CASO CLINICO APLICADO A UNA NIA CON PIELONEFRITIS

DATOS DE LA NIA:

APELLIDOS: Miriam DE LA ROSA VITOR

FECHA DE NACIMIENTO: 06 03 - 02
HORA: 07:45 am
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO DE PEDIATRIA: 09/12/13
SEXO: FEMENINO
PESO: 23 KG.
TALLA: 1.10 cm
PERIMETRO CEFALICO: cm
PERIMETRO TORAXICO: cm.
EDAD: 6 Aos
DIRECCION: Pasco - Yanacancha
SIGNOS VITALES:
o FC:
o FR:
o T:39C

I.

ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de hospitalizacin: Paciente fue trada por madre que
refiere que desde hace 4 das, presenta dolor abdominal, tipo
colico de intensidad moderada, vomito y deposiciones liquidas
desde hace mas o menos 2 das,
b. Diagnostico medico:

I.1 DEFINICION:
NOMBRE:

CASO GENERAL

CASO ESPECIFICO

El Sndrome de aspiracin meconial

es un trastorno respiratorio causado
por la inhalacin de meconio del
lquido amnitico dentro del rbol
traqueobronquial.
La
aspiracin
puede ocurrir antes, durante o
inmediatamente despus del parto.
Los casos ms severos pueden ser
secundarios a procesos patolgicos
intrauterinos, primariamente asfixia
crnica e infeccin.

Recin nacido presenta distres

respiratorio con una frecuencia
respiratoria de 60 RPM y frecuencia
cardiaca 160 LPM, se procede a la
colocacin de sonda oro gstrico para
realizar el lavado gstrico hasta que
la secrecin sea clara sin residuo
meconial. Se le lleva al servicio se le
administra oxigeno a un litro con
saturacin de oxigeno 85%. En
posicin semi folwer.

I.2 ETIOLOGIA:
CASO GENERAL
Es consecuencia de la hipoxia con
eliminacin
de
meconio
y
aspiracin al tracto respiratorio
inferior.

CASO ESPECIFICO
Madre llega a la sala de parto con
periodo expulsivo. Observando en
sala de partos en el momento del
parto presenta lquido amnitico
meconial.
Deposicin meconial intrauterino.
Rompimiento
de
membrana
amnitica precoz.

I.3 FISIOPATOLOGIA:
La fisiopatologa involucra la presencia de meconio en el lquido amnitico,
aspiracin y enfermedad pulmonar. El 20 % a 23 % de los recin nacidos con
lquido teido de meconio presentan depresin respiratoria al nacer y son
causados por procesos patolgicos intrauterinos como asfixia crnica e
infeccin, esto conduce a la presencia de meconio en el lquido y a gasping en
el recin nacido. La hipertensin pulmonar persistente frecuentemente
acompaa a los casos severos de aspiracin meconial contribuyendo a la
hipoxemia.
2.3.1.- Composicin del meconio: El meconio es una sustancia espesa, verde
negra, inodora que se encuentra en el interior del intestino del feto desde el
tercer mes de gestacin. Se produce por la acumulacin de deshechos fetales
como clulas descamadas del intestino y piel, mucina gastrointestinal, pelo,
materias grasas del vernix caseoso, lquido amnitico y secreciones
intestinales. Contiene glicoprotenas sanguneas especficas y una pequea
cantidad de lpidos y protenas que disminuyen durante la gestacin. El color
verde negro es resultado de pigmentos biliares y es estril. Sin embargo
cuando el meconio es aspirado dentro del pulmn puede estimular la liberacin

