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FARMACIA COMUNITARIA

Dolor odontolgico

Prevencin
y tratamiento
M. ANTONIA DEZ GARCA Doctora en Farmacia. Farmacutica comunitaria.
ITZIAR ARTEAGOITIA CALVO Doctora en Medicina. Especialista en Estomatologa. Universidad del Pas Vasco.

El dolor odontolgico es un motivo

frecuente de consulta en la oficina
de farmacia. El objetivo de este
artculo es revisar las causas, el
diagnstico diferencial, la clnica y
el tratamiento de este tipo de
algia. Su conocimiento permitir al
farmacutico tratar el sntoma en
su fase aguda, orientando al
paciente hacia el profesional de la
salud adecuado para el tratamiento
de la patologa que lo origina.

l dolor del rea orofacial, junto con las cefaleas, es una de

las algias ms frecuentes en la
poblacin, presentando una
incidencia en el mundo occidental de
un 70%-89% en varones y un 77%97% en mujeres.
El dolor local orofacial es un problema complejo, en el que pueden
estar implicadas diversas regiones
anatmicas y que puede responder a
diferentes etiologas: neurolgica,
vascular, tumoral, traumtica, iatrognica y dental, entre otras. No obstante,
las algias faciales se deben en su
mayora (%) a causas de origen dental
(caries, pulpitis, flemones y enfermedad periodontal), esto es, dolor odontolgico.

38 FARMACIA PROFESIONAL

VOL 18 NM 9 OCTUBRE 2004

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DOLOR ODONTOLGICO

AUTOMEDICACIN
El dolor odontolgico es uno de los sntomas que se trata con ms frecuencia
al margen de los profesionales de la
salud. A menudo el paciente recurre a
la automedicacin con antiinflamatorios, analgsicos y antibiticos de su
botiqun domstico, lo que puede perpetuar y agravar problemas que hubieran podido tener un fcil tratamiento.
Por otra parte, el uso prolongado de
estos frmacos puede encubrir procesos
graves de tipo tumoral, infeccioso, traumtico o degenerativo. Si el dolor
odontolgico se maneja mal y no se
investigan y tratan sus causas de forma
adecuada, es posible que el cuadro clnico evolucione a estadios de mayor
gravedad.

Tabla I. Tipos de dolor

odontolgico en funcin de las
estructuras implicadas
Dolor de origen dentario
Dolor dentinario
Dolor pulpar
Dolor periapical
Dolor de origen periodontal
Periodontitis
Absceso periodontal agudo
Gingivitis ulceronecrotizante aguda
Pericoronaritis aguda
Ciruga dental e implantologa

Fig. 1. Abrasin en los cuellos

BASES ANATMICAS Y
NEUROFISIOLGICAS

Conduccin central del estmulo

doloroso
Una vez incorporadas las fibras al istmo enceflico, se aaden a la raz descendente del nervio trigmino. La tercera neurona de la va dolorosa
procedente de la regin orofacial se
localiza en el ncleo ventroposteromedial del tlamo. La regin de la
corteza cerebral donde se proyecta la
sensibilidad dolorosa es el rea somatosensorial primaria, que se localiza
en el lbulo parietal y la secundaria.
La sensacin de dolor difuso y vago
se hace consciente en el tlamo y la
corteza interviene en sensaciones que
requieren discriminacin.
VOL 18 NM 9 OCTUBRE 2004

CLNICA, ETIOLOGA Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR
ODONTOLGICO
En este apartado cabe abordar el dolor
de origen dentario, el de origen periodontal y el asociado a intervenciones
de ciruga dental e implantologa.

