito-bregmtico que mide como
promedio 9,5 cm. Es la forma de presentacin ceflica ms frecuente.
Cara. Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma
completamente deflexionada y el punto de referencia es el mentn. Con esta
presentacin, el dimetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el
submento-bregmtico, que mide como promedio 10 cm. Es una forma de
presentacin ceflica poco frecuente con una incidencia del 0,15% al 0,54% de
los casos.
Bregma. En este caso, la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma
parcialmente flexionada y el punto de referencia es la fontanela anterior. Con
esta presentacin, el dimetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es
el occpito-frontal, que mide como promedio 11,5 cm. Es una forma muy rara
de presentacin ceflica con una incidencia del 0,04% a 1%.
Frente. En este caso, la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma
parcialmente deflexionada y el punto de referencia es la nariz. Con esta
presentacin, el dimetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el
occpito-mentoni-ano, que mide como promedio 13,5 cm (fig. 10-2D). Al igual
que la anterior, suele ser muy rara, con una incidencia del 0,1% al 0,3%.
Estas dos ltimas presentaciones generalmente son transitorias porque, a
medida que progresa el parto, la presentacin de bregma suele convertirse en
presentacin de vrtice y la de frente, en presentacin de cara, por los
mecanismos de flexin o de deflexin que suceden durante el descenso. Otro
factor que explica esta transicin, es el hecho que los dimetros que ofrecen
las presentaciones de bregma y frente, son incompatibles con un parto vaginal,
por ser muy superiores a los dimetros normales de la pelvis, mientras que los

dimetros de la posicin de vrtice y cara si son compatibles con los dimetros

de la pelvis materna y puede ocurrir el parto vaginal. Los factores
determinantes de las presentaciones ceflicas deflejadas.
Debido a que la mayora evoluciona hacia la flexin, la duracin del trabajo de
parto es similar al normal. Si no evoluciona hacia la flexin, algunos autores
sugieren el uso de frceps, aunque la mayora se inclina por la cesrea.
Nalgas
Es aquella situacin longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en
el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro. Constituye,
aproximadamente, el 3,5% de las presentaciones en embarazos a trmino; sin
embargo, durante el embarazo se puede encontrar una incidencia de hasta
33,3%, entre las semanas 21 y 24; de un 27,8%, entre la 25 y 28; de un 14%
entre la 29 y 32 y de un 8,8%, entre la 33 y 36.
A medida que el embarazo progresa esta presentacin se convierte
espontneamente, en la mayora de los casos, en presentacin de vrtice.
Cuando esta versin no ocurre, puede que existan factores fetales que impiden
esta transicin, como los tumores cervicales, las circulares mltiples de cordn,
etc. y factores maternos como los fibromas, las anomalas congnitas de tero,
etc. El hecho de que un porcentaje mayor de fetos est en presentacin de
nalgas antes de que la gestacin llegue a su trmino, explica por qu la
presentacin de nalgas es ms frecuente en prematuros que en fetos a
trmino.
Dependiendo de la posicin de las extremidades inferiores, la presentacin de
nalgas se divide en: franca, completa e incompleta.
Franca. Es aquella en la que las piernas extendidas estn en flexin sobre el
cuerpo; de tal manera que los pies estn en contacto con la cara.
Completa. Es aquella en la que el muslo est en flexin sobre el cuerpo y la
pierna en flexin sobre el muslo.
Incompleta. Es aquella en la que existe descenso de una o ambas
extremidades inferiores y puede ser modo pie o modo rodilla, dependiendo de
la parte fetal que se presente en el estrecho superior.

Variedades
de
presentacin
de
nalgas.
A: franca.
B: completa.
C: incompleta modo
pie.
D: incompleta modo
rodilla.

Hombros
Es aquella postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al
longitudinal materno formando un ngulo de 90. Constituye la llamada
situacin transversa donde la parte fetal que se presenta en el estrecho
superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion.
Es muy poco frecuente y el parto vaginal es imposible a menos que el feto sea
muy pequeo o en los casos de muerte fetal intrauterina

Presentacin
de
hombros
en
la
variedad
acromioilaca-izquierdaanterior.

