CAPITULO 27

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

F. Santonja Medina y J.L. Genovs Garca

1.- INTRODUCCIN
La exploracin radiogrfica es el mtodo de eleccin para el estudio correcto y preciso de las
desalineaciones del aparato locomotor, por lo que se
puede considerar como la exploracin princeps.
Los objetivos que perseguimos con su realizacin
son mltiples, de entre los que destacan: la confirmacin de la sospecha diagnstica; su correcta valoracin, determinacin de la etiologa, apoyo al
planteamiento teraputico as como la comprobacin
de su respuesta y como documentos mdico-legales.
El radilogo y el ortopeda deben conjuntamente
determinar el tipo y frecuencia de las exploraciones
radiogrficas, basndose en la edad del paciente,
etiologa, gravedad, teraputica impuesta, etc.18.
Independientemente de las incuestionables ventajas de las exploraciones radiogrficas, existen dos
riesgos24: a) Hacer demasiadas radiografas con el
consecuente incremento de irradiacin, lo cual se
puede obviar en buena medida con una adecuada
exploracin clnica; o b) Hacer una o pocas proyecciones radiogrficas, para evitar radiaciones (en ocasiones por su coste econmico), pudiendo valorar
aisladamente la desalineacin (no en conjunto) lo que
puede resultar insuficiente.

En este captulo nuestra intencin no es describir

la multitud de tcnicas radiogrficas existentes para
el estudio del aparato locomotor, ni las caractersticas
tcnicas (descritas en otras obras), ya que lo haran
excesivamente largo, extenso y engorroso. Sino que
desde nuestra perspectiva clnica por la experiencia
cotidiana con las desalineaciones del aparato
locomotor, matizar aquellos aspectos que consideramos de ms inters y que pueden resultar ms
novedosos y/o difciles de sistematizar en la actualidad, para cada una de las regiones anatmicas ya
divididas en esta parte del libro.
2.- RAQUIS
El estudio para la bsqueda de sus desaxaciones,
exige que se incluya a todo el raquis completo, de
forma que podamos analizar las curvas existentes,
sus compensaciones y las repercusiones sobre la
pelvis (soporte del raquis). Genricamente se utiliza
formatos de 30 x 90 cm y solo en escolares pequeos
se podr utilizar otros formatos ms econmicos
como el de 30 x 60 o el de 35 x 43 cm. Es importante
que prestemos atencin a la posicin que deben
adoptar durante la realizacin del estudio radiogrfico,
debindolo colocar en su actitud habitual y descalzo,
como despus insistiremos.

280
Es recomendable el uso de pantallas de diferentes
espesores en los chasis, para conseguir imgenes ms
homogneas y eliminar las diferencias de opacidades
de un segmento raqudeo a otro. Debemos tener
presente el siguiente principio: Ms vale unas radiografas poco contrastadas que una imagen muy ntida
de un segmento raqudeo pero con imposibilidad de
analizar los otros segmentos del raquis24.
En el plano frontal estn descritas varias proyecciones: en bipedestacin, decbito, inclinacin
lateral, suspensin, plano de eleccin, etc. y consecuentemente diversos protocolos segn el centro
sanitario de que se trate. La sistemtica que nosotros
seguimos es: ante toda sospecha clnica de una actitud escolitica moderada o marcada, o de una
escoliosis estructurada, practicamos una radiografa
ntero-posterior (A-P) en bipedestacin; en los casos
que la/s curva/s radiogrficas se evidencien como
estructuradas y con un cierto valor angular, practicamos un estudio de la flexibilizacin de las curvaturas,
es decir, en mxima inclinacin lateral del tronco a

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

derecha e izquierda, con el fin de conocer el grado de

estructuracin y consecuentemente indicar el tratamiento.
Hay que evitar los estudios que, por una excesiva
colimacin, muestran solo las vrtebras y excluyen el
resto de las estructuras (costillas, pelvis) por un afn
de disminuir la radiacin que sufra el individuo, pero,
este loable principio, nunca lo deberemos efectuar a
costa de perder informacin que es de contrastada
utilidad para la indicacin teraputica (disposicin
de las costillas, ngulo de Metha en las curvas infantiles, test de Risser en la pubertad, etc.).
Una vez obtenida la radiografa, procedemos a su
lectura, en la cual sistemticamente valoramos16 (Fig.
27.1):
* Vrtebras lmites de las curvaturas (craneal y caudal).
* Grado de curvatura (mtodo de Lippmann-Cobb)2.
* Presencia o no de rotaciones vertebrales y su
cuantificacin mediante el test de MOE (rotacin
de los pedculos).
* Cuantificacin del ncleo epifisario de los iliacos
(Test de Risser) (Fig. 21.1a).
* Cuantificacin de los acuamientos vertebrales.
* Bsqueda de su probable etiologa.
A aquellos pacientes portadores de escoliosis
estructurada, les practicamos estudio de
flexibilizacin de su curva mediante la mxima inclinacin lateral hacia la convexidad de la curvatura
(Test de Bending); determinamos las vrtebras extremas y medimos el nuevo valor angular que presentan,
con lo que obtendremos el porcentaje de reductibilidad
(Fig. 27.2a y b).
No practicamos, sistemticamente, estudios en
decbito ni en suspensin, al no presentar nuestra
poblacin una notoria gravedad tras estos estudios
(menor de 35), ni tener graves afectaciones de los
miembros inferiores (parlisis), as como para evitar
al mximo el nmero de radiaciones, lo que es importante a estas edades por el elevado nmero de disparos
que le restan por recibir para su control hasta el final
del desarrollo.