La va de la sensibilidad dolorosa en la
regin orofacial consta de: receptor
perifrico (nociceptor), una primera
neurona situada en un ganglio sensitivo perifrico, una segunda neurona
localizada en el istmo enceflico, una
tercera neurona en el tlamo y finalmente, una proyeccin cortical.
Conduccin perifrica de los
estmulos dolorosos
El estmulo generado en el nociceptor es vehiculizado hacia el sistema nervioso central por las prolongaciones perifrica y central de la
primera neurona; sta se localiza fundamentalmente en el ganglio de Gasser. Del borde posterior de este ganglio
nace la raz sensitiva del nervio trigmino. La raz sensitiva se incorpora al
istmo enceflico por la protuberancia.
En la regin orofacial existen tambin
territorios inervados por otros nervios:
nervio glosofarngeo, nervio auricular
del vago, auriculotemporal del mandibular, rama auricular del facial y rama
cutnea del plexo cervical.

cia establece dos grandes grupos:

dolor somtico orofacial y dolor neurgeno orofacial.
El dolor neurgeno orofacial incluye las psicalgias, dolores vasculares,
neuralgias, herpes, cefaleas, etc.
El dolor somtico puede responder
a patologas diferentes (inflamatorias,
traumticas, tumorales, degenerativas,
etc.) en diferentes localizaciones:
mucosas, lengua, glndulas salivares,
articulacin temporomandibular dientes y periodonto.
Respecto al dolor odontolgico, en
funcin de las estructuras implicadas,
se clasifica en los tipos que aparecen
reflejados en la tabla I.

Dolor dentario
Comprende, a su vez, los siguientes
tipos de algias:
Dolor dentinario
Presenta las siguientes caractersticas:
Fig. 2. Abrasin dental en paciente
bruxista

Modulacin del dolor

Se puede producir tanto a nivel perifrico como en el sistema nervioso central.
El nervio trigmino es, por tanto, el
principal responsable de la sensibilidad exteroceptiva y propioceptiva de
la regin ceflica y es el encargado de
llevar hacia el sistema nervioso central
todas aquellas sensaciones de dolor,
temperatura, tacto y presin que se
originan en la regin orofacial.
CLASIFICACIN DEL DOLOR
ODONTOLGICO
Una clasificacin general de las algias
orofaciales en funcin de su proceden-

Etiologa: puede presentarse como

consecuencia de una caries, por abrasin dental, por erosin qumica, por la
atricin de la cavidad pulpar (figs. 1 y
2), especialmente en pacientes de edad
avanzada o por maniobras operatorias.
Clnica: se manifiesta como un
dolor provocado, agudo y fugaz, que
dura mientras se mantiene el estmulo
externo (fro, dulces).
Tratamiento: para su control
deben restaurarse los procesos destructivos del esmalte mediante materiales de obturacin y proteccin del
complejo pulpodentinario. En las
lesiones por cepillado que cursen con
hipersensibilidad dentinaria deber
educarse al paciente para evitar que
siga la alteracin y sellar los tbulos
dentinarios mediante un adhesivo dentinario eficaz o bien tratarlo mediante
la aplicacin de fluoruros, cloruro de
estroncio y/o nitrato potsico en forma
de colutorios y pastas dentfricas.
Dolor pulpar
Se caracteriza por:
Etiologa: se produce por la
accin de agentes bacterianos, mecnicos, qumicos, iatrognicos o protsicos, que actan sobre la pulpa dental
originando inflamacin del tejido
conectivo pulpar de forma reversible o
irreversible. Habitualmente la pulpitis
FARMACIA PROFESIONAL

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DOLOR ODONTOLGICO

Fig. 3. Caries

Fig. 4. Drenaje

no es aguda; la exacerbacin de la
inflamacin crnica produce el cuadro
agudo. Cuando la pulpitis es de origen
infeccioso, el cuadro inflamatorio de
evolucin aguda o crnica, depender
de las caractersticas de los agentes
bacterianos (fig. 3).
Clnica: se caracteriza por un
dolor intenso, espontneo, contnuo o
pulstil, irradiado y que se incrementa
con la estimulacin trmica. El dolor
cede con la aplicacin de fro. Es una
de las causas ms frecuentes de llamadas telefnicas de carcter urgente en
la consulta del odontlogo, siendo
causa de absentismo laboral de origen
odonto-estomatolgico.
Tratamiento: la analgesia en el
dolor pulpar se consigue con el drenaje del edema seroso intrapulpar. Para
ello, en el tratamiento de urgencia de
las pulpitis se realizar apertura cameral y pulpectoma, previa anestesia
local. El control del dolor depender
del tipo de pulpitis. En la tabla II se
indican los diferentes tratamientos. En
las situaciones clnicas en las que hay
mayor presencia bacteriana, adems
del empleo de analgsicos-antiinflamatorios, ser preciso el empleo de
antibiticos (amoxicilina oral 3 g/da/7
das; en caso de alergia a penicilina,
clindamicina oral 30 mg/8 h/7 das o
eritromicina oral 1g/8 h/7 das).

