JAIME BREIL EPIDEMIOLOGIA ECONOMIA MEDICINA Y POLITICA ~ JOFI distribuciones fontamara, Ss. a. | FONTAMARA 191. PERSPECTIVAS PARA UNA CRITICA, DE LOS MODELOS.CONVENCIONALES LA NECESIDAD DE TRANSFORMAR LA EPIDEMICLO- GIA Y REUBICAR A LA CLINICA. Los problemas derivados de quehacer en el cempo de las cien- das biol6gicas y de la salud destacan reiteradamente la debili- dad del aparato conceptual y metodoldgico con el que se pre tende estudiar la salud enfermedad como fenémeno colectivo y la concatenacién de los hechos sociales con los biolégicos. Hasta Gltimamente se habia ocultado esa debilidad con la simple y Hana extrapolacién de los recursos que integra la ‘clinica bajo un paradigma de salud reduccionista que llevaba ainterpretar Lo social como la agregacién estadistica de datos individuales y que completaba el cfteulo de razonami con sdlo yuxtaponer a las sumatorias de morbi-mortalidad los lamados “factores socio-econdmicos", para demostrar rela- iones de asociacién estadistica. i Esta continua y muy extendida transgresién de los campos de incerpretacién y praxis de Ia cifnica hacia Ja epidemiologia tiene hondas raices hist6ricas que serén diseutidas en secciones posteriores. En este punto adelantamos solamente una dife- Tenciacién general, La clinica es un conjunto de conceptos, métodos y formas de accién prictica que se aplican al conocimiento y transfor macién del proceso salud-enfermedad en la dimensién indivi- Bes. que se expres 1 de una compleja ser ‘peran en los procesos supra-individualgs.$ Debido a la naturaleza individual de su objeto, la adopta como soporte tedrico ¢ instrumental a fas clencias que Sbetean los procesos naturales\La wlinica prioriza las eiencias | ffeicas y piologieas y recurte solo limitsdamente a socieles Psa (spec mente psicologia, 8 ministracion)y . El _mézodo que ‘utlia'la clinica és intensivo en cl sentido én que se’aplica al estudio minucioso y exhaustive di 1o$ prod cesce individuales de cardcter orgénico-funcional y psifguico. En correspondencia cof la naturaleza individual de su ot ae y-el caricter intensive de su método, las formas de accion die yea son igualmente singulares, sean éstas de tipo preventing} primario (.e. prevencién etiolégica inmediata) de tipo correeyd tivo o rehabilitador. q La epidemiologia debe ser un conjunto de conceptos, mé rodos y formas de accién practica que se aplican al con mniento y eransformacion del proceso saluc-enfermedad en Gimension colectiva o social. Su objeto de trabiajo estd confor: mado por los procesos que en el dominio social genteral .o-g fl de las clases y fracciones sociales particulares determinan Hi} produccidn de condiciones espectficas de salud y enfermedad. El cuerpo teérico ¢ instrumental en que se apoya por eante Ja epidemiologia, correspondé principaimente a las ciencias sociales y 2 las clencias naturales en su expresién supraindi qual, Sélo lishitadamente la epidemiologia recurre a las dis plinas'de ¥ de la biologi. En correspondencia con! Felimitacién social y mas amplia de su objeto, necesita imple: mentar métod®s'de corte extensivo, que sean idéneos part Teudrifar los procesos estructurales y de slase y establecet Sbservaciones masivas en el terreno empirico, Congrucnte | mente, la epidemiologta sitta su nivel de accién transform | dota en Jo social \énla problemdtica de salud que se da com? Sonsecuencia de procesos deteriorantes ocurridosen el trabai@ | y consumo de las clases sociales y sus fracciones, proces 44 sos vineslados con Ta reproduc gence des cerucre Eos stay Ls condiciones polities y eultuales dervadas jento histérico y el juego de las limitaciones y vonbfdades de cada uno de estos dos grandes métodos del pofocimiento ha determinado una falta de claridad,en cuanto. conmtjelimitacion cebrico-peactica. Hoy se ha hecho evidente que ened strato de itaciones que indicamos sé encuen~ Que i jecesidad de ejercer el andlisis critico y el replantea ra de las bases teoricas y metodol6gicas dela epidemiolo- ¥ eeubiear ls posibilidades explicativas y de aecién que se fisan en el conocimichto clinico. ret TH objeto de este trabajo gira alrededor de ese tarea de re formulacién, reconociendo que !a ruptura de los moldes epi- ‘Temioldgicos, superadas ya por la realidad, es uh proceso que Se genera y ejerce socialmenté. Por tanto, nuestra participa tion apenas busca sintetizar alguna parte de esa rica experien~ da colectiva. La carencia de un instrumental idépeo cs proporcional al agastre de las ideas y métodos probadamente ineficaces de ina epidemiologia empirica, Constituye un. vacio, una solu- én, de continuidad que se intetpone entre los problemas de ‘salud frecuentes y agudos de las clases sociales mayaritarias y “ia necedidad que tienen de interpretar la realidad correctamen~ ie, fonmulind 1s de su,auténtico interés de ‘hase, Esa vision a limitar también la articulacién o desempeno orginico de fos ttabajadores de la salud con su recurso bésico que esa orge- hizacién populie r La “vieja” epidemiologia obedece a los fundamentas empi- ico —funcionalistas de una labor cientifica que Se ejerce,con- Gente o inconcientemente, ligada al