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Introduccin

La radiografa de trax es el ms solicitado de los procedimientos radiolgicos, sin embargo, la posibilidad de "visin interna" que ofrece se ve limitada por dos fenmenos propios de toda radiografa: a) Tejidos elementos de diferente naturale!a pueden tener una misma densidad radiolgica" b) #structuras tridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional" $or estas ra!ones, la interpretacin exacta detallada de las imgenes radiolgicas necesita de entrenamiento de conocimientos especiali!ados que exceden a los objetivos de este mdulo de autoaprendi!aje" #n este mdulo se entrega al estudiante la base mnima para entender qu% dudas puede resolver con una radiografa de trax qu% significado valor tienen las respuestas que recibir"

Instrucciones generales para utilizar este mdulo


#l mdulo comien!a con informacin bsica de cada tema sigue con una serie de radiografas reales" #l conjunto est dise&ado para ser seguido linealmente, al ritmo de cada estudiante en el momento que le convenga, pero sin saltarse temas" Lea cuidadosamente la informacin entregada, examine detenidamente las placas que se le va an presentando anote sus 'alla!gos en las 'ojas de respuesta" (lo despu%s de anotar dibujar sus observaciones, pase a la siguiente pgina, para leer el comentario" #ste orden es mu importante para aprovec'ar bien el mdulo, a que exige ms precisin compromiso que observar rpidamente la placa leer de inmediato el comentario" La recompensa es una retencin mu superior de los conceptos" #n resumen"""

RADIOGRAFIA DE TORAX

La radiografa de trax constitu e la piedra angular del diagnstico radiolgico es indispensable en el estudio de la gran ma ora de las enfermedades torcicas de trascendencia" La imagen es obtenida por impresin de una placa fotogrfica por los ra os que atraviesan al sujeto en estudio" #n el examen del trax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un 'a! de ra os de direccin posteroanterior" (eg)n el problema en estudio, conviene complementar con una placa en pro eccin lateral, que permite ver !onas que quedan ocultas detrs del cora!n separar lesiones que se sobrepro ectan en la placa frontal" #n conjunto, las dos pro ecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada" #l poder de resolucin de la radiografa puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a ra os: bario en el esfago* soluciones odadas en los bronquios +broncografa) o en los vasos +arteriografa)" #s tambi%n posible obtener informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que despla!an a elementos movibles, como ser lquido en la pleura" La radiografa simple de trax en sus diversas pro ecciones satisface la ma or parte de las necesidades de diagnstico por imagen en clnica respiratoria es requisito para prcticamente todos los dems m%todos radiolgicos" ,l igual que en muc'os otros exmenes, la calidad de las respuestas depende de la precisin de las preguntas" $or ello la peticin escrita de un examen radiografico debe incluir los datos necesarios para precisar cul es el problema que se desea aclarar" (i el caso es difcil, es )til el contacto personal con el radilogo" -omo respuesta a su solicitud, el clnico usualmente recibir una o ms placas radiogrficas un informe, para cu o anlisis conviene tener presente los siguientes puntos: #s difcil que un informe escrito transmita fielmente todas las caractersticas de una imagen, por lo cual conviene que el clnico identifique en la o las placas los 'alla!gos que el informe describe, de manera que se forme una idea lo ms real posible de la magnitud calidad de las lesiones de su paciente" #n casos complejos puede ser necesario que lo 'aga junto con el radilogo" Todo m%todo todo observador tienen una sensibilidad especificidad que mu excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos" #studios controlados 'an demostrado que la radiologa no escapa a esta regla general" Lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes su interpretacin en t%rminos morfolgicos macroscopicos" Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas excepciones, deben evitarse , si estn presentes, deben considerarse slo como una 'iptesis que el m%dico tratante deber calificar de acuerdo al cuadro clnico general"

FORMACION DE A IMAGEN RADIOGRAFICA


$ara comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa torcica , por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formacin:

Densidad radiogr!"ica# -omo a se dijo, %ste es un determinante primordial de la cantidad de ra os que impresiona la placa radiogrfica que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms ra os recibe" #ste m%todo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad: en un extremo est la densidad del calcio +'ueso) que, al impedir el paso de los ra os, produce un color blanco en el negativo , en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los ra os, dando color negro* en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los lquidos la grasa" Grosor del medio atra$esado# la opacidad a ra os de una estructura depende no slo de su densidad sino que de la longitud del tra ecto que los ra os deben atravesar dentro de ella" #sto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, que la visuali!acin de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del 'a! de ra os Fig%&%' Imagen radiogr!"ica de una estructura laminar% Cuando la l!mina esta situada perpendicularmente al (az de ra)os* estos son m+nimamente interceptados por la delgada capa de material denso* por lo ,ue no se "orma imagen% a misma l!mina dispuesta tangencialmente a los ra)os signi"ica ,ue estos de-en atra$esarla a tra$.s de un tra)ecto ma)or* dando origen a una imagen lineal%