Fig. 5. Drenaje finalizado

Dolor periapical
Presenta las siguientes caractersticas:
Etiologa: la evolucin de la pulpitis aguda no tratada es la necrosis de
la pulpa, con destruccin del tejido
conjuntivo e intensa colonizacin
microbiana. Cuando se involucran los
tejidos periapicales, la gran actividad
leucocitaria como consecuencia de la
invasin bacteriana en el peripice
provoca la formacin de pus. El exudado purulento puede encontrar diversos caminos de drenaje, dando lugar al
absceso apical agudo (fig. 4).
Clnica: el dolor periapical se
caracteriza por ser muy intenso, pulstil, y se incrementa a la palpacin y la
percusin. Puede ir asociado a signos
como rubor, tumor y fiebre, con posible
afectacin del estado general. La evolucin puede derivar en un cuadro inflamatorio asintomtico de carcter crnico, o bien en un cuadro clnico con
formacin de pus continuo que drena a
travs de una fstula a la cara (fig. 5) o,
con mayor frecuencia, a la cavidad oral.
Tratamiento: en la tabla III se
resumen los principales tratamientos.
El tratamiento de urgencia pretende
abrir una va de drenaje de la coleccin purulenta del absceso periapical
agudo o del absceso circunscrito (flemn).

El tratamiento farmacolgico puede

requerir el empleo de antibiticos,
diferentes segn la severidad del cuadro: cuando el proceso se encuentra en
estadios iniciales ser suficiente la
amoxicilina oral 3 g/da/7 das; en caso
de alergia a penicilina, clindamicina
oral 300 mg/8 h/7 das o eritromicina
oral 1 g/8 h/7 das). En estadios avanzados con celulitis, debido a la potencial gravedad del cuadro, ser preciso
el empleo de amoxicilina ms cido
clavulnico 500-875/125 mg/8 h ms
metronidazol 500 mg/8h durante 7
das. En caso de alergia a la penicilina,
eritromicina 500 mg/8 h ms metronidazol 500 mg/8 h durante 7 das.
Dolor de origen periodontal
Es menos intenso que el dolor de origen dentario, y responde a diferentes
patologas.
Periodontitis
Esta afeccin puede describirse como
sigue:
Etiologa: la periodontitis aguda
es de origen bacteriano y existen
varios tipos en funcin de su etiologa,
progresin y respuesta al tratamiento.
Clnica: es un proceso irreversible, caracterizado por inflamacin de
la regin gingival, con prdida de

Tabla II. Tratamiento de las pulpitis

Pulpitis reversible

Pulpitis irreversible
Sintomtica

Tratamiento de urgencia
Tratamiento farmacolgico

Ninguno
No

Tratamiento endodncico

No

40 FARMACIA PROFESIONAL

Asintomtica

Serosa

Seropurulenta

Crnica

Necrosis pulpar

S
AINE
Cobertura
antibitica
S

S
AINE
Cobertura
antibitica
S

Ninguno
No

Ninguno
Cobertura
antibitica

S
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DOLOR ODONTOLGICO

Tabla III. Tratamiento en las infecciones periapicales

Pulpitis apical
reversible

Periodontitis apical irreversible (PAI)

