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CAPTULO 8

Captulo 8
DOLOR TORCICO
E. Lzaro Fernndez - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias. Existen mltiples causas de dolor torcico, muchas de las cuales no requieren ingreso hospitalario. El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor
torcico estriba en diferenciar patologa potencialmente mortal de molestias torcicas
que no comprometen la vida del enfermo. El reto fundamental del Servicio de Urgencias es, por una parte, evitar ingresos innecesarios que sobrecargan econmicamente al sistema sanitario, y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas potencialmente peligrosas. En el cuadro 8.1 (pg. 78) se recogen las causas ms frecuentes
de dolor torcico.
EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO
La evaluacin inicial del dolor torcico se basa, fundamentalmente en la clnica, exploracin fsica y algunas exploraciones complementarias bsicas, entre las que el
electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. En un nmero reducido de pacientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias ms sofisticadas. A
continuacin, se resumen los aspectos fundamentales de cada uno de ellas.
1.- CLNICA:
Es fundamental la realizacin de una Historia Clnica cuidadosa, recogiendo datos
referentes a:
1.- Antecedentes personales:
1. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, tabaquismo, sedentarismo, edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia.
2. Antecedentes familiares de cardiopata isqumica.
3. Antecedentes de infeccin: a favor de neumona o pericarditis.
4. Uso de determinados frmacos (hidralazina, isoniacida, procainamida).
5. Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar tromboembolismo de pulmn (TEP).
2.- Caractersticas del dolor:
1. Comienzo: brusco, progresivo.
2. Localizacin: retroesternal, precordial, costal.
3. Irradiacin: cuello, mandbula, brazos...
4. Duracin: segundos, minutos, horas o das.
5. Causas desencadenantes: ejercicio, fro, ingesta.
6. Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual (NG sl),
anticidos, analgsicos...
7. Sntomas asociados: disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, parestesias, sncope.

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M ANUAL

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P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

2.- EXPLORACIN FSICA:

Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes a la
llegada del paciente:
1. Estado general.
2. Valorar signos vitales: tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Exploracin de ar terias cartidas y medicin de la presin venosa yugular: podra indicar la existencia de insuficiencia cardaca (IC) derecha o taponamiento.
4. Auscultacin cardaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (para facilitar su
audicin se debe auscultar en decbito y en sedestacin) y tercer o cuarto ruido
(audible en IC e infarto agudo de miocardio (IAM).
5. Palpacin torcica: encaminado a reproducir el dolor (la reproduccin del dolor
orienta a patologa osteomuscular).
6. Inspeccin torcica: en busca de lesiones drmicas de Herpes Zoster o la presencia de contusiones.
7. Auscultacin pulmonar (AP): la presencia de crepitantes unilaterales orienta el
diagnstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn
(EAP). La hipoventilacin aparece en presencia de derrame pleural o neumotrax
y la hipofona cuando existe derrame pleural.
8. Exploracin abdominal: no debe obviarse ya que va encaminada a descartar causas del dolor que sean de origen infradiafragmtico (pancreatitis, etc).
9. Exploracin de EEII: se deben palpar los pulsos perifricos, buscando asimetra
que orientara a diseccin de aorta (Diseccin Ao). Se debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justificar un dolor torcico por tromboembolismo de pulmn (TEP).
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En el Servicio de Urgencias existe la posibilidad de solicitar determinadas pruebas
complementarias que permitirn orientar e incluso alcanzar un diagnstico:
1. Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que impresionara de proceso infeccioso).
2. Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en patologa especfica, tales como CPK con fraccin MB, troponina I y amilasa segn la sospecha clnica.
3. ECG: debe realizarse durante el episodio de dolor y repetirlo posteriormente para
detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
4. Rx trax: buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neumotrax, etc.
5. GAB: alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No especfica.
6. Tomografa axial computerizada (TAC): se solicita ante sospecha de TEP, patologa artica aguda, aneurisma de aorta torcico o abdominal.
7. Ecocardiograma (ETT: Ecocardiograma transtorcico, ETE: Ecocardiograma transesofgico): se solicita ante sospecha de proceso cardaco, pericrdico o patologa artica aguda.
8. Ecografa abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos...).