Fnica
Conocida tambin como prolapso de cordn, es aquella en la que el cordn
umbilical se prolapsa hacia la vagina y se convierte en la parte fetal que se

presenta. Es una condicin con una elevada

afortunadamente, ocurre con muy poca frecuencia.

mortalidad

A:
fnica.
B:

fetal

pero,

presentacin
presentacin

compuesta.
Compuesta
Es aquella en la que alguna de las extremidades se prolapsa junto con la parte
que se presenta, de tal forma que ambas entran en la pelvis al mismo tiempo.
La forma ms frecuente es la presentacin ceflica con descenso de la
extremidad superior y, al igual que la anterior, su frecuencia es muy baja.
En estos dos ltimos casos, cuando las membranas estn intactas, se
denominan procbito de cordn o de brazo y cuando estn rotas, procidencia
de cordn o de brazo.
POSICIN Y VARIEDAD DE POSICIN
La posicin es la relacin de la parte fetal que se presenta con el lado derecho
o izquierdo de la pelvis materna. La variedad de posicin es la relacin de la
parte fetal que se presenta, con la posicin anterior, transversa o posterior de
la pelvis.
Debido a lo difcil que resulta determinar, mediante un examen fsico, las
diferentes variedades de posicin en la presentacin de hombros y que su
determinacin no tiene valor prctico, se recomienda referir a todas las
situaciones transversas como presentacin de hombros.

Posicin y variedad
de posicin.
A: anterior.
T: transversa.
P: posterior.
MOVIMIENTOS
CARDINALES DEL PARTO
Para que el parto sea normal, es preciso que el feto ofrezca sus menores
dimetros a los mayores de la pelvis materna.
Debido a que los dimetros mayores de la pelvis varan de acuerdo a los
diversos planos, el feto debe seguir una serie de movimientos de adaptacin y
acomodacin llamados movimientos cardinales del parto, que son los
siguientes.
Descenso
Se produce en todos los pasos del mecanismo del parto y es la condicin
indispensable para que suceda. Depende, funda-mentalmente, de la
contraccin uterina que ejerce presin directa sobre el polo fetal que est en el
fondo, de la contraccin de los msculos abdominales y del diafragma y, en
menor grado, de la presin del lquido amnitico y de la extensin y
estiramiento del feto. En las nulparas sucede primero el encajamiento y luego
el descenso, mientras que en las multparas el descenso comienza
conjuntamente con el encajamiento.
Flexin
Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna
resistencia, bien sea del cuello uterino o de las paredes y piso de la pelvis. El
mecanismo por el que ocurre se explica por las leyes de palanca, debido a la
forma en que la cabeza se inserta en el tronco que obliga a la flexin, de tal
manera que el mentn se pone en contacto con la horquilla esternal.
Mediante este movimiento, el feto sustituye el dimetro occpito-frontal de 11,5
cm por el sub-occpito-bregmtico de 9,5 cm. Durante las contracciones
uterinas se pro-duce una modificacin de la actitud fetal, especialmente
despus que la cabeza ha descendido en la pelvis. El feto se estira y
desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo. Esto
ocasiona un cambio en la forma fetal de ovoide a cilndrica que produce una
disminucin del dimetro fetal que pasa por la pelvis materna.

Movimientos
cardinales del parto:
flexin.
Encajamiento
Se considera que la cabeza fetal est encajada, cuando el dimetro biparietal
del feto est a nivel del estrecho superior y la parte ms saliente del ovoide
fetal llega escasamente al nivel de las espinas citicas. El encajamiento sucede
en las ltimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado
el trabajo de parto. La forma de encajamiento ms frecuente es en OIIA por ser
los
dimetros
oblicuos
los
mayores
del
estrecho superior y
por la posicin del
recto a la izquierda.

Movimientos cardinales del parto: encajamiento.

Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital est usualmente a mitad de
camino del dimetro pubo-sacro. En este caso la cabeza est sincltica; sin
embargo, el asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas

A:
sinclitismo
normal.
B:
asinclitismo
anterior.
C:
asinclitismo
posterior.
Anterior. Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio del sacro y el
hueso parietal que se palpa es el anterior.
Posterior. Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se
palpa es el parietal posterior.
Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior durante el descenso,
permiten al feto ofrecer sus menores dimetros a los mayores de la pelvis,
facilitando as el parto; sin embargo, cuando es severa puede originar una
distocia, an en presencia de una pelvis normal.
Rotacin interna
El feto desciende en posicin oblicua o transversa hasta llegar al estrecho
medio de la pelvis donde realiza una rotacin.
Esta ocurre porque el dimetro mayor de la pelvis sea a ese nivel es el anteroposterior y, adems, porque la posicin de los elevadores del ano es en forma
de V invertida y la de los ileo-coxgeos en V, lo que le confiere una forma
romboidal al canal del parto en la cual el dimetro mayor es el antero-posterior.
En esta rotacin, la cabeza fetal gira de manera que el occipital se mueve
gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su posicin original en variedad
anterior o transversa, pasa a una variedad de posicin occpito-pbica que es
la ms frecuente durante la expulsin. Con menor frecuencia, la rotacin ocurre
hacia el promontorio del sacro y es la llamada variedad de posicin occpitosacra que suele ocasionar una expulsin prolongada.
El proceso de rotacin es progresivo a medida que la cabeza desciende y no
est completo hasta que haya alcanzado el cuarto plano de Hodge. La rotacin
interna es indispensable para completar el parto normal a menos que el feto
sea pequeo.

Movimientos
cardinales
del
parto:
rotacin
interna.
Extensin
Es el producto de dos fuerzas: la de la contraccin uterina, que empuja hacia
abajo y afuera, y la del suelo perineal, hacia arriba y afuera. La bisectriz de
ellas, hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen
inferior de la snfisis pbica y la cabeza se dirija hacia adelante y un poco hacia
arriba y afuera, buscando el orificio vulvar. Debido a la ubicacin de la vulva
hacia
arriba
y
adelante,
la
extensin
debe
ocurrir antes de que
la cabeza alcance el
orificio vulvar.

Movimientos cardinales del parto: extensin.

Rotacin externa
Una vez que la cabeza est afuera, tiende a adoptar la misma posicin que
tena antes de la rotacin interna y, por eso, se llama tambin restitucin. Se
produce porque, en esos momentos, el dimetro biacromial se encuentra
siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la
cabeza adopta la posicin transversa porque el biacromial se coloca en el
dimetro antero-posterior del estrecho medio. De esta manera, habr un
hombro anterior, que es el que est en contacto con la snfisis y otro posterior,
en contacto con la concavidad del sacro. Este movimiento est ocasionado por
los mismos factores plvicos que produjeron la rotacin interna. Si el occipucio
se encuentra hacia la izquierda, el movimiento de rotacin ser hacia la
tuberosidad isquitica izquierda y lo contrario, cuando est hacia la derecha.

Movimientos
cardinales del parto:
rotacin externa.
Expulsin
La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros, primero
el anterior, que aparece por debajo del pubis y luego el posterior, que distiende
el perin. A continuacin ocurre la expulsin del resto del cuerpo.

Movimientos
cardinales
del
parto: expulsin.

CONCLUSIONES
Para entender el mecanismo del parto normal hay que tener en cuenta que el
feto, conocido como el pasajero, debe ofrecer sus dimetros menores a los
dimetros mayores de la pelvis materna, que es el pasaje. El feto puede
adoptar diferentes posiciones dentro del tero y debido a que el tero tiene
una forma piriforme, con su dimetro mayor en la parte superior y el menor en
la inferior, la situacin ms frecuente es la longitudinal, con presentacin
ceflica porque el polo ms voluminoso del feto es el podlico. As las nalgas
ocupan la parte superior del tero y la cabeza la parte inferior que es la que se
presenta en el estrecho superior de la pelvis.
Debido a que la pelvis materna tiene tres planos y que los dimetros varan
dependiendo del plano, el feto debe realizar una serie de movimientos,
conocidos como movimientos cardinales del parto, para que ocurra por va
vaginal. Existen una serie de presentaciones, dependiendo de la parte fetal que
se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna y la ms
frecuente es la ceflica, seguida de la presentacin de nalgas y, por ltimo, la
de hombros.