de citoquinas y otras substancias vasoactivas que conducen a una respuesta

cardiovascular y de inflamacin en el feto y recin nacido.
2.3.2.- Expulsin de meconio: La expulsin de meconio por parte del feto
ocurre precozmente en la gestacin. Estudios realizados en las dcadas de los
70 y 80 sugieren que la defecacin fetal disminuye a las 16 semanas y cesa a
las 20, conjuntamente con la maduracin del esfnter anal. En este periodo el
recto aparece lleno con meconio y desde las 20 a 34 semanas su expulsin es
infrecuente. Casi todos los recin nacidos que expulsan meconio son de
trmino.
En algunos casos la expulsin de meconio puede ser causada por un aumento
en la peristalsis intestinal y relajacin del esfnter anal provocado por un
aumento del estmulo vagal en las compresiones de cordn umbilical o por
aumento del tono simptico durante la hipoxia.
2.3.3.- Aspiracin: El meconio contenido en el lquido amnitico puede ser
aspirado durante movimientos respiratorios fetales o en las respiraciones
iniciales posterior al parto. Normalmente la actividad respiratoria fetal expulsa
lquido fuera del pulmn, sin embargo, como se ha demostrado en animales, la
hipoxia prolongada estimula la respiracin fetal y al gasping conduciendo a la
inhalacin de lquido amnitico. La evidencia patolgica sugiere que esto
tambin ocurre en humanos ya que se ha encontrado meconio en los pulmones
de mortinatos o en aquellos que mueren postparto sin historia de aspiracin
durante el parto.
El meconio que permanece en la faringe o trquea puede ser aspirado despus
del nacimiento durante las respiraciones iniciales del recin nacido siendo ms
frecuente en nios deprimidos.
2.3.4.- Enfermedad Pulmonar: La aspiracin meconial puede interferir con la
respiracin normal a travs de varios mecanismos que incluyen obstruccin de
la va area, irritacin qumica, infeccin e inactivacin del surfactante, aunque
es ms probable que los casos severos de aspiracin meconial los problemas
sean secundarios ms a los procesos patolgicos intratero que a la
aspiracin.
2.3.4.1. Obstruccin de la va area: La obstruccin de la va area puede
ser parcial o total. La obstruccin completa provoca atelectasias distales, la
parcial puede ocurrir si el meconio particulado ocluye parcialmente la va
area. Ya que el dimetro de la va area es mayor durante la inspiracin el
aire puede entrar. Durante la espiracin, al estrecharse la va area, los
tapones de meconio ocluyen totalmente los bronquiolos provocando
atrapamiento areo. Este proceso se conoce como efecto valvular y puede

conducir a sobredistencin y ruptura alveolar con el consiguiente

neumotrax u otro sndrome de escape areo.
2.3.4.2.- Irritacin qumica: Los componentes del meconio, incluyendo sales
biliares, causan inflamacin de la va area que es evidente entre 24 y 48
horas despus de la inhalacin. Se produce una neumonitis exudativa e
inflamatoria con alteracin del epitelio alveolar y exudado proteico que
conduce al colapso alveolar y necrosis celular. La estimulacin de los
polimorfonucleares puede jugar un rol en la patognesis de la neumonitis.
Estudios in vitro han demostrado una actividad quimiotctica del meconio
para polimorfonucleares mediado por Interleukina 8. Esta actividad
pareciera provenir del lquido amnitico con meconio y no del meconio
mismo.
2.3.4.3.- Infeccin: El lquido amnitico teido con meconio puede ser un
factor potencial para infeccin bacteriana de la cavidad amnitica y debe
alertar al clnico. Aunque el meconio es estril los componente de
mucopolisacridos proporcionan un excelente medio en el cual pueden
crecer microorganismos, especialmente Escherichia coli. Adems, el
meconio inhibe la fagocitosis de los polimorfonucleares.
2.3.4.4.- Inhibicin del Surfactante pulmonar: Las alteraciones pulmonares
en la aspiracin meconial pueden ser causadas en parte por inactivacin del
surfactante pulmonar. En modelos animales la aspiracin de meconio
demuestra inactivacin del surfactante con aumento de la tensin superficial
y disminucin del volumen pulmonar, distensibilidad y oxigenacin. En
nios, la concentracin de inhibidores de surfactante (protenas totales,
albmina, fosfolpidos de membrana) de lavado pulmonar estn ms altos
en recin nacidos con aspiracin meconial que los controles, aunque la
concentracin de fosfolpido y protena A del surfactante no fueron
diferentes.
2.3.4.5.- Hipoxemia: La hipoxemia se produce por distintas causas:
disminucin de la ventilacin alveolar relacionada con la injuria pulmonar y
desequilibrio de la relacin ventilacin perfusin, con perfusin de unidades
pulmonares pobremente ventiladas. La hipertensin pulmonar persistente
frecuentemente acompaa a la aspiracin meconial con shunt de derecha a
izquierda causada por el aumento de la resistencia vascular y consecuente
hipoxemia.
I.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
El lquido amnitico teido de meconio se puede observar en el 14% de los
trabajos de parto (rango 6 25%) y est asociado a un aumento de trastornos

respiratorios. El sndrome de aspiracin meconial ocurre en el 11% de los

recin nacidos que durante el parto presentan lquido teido de meconio (rango
2 36%). Este ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos que son
postmaduros y pequeos para la edad gestacional.
El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se
realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y
alcanzan al 32%de la morbilidad general en el neonato. En cambio la
mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el
3%del total de muertes en este grupo de edad. (OGEI-OGE-MINSA 2002).
I.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Recin nacido pos termino

Asfixia perinatal
Retardo en el crecimiento intrauterino
Recin nacido 34 semanas
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Diabetes mellitus materna
Perfil Biofsico Fetal (PBF) 6
Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado

Factores pre-disponentes:

Intercambio placentario alterado

Desprendimiento prematuro de placenta

Placenta previa

Prolapso o nudo del cordn umbilical

Flujo materno o placenta alterada

Hipotensin e hipertensin arterial

Contracciones uterinas anormales

Saturacin arterial del oxgeno materno alterado

Hipoventilacin

Hipoxia materna

Enfermedad cardiopulmonar

Post madurez

Restriccin del crecimiento intrauterino

Prueba obsttrica de bienestar fetal alterada. 3

Factores de riesgo:
El paso de meconio al fluido amnitico se da entre un cinco y un veinte por
ciento de todos los nacimientos. Esto es ms comn en los nacimientos fuera
de fechas, insuficiencia placentaria, hipertensin materna, preeclampsia,
oligohidramnios y el uso indebido de drogas, especialmente de tabaco y la
cocana.1 El sndrome de aspiracin de meconio se produce slo entre un 510% de estos casos.4 Frecuentemente, el sufrimiento fetal durante el parto
provoca contracciones intestinales, as como la relajacin del esfnter anal, lo
cual facilita que el meconio pueda contaminar el lquido amnitico. ste ltimo
normalmente es claro, pero se vuelve verduzco en presencia de meconio. Si el
beb inhala esta mezcla antes, durante o despus del nacimiento, puede ser
llevado a las vas areas del interior de los pulmones. Los principales
problemas que se pueden encontrar en esta situacin seran los siguientes:

El material podra bloquear las vas areas.

Se bajara la eficiencia del intercambio de gas en los pulmones.

El fluido contaminado de meconio es irritante, con lo que se

inflamaran las vas areas y posiblemente conducira a una
neumona qumica.

En torno a un tercio de los bebs que sufren el Sndrome de aspiracin de

meconio necesita ventilacin asistida.
El estrs que sufre el beb durante el trabajo de parto puede provocar que
aumente el movimiento intestinal y se produzca la relajacin del esfnter anal
con la consiguiente expulsin de meconio dentro del tero; de esta manera el
meconio pasa al lquido amnitico.
Si el beb respira cuando todava est en el tero o bien cuando an est
cubierto con meconio despus del nacimiento, esta materia fecal puede entrar
en los pulmones y ocasionar problemas respiratorios.

Factores de riesgo de sufrir una aspiracin meconial:

Sufrimiento fetal
Parto complicado
Disminucin del oxgeno que llega al beb cuando todava est dentro
del tero (hipoxia)
Madre con diabetes
Madre con hipertensin
I.6 CUADRO CLINICO:
Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de
asfixia y liquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por
debajo de las cuerdas vocales durante la reanimacin.
Este sndrome incluye en espectro amplio de enfermedades respiratorias que
van desde una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave
que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado.
Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria
intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retraccin
subcostal y xifoidea, disbalancetraco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje
intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del trax por
enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area.
En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin
pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a
insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa.
Entre otros sntomas se encuentran:
Cianosis.
Polpnea.
Jadeo.
Abombamiento del trax.
Estertores hmedos a la auscultacin.
Necesidad creciente de oxgeno en casos severos.
La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al
minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad
respiratoria,pudiendo ser adecuada, con dificultad moderada o con severa
dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se considera dificultad
respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.

I.7 EXAMENES AUXILIARES:

2.7.1.- Patologa Clnica:
Hemograma.
Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede
haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis.
Glucemia, calcemia.
Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia.
Hemocultivo.
Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia.
2.7.2.- Radiologa:
En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios
extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes
horas.
En las formas moderada a severa
Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternadas
con zonas de radio transparencia (hiperlucidez).
Consolidacin Atelectasia.
Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados.
Efusin pleural.
Edema pulmonar.
Aumento de la silueta cardiotmica.
Fuga de aire; neomotorax.
Puede haber sin embargo disociacin radiolgica.
(Paciente sin dificultad respiratoria o muy leve con compromiso radiolgico
importante).
I.8 DIAGNOSTICO:
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro
clnico y radiolgico.
Diagnostico diferencial
Neumona neonatal.
Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro.
El diagnstico del sndrome de aspiracin meconial se confirma por medio de
una radiografa de trax. La placa radiogrfica inicial puede mostrar densidades
lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del recin nacido. En

la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen hipersinsuflados con

aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden alternar con reas
de expansin.
En recin nacidos con enfermedad severa que requieren alta concentracin de
oxgeno y ventilacin mecnica los pulmones pueden mostrar densidades
homogneas similares a la que se encuentra en la enfermedad de membrana
hialina. Los cambios radiogrficos se resuelven en el curso de 7 a 10 das pero
pueden persistir por semanas. En el 10 a 30% de los pacientes con aspiracin
meconial se produce sndrome de escape areo.
La medicin de gases arteriales muestra hipoxemia e hipercarbia. Los
pacientes con hipertensin pulmonar y shunt de derecha a izquierda pueden
tener una gradiente en la oxigenacin en muestras pre y postductales.
Diagnstico diferencial: Otras causas incluyen: taquipnea transitoria del recin
nacido, enfermedad de membrana hialina, neumona bacteriana, escape areo,
septicemia y anomalas congnitas del pulmn.
I.9 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
Medidas preventivas:
En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto:
Monitoreo estricto de la labor de parto.
Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de
lquido amnitico meconial.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON CATEGORA II 1, II 2
Cuidados Esenciales
Medidas generales:
o
o
o
o
o

Mantener ambiente trmico adecuado.

Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico.
Lquido y electrolitos parenteral.
Balance hdrico y electroltico.
Iniciar alimentacin con leche materna lo mas pronto posible.

Medidas especificas:
o Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio
no vigoroso.

Tratamiento del sndrome de aspiracin meconial leve:

o Oxigenoterapia:
Oxigeno fase I:
En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de silverman Anderson
se administrar de 4 6 litros por minuto, asegurando Fi O2 40 % y saturacin
de O entre 85 95%.
Oxigeno fase II:
Si requiere Fi O2 mayor de 40% para mantener una saturacin de O entre 88
95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2
5 cm de agua.
Mantener una PaO2 mayor de 60 mm Hg y una PaCO2 menor de 50 mm Hg y
un Ph mayor de 7.35.
o Uso de incubadora y en posicin de trendelemburg; cuando el neonato
se encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan
signos radiogrficos patolgicos.
o Monitorizacin contina si hubo aspiracin pulmonar de meconio. Estos
neonatos pueden agravarse en los primeros 36 horas.
o Si el paciente requiere mayor aporte de oxigeno para SO mayor de 88%,
o insuficiencia respiratoria o hipercapnea referir a cuidados intensivos.
SCORE DE AGA
Gases Arteriales
PH
PO2
PCO2

0
Mayor 7.30
Mayor 55
Menor 50

Tipo de dificultad
Leve
Moderada
Severa

Score
02
34
56

1
7.15 7.30
45 - 55
50 60

2
Menor 7.15
Menor 45
Mayor 60

Conducta
02 Fase I
02 Fase II
02 Fase III

I.10COMPLICACIONES:

Insuficiencia respiratoria
Disnea volvindose severa.
Alcalosis respiratoria con hipoxemia. El intercambio del
CO2 puede ser anormal, incluso en estas fases, reflejando
la existencia simultnea de shunt
Alteraciones hematolgicas
Neumona qumica por aspiracin.
Dao cerebral debido a falta de oxigeno.
Atelectasia pulmonar.
Hipertencion pulmonar persistente del recin nacido.

I.11CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Referencia:

Trasferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.

De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si
presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de sndrome de
aspiracin meconial.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico no
mejora, el requerimiento de oxigeno es de una Fio2 mayor 0.40 y que
requiera apoyo ventilatorio.

Contrareferencia:

De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad

respiratoria.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos si no requiere
hospitalizacin.

I.12FLUXOGRAMA:
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE ASPIRACIN DE LQUIDO
AMNITICO MECONIAL

Pasaje fisiolgico de
meconio

Compromiso materno
Depresin mental

Asfixia perinatal
Pasaje de meconio

Liquido amnitico
Teido de
meconio

Vasoconstriccin
pulmonar

Aspiracin de meconio
Obstruccin de la va

Inflamacin qumica

Atrapamiento de aire

Atelectasias

Escape de aire

Hipoxia tisular

Shunt intrapulmonar
Shunt intracardiaca

HIPOXEMIA ACIDOSIS - HIPERCAPNEA

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

II.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

II.1 VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIOS
DOMINIO 2 NUTRICIN CLASE 1INGESTION
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO/SUEO CLASE
4-RESPUESTA
CARDIOVASCULAR/PULMONAR
DOMINIO 7 ROL 7 RELACIONES
CLASE 3 DESEMPEO DE ROL
RNT de 38ss es trasladado a UCI

DATOS RELEVANTES
RNA de 39ss presenta de succin
y deglucin moderada
RNT de 38ss presenta agitacin y
ligera aumento de frecuencia
respiratoria en comparacin con la
frecuencia de referencia al realizar
el DESTETE.
Separndolo de la madre,
interrumpiendo la Lactancia
Materna.

II.2 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

o PATRON DE ALIMENTACION INEFICAZ DEL LACTANTE
relacionado a deterioro respiratorio evidenciado en incapacidad para
coordinar la succin, la deglucin y la respiracin
o RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE
relacionado de saturacin de O2 evidenciado en cianosis perioral y
distal de miembros superiores
o INTERRUPCIN DE LA LACTANCIA MATERNA relacionado a
enfermedad del nio evidenciado en separacin madre e hijo

Bibliografa:

o Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido tema

atencin del recin nacido con sndrome de aspiracin meconial
SAM Pagina 51 al 59.
o VII curso internacional de neonatologa (UCIN) ABRIL 2003
Asociacin peruana de perinatologa.