Fig. 27.1 Curva escolitica torcica derecha (T5-L1 Derecha: 43

Cobb; MOE: ++ en T9-T10). Curvas compensatorias izquierda
crvico-torcica (C6-T4: 21) y lumbar (L1-L5; 25).

En el plano sagital, es ms habitual cometer

defectos en la tcnica de ejecucin, lo que frecuentemente lleva a falsos negativos o ausencias de
confirmacin del diagnstico de sospecha tras los
reconocimientos clnicos.

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

Hay que prestar mucha atencin a la colocacin

del paciente, debiendo adoptar su actitud habitual,
para lo cual hay que comprobar que est relajado en
la Sala de Rx; pero para que lo estuviese completamente los brazos deberan estar colgando, tapndonos lgicamente los hmeros las primeras vrtebras
torcicas. Para evitarlo se coloca los brazos con una
leve elevacin de 303,17,24 y con las manos apoyadas
sobre un soporte a la altura del codo o la pelvis (Fig.
27.3). No se deben de realizar, como ocurre con
demasiada frecuencia, con los brazos elevados hasta
la horizontal (como aconsejaba Moe y col.22) o, peor
an, en mxima elevacin al situarlos por encima de
la cabeza (como aconsej Lalande n), porque ocasiona una disminucin del grado de curvatura dorsal,
un leve incremento de la lordosis24 y una pequea
modificacin de la basculacin de la pelvis, como
tambin nosotros hemos observado al obtener estudios radiogrficos con y sin su actitud habitual.
Debido a las variaciones de espesor y densidad
entre los diferentes segmentos raqudeos y a las
superposiciones seas, resulta difcil realizar un es-

Fig. 27.2 a) Aspecto clnico del test de inclinacin lateral del

tronco a la derecha (Bending test), donde existe una disminucin
de la curva estructurada.

281
tudio morfolgico preciso, sobre todo a nivel dorsal
alto donde con frecuencia es casi imposible incluir las
primeras vrtebras torcicas en las mediciones, lo
que ha originado que diversos autores aconsejen
medir el lmite craneal de la cifosis en T323 en T424 a
pesar de apreciarse que muy frecuentemente no es la
vrtebra ms craneal. En la actualidad es posible
visualizar la charnela crvico-dorsal17 y obtener la
verdadera vrtebra ciftica craneal, pero debemos
tener presente que los lmites de normalidad sern
ms amplios.
Con frecuencia, hemos observado en aquellos
probables portadores de hipercifosis que tras el estudio
clnico donde se les informa de su posible defecto,
adoptan una actitud tensa o corregida al colocarse
ante el tubo de Rx (sucede igual que cuando nos
hacen una foto y adoptamos una actitud de pose);
por lo que es importante el adiestramiento del tcnico
de radiodiagnstico para que practique el estudio en
la postura adecuada evitando estas correcciones.
Por la importancia de la modificacin de la postura en la determinacin del valor angular y la relacin

Fig. 27.2 b) Rx A-P de raquis en mxima inclinacin lateral hacia

la convexidad de la curva con mayor valor angular. La curva
disminuye su valor angular (19 Cobb) y su extensin, lo que
traduce una cierta flexibilidad.

282

Fig. 27.3 Posicin correcta para la realizacin de los estudios

radiogrficos sagitales del raquis. El individuo debe adoptar su
actitud habitual y elevar los brazos unos 30 a 45. Para no
modificar la postura debe apoyar las manos (a la altura de los
codos o pelvis) sobre algn dispositivo. Aconsejamos medida de
flechas en sala rayos X por el tcnico.

de sta con el diagnstico, es por lo que aconsejamos

en la propia sala de rayos X y por el mismo tcnico,
la toma de las flechas sagitales en su actitud habitual
inmediatamente antes de la realizacin de la radiografa, una vez que ha sido situado en su posicin
correcta ante el tubo de rayos X (Fig. 27.3).
Cuando no se puedan estudiar con claridad las
alteraciones vertebrales debido a las diferentes
opacidades, se precisar completar el estudio con
radiografas segmentarias, que permitirn analizar
con mayor precisin las alteraciones de los cuerpos
vertebrales3,24.
La importancia de una curva se cuantifica mediante el grado de curvatura. El mtodo de LippmanCobb2 es el ms difundido y lo recomienda la
Scoliosis Research Society al ser un mtodo sencillo, fiable y fcilmente reproductible.
Para su obtencin lo primero es determinar las
vrtebras lmites (mayor inclinacin hacia la concavidad de la curva) y las neutras (segmento intermedio

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 27.4a.- Estudio radiogrfico de un individuo que desconoca

ser portador de cifosis. La curva se extiende entre T3-T12 con 65
Cobb y presenta cinco vrtebras consecutivas con acuamientos
vertebrales anteriores.

entre dos curvas). Se traza una recta tangente al

platillo superior de la vrtebra lmite craneal y otra al
platillo inferior de la vrtebra caudal. Se toman las
perpendiculares a estas dos rectas y se mide el ngulo
que se obtiene en su interseccin (Fig. 27.4a, 5 y 6a).
Previamente a la medicin se practica una observacin detenida y precisa de las posibles alteraciones
seas de los cuerpos vertebrales, de sus ncleos
secundarios de crecimiento y de los discos de la
vecindad, en busca de la deteccin de alteraciones
tales como (Fig. 27.4b y 6b):
- Acuamiento vertebral anterior6, nmero,
localizacin y grado (mtodo de Cobb).
- Hernias intraesponjosas o nodulos de Schmorl.
- Irregularidades de los platillos vertebrales.
- Osteofitosis vertebral anterior.
Para la cuantificacin de estas radiografas valoramos16 (Fig. 27.5):
* Vrtebras lmites de las curvaturas (craneal y caudal).

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

283

Fig. 27.4 b.- Mayor detalle para apreciar la morfologa de los

cuerpos vertebrales con acuamientos anteriores, irregularidades de los platillos vertebrales e incluso hernias intraesponjosas
en T8-T9. Los "listeles" vertebrales permanecen an abiertos
(fisis frtiles) y por tanto con posibilidad de sufrir mejora o
empeoramiento.

* Grado de cifosis y lordosis lumbar (mtodo de

Lippmann Cobb)2.
* Inclinacin de la 1 - plataforma de S1 y ngulo L5-S1.
* Equilibrio sagital de la pelvis y par bisagra.
* Bsqueda de su etiologa.
Cuando se hace preciso realizar pruebas de
reductibilidad (cifosis marcadas o con signos de
estructuracin), se puede practicar estudios para medir
la flexibilizacin del raquis mediante una incidencia
de perfil del raquis dorsal en decbito supino con un
soporte o cojn en el pex de la curva3111522 y con
flexin de caderas a 90 24, obteniendo el grado de
mxima correccin pasiva de la curva e indirectamente su ndice de correccin.
Nosotros desde hace tres aos estamos realizando
una proyeccin que denominamos en
autocorreccin la cual consiste en una mxima
correccin voluntaria de la cifosis con lo que medi-

Fig. 27.5.- Los estudios radiogrficos del raquis se deben realizar

siempre en formatos que permitan estudiarlo completamente, por
lo que el ms usual en adultos es el de 30x90. En este paciente
podemos estudiar las curvaturas torcica, lumbar y el equilibro
plvico, as como las relaciones entre ellas.

mos su mayor correccin y el ndice de correccin

activo (Fig. 27.6c). Los casos con buena flexibilidad
(mejor pronstico) pasarn a consulta para las indicaciones teraputicas (dentro de ellas las deportivas) y
slo en aquellos con un bajo ndice de correccin les

284

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 27.6 b.- Gran alteracin de los cuerpos vertebrales que

presentan importante deformidad y marcada osteofitosis anterior.

Fig. 27.6 a.- Rx. de un individuo culturista de 26 a. portador de

una cifosis muy estructurada pero con valor angular no muy
llamativo (60 Cobb).

realizamos los estudios de correccin pasiva en

decbito (Fig. 27.6d). Para la reductibilidad del raquis
lumbar se emplea el decbito dorsal con flexin de
muslos (retroversin de pelvis y mxima correccin
de la lordosis (22,24) o en mxima correccin pasiva24 (Fig. 27.6e).
Durante el crecimiento es recomendable la determinacin de la edad sea para una correcta valoracin de la desalineacin a considerar11,15,25 al presentar la mayora de ellas su mayor potencialidad de
evolucin hasta la madurez esqueltica. No insistiremos sobre ello al haber sido tratado en el captulo
sobre crecimiento. Slo comentar que lo realizamos
mediante el estudio de la osificacin de la mueca
izquierda comparndola con el atlas de Greulich y
Payle7 y cuando son mayores tambin con la apari-

Fig. 27.6 c- Estudio radiogrfico en "autocorreccin" (mxima

correccin activa) disminuyendo la cifosis a (40 Cobb).

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

285

Fig. 27.6 d.- Rx. en "correccin pasiva" de Stagnara. Se realiza en decbito supino con un cojinete duro (flecha negra) sobre el pex de
la curva. La cifosis disminuye al mximo permitido por la estructuracin. En este deportista se redujo hasta 36 Cobb.

Fig. 27.6 e.- Rx en "mxima correccin de la lordosis". Tambin se realiza en decbito supino pero abrazndose los muslos el paciente
(posicin en gatillo de fusil).

286
cin y desarrollo del ncleo epifisario del ilion (Test
de Risser)(Fig. 21.1b).

3.- ALTERACIONES TORSIONALES DE LOS

MIEMBROS INFERIORES
La valoracin correcta de la patologa torsional de
los miembros inferiores es otra de las anomalas que
ofrece muy frecuentemente falsos negativos. Como
ya se ha comentado en otro captulo, la principal
patologa causal son las antetorsiones femorales y las
torsiones tibiales. Para la cuantificacion radiogrfica
de la primera hay descritas numerosas proyecciones
lo que traduce la dificultad para su precisa
objetivacin. De entre los mtodos descritos se puede
destacar: monoplanos, radioscopia y biplanos. Estos
ltimos consisten en una doble proyeccin del fmur,
con el paciente en decbito. La tendencia de estos tres
mtodos es a dar valores un tanto superiores a los
normales8.
Tras un estudio comparativo de estos tres mtodos
para conocer cual es el de eleccin, Heripret8 concluy que la radioscopia est descartada por su alta
irradiacin y su poca reproducibilidad; el mtodo
axial o directo que consiste en dirigir el rayo a lo largo
del eje mayor diafisario con la rodilla flexionada de
forma que los cndilos femorales aparezcan en

Fig. 27.7 a.- Postura a adoptar en el estudio radiogrfico axial de

las caderas. Para la proyeccin de Dunlap se precisa una abduccin
de 30 a 45.