,s, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o ma ores no se ve en la placa frontal, a que en esta posicin esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano aproximadamente perpendicular al 'a! de ra os, que slo debe atravesar las dos finas 'ojas pleurales adosadas" #n cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al 'a! de ra os, de manera que %ste debe atravesar varios centmetros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina lnea blanca oblicua, visible en la placa lateral" #l fenmeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada de frente no se ve, pero que si est abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical" Contraste de inter"aces" La opacidad a ra os de una estructura no basta por s sola para dar origen a las imgenes que se ven en la radiografa" #s necesario que la densidad en cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible" #ste fenmeno explica por qu% los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son mu finas el aire que los llena no contrasta con el par%nquima pulmonar, tambi%n lleno de aire" #n cambio, si los alv%olos circundantes no contienen aire por estar llenos con lquido +edema) o con exudado +neumona) o por estar colapsados +atelectasia), los bronquios resultan claramente distinguibles #sta imagen se denomina broncograma a%reo"

Fig%/%' Imagen radiogr!"ica de los -ron,uios% En el pulmn normal los -ron,uios llenos de aire no contrastan con los al$.olos tam-i.n llenos de aire% 0i los al$.olos est!n ocupados por l+,uido o slido* el aire de los -ron,uios se contrasta ) se produce la imagen llamada de -roncograma a.reo%

,l contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el par%nquima normalmente aireado se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa Fig%1%' Imagen radiogr!"ica de los $asos pulmonares% En el pulmn normal los $asos llenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido a.reo de los al$.olos% 0i el par.n,uima est! condensado los $asos de2an de $erse por "alta de contraste%

#ste mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste con ello, la silueta de esa estructura" .s adelante veremos algunos ejemplos anali!aremos la interpretacin de este signo, llamado "de la silueta""

CA IFICACION DE A CA IDAD DE A RADIOGRAFIA DE TORAX


$artiendo de la base que slo el examen radiografico de buena calidad puede entregar una informacin completa fidedigna, lo primero que el clnico debe 'acer es verificar que 'a recibido un examen t%cnicamente adecuado"

#sta es una radiografa frontal o pstero/anterior +$,) de buena calidad, de un sujeto normal en posicin de pies" $ara que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas que 0d" debe identificar en la placa: a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los v%rtices pulmonares 'asta el fondo de los recesos costodiafragmticos +-1) tanto en pro eccin frontal como lateral" Las escpulas +#) deben estar despla!adas fuera de los campos pulmonares" b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas +-) equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales +,#)"

3 ACA &- detalle c) La dure!a o penetracin de los ra os debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales +2) discos intervertebrales +1)" 1ebe existir, adems, una gama bien diferenciable de grises, negro blanco"

d) (alvo que se 'a a solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida" #l tama&o, posicin forma de las estructuras endotorcicas vara considerablemente en espiracin , si no se 'an detenido los movimientos respiratorios, las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas" e) (i lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en posicin de pies" #sto determina una morfologa topografa caractersticas debidas a la accin craneo/caudal de la fuer!a de gravedad" 0n ndice de que la radiografa 'a sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago +3) en contacto con la cara inferior del 'emidiafragma i!quierdo" 4usque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad reci%n vistos anote dibuje las diferencias que usted encuentra su probable explicacin" 0na ve! anotada su opinin, cot%jela con el comentario que encontrar en la pgina que sigue" (i 'a discrepancias, repita el anlisis" Comentario a la placa anterior El extremo de la clavcula izquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la clavcula derecha como se ilustra en el esquema adjunto. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante (oblicua anterior izquierda). omo se ilustra en el esquema adjunto, con este !iro la apfisis espinosa se desva hacia la izquierda de la lnea media, mientras que el extremo de la clavcula izquierda se acerca a la lnea media. "os hilios pulmonares, al acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el corazn.

5epita el proceso de comparacin con la placa de buena calidad"

-omentario placa anterior: #sta radiografa es mu 6blanda7, o sea la intensidad


penetracin de los ra os 'a sido insuficiente:

la columna vertebral no se alcan!a a distinguir a trav%s de la sombra del cora!n a)n menos el pulmn la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltracin intersticial" las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el par%nquima pulmonar

$L,-, 8

$L,-, 8: #sta placa es mu 6dura7 debido a una excesiva intensidad de radiacin: La estructura sea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente" #n estas condiciones una lesin pulmonar que normalmente dara origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida" ,lgunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una lu! intensa"

$L,-, 9:

$L,-, 9: #sta radiografa es del mismo sujeto de la placa :, pero fue tomada en espiracin: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido a%reo los vasos, aglomerados en un rea mas restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial" #l ascenso diafragmtico reduce la elongacin del mediastino que aparece ensanc'ado con aumento aparente de tama&o del cora!n porque este est en una posicin ms 'ori!ontal"

$L,-, ;:

La falta de burbuja gstrica bajo el diafragma i!quierdo indica que esta placa fue tomada en dec)bito" (i no se repara en que la radiografa no es de pies, el aparente aumento del tama&o del cora!n, secundario a su 'ori!ontali!acin, pueden conducir a un falso diagnstico de insuficiencia cardaca"