PAI sintomtica

Tratamiento de urgencia
Tratamiento farmacolgico

No
AINE

Tratamiento endodncico

No

tejido conectivo de insercin, presencia de bolsas periodontales, movilidad dentaria y dolor. La inflamacin
gingival presenta hiperemia, exudado
y edema de los tejidos que rodean al
diente; la enca aparece sangrante. El
dolor no es muy intenso, sino sordo y
profundo. El dolor a la percusin es
ligero o inexistente; se describe como
sensibilidad a la palpacin, a la masticacin, a los cambios trmicos, etc.
Tratamiento: se basa en medidas
de higiene, correcto cepillado y utilizacin de colutorios y/o geles de clorhexidina. El tratamiento mecnico incluye raspado y alisado radicular, curetaje
de tejidos blandos, gingivoplastia interdental y tcnicas de regeneracin guiada cuando est indicado. El tratamiento
antibitico se realiza con metronidazol
500 mg/2 veces al da/7 das.
Absceso periodontal agudo
Puede describirse con los siguientes
rasgos:
Etiologa: se produce como consecuencia de la interrupcin del drenaje
hacia el exterior del exudado inflamatorio procedente de las bolsas periodontales profundas en pacientes con una
enfermedad periodontal avanzada.
Clnica: existe una bolsa periodontal profunda con exudado inflamatorio
en su interior, con el orificio de drenaje
cerrado. Se puede presentar el absceso
de los tejidos de soporte junto a la regin
lateral de la raz (fig. 6) y tambin en la
pared blanda de una bolsa profunda. El
dolor es agudo, pulstil, localizado en la
regin gingival del diente afectado.
Tratamiento: requiere drenaje del
pus, junto con tratamiento antibitico
y analgsico, as como la instauracin
de una correcta higiene dental.
Gingivitis ulceronecrotizante aguda
Presenta las siguientes caractersticas:
Etiologa: entre los factores causantes o predisponentes estn la infeccin por fusoespiroquetas, el tabaco, la
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PAI asintomtica

Serosa

Purulenta

Supurada

Granulomatosa

S
AINE
Cobertura
antibitica
S

S
AINE
Cobertura
antibitica
S

Ninguno
No

Ninguno
No

Fig. 6. Absceso

mala higiene, el estrs, el hacinamiento, el sida, etc.

Clnica: se produce principalmente en adultos jvenes. Clnicamente se caracteriza por un enrojecimiento agudo y doloroso de la zona
gingival, especialmente de las papilas interdentarias, generalmente asociada con la presencia de placa y
clculo.
Tratamiento: requiere la aplicacin de analgsicos, antibiticos, bien
metronidazol 1 g/da/7 das o bien
tetraciclinas, higiene profesional y reiniciar una correcta higiene dental.

El dolor odontolgico
es un signo que responde
a etiologas diversas,
no siempre infecciosas

Pericoronaritis aguda
Se caracteriza por:
Etiologa: se produce por la inflamacin bacteriana del tejido gingival
que rodea a un diente parcialmente
erupcionado, con mayor frecuencia en
los terceros molares inferiores.
Clnica: la enca que rodea al
diente est inflamada, edematosa,
hiperplsica y los mrgenes gingivales
exprimen un exudado seropurulento.
El dolor puede variar desde ligero a
intenso. Puede cursar con fiebre, leucocitosis y flemn.
Tratamiento: antibitico emprico, drenaje y, una vez que haya cedido
la clnica, extraccin del diente causante.
Dolor en ciruga dental e implantologa
Despus de las intervenciones de ciruga dental e implantologa, es frecuente
la presencia de dolor. La sensacin
dolorosa no slo se debe al trauma quirrgico, sino que influye en su intensidad la flora bacteriana de la herida.
El dolor ms intenso se produce
durante las primeras 24-72 horas, es de
carcter localizado y disminuye despus
paulatinamente. Si a partir del tercer da
persiste, o aumenta, puede indicar un
proceso infeccioso sobreaadido.
El tratamiento analgsico debe instaurarse de forma pautada, antes de
que desaparezca el efecto de la anestesia.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DEL DOLOR
ODONTOLGICO
Son mltiples los estudios que avalan
la eficacia de los analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el
control del dolor odontolgico. Los
AINE ms utilizados para controlar el
dolor dental son: salicilatos y derivados (diflunisal) derivados arilpropiniFARMACIA PROFESIONAL