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

sobreimpresin sobre el cuello, presenta una notoria

dificultad por las partes blandas; y los mtodos biplanos son los que parecen presentar las mayores ventajas al ser precisos, reproductibles, fciles de utilizar
sin precisar equipamientos especiales y por requerir
poca
radiacin 8 .
Nosotros
empleamos
sistemticamente los biplanos y dentro de ellos la
proyeccin de Dunlap5.
La realizacin de esta proyeccin presenta una
serie de dificultades tanto para su obtencin como
para su interpretacin. Se precisa de un dispositivo
graduable en altura para que las caderas estn a 90 de
flexin, con una abduccin de 30-45 (Fig. 27.7a y b)
y con los pies orientados al cnit para asegurar la
rotacin neutra (posicin de Ducroquet). Respecto a
su interpretacin tambin ofrece dificultades, debido
a que solo es posible incluir como mximo un tercio
del fmur, ya que el trazado de la bisectriz de la
difisis femoral supone una fuente de error por el
antecurvatum, obtenindose valores ms elevados,
por lo que se debe medir el ngulo formado entre la
bisectriz del cuello con la horizontal (Fig. 27.8a).
Para completar el mtodo biplano precisamos una
proyecccin A-P de las caderas que la efectuamos
con las rtulas al frente (Fig. 27.8b). Otra fuente de
error en la medida de la antetorsin femoral es el
control de la rotacin de la pierna, por lo que hay que
ser muy minuciosos en su colocacin.
En la proyeccin frontal medimos el ngulo de
inclinacin o crvico-diafisario y en la axial el de
declinacin, los valores angulares obtenidos los tras-

Fig. 27.7 b.- Las caderas y las rodillas deben estar a 90 de

flexin.

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

287

Fig. 27.8 a.-Incidencia axial de Dunlap. Los fmures estn perfilados para visualizarlos mejor. Se ha trazado la bisectriz del cuello femoral y
se ha medido con la horizontal.

Fig. 27.8 b.- Proyeccin ntero-posterior en la que medimos el ngulo crvico-diafisario. Es importante que despus obtengamos los
verdaderos valores angulares en las tablas de conversin.

288

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 27.10 Esquema del T.C. de la misma paciente para medir el

"ndice tibio-femoral" o el ngulo existente entre el cuello del
fmur y los maleolos, el cual est incrementado.

Fig. 27.9 Esquema del T.C. de una paciente en la que se sospechaba patologa torsional de los miembros inferiores. La
antetorsin femoral es normal, pero existe un incremento de la
torsin tibial externa, que es la responsable del incremento del
ndice tibio-femoral.

ladamos a las tablas de conversin en las que se

hallar los valores reales.
La proyeccin de Dunlap tiene una precisin
suficiente para la utilizacin clnica si se realiza con
precaucin8.
Para valorar correctamente las alteraciones
torsionales se precisara incluir todo el miembro
inferior para poder estudiar las repercusiones y compensaciones entre los diferentes segmentos, lo que
solo se puede obtener mediante la Tomografa
Compurarizada (T.C.)1013, gracias a la cual podemos
cuantificar la medida de la antetorsin femoral (al
practicar un corte axial a nivel de cuello femoral y
otro en cndilos femorales tomando sus bisectrices y
midiendo el ngulo que forman); de la torsin tibial

(cortes en plataforma proximal de la tibia y distal del

tobillo a nivel de los malelos) (Fig. 27.9). Con estas
secciones podremos medir el ngulo de torsin de las
rodillas (ngulo entre cndilos femorales y meseta
tibial) y el ndice tibio-femoral (Fig. 27.10), el cual
se obtiene por la resta de la antetorsin femoral (14
+ 7o) a la torsin tibial externa (34 + 8o)13, por lo que se
ha definido y clasificado a los morfotipos torsionales de
los miembros, en tres tipos13: normal, cuando el
valor est comprendido entre 20 5o; aumentado,
cuando se incremente este valor a costa de la
antetorsin femoral o de la disminucin de la torsin
tibial externa (T.T.E.); y disminuido, cuando disminuye la T.T.E. o las dos a la vez.
En la actualidad, cada vez se le da ms importancia al ngulo de detorsin del pie o submaleolar
(valor medio de 9o) entre el eje longitudinal del pie
(corte en la planta del pie que pase por el tercer
metatarsiano) y la perpendicular al eje bimaleolar,
por ser una forma de compensacin del pie ante el
problema torsional. En ltima instancia, lo que nos
interesara valorar es el ngulo existente entre la
cadera y el pie (Fig. 24.12 ), ya que las fuerzas que
se producen por el ngulo del paso durante la marcha, son las que en definitiva influenciarn sobre la
cadera.
Adems de estos cortes se suele realizar otro a
nivel del cotilo para determinar el valor de la
anteversin cotiloidea cuyo valor oscila entre 13 y
1510. Se obtiene por la lnea que une el borde anterior
y posterior del cotilo con la lnea sagital y media, lo

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

Fig. 27.1 la.- Influencia de lapatologa torsional sobre el morfotipo

frontal de los miembros inferiores. Cuando se ha colocado con las
rtulas al frente, los pies se dirigen hacia fuera y se produce un
genu valgo que se puede medir radiogrficamente (8 y 9).

