lnstituto Materno Perinatal

ANEXO

HISTORIA NEONATAL

3E

G,INSTRUCCION

ESTADO CIVIL

llllprob
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tl

tl

L_,1

(FUR)

(41.]]

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PESO Kg

ANTECEDENTES DE

Peso>4000

RtEsco PER|NATAL cEsT ANTER.

Peso(zsoo

Pre trminos

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Nlalforaciones
Otros

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n
n
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Ninguna
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Les

TORCH
ITU

Trm

Urocultivo +
Germen:

EXAMENES AUXILIARES

CRUPo

f-l

f-l Hb -T-l
f-
Ll Rhl I c, | | I '; I |

Muerte neonatal

Maumuertos

CPN,

Pre eclarnpsia

HTT

GESTACION
Anemia
Diabetes [,4ellitus
Hlpo - Hiperliroid

Otros................

FECHA.....i

Examen de Orina

HIV;

Otros

ANESTESIA

INICIO DE LABOR

FECHA.....1....

Ninguna

tr

Local

Peridurai

tr
I
n

Epidural
Racuidea
General

Dfogar.................
INDICACION CESAREA

PARTO

cesrea electiva

t]
n
I
tr

Cesrea emergn

L_l

Espontneo
Frectp[aoo
HTOLOngaOO

n
I

Eslmuroo

TRABAJO DE PARTO

perodo:

. 2do periodo:

...

cesrea previa
Sufrlmiento ielal
Parto prolongado
Hemorragia
Ecramp Pre

ec rafn

. . hrs.
. min.

LIQUIDO AMNIOTICO

L_l Norma LJ
L__j Feloo

i-Tl

FAR|\ilACOS EN

Desnutricrn

VDRL (RPR)

Ll
Meconial
n
n

Sanguino eto
|-oroTamnros

oligohldramnios

PLACENTA

CORDON UMBILICAL

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I ctrcu]ar n
n Nudo I

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Friable

otro ..... . ..........

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Eclarpsia

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Ninguna

Ecografa

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Coomb.:

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Aos

INT INTER

ENF, I\4ATERNAS

INFECC. MATERNAS

ANTECED, FAMILIARES

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Hipertrf

Corioarnn onilis

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Orlolanl - Barlow !
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16 Extr Inferiores

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Srsi Nerv

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Ni sao (u16 x)

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