beneficio-de los seetores Ketardatarios de nuestras sociedades. Aborda-los principios de Sausalidad y distribucién por el lado de sus efectos aparentes. mide y_eorrelaciona a estos efectos pata conocer ¢! estado © Potencialidad funcional dele poblacin, para detectat la pre 'lencia de alteraciones orginicas 0 psiquicas que trastornar & produetividad y para establecer bases minimas de protec Sion de los nacleos laborales. Fs una epidemiologia que oper: 4Tio, el enfoque que sustentamos s critica permanente 2 los elementos téenico i Soportan un mode de produccién (cl capitalista) ideramos esencialmente patdgeno, y por lo eanton o naturaleza al ejercici verdaderamente ¢i \Planteamos una que ofrece para cl as leyes del materi io delos principios Te dgrerminacidn’y distribucidn, que son tos fandamentos de ta epidemiologia, con el objeco de superar esa vision pragmie wre escudrinar los estratos mis profundos, de ta estructer® Social de donde arranca la‘determinacién de los ‘grandes proce 0s, desmitificar el fetichismo de la igudldad de los hombres sone el riesgo de enfermar, y describir la génesis de la distri ucién por clases de Jos hombres y de los perfiles patoldgicos que las earacterizgn Canskderamos que solo mediante ese empefio concient® fundamentads de-poner en tela de juicio tas concepeiones hegemonicas acerca de lo normal y lo patolégico y de recon- ceptuat las modulidades dg determinacion y distribucién de las Sendiciones de salud-enférmedad, lograremos emitir propucs= tas coherentes con él interés popular, ‘Eatas formas de abordar Ia investigacién de un modelo uternativo pata la epidemiologia es ya parte dal programa de Sarios centros letinoamericanos, como busqueda de un nuevo Camino que abra la posibilidad de superar les frustraciones y como contestacién a los cfectos obéervados de la aplicacibn de lacpidemiologfa, mediatizadora y serl, que surgid encade- hada ala proteccion y fomento del hombre come reeurso del proyecto lucrative capicalista. . C uted capackdad de solucién de ts acckones programadss S jacién de “Cesto-beneicio” en Ta ealizacion tare, ealece el nivel de cobercura grade 46 menos en su conton fas posteriores sceci aspectos principal 5 fhacion de categorias que realmente expliquen el proceso Salud-enfermedad y permitan estudiar la unidad de sus distin das componentes, asi como las conesiones multiformes que orresponde al desarrollo de austivo de STA DEL INVESTIGADOR ‘A SU OBJETIVIDAD wanto de vista de un invesrigador consiste ent Ia perspectiva desde la que enfoca su objeto de trabajo, perspectiva Gque determina sus elecciones y rechazos,su manera deinterro, thr 2 la realidad, el tipo de vinculaci6n que espablece con cl proceso que estudia, es decir, las mediaciones formals y préc ticas que se intercalan entre 1 como sujezo y ! objeto; Todo investigador necesariamentte dsunhe un detétminkdo punto de vista, expresado'en los fundamentos tedricos de su marco referencial, en la construcci6n.de sus hiplétesis y ain el contenido y Ie forma de su plan de relacion con el fendme- no real que le interesa. : : La. epidemiologia naturalmente no esté al margen del pro- blema de la adopeién de una determinada perspectiva y el hecho de que la mayor parte de trabajos no la expliciten, no significa que carecen de clla. Cuando por ejemplo, Mac Mahon(1) describe en el primer capitulo de su obra la distri- bucibn del enado de slog en términos de edad, sexo, nara, geografia, etc. ..” otorgando la mayor jerarquiaa vari bled dipendiantes de, proc iscos y biologics, y cone yendo que la epidemiologia 2%"... uita extension de Ja disci plina de la demografia al campo de la salud y de la enferme- dad”, podemos notar que el autor, en la discusion de un prin- cipio fundamental de su materia, prescinde de lo econdinico- structural y asimila el proceso salud-enfermedad a lo natural, - 47feemedad como factores pertenc que se conectan mutuamente en forma de “cadenas” y “yedes”, cuyas relaciones o asociaciones obscrvadas emp rica cexpresa que no somos capaces de “descubrir algin poder 0 conexién necesatia (. . .) s6lo encontramos que en verdad un evento, de hecho, sigue al otro.(2) Con planteamientos como Jos transcritos, MacMahon se inscribe taxativamente ca una fea de pensamiento positivista, pues como lo explica Dynnik(3) en su “Andlisis Critico del Positivismo”, esa doctri- na ademés de establecer como una premisa esencial la reduc ‘én naturalista de lo social, incluye como, supuesto que la Jaeidn entre los fenémenos debe formularse exclusivamente ten términos funcionales de sucesion y semejanza observadas, negando jutisdiccién cientifica a la relacién causal. En otras palabras, adoptando dicho fundamento te6rico ¢ incorporin- Solo en sus construcciones légicas y disposiciones sobre estra~ tegia, el mencionado epidemidlogo, hace suyo un punto de jsta que ha caracterizado al 4ngulo de vision de los sectores hegembnicos de la era capitalista. ‘La objetividad cientifica no es una condicién inherente a la aplicacién de un método, "a secas” Como Jo sefiela un docu- mento de la Facultad de Ciencias Médicas de Quito,(4) “. no por el s6lo hecho de aj surosamente los pasos de un método, invertir una dosis de disciplina y una cantidad ingente die recursos, llegamos necesariamente a resultads veraces (. ..) Los errores de interpretacién (y consecuentemenze de accién) considerados en perspectiva histérica, no resultan de la equi- vocacién humana individual, son ¢i producto del condiciona- miento que establecen los hechos econdmico-sociales del con~ texto”, Por tanto, es necesatio analizar dicho condiciona- miento, i El grado de objetividad que cafacteriza al trabajo gjentifico de una época determinada corresponde historicamente a dos hechos principales: al nivel de desarrollo alcanzado por las nera rel jento de lo, en un momento determinado, de las sctivas de una sociedad jn que queda sp po de la investigacion cdico “artesano”, que cotrespondié al avance as productivas de la era capitalista de la libre com> petencia y la de los yrandes hospitales ¢ institutos de investiga- cign que se consolidaron desde fines del siglo pasado con et te entre el punto social que el investigador asume y sus posibilidades de objetivided, sino por la penetracién deformante y mistificadora, de los princi- positivismo y sus nuevas versiones, que denota el pre- dominio de un punto de vista especffico.” Indicamos segui- damente un ejemplo de Ja ciencia econdmica para luego m cionar un ejemplo de la historia médica. Cuando hasta mediados del Siglo IX Jos investigadores on sociedad determined 0 de Auguste Corte (1798- Treyectudo hasta nuestro Tempo, manifesincose moderaiza- ne pr“clasicos” de la economéa ast teorfa de la libre concurrencia, idéneo para el conocimiento del desarrollo del mercado ¢ im- pulsaron un sinnimero de indagaciones referidas, directa o | indirectamente, a !os procesos de oferta y demanda que reves. tian el mayor interés para la consolidacién del modo de pro- duccién capitalista. Con la mirada puesta en el émbito de la | circulacién de mercancfas y la idea de la sociedad como siste- ma tendientes al equilibrio! fueron desarrollndose estu- | dios referentes al valor de uso de las cosas, a su valor de cam- bio, a las materias primas, al trabajo como elemento produc- tivo, y en general al hombre, pero que surgieron supeditadas a } la concepeién de un mundo de competidores iguales en el cual | supuestamente los rezagados"y pospuestos, lo eran por su | ineptitud pata aprovechar la libertad de competir, y de los beneficios de un Estado que impartfa “equitativ- mente” derechos y obligaciones. Por el contratio, los pensa- dores como Marx, que surgieron vinculados a los intereses de } Ja poblacién laboral no podian evitar reconocer @ cada instan- | te la desigualdad,-las condiciones de miseria y enfermedad que para entonces se habfan difundido en los sectores popu: lares delas “prosperas” ciudades europeas, y por consiguiente, la perspectiva que asumieron al estudiar los hechos econdmi- 6s fue la de impulsar el cambio y Ia critica de todas las inter pretaciones admitidas como las verdades de su tiempo. Fue} asi como en el campo de la economia, penetraron la esfera engatiosa de la circulacién (0 intercambio) y desmitificaron fos conceptos hasta entonces vigentes, descubriendo al hacer-| Io, los procesos del sustrato estructural, las leyes fundamenta- | les de Ia formacién del valor, y de los mecanismos de expro- piacién del trabajo humano que una clase levanté con respecto | ieron la perspectiva le la i otras. Es evidente que en el ejemplo citado, la ciencia econdmica | ahond6 su capacidad interpretativa cuando el punto de vista | laboral impuls6 a ciertos investigadores a rescatar los aspectos | : ' 10 ta “tsctiea social” 0 sociedad como orgessme en equilibrio de Augusto } secfatados por ta sc Trasfondo de sus ce: {Los juicios de valor forjados en torno a las necesidades de ‘ctor obre- cond) Jos cientificos slo “vieron superficialmente”. La articulacién dialéctica de “juicios de valor’ y ‘\juicios de hecho” logré Jz humanidad en periodo corto, avances para Ia teoria soc econdmica ain no superados. La historia de la medicina y més especfficamente de la epi demiologia ofrece también, al igual que la economia, gjemplos de la visibilidad diferencial que estamos describiendo. Trayee- toria lena de lecciones invalorables que traza pata cada época el chogue de las diferentes perspectivas més ““democréticas” contra {as versiones de! campo social hegeménico. En el ftimo cuarto del Siglo XVIII surgié en la Presidencia de Quito el enfrentamiento de posiciones acerca del origen y modo de actuar ante ciertas epidemias, conflicto que se ree- dit siete décadas mis tarde en Europa entre los defensores de la idea del origen social de las enfermedades y la concep- cién contagionista que sosten{a un origen por “importacién” mediante contagio. Esta oposicién conceptual que a nuestro modo de ver constituye un hito en el desarrollo histético de Jz epidemiologia y que por su importancia analizaremos mas exténsemente en unaseccién posterior, ejemplifica la ocuzren- cia de visibilidad opuesta que surge cuando los investigadores responden a intereses sociales. distintos Otro ejemplo muy reciente es la polémica iniciada en Ingla~ tetra acerca de la vacuna contra la tosferina. Investigadores como Stewart cuestionan la extensién de las medidas de.vac nacién contra dicha enfermedad, respaldindose en sus gaciones que dentuestran que ". . .” en Glasgow y pro! menteen todo el Reino Unido, la persistencia de tosfeiina algunas reas evidencia una mayor correlacién con les adversas, condiciones socio-econdmicas que con fa falta de medidas de vacunacién’(5). Sus opositores del sector estatal y com Patifas productoras de la vacuna defienden el crecimiento de PEAnspo S DELA ACION EN S. wd. Si el punto de vista de nuestros nado por la amplia propagaci ¢s indispensable revisar algunas proyecciones, namiento para el problema que estamos tratando cos ha sido condicio- ese condicio- ‘Un analisis exhaustivo del positivismo rebasa las necesidades de explicacién de este trabajo, sin embargo es indispensaie resumir en esce punto elementos que siryan para comprender cl signo de clase de las conepciones positivistas, que definii- vamente impregnan el campo de Ia epidemiologia, y desarro~ ar una contraperspectiva que nos permita visualizar el fen6- meno epidemiolégico con mejores posibilidades En su “Curso sobre Filosoffa Positiva (1830-42), Augusto Comie, al sentar/as bases de su método socioldgico estable- debe renunciar a penetraren la esencia de las cosas, debe limitarse a descubrir el aspecto externo de los fendmenos reduciéndolos al menor niimero posible de vincu- los exteriores, en atencién de su semejanza y sucesién. Era posible para Compte plantear estas indicaciones porque, como resume Lowy (6) el positivismo se fundamenté en dos pre- sas esenciales: asimilacién de lo social-a fo natural (natura~ mo positivista que implica que en la vida social reine una armonia natural) én de lo social como regido por leyes natu dependientes dela volunted humana 1n época posterior, Emile mn 'retomé la esencia del odo comtiano y planteé: es verdad que Comte h proclamado que los fendmenos sociales son hechos naturales sometidos a icyes naturales. Con esta afirmacién ha recono- 52 ingtodo, s hechos autores han podido elevar al plano de supuesto basico del mé- ‘odo de conocimiento de los hechos sociales la separacién de s juicios de hecho” con respecto a los “‘juicios de valor”. Asi dejaton disciiado el perfil de una actividad cientifica apa rentemente neutra ¢ incontaminada por los efectos del movi- mento social circundante y vineulada a cosas igualmente ajenas a ese movimiento. oe E] procéso salud-enfermedad no se escapd de ser planteado como una de esas que $e desarfollan sujetas a leyes naturales y gxpuesto a modificaciones apenas inducidas desde el exterior por factores del medio (naturaleza) tales como los. agentes fisicos, quimicas, orgénicos y la “cosa social”, Se supone que para evidenciar y medir los trastornos producidos se requeriria de cientificos con un punto de vista incontataminado con la pureza y actitnd no valorativa del positivis mo. Pero nos hemos preguntado: Fs existencia de cientiticos “asépticos”? Jmadnon Su pensemiento médico y potenciaron su objetivi | la defensa | + Gi can0 cienifco,levéndolo a producit su obra epidemio- icio de sus “Reflexiones sobre el contagio de la 2 Teds importante o “Relfexiones sobre el Contagio y | Viruela” Espejo dijo: “Mas de dos personas he conocido, que ~ A 2pEvesision de les Virdelas"(50) que sin luget a dudas sseguraban era impracticable el nuevo método de don Francis- = cupecono uno de losprecursores de mayor ¢0 Gil porque no estaba amurallada esta ciudad y crefan con sgresista del pensimiento epidemi mucha bondad que el contagio varioloso lo hab/an de intro- jante su labor politico organizativa y su produccién es | ducir hombres melignos . . . de la misma forma que introdu- sctladss alos problemas epidemiolégicos de sutiempo. | titfan, gentes de mala fe, un contrabando de aguardiente por encia Tay Teo iiasma de Tonjis | Sobre las colonias de los mismos caminos reales citados. iQue turd como plafiveatniento politied ce | Modo de pensar tan irracfonal! (51) de ese modo, en medio siglo, s! | Para Espejo era més necesacio dar una explicacién de por- que una enfermedad abraza 2 un mimero de gentes y no a Boginnesconder un oF ae delas clases de abolengo. mato ive lone 0 °ivaciones ocasionados Me vitales de la sociedad, ‘gus apologistas por otro lado, asumen cl andlisis de sus ideas cultades de ‘comida y bi as que resaltaban jp | ypédieas desde un enfoque anecdético, lo cual les impide pon- escasez de viveres generada pot los hacendados e intermedig | _derat objetivamente el valor histérico y cardcter precursor de tios trigueros que, egin él, van”. . . haciendo su bolsa a cosy | gis ideas cientificas, asf como la trascendencia democrdtica de la miseria y hambre del piblico . .. esconden el trigo, pay f de su enfrentamiento contra los defensores de la doctrina venderlo a mas alto precio; fijando entonces su tiqueza en | autoritaria y mistificadora del contagionismo. FaiRey eeonia de les tn 52) SS | "Finalmente, cierra el cfreulo de tergiversaciones y relega- ‘Los capitulos epidemiolégicos de los escritos de Eugeniy | _mientos que ha limitado la difusiin de Ids aportes epidemiols- Espejo, son la sintesis de tres elementos coyunturales: Ig | icos de Bugenio Chusig, como era su nombre indigena, ese realidad social conflictiva y abismalmente polarizada deg | efterio de minus valoracion generalmente se aplica al trabajo Presidencia de Quito; la respuesta objetiva de un pensamienty | dentifico de los hombres latinoamericanos que por lo comin cientifico progresista; y, el compulsivo apoyo de éste a log | desenvolvieron su labor en pequéiias y pobres formaciones 3 tsfuerzos Ubertarios, como mente lGeida, comprometida sin f sociales con una capacidad muy restringida y reproduccién rodeos academicistas con el polo dominado de una sociedad | bibliogréfica. de clases. EB y la medicina se entrelazaron @ | LA TEORIA UNICAUSAL EN LA FORMACION Y ‘La economia, la politi = (“as tmgumentaciones cpdemilogies él revolucionario spe | __ CONSOLIDACION DEL CAPITAL MONOPOLICO jo. Cuando planted, por ejemplo, la existencia de una estre: : | cha relacién entre problemas como la escasez de viveres y le}, fines del Siglo XIX, la concentracién y centralizacién de enfermedad, dejé trazada una orientacién epidemiolégiea | Propiedad, el aumento de la composicién orgénica del capi- jetiva, inter y miltante, Ex asf como enfatizs, que | MY la aplicaciOn de formas de trabajo més efieaces e intensi- Ty penutia, trae tas si las enfermedades y la iuer | eran las notas salientes de un capitalismo que amypliaba te. | §G3) y que de eso se debia convencer a la gente dudo | #8 Tecursos con impetu monopolizador. La tinica ‘contra- [sa "descubriéndole ciertos secretos de la Economia Polit: | 2 que desde entonces salié al paso oponiendo su lucha ca, por lo que en ciertos casos es preciso que algunos particu: | M¥nizada a la realizacién inrrestricta del proyecto burgués Bee ata cresaaeal Bich Comen"(Gay [peel Sobrero colectivo” que para entonces se estaba consol (CANT importancia storica de este tipo de planteamiento de | "do. : Espejo ha sido précticamente desconocida. La difusiGn des | 9 ¢s¢ contexto el polo dominante fue sin embargo el capi- doctrina se ha visto envuelta en la polémica y confusidn ideo} 5° Jue con su acelerado desarrollo fue imprimiendo su sello légica que han caracterizado los juicios valorativos levantada | "Odes los niveles de la vida social. La derrota, pot ejemplo, ; acerca de sus escritos. Sus detractores politicos han procuradd | \7, Movimiento alemdn del 48 rubricé la victoria de la burgue- minimizar el significado y traseendencia de sus ideas sobre las = ascenso al sitial del dominio completo, contradicciones econdmicas como predisponentes sociales dj. gPidemiologia no podia substraerse de Ia corriente la enfermedad , sobre los usos de la economfa politica en #8 ne "mOnica~y pocos afios més tarde el peso de los aconteci- . tarea médica y sobre la necesidad de romper los obstdculos! | 40S Fesolvié el debate epidemiolégico planteado en la : terior etapa, desconociendo las tesis de los liberales revolu- propiedad pri fc los recur disposiciones popular” en las et 92 93'§ anticontag) mugnaba por sac de trabajo, ampliacién y tccnificacién sién de los mercados y arcas de inversion El estudio de las enfermedades se vid envuelto desde fines del siglo anterior en una articulaciOn: facilitar el impulso eficientista y la aperture de territorio inhéspito de Africa, Asia y América. ! Nada tenfa que hacer el sentido wormatizadot de la po! médica en una formacién ya objetivamente organizada pare cumplir los designios del capital, y no era congruente,con.el nuevo dominio alcanzado Ja tesis del origen social de las cnfer: medades, de la importancia de elevar los salatios, etc. que pre: conizaron los «En vez de net lismo logrd asf mistificar la salud-enfermedeé, escondié bajo el tapete de ta unicausalidad 2 idemiologia virchowiana, dié el mayor impulso y elev ¢ no prominente a la oferta de servicios clinicos, como di fa de facil y eficiente circulacién, y redujo 2 a epi riologta al papel secundario de recopiiadora de estadistica: colectivas acumuladas bajo cl enfoque naturalista mediante los sistemas de notificadién de hospitsles, laboratorios, institutes y locales improvisados en las vecindades de las plantacione® de café caucho 0 banano o en las cercanias de los complejos niincros, Este trazo general de los hechos configurativos de las t€0" ¢ pl mereal 94 i = | pal de estudio a est Yc os proceses | plno aprovechamiento del saber acum 40 de una actividad q sfante la aplicaei Prelconjunio de gieas que desde mediados del oso desarrollo de una etap: iptensamente vinculada siones monopélicas y en mud Nuestro storia de la clencia das a su direc no consiste en pfesen- dica come un reflejo meeiinico tructurales, sino descubrir una. tendencia. acién, en cuyo interior sin embargo, siem- general de determ [pre queda un margen pata aquel proceso acumulativo interno delaciencia que marca s tiva que anteriormente expusimos, Descubrimientos como los de Vesalio (siglo XVI), Harvey (Greulaci6n sanguinea) en 1628, Sydenham (la-clfnica) en 1680 y Van Leeuwenhoek (microscopfa) en 1683 se produje- yon cuando apenas se