que es importante en el diagnstico diferencial de la

problemtica torsional.
La exploracin por Tomografa Computarizada,
es indudablemente la de mayor precisin y con la que
debemos comparar los diferentes mtodos tanto clnicos como radiogrficos; mediante ella, podremos
evaluar la precisin de nuestras exploraciones, pero
debe reservarse slo para aquellos casos difciles que
sospechemos precisen una correccin quirrgica,
tanto por razones de saturacin del aparato como de
economa.
4.- ALTERACIONES FRONTALES Y
SAGITALES DE MIEMBROS INFERIORES
La valoracin de las alteraciones del plano frontal, precisa de un estudio en bipedestacin de ambos
miembros inferiores en formatos de 30 x 90 cm, con

289

Fig. 27.11 b.- La misma paciente cuando pone los pies paralelos,
las rtulas miran hacia dentro, producindose un "falso" genu
varo.

lo que es posible medir los ngulos fmoro-tibiales en

carga y las relaciones de los compartimentos fmorotibiales interno y externo. Es importante la colocacin de los miembros frente al tubo de Rx, situndolos con las rtulas hacia el frente, es decir corrigiendo
las alteraciones torsionales (Fig. 27.11 a y b). Tambin
se deben corregir las desalineaciones sagitales, por su
influencia sobre el plano frontal, evitndose los tan
frecuentes recurvatum (40% con ms de 5o)14 llevando
los miembros a la posicin cero1.
Estas proyecciones no slo nos sirven para estudiar correctamente la relacin entre el fmur y la
tibia, sino tambin para analizar la coaptacin de los
compartimentos fmoro tibiales. Con mucha frecuencia, encontramos adaptaciones del organismo a
estas desaxaciones (incluso hasta en aquellos casos
que estn en los lmites de ser marcadas, o sea mayor
a los 8 cm de distancia intercondlea o intermaleolar),
en las que se observa una correcta coaptacin fmorotibial, producindose la compensacin entre la epfisis
y la difisis, por lo que en la actualidad para la ciruga

290

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

reparativa se le est dando importancia a la medicin

del ngulo epfiso-diafisario. Enlaproyeccin sagital
valoramos tambin la altura de la rtula, su relacin
con el fmur e incluso la bveda del pie en apoyo
monopodal (Fig. 27.12).
No es correcto realizar estos estudios en formatos
pequeos donde no se incluya completamente los
miembros inferiores, porque las causas de error en la
toma de los puntos de referencia para la bisectriz son
mayores, fundamentalmente por las curvaturas fisiolgicas de sus componentes (torsiones femorales y
tibiales, antecurvatum del fmur e ndices epfisodiafisarios).

5.- FEMORO-ROTULIANA

Fig. 27.12 Rx. lateral de un miembro inferior en bipedestacin y

mxima hiperextensin, para el estudio del genu recurvatum.

Los mecanismos patognicos de la articulacin

fmoro-rotuliana son los aspectos ms complejos y
peor comprendidos del sistema locomotor, por la
ausencia de un conocimiento profundo de la gnesis
de estas alteraciones21. Esto se traduce en la clasificacin de las patologas fmoro-rotulianas
(Condromalacia, hiperpresinrotuliana, subluxacin
externa, sndrome de malalineamiento y de inestabi-

Fig. 27.13 Rx. Lateral y axial a ms de 90 que presenta una rtula bipartita. Alteracin que se encuentra en un porcentaje elevado de
pacientes con clnica de afectacin de la articulacin fmoro-rotuliana.

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

291
Salvad9 (Fig. 27.14) que cuando es mayor de 1,2 nos
sugiere la existencia de una patela alta); y C) Proyecciones axiales a 20 30o12 y 60 19 de flexin (Fig.
27.15a, b y c), con foco en los pies y el chasis en
regin proximal de los muslos (proyeccin inferocaudal). Si la realizamos en decbito prono con
rodillas en flexin, tubo inclinado y chasis sobre la
mesa se producir un alargamiento del eje nteroposterior de la rodilla (Fig. 27.15d). La dificultad
para obtener estas proyecciones a pocos grados de
flexin es grande y precisan de un adiestramiento y
motivacin para que el tcnico nos la realice correctamente.

Fig. 27.14 Medicin de la altura de la patela. El ndice de "InsallSalvati" relaciona la longitud del tendn (LT) con la de la patela
(LP) en una radiografa lateral a 30 de flexin. En este caso la
patela est a una altura correcta.

lidad) y consecuentemente afecta sobre la correcta

valoracin radiogrfica, la cual puede incluso ser
inconsistente al querer demostrar un problema dinmico con imgenes estticas21.
Se han descrito muchas proyecciones para valorar
el centrado de la rtula y su disposicin respecto a los
cndilos femorales, lo que indica la dificultad de su
interpretacin y correlacin con la clnica. Tambin
existen numerosos ndices y mediciones21 para
cuantificar este difcil y tan frecuente problema en los
adolescentes y adultos jvenes.
Para el estudio de esta articulacin, realizamos
una serie de proyecciones: A) ntero-posterior de
ambas rodillas con las rtulas orientadas hacia el
frente; con esta proyeccin buscamos estudiar la
altura de las rtulas (normalidad entre 0 y 20 mm
respecto a la lnea intercondlea), su centrado y el
descarte de anomalas tales como la rtula bipartita
(Fig. 27.13); B) Lateral a 30 de flexin; en la que
medimos la altura de la patela, la longitud del tendn
rotuliano y la relacin entre ellos (ndice de Insall y

Es importante desterrar la errnea idea de realizar

estas proyecciones con las rodillas en flexin superior a los 90, lo que es muy frecuente en muchos
servicios de radiodiagnstico (pienso que motivado
por un mal concepto de los valores de referencia en la
rodilla, al considerar que la extensin completa de la
rodilla equivale a 180 por lo que se coloca con
excesiva flexin las rodillas en las proyecciones
axiales, cuando lo correcto es que la extensin completa de la rodilla es 0o)1. Esto es importante porque
si lo desconocemos podremos aceptar un estudio mal
realizado como correcto y, por tanto, podra sucedernos el catalogar unas rtulas como bien centradas
cuando en verdad desconocemos su situacin real en
el arco de movimiento que verdaderamente se suele
afectar (entre los 20 y 90). Debemos fijarnos bien
en las placas para conocer si se han realizado a ms de
90, lo que sospecharemos cuando veamos el peron
(Fig. 27.16). De forma parecida nos puede suceder
con la proyeccin ntero-posterior, donde nos puede
simular una subluxacin externa de la rtula a pesar
de un centraje anatmico correcto, debido a que se ha
realizado la radiografa con el miembro inferior con
algunos grados de rotacin externa (Fig. 27.17).
Se han descrito, con las proyecciones axiales,
multitud de ndices y medidas para cuantificar este
problema. Los que ms inters parecen tener son: el
ngulo de congruencia de Merchant19 con rtulas a
45 de flexin que mide la relacin de la rtula con
respecto a la escotadura intercondlea; el de apertura
del sulcus o troclea?- (normalidad sobre los 140);
apertura rotuliana que mide el grado de apertura de
las facetas interna y externa (normalidad sobre los
60) y el ndicefmoro-patelar deLaurin'2 con flexin
de 20, el cual relaciona la anchura de la interlnea
interna con la externa, estando sus valores normales
iguales o inferiores a 1,6.

292

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 27.15a.- Estudio radiogrfico axial de la articulacin fmororotuliana a 20 de flexin. nfero-caudal o proyeccin de Laurin.

Fig. 27.15 b.- Rx. axial a 30 de flexin. Existe un buen centraje

de la rtula, un ngulo de congruencia y apertura troclear normales.

Desde hace ms de dos aos, cuando en la clnica

encontramos una sospecha de eje en bayoneta o
incremento del ngulo Q (>20), colocamos en la
proyeccin frontal unos dispositivos metlicos que
nos sealen la localizacin de la tuberosidad tibial
anterior (T.T.A.) aadiendo otro sealizador
radiopaco en el punto que clnicamente tombamos
como el centro de la rtula (aunque radiogrficamente
sea muy sencillo obtenerlo) para que nos sirviese de
control de calidad de nuestra medicin clnica (Fig.
27.18a, b y c). Con este mtodo obtenemos el valor
del ngulo Q con rodillas en extensin (aunque tambin se puede realizar en cualquier grado de flexin),
resultando as ms fiable y exacto que el obtenido
clnicamente.

estudios con el cudrceps contraido, para analizar las

diferencias del comportamiento de esta articulacin
(Fig. 27.20 b y c).

Con frecuencia se aprecian unos estudios

radiogrficos (A-P, lateral y axiales) correctamente
realizados y que estn dentro de la ms estricta
normalidad, pero que se manifiestan con clnica
sugestiva de patologa en esta articulacin. En estos
casos precisaremos estudiar la relacin de la rtula a
menos de 20 de flexin lo cual solo puede obtenerse
mediante la T.C., que nos informar de las disposiciones de ambos huesos en el inicio de su toma de
contacto. Es importante que estos estudios se realicen
a 15 de flexin ya que en extensin no actan los
factores de coaptacin de la rtula (slo entre el 4%
al 13% est la rtula centrada en extensin completa,
segn est relajado o contrado el cuadrceps4) por lo
que no nos informar de las verdaderas relaciones
existentes. (Fig. 27.19a, b y c). En el TC estudiaremos
las relaciones entre la patela y el surco intercondleo;
vemos si el borde externo de la rtula sobrepasa el
cndilo externo; nos fijaremos en las partes blandas,
como los alerones; y el tipo de patela segn Wiberg
(Fig. 27.20a). Puede ser interesante efectuar estos

En aquellos casos en que se sospeche un Sndrome

de inestabilidad rotuliana se debe explorar la estabilidad de la rtula a 30o- 45 de flexin de la rodilla,
aplicando fuerzas que intenten el desplazamiento
medial y lateral de las rtulas, objetivndolo mediante proyecciones infero-caudales26, con lo que podremos valorar el grado de inestabilidad existente (Fig.
27.21a y b).
6.- PIES
Para los pies existen mltiples proyecciones descritas. El protocolo ms arraigado es la prctica
sistemtica de proyecciones laterales y dorsoplantares
de ambos pies en carga y en descarga. Nosotros solo
solicitamos, en principio, las proyecciones en
bipedestacin y en caso de duda realizamos el estudio
en descarga, midiendo as el grado de reductibilidad.
En la proyeccin lateral valoramos la altura del
arco interno mediante la medicin del ngulo de
Costa-Bertani (calcneo-astrgalo-cabeza l
metatarsiano), la del arco externo (calcneo-cuboidescabeza 5o metatarsiano) y la relacin de los huesos
del tarso entre s27 (Fig. 27.22a y b).
La valoracin de la disposicin del retropi es
difcil de cuantificar mediante estudios radiogrficos
y ms engorroso es la cuantificacin de los ngulos
del retropi con la tibia, aunque existen algunas
proyecciones descritas por Roig-Puerta y Viladot27.
En la proyeccin dorso-plantar en carga se medir
el ngulo de apertura astrgalo-calcneo, as como la

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

293

Fig. 27.15 c- Rx. axial a 60 de ambas rtulas con buen centrado.

A la derecha TC a 15 de flexin con una correcta alineacin fmoro-patelar.

Fig. 27.15 d.- Proyeccin axial a 30 con paciente en decbito prono. Se produce una deformacin de la rtula y de la escotadura
intercondlea por no estar la pelcula perpendicular a los rayos X.

294

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 27.16 Proyecciones axiales supuestamente a 30 y 60 de flexin. Estas proyecciones las han realizado con una flexin de las rodillas
superior a los 90. Obsrvese al fmur, la tibia superpuesta y el peron.

Fig. 27.17 La proyeccin frontal tambin puede ser fuente de error, simulando una subluxacin externa de rtula cuando, en verdad, lo
que sucede es que se ha realizado la placa con el miembro inferior en rotacin externa. A la derecha Rx. axial realizada a ms de 90 que
simula una clara subluxacin externa de rtula.

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

continuidad o no de los llamados pie astragalino y

pie calcneo. Tambin se pueden medir los ngulos o escalonamientos del primer radio (falanges,
primer meta, cua, escafoides y astrgalo (Fig.
24.22)23.
7.- MSCULO-TENDINOSAS
Respecto a la cuantificacin de las patologas
msculo-esquelticas, nos interesa lafibrosis gltea,
en la que es aconsejable realizar una radiografa A-P
de pelvis completa para comprobar si existe la caracterstica imagen del iliaco en S itlica descrita por
Mesa Ramos20, as como las probables repercusiones
sobre la articulacin de la cadera (coxartrosis polar
anterior) (Fig. 25.14) o fmur (aumento del ngulo de
inclinacin femoral).
Consideramos de inters por su relacin con el
crecimiento, deporte (sobre todo con el tipo de en-

Fig. 27.18a.- Paciente con eje en bayoneta. En la rodilla derecha

se han sealado todos los puntos seos de referencia: extremidad
distal de fmur, proximal de tibia, rtula con su centro, tendn
rotuliano y tuberosidad tibial anterior (T.T.A.). En la izquierda
los puntos que utilizamos en la clnica para la medicin del
ngulo "Q" (centro de rtula y T.T.A.).

295
frenamiento y trabajo de la flexibilidad ) y por su
elevada frecuencia, el estudio de las repercusiones
que sobre los segmentos adyacentes pueda tener el
acortamiento de la musculatura isquiosural, sobre
todo los marcados o grado II (G-II). Nosotros realizamos, sistemticamente en aquellos casos con limitacin marcada de la flexin de la cadera secundaria
a esta patologa, dos radiografas laterales del raquis
lumbo-sacro y de la pelvis en sedestacin tnica: una
con las rodillas a 90 de flexin (Fig. 27.23)y la otra
con las rodillas en extensin (Fig. 27.24 a y b; 25.9 y
10). En ellas medimos el valor de la lordosis lumbar,
ngulo lumbo-sacro, inclinacin de la plataforma
superior de Si y, si es posible, el ngulo de la pelvis
(P). Comparamos estas dos proyecciones para analizar las repercusiones sobre el sacro (verticalizacin),
pelvis (basculacin en retroversin), raquis lumbar
(probable inversin de la curvatura lumbar y de los
espacios discales lumbares) y la relacin entre el
sacro y el raquis lumbar con la horizontal (ngulo
lumbo-horizontal o "L-H") al medir el ngulo de
limitacin de la flexin del tronco. Es obligatorio
destacar las posibles sobrecargas y sufrimientos

Fig. 27.18 b.- Colocacin de un dispositivo opaco a los rayos X,

para medir radiogrficamente el ngulo Q.

296

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

(acuamientos vertebrales lumbares anteriores,

espondillisis, hernias de Schmorl, etc.). Adems
realizamos otra proyeccin en sedestacion astnica
con las rodillas en flexin (Fig. 25.11) para analizar
la posicin de sedestacion habitual slo en aquellos
individuos a los que clnicamente se cataloga como
anormal. La sedestacion astnica con las rodillas
estiradas no es valorable en los acortamientos G-II,
por la importante limitacin de la flexin del tronco
que impide que de verdad sea astnica. Esta proyeccin
slo sera utilizable en individuos normales o con
acortamientos G-I.
Cuando se acompaa de clnica persistente en la
zona lumbar (lumbalgia), practicamos proyecciones
oblicuas a 45 de la columna lumbar para el descarte
de espondillisis (Fig. 27.25). En ocasiones, si la
clnica es en la articulacin coxofemoral, realizamos
un estudio de frente de ambas caderas por si existiese
una sobrepresin en estas articulaciones.

8.- COMENTARIOS
Fig. 27.18 c- Rx. con las rtulas al cnit con los marcadores que
nos sealan la invisible T.T.A. (los del centro de la rtula no son
necesarios porque se obtiene con mucha facilidad y ms precisin en la Rx).

La colaboracin estrecha entre radilogo y

ortopeda es imprescindible para una correcta valora-

Fig. 27.19 a.- Estudio por T.C. de la articulaculacin fmoro-rotuliana. Simula una clara subluxacin de ambas rtulas, pero este estudio
est realizado con las rodillas en extensin y cuadrceps relajados, por lo que no es valorable esta impresin. Lo que s es vlido es el
hallazgo de la ausencia de la escotadura intercondlea.

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

Fig. 27.19 b.- Misma paciente con T.C. a 15 donde se aprecia que
no existe una tendencia a la subluxacin, pero s una alteracin de
la patela (Tipo III de Wiberg) y de la escotadura, lo que ocasiona
una mala congruencia.