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMA

0n radilogo o un especialista experimentado puede identificar evaluar m)ltiples estructuras detalles anatmicos dentro del trax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, slo anali!aremos aquellos de ma or relevancia suponiendo que el examen se 'a reali!ado de pies, salvo que se indique lo contrario" $ase primero a la placa < +frontal) localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuacin se indican" 1espu%s 'aga lo mismo con la placa lateral ="

$L,-,( < > = 3aredes del tra4 CO 5MNA 6ERTE7RA # los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, las apfisis espinosas +,#), dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdi%ndose

detrs del cora!n" #n la pro eccin lateral las v%rtebras se ven ms claramente, vi%ndose ms blancas las superiores por la sobreposicin de las masas musculares de la cintura escapular" CO0TI A0# por su tra ecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se pro ectan varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de individuali!ar para contar las costillas" (us bordes son aproximadamente paralelos, los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax" #n personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn" E0TERNON# se ve en su totalidad en la pro eccin lateral +#T), mientras que en frontal slo se ve la !ona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla" ?casionalmente puede aparentar un ensanc'amiento de la parte alta del mediastino" C A6IC5 A# es importante individuali!ar sus extremos internos +-) en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est% bien centrada" E0CA35 A# al tomarse una radiografa, los bra!os se ponen en posicin tal que las escpulas +#) son despla!adas fuera del campo de pro eccin de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno pro ectado sobre %stos" DIAFRAGMA# #n inspiracin profunda la parte ms alta de la c)pula diafragmtica derec'a +11) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la ;@ costilla" 1ebido al peso del cora!n, la c)pula i!quierda +1A) est :,9 a B,9 cm ms abajo en el CDE de los sujetos normales" 0sualmente las c)pulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones" , ambos lados contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofr%nicos laterales +-F)" Gacia la lnea media, la c)pula derec'a termina formando con el cora!n el ngulo cardiofr%nico, mientras que a la i!quierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca" 0no a dos cm bajo el diafragma i!quierdo se observa la burbuja de aire del estmago +3), relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este 'emidiafragma en la radiografa lateral para sospec'ar, como ms adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado i!quierdo" #n esta )ltima pro eccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posicin ms caudal, los senos costofr%nicos posteriores +-F$), estn situados varios centmetros por debajo de los anteriores laterales son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural"" 3ARTE0 7 ANDA0 3ARIETA E0# 0sualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pe!ones tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales" Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue una mastectoma, una falsa imagen de 'ipertranslucencia pulmonar" Contenido tor!cico TRA85EA: en la placa frontal se ve como una tenue columna a%rea +T) que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derec'a a nivel del ca ado artico" #n la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs" 7RON85IO0 3RINCI3A E0# en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas a%reas de los bronquios derec'o +41) e i!quierdo +4A), formado una carina de ngulo variable entre 9D :DDE"

#n pro eccin lateral, estos bronquios principales se superponen no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones +4(1 4(A) siguen un tra ecto 'ori!ontal, relativamente paralelo al 'a! de ra os, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derec'o" Las ramas bronquiales lobulares sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire" MEDIA0TINO# Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cu o borde derec'o est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derec'o, la vena cava superior +2-(), la aurcula derec'a +,1) una peque&a parte de la vena cava inferior +2-A)" #l borde i!quierdo empie!a arriba con la arteria subclavia sigue con la prominencia del botn artico +4,)" #n la parte media se pro ecta el tronco de la arteria pulmonar+,$), parte de la aurcula i!quierda finalmente, el ventrculo i!quierdo +2A), que forma un arco fuertemente prominente" #n la placa lateral la sombra cardaca descansa se confunde con la mitad anterior del 'emidiafragma i!quierdo" (u borde anterior est formado por el ventrculo derec'o +21) el posterior por la aurcula i!quierda arriba, el ventrculo al medio la vena cava inferior, abajo" #l ca ado artico +-,) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior" 3AREN85IMA 35 MONAR" #l aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria" La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el par%nquima aireado" Las arterias pulmonares el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino de las sombras 'iliares" Gacia la periferia, las arterias +,) se ven ms tenues, pero es posible seguirlas 'asta : a B cm de la pleura apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de : a B cm" $or efecto de la gravedad, la presin 'idrosttica intravascular es ma or en las bases, por lo cual los vasos en estas !onas estn ms distendidos se ven un 9D / <9E ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn" #n la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un tra ecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi 'ori!ontal 'acia la aurcula i!quierda" Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire/aire" ?casionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los 'ilios cuando los ra os los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal" 9I IO0 35 MONARE0% ,natmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos peque&os" (u principal componente radiogrfico al lado derec'o son las ramas de la arteria pulmonar derec'a, mientras que al lado i!quierdo son la arteria pulmonar i!quierda en s misma sus divisiones" #n condiciones normales, los dems componentes contribu en poco a las sombras 'iliares" #l 'ilio derec'o se encuentra aproximadamente :,9 cm ms bajo que el i!quierdo" 3 E5RA0% #n la ma or parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido/slido, que no da imagen radiogrfica" , nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las !onas en que los ra os la atraviesan tangencialmente" La cisura menor u 'ori!ontal del lado derec'o se ve frecuentemente en la radiografa frontal casi siempre en la lateral" Las cisuras ma ores u oblicuas +-?) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante de arriba a abajo"

Tama:o del pulmn #l tama&o de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma mediastino por la conformacin de la caja torcica" 2ara ampliamente con la contextura talla del individuo" #n posicin de pies en inspiracin profunda, el v%rtice de la c)pula diafragmtica derec'a coincide con el extremo anterior de la 9a a ;a costilla" ,l lado i!quierdo la base pulmonar est, en general, 'asta B,9 cm ms bajo" #n dec)bito el trax se acorta considerablemente, el cora!n se dispone ms 'ori!ontalmente el mediastino se ensanc'a" Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin" #n alteraciones unilaterales el mediastino suele despla!arse 'acia el pulmn de menor tama&o al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrec'os" $ro eccin de los lbulos pulmonares

#n la figura 8 se esquemati!a la pro eccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal lateral" La figura tambi%n ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos" (e puede apreciar la importante superposicin que existe en la pro eccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura ma or a la situacin anterior del lbulo medio" #sta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa al lbulo inferior, las de la mitad inferior"

$L,-, C

$L,-, :D:

Localice en estas placas los siguientes elementos morfolgicos: apfisis espinosas escpulas senos costofr%nicos laterales senos costofr%nicos posteriores burbuja de aire del estmago bronquios principales traquea 'ilios cisura oblicua cisura 'ori!ontal botn artico arteria pulmonar i!quierda arteria pulmonar derec'a lobulo medio lobulos superiores

IMAGENE0 RADIOGRAFICA0 3ATO OGICA0


Las imgenes anormales de la radiografa de trax se generan por dos mecanismos: a" .odificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tama&o, situacin, relaciones, etc" b" ,paricin de elementos nuevos" ,unque la variedad de imgenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un n)mero limitado de patrones elementos bsicos que permiten formarse una idea de las alteraciones morfolgicas que presenta el paciente" (e evitar establecer conexiones entre signos radiogrficos determinadas etiologas a que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro clnico del paciente" 1ado que la visin de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen 'a sido necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patolgicas" #llo 'a significado sacrificar algunas de las caractersticas que en las placas reales se exigen como indicadoras de buena calidad" 0om-ras de relleno al$eolar Las sombras de relleno alveolar se deben al reempla!o del aire por transudado, exudado, tejido neoplsico, etc", dando origen a una opacidad de extensin variable" (u unidad bsica es la sombra acinar que representara el compromiso de la estructura anatmica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios a%reos dependientes de un bronquiolo terminal" Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones entre los alv%olos" La fusin de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensacin" La opacidad resultante puede ser 'omog%nea o no 'omog%nea seg)n lo uniforme completo que sea el relleno alveolar" -uando el proceso de relleno se inicia en los alv%olos con material relativamente fluido, como sucede en la neumona el edema pulmonar, la condensacin se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ce&irse a los lmites de los segmentos pulmonares" (us mrgenes son generalmente poco precisos, a no ser que est%n determinados por una cisura" #n cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes"

$ase a la placa :: blancas"

anote las anormalidades que observa

explique las sombras indicadas por las flec'as

$L,-, :: -omentario placa ::: (e observa una condensacin no 'omog%nea que compromete el lbulo superior derec'o, limitando parcialmente por abajo con la cisura 'ori!ontal +G)" 1entro de la condensacin es posible observar algunas sombras lineales ramificadas +4), ms oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma a%reo"

$ase a la placa :B, poniendo especial atencin en los bordes de la silueta cardaca, ensanc'amiento metastico o reducin de volumen pulmonar"

$L,-, :B: -uando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el cora!n el diafragma, el contorno de estas )ltimas se borra por falta del contraste entre slido aire (e observa una condensacin situada en la base pulmonar derec'a en un rea que puede corresponder tanto al lbulo medio como al inferior derec'o sera necesaria una placa lateral para identificar el lbulo comprometido" (in embargo, el borramiento completo de la parte baja del borde derec'o de la silueta cardaca indica que la condensacin est en contacto con el cora!n cu o borde no se percibe por no contrastar con el par%nquima que est condensado +signo de la silueta)" #sto significa que est afectado el lbulo medio" ,dems, la condensacin tiene como lmite superior la cisura 'ori!ontal +G)" #l diafragma se alcan!a a ver con dificultad"

La placa :H muestra una condensacin situada en el pulmn i!quierdo" 2er borde cardaco"

$L,-, :H: #n este caso, es posible seguir el borde cardaco i!quierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de condensacin, indicando una falta de contigIidad" #sto significa que la condensacin est en el lbulo inferior" #xamine las placas laterales :8 :9 que corresponden, en el mismo orden, a las placas frontales reci%n vistas" La primera muestra una condensacin del lbulo medio pro ectada sobre la sombra cardaca la segunda, una condensacin que est por detrs del cora!n ocupando todo el lbulo inferior i!quierdo, lo que permite ver por contraste su lmite antero/superior determinado por la cisura oblicua de ese lado"

$L,-, :8 / $L,-, :9

$L,-, :;

#(J0#., :; #n la regin subclavia derec'a 'a numerosa sombras acinares que, a diferencia de las anteriores, slo conflu en parcialmente" (on frecuentemente de naturale!a inflamatoria una causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exmenes, es la tuberculosis"