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CAPTULO 8
Las caractersticas clnicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, los
cuales orientan a sus posibles causas. Estos perfiles se indican a continuacin y se resumen en el cuadro 8.2.
1.- PERFIL ISQUMICO: (ver captulo 9):
1.1. Angina de pecho: frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irradiacin a brazo izquierdo, derecho o mandbula, con una duracin inferior a 20
minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con nitroglicerina sublingual (NG sl), y no vara con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoracin fra, nuseas y vmitos).
Se dice que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, el ms especfico,
cuando tiene las caractersticas (tipo, irradiacin) y los factores desencadentes (ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desencadenantes o viceversa,
los factores desencadenantes y no las caractersticas. El dolor torcico no
coronario no tiene ni las caractersticas ni los factores desencadenantes tpicos de la angina de esfuerzo.
Hay una serie de caractersticas que hacen poco probable que el dolor
sea isqumico. Las ms importantes son: dolor pleurtico, dolor localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor
localizado "a punta de dedo", dolor constante que dura das, dolor de
pocos segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores
o por encima de la mandbula.
1.2. Infarto de miocardio: de similares caractersticas al previo, pero de mayor
duracin, que no cede con el reposo ni la NG sl.
2.- PERFIL PLEURTICO: dolor punzante, de localizacin costal que puede irradiarse
a cuello, que aumenta con la inspiracin.
2.1. Neumotrax: (ver captulo 26). El paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor repentino, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a
respiracin superficial y disnea.
2.2. Neumona: asociado a fiebre y tos con expectoracin purulenta.
2.3. TEP: (ver captulo 25): antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones.
3.- PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, muy localizado. Duracin
variable (incluso de das o semanas). Exacerbado con la tos y movilizacin. Se
asocia con traumatismo.
4.- OTROS:
4.1. Perfil de patologa artica aguda: (ver captulo 17): antecedentes de dolor
sbito, intenso. En caso de diseccin artica puede asociarse a sncope, dficits neurolgicos o insuficiencia artica, segn avanza la diseccin.
4.2. Perfil esofgico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duracin variable. Se agrava con la ingesta, mejora con anticidos.
4.3. Perfil psicgeno: antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con
exacerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.
4.4. Perfil pericrdico: (ver captulo 15): antecedentes de infeccin respiratoria
IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante, se agrava con la respiracin y mejora inclinndose hacia delante o con la sedestacin.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

Las Figuras 8.1 y 8.2 resumen los aspectos fundamentales de la evaluacin clnica del
dolor torcico y del dolor isqumico en Urgencias.
ACTITUD CLNICA ANTE EL DOLOR TORCICO EN URGENCIAS
La actitud clnica ante el dolor torcico en Urgencias va a depender, lgicamente, de
la etiologa, la cual vamos a sospechar en funcin del perfil clnico del mismo.
1.- Dolor torcico probablemente isqumico: en el dolor torcico de perfil isqumico es
fundamental distinguir si el paciente tiene angina estable, angina inestable o IAM
(figuras 8.1, 8.2 y tabla 8.3) dado que el pronstico y la actitud clnica es distinta.
En la evaluacin del paciente, es importante conocer segn sus factores de riesgo
cardiovascular, sus antecedentes clnicos y las caractersticas del dolor, la probabilidad de padecer enfermedad coronaria (cuadro 8.3). Segn esta probabilidad, podemos dividir a los pacientes en dos grupos, de baja y de intermedia-alta probabilidad. A continuacin, se resume la actitud clnica ante cada uno de ellos.
a. Baja probabilidad de enfer medad coronaria:
1. Diseccin artica: exploracin fsica, ECG, Rx trax, ETT, TAC torcico.
2. TEP: GAB, Dmero D, Rx trax, TAC helicoidal.
3. Neumotrax: Rx trax en inspiracin y espiracin profunda.
4. Esofgico.
5. Abdominal: considerar si dolor en regin abdominal inferior.
6. Pleuropulmonar: considerar si aumenta con los movimientos respiratorios
o con la tos.
7. Musculoesqueltico: reproducible a la palpacin.
8. Psicgeno.
9. Si la probabilidad de enfermedad coronaria es baja, en pacientes con dolor torcico prolongado (>20 minutos) y una vez descartados diagnsticos
alternativos, se procede a seriacin enzimtica (CPK y troponina I a las 0,
4 y 12 horas) y ECG en 4 horas, valorando actitud segn resultados (ver
apartado siguiente).
b. Probabilidad alta-intermedia de enfermedad coronaria:
Angor estable