297

Fig. 27.19 c- Otro corte en la misma paciente a 15. No existe

escotadura ntercondflea e incluso hay una excrecencia sea que
contacta con la rtula.

Fig. 27.2 la.- Estudio de la estabilidad rotuliana lateral o externa

(proyeccin axial a45 con stress medial). En esta paciente existe
una inestabilidad rotuliana o una incompetencia del retinculo
rotuliano interno.

Fig. 27.20 Otro paciente con clnica de afectacin fmororotuliana que presenta una patela tipo III de Wiberg y una ligera
subluxacin externa de la rtula.

Fig. 27.2 Ib.- Estudio de la estabilidad rotuliana medial o interna.

Tambin existe una incompetencia del retinculo externo. Estos
estudios son imprescindibles para el diagnstico de "inestabilidad rotuliana".

298

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 27.22 a.- Estudio radiogrfico lateral de un pie cavo en carga. El ngulo de Costa-Bertani es de 100.

Fig. 27.22 b.- Pie plano. Hundimiento de todo el arco longitudinal lo que se traduce por un notable incremento del ngulo de Costa-Bertani
(150).

cin de la deformidad a estudiar y la economizacion

de las proyecciones con la consecuente menor
irradiacin de esta poblacin en crecimiento, as
como para el ahorro en los costes.
Con esta colaboracin podremos tener la necesaria confianza en los estudios radiogrficos a analizar,

porque una radiografa realizada en una posicin

incorrecta puede llevar a un diagnstico errneo o, lo
que es ms frecuente, a la ausencia de confirmacin
de las sospechas clnicas, con innegables perjuicios
para el individuo (ausencia de diagnstico, no establecimiento de medidas preventivas correctas, inutilidad de estos estudios).

RADIOLOGA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

299

Fig 27.23 a. Esquema de la posicin en Sedestacin tnica con

rodillas en flexin (Tnica I).

Trabajando en equipo, se podr aumentar la calidad de nuestro proceder, evitndose exposiciones

mutiles, proyecciones repetidas y, por tanto, radiaciones, con lo que se optimizarn los recursos
asistenciales y se racionalizar su coste.
Hay que tener presente que con frecuencia es
difcil estar en la justa medida respecto a la peticin de
los estudios radiogrficos, pudiendo caer en un exceso, por el nimo de establecer protocolos sistemticos
iguales para todos los individuos, en puesto de
personalizarlos; o lo que es ms frecuente, que al caer
en la rutina diagnstica se nos pasen patologas que
precisaran de otras exploraciones complementarias.
Lo ideal es obtener los protocolos de actuacin de
una forma conjunta, donde aunemos la imperiosa
necesidad de un diagnstico exacto y definido y una
economizacin de los costos.
9.- RESUMEN
En el estudio de las desalineaciones del raquis
este siempre debe ser estudiado en conjunto, incluyendo la pelvis, por lo que el formato ms frecuentemente utilizado ser el de 30 x 90 cm.

En la valoracin del raquis sagital, la radiografa

se debe realizar en su actitud habitual, por lo que
debemos cuidar la postura a adoptar durante el disparo, siendo preciso el entrenamiento del tcnico que
las ejecuta.
Es importante para conocer si la postura adoptada
en la sala de radiologa, tiene una estrecha relacin
con la que adopt durante el reconocimento, que se
tomen las flechas sagitales inmediatamente antes de
su realizacin y por el tcnico en radiologa.
La valoracin de la antetorsin femoral es difcil
Los mtodos biplanos son los ms fiables y precisos
De entre ellos hay que elegir una proyeccin, la cual
deberemos conocer y ejecutar correctamente.
La valoracin completa de las alteraciones
torsionales de los miembros inferiores se obtiene
mediante estudios por T.C., pero slo se deben de
solicitar en aquellos casos en que se sospeche su
gravedad y puedan precisar de medidas teraputicas
especficas.

VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

300

L-H

Fig. 27.24 a.- Esquema de sedestacin tnica-II. En la misma

posicin que la anterior debe estirar completamente las rodillas.
Obsrvese la medicin del ngulo Lumbo-Horizontal o L-H
que mide la cada de la pelvis y raquis lumbar.

Fig. 27.24 b.- Estudio radiogrfico para valorar las repercusiones

por el acortamiento marcado de la musculatura isquiosural. Rx en
sedestacin tnica-II. Existe una marcada basculacin de la
pelvis en retroversin, ocasionando la verticalizacin del sacro y
la inversin de la curvatura lumbar (T12-L5 = -28 y L-H = 123).

En el estudio de las alineaciones frontales de los

miembros inferiores, se debe corregir previamente
(si existiesen) las alteraciones en el plano sagital y
torsional.
Prestar mucha atencin al estudio de la articulacin fmoro-rotuliana, por ser frecuente causa de
error en la ejecucin de las proyecciones axiales.
Aquellos casos que precisen de tratamiento quirrgico o no coincida la sospecha clnica con los
estudios radiogrficos, se realizar T.C. a 15 de
flexin.
En los casos que se sospeche por la clnica, una
inestabilidad rotuliana se practicarn proyecciones
axiales o infero-caudales en stress.
El estudio del pie se centra fundamentalmente en
la bveda plantar y en el ngulo de divergencia entre

el astrgalo y el calcneo en carga. El estudio

radiogrfico del retropi es muy engorroso y difcil
de cuantificar.

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