_______________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________________________________ Nombre del padre: __________________________________ Centro de trabajo: __________________________________ Grado escolar: ____________________________________ Domicilio: ________________________________________ Edad:________________ Telfono:_____________ Nombre de la madre: __________________________________Edad:________________ _ Centro de trabajo: __________________________________Telfono:_____________ _ Grado escolar: _______________________________________________________ _ Domicilio: _______________________________________________________ _______________________________________________________ HISTORIA SOCIAL EMBARAZO: Lugar que ocupa el embarazo (____) Cuntos embarazos tuvo antes que el nio? (_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_)
PARTO: A los cuntos meses se le present el parto? _____ A
trmino ___pre-trmino ___post trmino. Qu tipo de parto tuvo? _______________________________________________________ Recibi alguna preparacin fsica y psicolgica?_______ Exponga las causas_______________ Tuvo problemas en el parto? (descrbalo)___________________________________________ Fue atendida por el mdico? _____________________________________________________ Tuvieron que hacerle cesrea?_____ Causa___________________ Utilizaron instrumentos? ______ Cul o cules? ____________________________________ NACIMIENTO: Qu posicin traa el nio al nacer? ceflico ____podlico ____pelviano_______ Llor al nacer?__ el llanto fue espontneo o necesit ser estimulado? ________________ ENFERMEDADES: Padece de catarros frecuentes? ______ Obstruccin nasal. ________________ Respiracin bucal._________________ Amigdalitis frecuentes _____________ Otitis frecuentes __________________ Tratamientos recibidos _____________ Diagnstico ______________________ AUTONOMIA: Sabe ponerse los zapatos y amarrrselos? _______ Sabe vestirse solo? _____ Sabe abotonarse? ____ Qu prendas de vestir prefiere en correspondencia con el sexo? _____________________ Quin favorece su desarrollo en el hogar? ____________________________ Cmo reacciona ante las rdenes? ____________________________________________
Cmo se desenvuelve en los mandados que se le dan?
_____________________________ Qu hace cuando lo agreden? ________________________________________________ Conoce el peligro? _______ Conoce el valor del dinero? ____________