Angor inestable 2

Sndromes coronarios agudos

Criterios de IAM
con ST

ALTA
Taqui/bradicardia
Seriadas
Antiagregantes
Betabloqueantes/
Calcioantagonistas
Nitratos

Crisis hipertensiva
Anemia, hipoxia
Fiebre, sepsis
Estenosis Ao
MHO

Tratamiento de la causa
Valoracin por cardilogo

ECG sin criterios

de IAM con ST
CPK y troponina I

(0/4/12/24 horas)
ECG a las 4 horas

Aumento CPK
o pendiente de
ascenso >20%
Troponina I

CPK Normal
o pendiente
< 20%

IAM no Q

A. Inestable

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CAPTULO 8
2.- Dolor torcico no coronario:
Pleuropericrdico: solicitaremos Ecocardiograma si:
- Cardiomegalia en RX trax.
- Hipotensin o disnea.
- Afectacin del estado general y ausencia de roce pericrdico.
- Bajos voltajes en ECG o alternancia elctrica.
- CPK o troponina elevadas.
Pericarditis no complicada

Pericarditis complicada
Miopericarditis

ALTA
Importante afectacin del estado
general, derrame pericrdico
significativo, elevacin de CPK
o troponina I

Reposo
AAS/AINE
Control por mdico de
Atencin Primaria

Valoracin por cardilogo

Figura 8.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias

Dolor torcico

Se modifica con los movimientos?

No

P. OSTEOMUSCULAR

Aumenta con la respiracin

No

P. PLEURTICO

P. ISQUMICO

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P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

Figura 8.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias

Dolor torcico de perfil isqumico
Duracin
> 30 minutos

< 20- 30 minutos

IAM
PATOLOGA ARTICA AGUDA

ANGINA
Desencadenado por esfuerzo o estrs?

NO

Angina de Prinzmetal

Aparece tambin en reposo?

S

NO
Ha progresado en los ltimos 2 meses?
S

ANGINA INESTABLE

NO
ANGINA ESTABLE

Cuadro 8.1: Causas de dolor torcico

Origen cardiaco:
Coronariopatas.
Valvulopatas:Estenosis Artica (EAo)
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva.
Pericarditis.

Causas gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico.
Espasmo esofgico (EE).
lcera pptica / perforacin esofgica.
Colecistitis / pancreatitis.

Causas vasculares:
Tromboembolismo de pulmn.
Diseccin artica.
Hipertensin pulmonar.

Causas musculoesquelticas:
Discopatas cervicales.
Bursitis subacromial.
Sndrome del hombro doloroso.

Causas pulmonares:
Neumona.
Neumotrax.
Mediastinitis/tumores.

Otras:
Causas emocionales.
Lesiones por virus varicela zoster
Traumatismos.

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CAPTULO 8
Cuadro 8.2: Perfiles de dolor torcico
PERFILES

LOCALIZACIN
IRRADACIN

ISQUMICO

Retroesternal.
Precordial.
//
Brazo
izquierdo o
derecho.
Mandbula.

PERICRDICO

Retroesternal.
Precordial
//
Cuello
Mandbula.