desarrollaba el periodo manufacturero yno encontraron condiciones favorables para su afincamien- ‘wen la dimensién practica y la instauraciOn de una tendencia Gentifica en la medicina, Solamente a partir de la mitad del XIX se estableci6 en Europa el terreno propicio para el wulado y el reburgimien- fica en Ia medicina v ramas afines, posibilidades de estracturar un sistema que pudo aprovechar los conocimientos de otras ciencias y conso- datse como sustrato de la moderna medicina capitalisa, Las ciencias ffsico-qitimicas y las bioldgicas, durante el iodo de formacién de la gran industria alcanzeron un verti- 1a vez sf con {oso ritmo de desairollo, Pasaron a ser condicién bésica del | m0ces0 bea Marx, Seiia- en “*. . «la produccién fundada en la maquinaria + €l proceso total, sé lo analiza en sus fases constitut! roblema consistente en ejecutar’ cada proceso parc Gsamblar los diferentes procesos parciales, se resuelve me- in técnica dela mecénica, de la quimica, ete. del nuevo tipo de produccién, porque como 95qued6 expuesta, esa corriente productiva, no como ‘causa o efecto sino pot la subsuncién del trabajo di gador en un contexto modclado por la fuerza expansiva, y Ei sorbente de la produccién capitalista. | Esos ritmos le fueron impuestos a las ciencias biolégicas y de Ja salud y envolvieron las hazaiias de Morton y Simpson (anestesiologia) cn 1846, de Bernard (Fisiologia experimental en 1858, de Darwin (evolucién natural) en 1859, de Lister 1 (antisepsia) en 1865-82, de Freud (psicoandlisis) y mas Jas de los bdacteridlogos (Pasteur 1865-78; Koch 1882), Roentgen (ray0s X) en 1895, los biogafmicos y endocriné- 05, ete 4 One la epidemiologia, el impacto culminante de ese dese. yrollo lo dieron los descubrimientos mi srobiolds ‘cos, La con formacién de la teoria microbiana constituyd ja Have Se de la reduccidn total del marco de conocimiento epidemiold- ico a las causas y acciones unilarcrales. La bacteria, l pardsito yy mas tarde el virus, desplazaron, de acuerdo la nueva con- Por otto lado, paists subordinados como los nuestros, i capitaliza agricola y mantuvieron un sistema casi feudal de tenencia Ja tierra, de muy baja productividad y un mercado interno rudimentatio. Cuando sobrevino el impulso inversionista extranjero se cred un sector exportador que serfa el pionero de un desarrollo capitalista deformado y dependiente. S (SEI imperialismo no estimulé la descomposicién de las for- has agricolas pre-capitalistas sino que las aproveché para pro- verse de mano de obra muy barata en las unidades tropicates de agro-exportacién. Allindose con las burguesfas criollas subalternas logré mantener una heterogeneidad de las masas trabajadoras: fuerza de trabajo més avanzada en el sector exportador y muy atrasada en otras regiones. Bl atraso de éstas era la condicién del abaratamiento extremo de la mano de obra y éste era la clave del éxito imperi ‘compens6 lz menor productividad de estos pafses.< Acercdndonos a la mitad de este siglo comenzaron a darse materias 22 Autores como Jost Carlos Mavtegu ('Slere Ensayos de inrerpretacibn de in Resided Pevans") tines ("La Patra del 100 ta, que incluso, capitalismo centre) Jos sectores de gr ticado de produ ismo para satisfacer las demandas de los 08 grupos con capacidad adquisitiva: la burguesia y los gupos medios. La industrializacién se vio distorsionada en detrimento de la produccién de bienes masivos y atrajo may poca fuerza laboral calificada. La agricuttura de subsistencia, \co atractiva por las limitaciones del mercado, se estancd, De esa manera, nuestras economfas fueron definiéndose por el modelo: “sector exportador —conusmo de lujo”—, montado sobre una organizacién productiva de acelerada con centracién y centralizacién de capitales, con su contraparte de pauperizacion y acumulacion de masas desempleadas o rubempleadas. Fendmenos éstos, cuya repercusiOn en la prée- ica médica de este etapa trataremos més tarde, < > Esa enorme proporcién de desempleados o subempleados, mal llamada por algunos autores, “poblacién marginal” se soma a un campesinado paupérrimo y a una clase obrera man- tenida en condiciones de minima subsistencia, para integrar una masa extremadamente empobrecida que constituye, para Jos sectores dominantes, una permanente amenaza que debe controlarse, © Sobre esas condiciones aparecié en la década de los 60 una de las crisis més profundas del ista. Crisis que sacudié a las economies poderoses y con més razon acentud los severos problemas de las economfas subordinadas, susci- tando respuestas emergentes por parte del sector estatal, Vuskovie(59) a como las ticas de desarrollo del Estado y grupos dirigentes de América Latina, anves de 1960 oseilaban entre proposiciones “estabilizadoras” y “desarrollis- produccién de eapacidad adqui 101Més, 10s pF tas ricer del pro dose por el cal trisis decenal, determinaron qu Seal enfoque desarrolista y com él as in ‘Alianza para ¢] Progreso. EL esquema desatvolt pragmético, estructural Prestos del predominio monopélico ¥ verna ic Capital y solucionar los problemas ocasicn ot or la crisis Be ance implementar politicas activas de proteccion y