ATE ECTA0IA0
La disminucin del contenido de aire de los alv%olos sin que sea reempla!ado por slido o lquido, conduce a una disminucin de volumen de la !ona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia +atelesK incompleto* eLtasiaK distensin)" (lo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificacin radiogrfica detectable" -uando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del despla!amiento de algunas estructuras torcicas debido al menor volumen del foco atelectsico: ascenso del diafragma* desviacin del mediastino, despla!amientos de cisuras, vasos o trquea* estrec'amiento de los espacios intercostales, etc"

$ase a la placa :<

anote las alteraciones que detecte"

#(J0#., :< 1etrs del cora!n se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lbulo inferior derec'o colapsado" ,unque no se viera esta imagen directa del lbulo retrado, la existencia de la atelectasia sera detectable por el despla!amiento del cora!n 'acia la derec'a el ascenso diafragmtico"

$ase a la placa := que corresponde al mismo paciente unas pocas 'oras despu%s de 'aberse aspirado broncoscpicamente un gran tapn mucoso que oclua el bronquio del lbulo inferior derec'o" ?bserve la desaparicin de la condensacin retrocardaca la correccin de los despla!amientos del diafragma mediastino"

$L,-, := La opacidad generada por una atelectasia tiene una situacin forma caracterstica seg)n los lbulos o segmentos colapsados" #l signo de la silueta puede estar presente puede observarse broncograma a%reo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstruccin bronquial con reabsorcin del aire 'acia distal" #n ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflacin compensatoria del par%nquima vecino"

IM;GENE0 INTER0TICIA E0
#n las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento intersticial del pulmn se pueden generar los siguientes elementos radiolgicos bsicos: (on generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio" a" (ombras lineales finas, de largo tra ecto variables, que forman un retculo irregular"

b" nodulillos m)ltiples que son generalmente peque&os de : a Hmm de dimetro, pero que pueden alcan!ar a :D mm o ms en algunas de las enfermedades de este grupo" Los ndulillos radiogrficos pueden corresponder a ndulos granulomatosos o neoplsicos reales o a una falsa imagen por sumacin de sombras lineales que se entrecru!an en diferentes planos" #n este )ltimo caso suelen ser peque&os" c" $anal de abejas: es una imagen caracterstica formada por lneas anulares gruesas que engloban m)ltiples cavidades qusticas de H a :D mm de dimetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la retraccin fibrtica terminal del par%nquima pulmonar" Los elementos mencionados pueden combinarse en las ms variadas formas en forma locali!ada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomas sugerentes de algunos grupos nosolgicos" (i se agrega relleno alveolar, las lneas ndulos se borran por falta de contraste a%reo"

$ase a la placa :C

describa lo que ve"

$L,-, :C

#(J0#., :C #n ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por reas irregulares de predominio perif%rico basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retculo irregular con escasa imgenes nodulillares poco definidas" La ocupacin alveolar no permite distinguir en algunas !onas estos detalles" #n el ngulo cardiofr%nico derec'o se esbo!an algunos elementos areolares de panal de abejas" La T,- en estos casos aporta una mejor definicin morfolgica" Las posibilidades etiolgicas son m)ltiples es generalmente necesario considerar metdicamente los antecedentes clnicos alteraciones funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnstico seguro" $ase a la placa BD

$L,-, BD

#(J0#., BD -omentario placa BD: #n esta radiografa, ambos pulmones estn sembrados en forma difusa de m)ltiples ndulos de peque&o tama&o, con elementos reticulares lineales escasos" #sta imagen micrododular puede ser expresin de granulomas de diversas etiologas +Tbc, silicosis, etc") o de neoplasias metastsicas"

$ase a la placa B:

ponga especial atencin el rea marcada con el crculo

$L,-, B:

#(J0#., B: #s llamativo el aumento de tama&o del cora!n el engrosamiento de la trama vascular relleno alveolar que irradian sim%tricamente desde los 'ilios, lo que sugiere una insuficiencia cardaca con congestin pulmonar pasiva" #n la base de la pared costal derec'a se pueden ver una sombras lineales finas +:/B mm) de menos de B cm de largo, paralelas dispuestas perpendicularmente a la pleura costal denominadas lneas 4 de Merle o septales, que son mas perceptibles en la ampliacin de la !ona +$laca B:/,)"

$L,-, B:/, Las lneas de Merle se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso, se debe a edema" Tambi%n pueden producirse por infiltracin neoplsica o , con menor frecuencia , por inflamacin" Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales vasos, o por la aparicin de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutneos, etc" (on elementos en que predomina la dimensin longitudinal con un anc'o menor de B mm" (i son ms gruesas +B a 9 mm) se denominan bandas

Ndulos ) masas Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a imgenes que tienden a ser redondeadas con lmites discernibles con ma or o menor nitide!" -onvencionalmente se denomina ndulos a las opacidades de menos de HD mm de dimetro masas, a las ma ores" (u base morfolgica es variada: neoplasias malignas benignas, quistes con contenido lquido, inflamaciones crnicas, malformaciones, etc" $ara su diagnstico diferencial deben considerarse caractersticas tales como su n)mero, calidad de sus bordes, 'omogeneidad , calcificaciones, concomitancia de adenopatas 'iliares o mediastnicas, etc" 0sualmente es necesario complementar el estudio con una tomografa axial computari!ada +T,-) que permite precisar estas caractersticas con muc'o ma or precisin" #n la ma ora de los casos estos elementos morfolgicos permiten slo una presuncin etiolgica que debe ser comprobada o rec'a!ada con exmenes auxiliares, frecuentemente invasivos" +endoscopa, biopsia por puncin, toracoscpica, quir)rgica, etc") ?casionalmente, algunas condensaciones +neumonas, atelectasias) pueden originar falsas imgenes de ndulos o masas"

$ase a la placa BB

anote sus observaciones

$laca BB

#squema BB -omentario placa BB #n la base derec'a se observa un ndulo redondeado de HD mm de dimetro" (us bordes presentan salientes agudas radiadas o espculas que son ms frecuentes en procesos neoplsicos malignos" $ase a la placa BH, examnela cuidadosamente busque una anomala que es difcil de ver

$L,-, BH

, B cm de la pared lateral derec'a del trax pro ectado sobre el arco posterior de la 8a costilla derec'a se ve un ndulo de =/C mm de dimetro, medianamente denso parcialmente bien delimitado" $or ser )nico, al igual que el de la placa B:, cabe dentro del sndrome del ndulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los HD a H9 a&os obliga a un estudio ex'austivo para descartar un cncer bronquial" (i existiera alguna radiografa previa se constatara falta de crecimiento en B a&os o se observara la existencia de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un ndulo benigno" 0sualmente estos ndulos deben estudiarse ms a fondo con una tomografa axial computada +T,-) que se muestra en la placa B8

$L,-, B8 #n este caso la T,- muestra el ndulo en forma muc'o ms evidente como su densidad es similar a la de la v%rtebra ma or que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra enteramente calcificado, 'ec'o que no es evidente en la placa radiogrfica que certifica su benignidad"

$ase a la placa B9

anote sus observaciones

$L,-, B9 La sombra irregularmente redondeada del :NHmedio i!quierdo tiene un dimetro ma or de 9 / ; cm, constitu endo una masa" (us bordes son irregulares probablemente existe en el 'ilio i!quierdo una imagen nodular de unos B cm que podra ser una adenopata" #l conjunto es sugerente de neoplasia obliga a completar el estudio con los exmenes que permitan comprobar o descartar esta 'iptesis"

#xamine

describa la placa B;

$L,-, B;: #n el 'ilio derec'o se observa dos masas redondeadas en el 'ilio i!quierdo es clara la existencia de otra en la parte superior con otra dudosa ms abajo" Lo ms probable es que se trate de adenopatas 'iliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su situacin con precisin"

#xamine la placa lateral B<

ubique las masas"

$L,-, B< Las masas rodean las sombras a%reas redondeadas correspondientes a los bronquios principales, confirmando la situacin 'iliar" (i las masas estuvieran por delante o por detrs del cora!n en la placa frontal tambi%n apareceran pro ectadas sobre los 'ilios" #n este caso la etiologa ms probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos clnicos exmenes no lo confirmen"

$ase a la placa B=

trate de determinar la situacin de la masa, justificando su opinin"

#"$ $ %&

$L,-, BC La masa esta en contacto con el cora!n a que no se ve la silueta del borde derec'o de %ste" Los ngulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el tumor no se origina en el pulmn sino ms bien en el mediastino, paro esta diferenciacin no es siempre segura"

$ase a la placa lateral OP BC

$L,-, BC -omentario: se ve claramente la gran masa en el mediastino anterior en contacto con el cora!n" #n este caso se trata de un timoma"

$ase a la placa HD

describa las caractersticas ms llamativas de la masa"

#n la masa del lbulo superior i!quierdo llama la atencin lo regular de su forma ovoidea la nitide! de los bordes" #sto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constitu e slo una 'iptesis a que, generalmente, la radiografa no puede identificar el elemento que define anatmicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida" (i est lleno de lquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiogrfica es similar a la de un ndulo o de una masa" #l diagnstico seguro puede 'acerse recurriendo a T,- o, en casos con contacto parietal, a ecografa" #n el caso presente, la imagen se debe a un quiste 'idatdico, eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una puncin transtorcica por el peligro de s'ocL anafilctico" -uando el quiste tiene un contenido a%reo la imagen cae bajo la denominacin general de cavidades, que veremos a continuacin" Ca$idades

(on espacios avasculares con contenido a%reo o lquido su g%nesis, puede ser diversa: puede tratarse de formaciones qusticas comunicadas o no a bronquios, con contenido a%reo o 'idroa%reo +quiste 'idatdico roto, quiste bronquial)* pueden derivar de la necrosis de una condensacin, ndulo o masa, o tratarse de bulas, t%rmino que se aplica en reas locali!adas de enfisema avan!ado, rodeadas de una pared de menos de : mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por destruccin colapso del par%nquima alveolar circundante" $ara referirse a espacios peque&os, generalmente m)ltiples, se usa el t%rmino de imgenes areolares +bronquiectasias, panal de abejas)"

$ase a placa H:

describa

dibuje lo que ve"

$laca H:

#n la base derec'a se ve una imagen anular de unos ; cm" de dimetro, de pared mu fina con contenido a%reo" Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son necesarios ms antecedentes clnicos exmenes para identificar su origen"

$ase a la placa HB

resalte las diferencias con la reci%n vista

#l tama&o de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es ms gruesa e irregular la cavidad tiene un contenido 'idroaereo" ,dems se ve una sombra redondeada de unos H cm" de dimetro que puede corresponder a restos necrticos en el interior del absceso, pero la radiografa frontal no permite descartar que no se trate de un ndulo o condensacin situado detrs o delante de la cavidad" #sta imagen se puede generar por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necroti!ada"

,nalice la placa HH

#n el lbulo superior i!quierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tama&o rodeada de una condensacin irregular del par%nquima vecino" $lantea las mismas posibilidades etiolgicas de la anterior, pero por su situacin aspecto obliga a descartar especficamente una caverna tuberculosa, mediante los exmenes correspondientes"

(iga a la placa H8"

$laca H8

#n la base i!quierda rea vecina al borde derec'o del cora!n 'a sombras irregulares dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imgenes areolares mal definidas" (i bien esto permite plantear la sospec'a de bronquiectasias su confirmacin necesita de una T,-, que es muc'o mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en la placa que sigue"

Calci"icaciones

#s corriente que se depositen sales de calcio en c%lulas tejidos da&ados, especialmente en lesiones granulomatosas en 'amartomas" -on la excepcin de metstasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplsicas no calcifican" #ste 'ec'o reviste importancia en el diagnstico diferencial de ndulos masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un ndice de benignidad" -omo el calcio es mu opaco a ra os, es relativamente fcil detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la T,- para confirmarlas determinar sus caractersticas, como se vio en la placas BH B8" 9ipertranslucencia #l aumento del contenido a%reo la disminucin de vasos en un rea del pulmn 'ace que %sta apare!ca ms negra en la radiografa +'iperclaridad o 'ipertranslucencia) con trama vascular disminuida o ausente" #xisten formas locali!adas, circunscritas por una pared, que a 'an sido mencionadas como bulas quistes, formas difusas sin lmite preciso que pueden comprometer segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones" $ueden producirse por: obstruccin bronquial con mecanismo valvular que 'iperinsufla al territorio correspondiente por 'iperdistensin compensatoria de reas pulmonares sanas ante la disminucin de volumen de !onas colapsadas o extirpadas quir)rgicamente por destruccin del par%nquima pulmonar en el enfisema" por embolias que dejan sin irrigacin reas de pulmn $ase a la placa H; analcela luego siga a la H<"

-omentario placas H; H< La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar" Los lbulos superiores la base i!quierda se ven ms trasl)cidos, por pobre!a de vasos los que 'a son delgados con ramificaciones escasas distanciadas" #sta imagen es la constitu e el signo radiolgico especfico de enfisema, que en la reproduccin de la placa es poco evidente" ,dems los pulmones muestran signos de 'iperinsuflacin: aumento de volumen de los pulmones con diafragmas bajos aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas <@ u =@ espacios intercostales dorsales 'ori!ontales ensanc'ados #n la placa lateral se aprecia el aplanamiento diafragmtico el aumento de contenido a%reo entre el esternn el cora!n" (i bien los signos de 'iperinsuflacin acompa&an generalmente al enfisema no son especficos de %ste pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser en el asma" #xamine la placa H=

$laca H=

-omentario placa H= La 'ipertranslucencia de los lbulos superiores es extrema, con carencia total de vasos" La alteracin se encuentra limitada en su parte inferior por imgenes lineales arciformes que corresponden a parte de las paredes de grandes bulas bilaterales"

-omentario placa HC La base del pulmn i!quierdo aparece mas trasl)cida, pero ello no se debe a patologa pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectoma" Oo debe olvidarse que las paredes del trax contribu en a la imagen radiogrfica global"

Fi-rosis cicatrizal

?tra causa de frecuente de opacidades pulmonares son las cicatrices de lesiones pulmonares con acumulacin de tejido fibroso, usualmente retrctil" (u carcter residual no es siempre evidente por la sola radiologa suelen ser necesarios considerar el cuadro clnico del paciente, reali!ar otros exmenes o demostrar la estabilidad de la lesiones en sucesivos controles" #xamine la siguiente placa e indique sus alteraciones

-omentario placa 8D La arquitectura pulmonar est mu distorsionada con una marcada retraccin de ambos lbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos 'ilios 'acia arriba Q Los vasos pulmonares se ven casi verticales los lbulos inferiores presentan !onas de 'ipertransparencia por sobredistensin" #l 'emidiafragma derec'o esta oculto por un denso velamiento, probablemente por fibrosis pleural" Todo esto sugiere un proceso cicatri!al importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa Derrame pleural La acumulacin de lquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento 'omog%neo que se distribu e de acuerdo a la le de gravedad" $or las ra!ones que se explican en la figura 9, el lmite superior

del derrame no se ve 'ori!ontal, como realmente es, sino como una curva que, en la placa ,$, es ms alta 'acia la pared lateral del trax"