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DOLOR ODONTOLGICO

Tabla IV. Pautas de tratamiento antibitico emprico ms utilizadas

en las infecciones de origen odontgeno
Procesos infecciosos circunscritos en fase serosa:
Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h
Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h
Procesos infecciosos circunscritos en fase seropurulenta:
Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h
Pauta 2 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h + metronidazol 500 mg/8 h
Pauta 3 Clindamicina 150-450 mg/6 h
Pauta 4 Clindamicina 150-450 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h
Procesos en fase purulenta que afectan a espacios celulares accesibles (flemn):
Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h + metronidazol 500 mg/8 h
Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h

cos (ibuprofeno, dexibuprofeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, naproxeno),

derivados arilacticos (diclofenaco,
ketorolaco, nabumetona), oxicams y
anlogos (piroxicam, meloxicam,
nimesulida), inhibidores selectivos de
la COX-2 (celecoxib y rofecoxib, aunque actualmente en Espaa slo tienen
licencia de uso en dolor crnico, no
agudo). Actualmente, uno de los
AINE ms empleados es el ibuprofeno
a dosis de 400 mg/4-6 h, mostrando
buena eficacia analgsica.
En el grupo de los analgsicos antipirticos se incluyen el paracetamol (1 g/68 h) y el metamizol (575-2.000 mg/8 h).
El tratamiento del dolor odontolgico debe pautarse de forma que el inicio
sea inmediato, con el objeto de conseguir su mxima eficacia analgsica. En
el perodo agudo puede no ser suficiente el AINE, emplendose analgsicos
de rescate como opiceos menores
(codena a dosis de 60 mg/4h).
En el control del dolor dental posquirrgico, la etiopatogenia del dolor
est intrnsecamente relacionada con el
edema que se produce. Los antiinflamatorios esteroideos (glucocorticoides)
son los ms potentes, aunque son poco
utilizados por sus efectos secundarios.
S se emplean en el control del edema
posquirrgico en ciruga dental compleja. Pueden utilizarse por va intramuscular, inyectados en la zona quirrgica inmediatamente finalizada la
extraccin, por va oral o intravenosa.
Cuando el origen del dolor es infeccioso, ser necesario, adems del tratamiento pautado con analgsicos, el
empleo de antibiticos sistmicos. Si
bien en su inicio la patologa infecciosa dentaria es de predominio aerobio,
en la infeccin odontgena aguda con
participacin de tejido celular se acepta que el patrn bacteriolgico es mixto con predominio anaerobio. En base
a ello y a las diferentes fases, es posible establecer pautas de tratamiento
antibitico de forma emprica.
42 FARMACIA PROFESIONAL

La tabla IV recoge una relacin de

las pautas de tratamiento antibitico
emprico ms utilizadas en las infecciones de origen odontgeno que se
presentan a nivel ambulatorio. Se describen tambin pautas alternativas para
pacientes alrgicos a penicilina (todas
ellas administradas por va oral).
El tratamiento se inicia con antibiticos dirigidos a eliminar la flora de
predominio aerobio y si el proceso se
presenta en estadios ms avanzados, se
incorporan frmacos capaces de actuar
contra patrones bacteriolgicos mixtos, de predominio anaerobio.

etiologas diversas no siempre infecciosas. Para tratar correctamente al

paciente, es imprescindible el diagnstico previo al tratamiento.
El empleo prolongado de analgsicos-antiinflamatorios puede controlar
el sntoma, pero tambin enmascarar
determinadas patologas, permitiendo
que se cronifiquen y sean irreversibles
(pulpitis, infeccin periapical).
La infeccin dental no tratada de
forma adecuada (tratamiento farmacolgico y odontolgico oportuno) evoluciona a cuadros de mayor gravedad
o bien a la cronicidad, por lo que es
fundamental no dispensar antibiticos
sin la prescripcin previa del odontlogo.
Por lo tanto, en nuestra actuacin
profesional hemos de ser extremadamente tenaces, con el objetivo de conseguir que el paciente que acude a la
farmacia con un cuadro de dolor odontolgico agudo visite al odontlogo
para que l establezca un diagnstico
diferencial y prescriba el tratamiento
adecuado.
El farmacutico puede realizar una
importante tarea de educacin sanitaria
en este campo, orientando al paciente
desde los primeros sntomas.

BIBLIOGRAFA GENERAL

CONCLUSIONES
El dolor odontolgico es una de las
principales causas de demanda de
automedicacin en la oficina de farmacia y es un signo que responde a

El empleo prolongado
de analgsicos puede
enmascarar
determinadas patologas,
permitiendo
que se cronifiquen
y sean irreversibles

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