regula: én que rectficardn los términos de Gesequilibrio enire “cen oy “periferia”, teansferit recursos ¥ ‘tecnologia desde los wr odes de mayor productividad hacia los mene® productivos, seementar el ingreso por habitante ¢ inerementat asi la deman- da ‘Los problemas que aparecieron con amis fuerza desde el ‘decenio de los sesenta rebasaron Ta capacidad de ajuste de los decenpentos de gestion que, antes se habia, ‘empleado, s¢ ineton evidentes [a5 inconsistencias de aquél “efreulo Byoso” (produccion ingreso —ahorro™ nversion) que fuera previsto en 1a postguerra como ¢l camiee del progreso, ¥ 5 previstty a urgent necesidad de vigorizar los mecanismos de fegulacin, Obviomente éstas acciones swith que disefiarse rere la base de un esquema mistificador, que hicieron apare® Ser el desarrollo y el subdesarrollo come ‘érminos indeper Cer ess 0 como lo ditfa Vuskovic, el problens debia apare: Sere Somno uno de desfase historico:¢l ‘subdesarrollo ser’ + erie de estado natural’, del que se vasaliendo ‘paulating- ie opulencia y la miseria en ciudad y similar. sun Gneias y_planteamientos fueron de rermainando Ia necesidad de revivie las discipline sociales ¥ werideando su reapariciGn en estricta coherenett ‘con Ia per pectiva del capical, Habia que insegrat os contenidos sociales yeas términos de la eficiencia, los mancjar los problemas, ginalizacin, emigracién masiva campo” campo serfan po! “Todas aquellas circ Para enfren cidn interven esfuerzos p una posi iva, Puso espec a ipleo y los “agudos desequil erada las ara media atal activa es dec seeomendaciones sobre planificacién del desarr cole ieacin de teencas de progamaeion” que defiiean y snzaran esa politica desarrollista,(61) i ska elacion dni ene una mayor intrseneion esta y : cae de crisis ha sido demostrada por numerosos aes is sa bose pala comprensin del surgiento, lurance | s sesenta, de una renovada preocupacié /Estado por planfica la salu, tod is modaldades fe practica y coherentemente, bu -mente, buscar la aplicacién - siones sobre le saludenfermedad Hes osocal “ae es ats sesenta, or a saci de cr, ls ingress TG d eeSnies mah con an soto decreneyto de lt dad econdmica result6 con un setio decremen entradas por imposiones fsa, Los exiguos mle fe invesin xara, en algo complementados po leita exe i sn encaminarse a los proyect mas gue menci genio de ectouuize aa jonamos, pero con un criterio de racionaliza- . i “Se, ectenl. mplementae programas dsuclists gone. sudo ef menor desperdsi pose y pt los moss ‘osos, como Lo explica Navarro. Fi elmo. _fostoses 60 P rao. Fue precisamente el mo- meno en que el Estado neve ofiecet canes demostrar que era efectivoy etendia ala gente, cuand : SSponiilicades presupuestariastavo, porg peri ; ‘ nwo, porque er2 indispensa- Ue ue senna so eset euros en ale ceconoms ho st los dstaign en gosto soca. (62) : Ecnicos se vieron obligados a " igados a aplicar con extrema ac- {pid Ios ands de costo eneficio y dems peta fare economics”, manteniéndose dentzo de los Ifmites nisia_y correcti las fuerzas de la economfa, pero que NS 103EI curso de los eventos encamind 2 le epidemiologta por nuevos derroteros. La imposib) abarcar con ¢l reduc do enfoque unicausal Ja trama compleja de problemas, cuyg relaciéa con Ia salud-enfermedad fue intuyéndose 2 través de la praxis epidemiolégica y la propia dinamica de la ideolog socializante” de este periodo, acabaron estimulando ura serie de investigaciones acerca de un matco altemativo para la inter pretacién ddl fendmeno epidemiolégico. Los limites de la medicina unicausalista quedaron fijados- cn la préctica privada, hasta cierto punto en la medicina de, fuerza de trabajo productiva (seguro social y afines), en los servicios militares y en el nivel terciario (mis complejo 0 espe calizado) del sistema de asistencia péblica. EI resto de lz taroa, la articulacién de la medicina con los esfuetzos desarto- listas en campo y ciudad, la legitimizacién del Estado en Gpoca de severas catencias y desigueldades, y la ideologizacién y control politico de las masas reclamaban un modelo alter nativo. La apertura “social” o visién més amplia del llamado con- cepto etiolégico, se plasmé en la teorfa de la multi-causalidad que tuvo como su mayor exponente a Brian Mac Mahon.(63) Este autor rompié las ataduras del molde unicausalista, arg: mentando que la enferm o era el resultado automético del ingreso al cuerpo siludable de un agente patdgeno, sino que"... laetiologia de una enfermedad tiene una secuencia que consta de dos partes: 1) eventos causales que ocurren antes de cualquier respuesta corporal; y 2) mecanismos intr 25 6) “Optima de Pareto" ee un indice de In ceorfa scondimin burgess ge ine e punto 2a que para usa decesminada distutbuclén de ingreso. m0 posible mejorat I situasida de unos sin esonar los interes de otros 104 orden y obte- nas de eventos red de componentes. # autor explicd estas categorias, haciendo gala de su agnosticis- mo positivista, manifestando que: “. . . es evidente que las ceadertas de causalidad representan s6lo una fraccién de la rea- lidad y debe considerarse toda la gencologfa més propiamente como una ted que