Figura 9 Fig" 9"/ 1istribucin espacial del lquido pleural" #l lmite superior del derrame es 'ori!ontal +i!quierda)" (in embargo, el lmite aparente en la radiografa de trax es cncavo +derec'a)" (i se efect)a un corte 'ori!ontal cerca del lmite superior+lnea a/b), se obtiene la imagen situada en el centro de la figura, que muestra que los ra os que pasan por la lnea c/d deben atravesar slo las peque&as capas de lquido en las caras anterior posterior del trax, lo que no produce una opacidad radiogrfica" #n cambio, los ra os que atraviesan la parte lateral +e/f) atraviesan una gruesa capa de lquido, produciendo la sombra que asciende en la !ona axilar" $or las mismas ra!ones, el lmite superior del derrame determinado por percusin es ms bajo que el real en las caras anterior posterior ms alto en la axila" La acumulacin del transudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma el pulmn cuando se sobrepasa un volumen de HDD/8DD ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmticos que son la parte ms pendiente de la cavidad pleural"

#xamine primero la placa 8:

luego la 8B

luego anote sus observaciones"

$laca 8: N $laca 8B

-omentario placas 8: 8B: #n la radiografa frontal se aprecia que el ngulo costo fr%nico lateral i!quierdo 'a dejando de ser agudo aparece ocupado o borrado por una sombra 'omog%nea" #n la placa lateral se ve el mismo fenmeno en relacin al seno costo fr%nico posterior, donde se 'a acumulado primero el lquido por su posicin ms baja"

$ase a la placa 8H

describa sus 'alla!gos

-omentario placa 8H #n este caso se observa un velamiento 'omog%neo total del 'emitrax i!quierdo un despla!amiento del mediastino > cora!n 'acia la derec'a, todo lo cual indica un derrame pleural masivo"

$ase a la placa 88"

$laca 88

-omentario placa 88 La primera impresin es que el diafragma derec'o se encuentra ascendido" (in embargo, la 'istoria del paciente el despla!amiento del v%rtice de la supuesta c)pula diafragmtica 'acia la pared lateral del trax, 'icieron sospec'ar un derrame infrapulmonar" La c)pula del diafragma alcan!a su ma or altura a nivel de la linea medioclavicular" $ara comprobar esta 'iptesis se tom una radiografa en dec)bito lateral con ra o 'ori!ontal +placa 89)"

$L,-, 89 #n esta posicin, el lquido que estaba acumulado entre pulmn diafragma se despla!a, por efecto de la fuer!a de gravedad, a la parte ms baja de la cavidad pleural se ve como una capa o franja 'omog%nea de ms o menos B cm de espesor sobre la pared costal derec'a"

Neumotra4 La penetracin de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmn o por una 'erida parietal se traduce por la formacin de una cmara a%rea entre la pared torcica el pulmn que, al disminuir la presin negativa intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad " #xamine la placa 8; localice dibuje la cmara de aire, carente de trama vascular, el borde pulmonar"

$laca 8;

,l lado i!quierdo especialmente al altura delos extremos anteriores de la tercera a quinta costillas, es posible ver el borde del pulmn separado de la pared costal por una !ona de densidad a%rea en que no 'a dibujo pulmonar que es la cmara de un neumotrax" #ste es de aproximadamente un 8DE del volumen del 'emitrax pero aparece menor porque la parte de la cmara que esta por delante detrs del pulmn no se ve por estar sobrepuesta al pulmn retrado cora!n" #xamine la placa 8< e indique sus alteraciones

$laca 8<

#(J0#., 8< ?casionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una vlvula que permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiracin, pero no su salida" -on ello, la presin intrapleural se va 'aciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmn ipsilateral , si no se corrige rpidamente provoca desviacin del mediastino colapso del pulmn contralateral" La placa 8< corresponde a un neumotrax derec'o a presin en el cual el pulmn de ese lado est colapsado totalmente 'acia el 'ilio el mediastino se est despla!ando 'acia la i!quierda" $ase a la placa 8=

-omentario placa 8= ,dems de una amplia cmara de neumotrax al lado i!quierdo se observa en la base de este 'emitrax una sombra 'omog%nea de lmite superior 'ori!ontal" (e trata de un neumotrax con acumulacin de lquido pleural o 'idroneumotrax" $or en la gran cmara del neumotrax una interfase aire/lquido, se produce un lmite 'ori!ontal mu neto +imagen 'idro/a%rea)" -?.#OT,5A? FAO,L -on la revisin que acaba de terminar 0d" se 'a familiari!ado con las imgenes bsicas con que se traducen las enfermedades pulmonares , a partir de ellas, 0d" debe tratar de formarse una imagen tridimensional de la anatoma alterada del paciente $ara continuar su entrenamiento le recomendamos que examine las radiografas de los enfermos que le corresponda atender , ante de leer el informe del radilogo, detecte e interprete las alteraciones" (i 'a discordancias entre lo 0d" ve el informe no vacile en solicitar las aclaraciones correspondientes"