AGRAVANTES

ATENUANTES

Angina:
Ejercicio.
Tras ingesta
pesada.

Angina:
Reposo
N.G. s.l.
IAM: Cloruro
mrfico

Respiracin

Sedestacin.
Inclinndose
hacia delante

Respiracin
superficial.
Inmovilizacin

SNTOMAS
ASOCIADOS

Sudoracin fra
Nuseas
Vmitos.

Respiracin
superficial.
Fiebre.

Neumotrax:
Disnea.
Neumona:
Fiebre, tos con
expectoracin.

OTROS
IAM: ECG:
alteraciones de
ST y onda T.
Elevacin de
CPK, MB y
troponina.
AC: roce
pericrdico.
ECG:
elevacin
difusa de ST.
Rx Trax:
cardiomegalia.
Ecocardiograma
Neumotrax:
Rx trax:
lnea de
neumotrax.
AP:
hipoventilacin.
Neumona: Rx:
infiltrado
pulmonar.
SS:
leucocitosis.
AP:
crepitantes.

PLEURTICO

Costal.
//
Cuello.

ESOFGICO

Subesternal
Epigstrico.
//
Espalda
Cuello
Mandbula

Decbito.

DISECCIN
ARTICA

Anterior
trax.
//
Interescapular

No se
modifica con la
respiracin.

Sncope.
Dficit
neurolgico.
I.Ao.

Asimetra de
pulsos.
RX Trax:
ensanchamiento
mediastnico.
TAC.

Agudo.
//
Cuello.
Hombros.

Tos.
Respiracin.

Disnea.
Tos.
Hemoptisis

ECG.
S1 Q3 T3.
TAC
Arteriografa.

OSTEOMUSCULAR

Zona concreta.

Tos.
Palpacin.
Movilizacin.

Contusiones.

Rx trax:
fracturas.

PSICGENO

pex
//
Brazo izquierdo

Hiperventilacin
con
parestesias.

GAB:pCO2
con pO2
normal.

TEP

Respiracin

Anticidos.
Espasmo
esofgico con
NG s.l.

Analgsicos.

Pirosis.
Disfagia.

ECG:
alteraciones
inespecficas
de la
repolarizacin

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M ANUAL

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P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

Cuadro 8.3: Probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torcico

ALTA PROBABILIDAD

PROBABILIDAD
INTERMEDIA

BAJA PROBABILIDAD

Cualquiera de los siguientes hallazgos:

Ausencia de los hallazgos

anteriores y cualquiera de
los siguientes:

Ausencia de los hallazgos

anteriores, pero puede
existir:

Angina tpica:
Hombres > 60 aos.
Mujeres > 70 aos.

Angina tpica:
Hombres< 60 aos.
Mujeres < 70 aos.

Dolor torcico clasificado

como probable no angina.

IAM, muerte sbita recuperada, historia de enfermedad coronaria conocida.

Dolor torcico probable no

angina en paciente con
diabetes mellitus.

Onda T aplanada o invertida < 1 mm en derivaciones

con onda R prominente.

Cambios hemodinmicos o
del ECG durante el dolor.

Dolor torcico probable no

angina y 2 factores de riesgo diferentes a diabetes.

ECG normal.

Angina variante (dolor con

ascenso reversible de ST).

Enfermedad vascular extracardaca.

Elevacin del segmento ST

o depresin < 1mm

Depresin de ST de 0.5
mm a 1 mm.

Inversin simtrica marcada de la onda T en mltiples derivaciones precordiales.

Inversin de la onda T > 1

mm en derivaciones con R

BIBLIOGRAFA:
Braunwald E. The History: Cardinal Symptoms of heart disease: Chest pain or discomfort. En:
Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed, New York: Saunders; 1999.
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Lee T H, Goldman L. Evaluation of the Patient with Acute Chest Pain. N Eng J Med 2000;
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Kontos M C, Jesse R L. Evaluation of the Emergency Departament Chest Pain Patient. Am J
Cardiol 2000;85:32B-39B.
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