MGH

Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

Por favor, responda a todas las preguntas marcando la respuesta correcta

o la respuesta que le parece a usted ms adecuada en su caso (considere como
normal el periodo previo de su vida, cuando estuvo ms satisfecho con su
funcionamiento sexual).

A: Ms de lo normal
D: Moderadamente disminuido
F: Totalmente disminuido

B: Normal

C: Mnimamente disminuido
E: Marcadamente disminuido

A B C D E F
1.- Cmo ha estado su inters sexual durante el ltimo mes?

! ! ! ! ! !

2.- Cmo ha estado su capacidad para conseguir estimulacin

o excitacin sexual en el ltimo mes?

! ! ! ! ! !

3.- Cmo ha estado su capacidad para conseguir el orgasmo

en el ltimo mes?

! ! ! ! ! !

4.- (Slo para hombres) Cmo ha estado su capacidad para

conseguir y mantener una ereccin en el ltimo mes?

! ! ! ! ! !

5.- Cmo calificara su satisfaccin sexual global en el ltimo

mes?

! ! ! ! ! !

Inters:

Excitacin:

Ereccin:

Satisfaccin global:

Orgasmo: