UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA

AUTORIZACION DE VIAJE DE ESTUDIOS

Yo................................

identificado

con

DNI

.. con domicilio real en (Av, Calle, Jr, Pasaje, otro)

declaro bajo Juramento lo
siguiente:
1. Que,

soy

apoderado

del

..

(a)
identificado

estudiante
con

DNI

. quien se encuentra matriculado en el curso de

GEOLOGIA GENERAL IC-020 del semestre 2014-II en la Faculta de Ingeniera,
Carrera Profesional de Ingeniera Civil de la Universidad Nacional de Barranca.
2.

Que, tengo conocimiento que como programa del desarrollo del curso de
GEOLOGIA GENERAL IC-020, se tiene programado un recorrido de campo y de
esta manera realizar un viaje con fines acadmicos el da Viernes 09 y Sbado 10
de Enero del 2015. Siendo el punto de partida en la ciudad de Barranca a horas
6:00am del da viernes 09 de enero y la hora de llegada est programado a las
8:00pm del da sbado 10 de Enero del 2015. Asimismo declaro conocer que el
viaje es voluntario y no forma parte de la evaluacin final del curso.

3. Que, mi representado (a) goza de buena salud y declaro haberlo(a) llevado al

mdico en la proximidad al viaje quien diagnostica que se encuentra APTO para
realizar dicha visita de campo considerando que se encuentra en altitudes que
oscilan entre los 100 a 5000 msnm y climas entre 3 a 24 C.
4. Que, tengo conocimiento del itinerario del recorrido que es a lo largo de la
carretera Pativilca Huaraz, con paradas en el Centro Poblado (CP) Tunan (100
msnm), la ciudad de Chasqui (750 msnm), CP Shaucayan (1340 msnm), Distrito
de Raquia (2100 msnm), Distrito de Cajacay (2620 msnm), CP Santa Rosa (3520
msnm), laguna de Conococha (4,100msnm),

Distrito de Catac (3560 msnm)

distrito de Recuay (3400 msnm), ciudad de Huaraz (3065 msnm), Pastoruri (5000
msnm) y con un clima frio que oscila entre 3 - 24C.
5. Que, declaro financiar el costo del pasaje que asciende a ochenta nuevos soles
(S/. 80.00) que cubrir el costo del alquiler de la Movilidad para 44 pasajeros. Y
que los gastos de alimentacin, estada y todo lo relacionado a la visita de campo
materia del viaje, tambin son financiadas por el Apoderado.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA

6. Que, conozco que la Movilidad es ajena a la Universidad Nacional de Barranca y

la gestin para el alquiler de la movilidad es de responsabilidad del apoderado.
7. Que, LIBERO DE RESPONSABILIDAD al docente del curso Ing. Gabriel
Francisco Ocaa Rojas identificado con DNI 09891708, a los Directivos y
Funcionarios de la Universidad Nacional de Barranca. y descendencia, por
cualquier situacin que comprometan la salud, comportamiento, indisciplina, actos
indebidos, robos, accidentes, fallecimiento y daos a la movilidad, durante el
periodo del recorrido programado.
8.

Que, con el conocimiento y condiciones declaradas en los numerales (1), (2), (3),
(4),(5),(6)

(7)

AUTORIZO

mi

representado

(a)

a realizar el
viaje de estudios para el curso de GEOLOGIA GENERAL IC-020, programado por
la Universidad Nacional de Barranca.

Para mayor fe, en seal de aceptacin del contenido, legalizo mi firma con carcter de
declaracin Jurada ante un juez de Paz o notario de la ciudad de a los
.. das del mes de Noviembre del 2014.

Nombre del Padre o Apoderado

DNI N