en su complejidad y origen queda més allé de nuestra comprension’” (65) Naturalmente este tipo de desarrollo cuadré con las necesi- dades objetivas de la época. Si se deseaba, por ejemplo, reducir a niveles tolerables las habfa mds que construir la red de causalidad e iden ‘componente “que juegue una parte importante en el desatto: llo de la enfermedad” y tratar de reducirlo, operando sobre el mismo de manera difecta, o' actuando indirectamente por medio de acciones que*reduzcan los componentes o variables ‘nables que estuvieran ubicadas suficientemente cerea de ese factor clave. En el cao de la tuberculosis, medidas quimio- ferapéuticas masivas, 0 incluso discretas mejoras en el entorno habitacional u otras medidas desarrollistas. Con el esquema multicausal se enriquecié el acervo empitico y el conocimiento positivo sobre hechos vinculados a las en: fermedades y en la epidemiologia se desencadené una buis- queda de asociaciones miltiples para combatirlas, ‘A mediados de la década, se hizo pitblica una versién més seabada de los modelos de apertura. En su obra Medicine for the Doctor and his Communit y expusieron su modelo: Le historia natural de la enfermedad. Con este trabajo el positivismo médico llegé a su expres ins evolucionada, incorporando los principios de la ecologia ata elaborar un método de interpretacién més abarcativo y I 105dindmico, que hasta hoy instramentos de funcional ‘Las amplias posibilidades de inst forma en que los di 2 vee expresaban sus recomendaciones part mancjar la “age: método ofrece han fav Goa coviética y Ia manera cn que se descubris en esps mo- Te semicio y educacién de toda Amsérica Latina, Elesquema | mentos ls esrategia de una covipo™ epidemiolbgica. El len- preventivo de wes niveles que plantea, consticaye ahora sin | je de le Salud Piblica se vid permeado por esa vision del fugar a dudas, el mazco metodoldgico explicita o implfcita- + eemigo,sepin Garefa, y para demostrarlo transcribié un frag: REET nsorito en el diseho de todos los planes y programas | mento del informe sobre En. esquemas como el de Leavell-Clark, por ejemplo, al dis- tribuir triangularmente los elementos interactuantes (hombre- agente-medio) se introduce una racionalidad congruente con li norma del valor del cambio, porque: a) al reducit el elemen- to “hombre'o huesped” 2 su dimensién animal y pasar al « 10 de los factores ambientales su condicién de productor 1€xpresada en Jos productos de que disfrata como consecuencia *de'su insercign en un modo de transformar la naturaleza (rales ‘como ingreso, tipo, de habitacién, conlliciones recreativas, fc.), se lo convierte en wn ser de categoria natural, estable~ citndose. vécitamente que es esencialpente clasificable de acuerdo a etiterios iguaimente naturales como la edad, sexo, faza, ete. Esta maniobra ideolégica tiene como consecuencias: Primero, implica que los hombres de una colectividad, no Tuestran otras diferencias que no sean las variaciones pura~ Mente naturales; y segundo, que cuando se analiza con este marco de referencia el factor “hombre” en sus alteraciones 0 Potencialidades se concluye que son de nivel biolégico porque Se es el estatuto que se le ore 2 &te factor. Adseribiendo uit_erepmememneeeraosecmengeesmnsem recone ca al factor se Sobreention ser necesatia Ia aplicac aréerer biologico, para devolver vambre que esta enfermno, Esta con: al capitalismo porque esconde las profundas diferencias ce ase que resultan de una oiganizacion produetiva que ha ime puesto al hombre un valor de cambio, y segundo porque pet Mite restaurar [as condiciones biol6gicas necesarias para que wee valor de cambio (fuerza de trabajo) se sostenga en el mer. fado. b) al producir una ruptura o solucién de continuidsd entre ¢} sujeto social (Factor hombre) y su produccién (facto- ges culturales, del ambiente), se csfuma el origen social de esos productos, sti condicién de trabajo humano objetivo y s¢ lo hace aparecer como “.. un ser extrafio, como poder indepen- diente del poductor"(75) que pueden lesionarlo sin gue la propia ofgenizacién del llamado “factor hmumano” tenga que eer con el problema; c) igual maniobra se realiza con les fac- ores del “agente” que aparecen como elementos biolbgicos cuya relacién con la vida social oJo humano depende de prin: cipios puramente ecol6gicos. La donchision pedetica que se deriva de estos planteamien- | tos e3 gue si los “factores ambientales” y los “factores del fgente” sélo establecen conexiones externas con ¢l “factor Hummaho” entonces se puede actuar sobre elles con medidas de tipo ecologico sin necesidad de modificar la organizacién Social, puesto. que Ia misma no los condiciona esencialmente, En ecnsecuencia queda l’brada de toda responsabilidad ecol6- fp le estructura social y todo ajuste de [os desequilibrios del ecorsistema debe realizarse con la idea de devolver funcions {idad a los segmentos alteracos de ese todo arménico, inte grado y equilibrado que es el sistema de la historia natural Ver esquema No. 3 RQUEMA No. 5 EL. MODEED Ba rorieen social Bl atractivo de estos tsquemas pata Jos epidemidlogos pro- resfScas de “conciencia ecolégica” ingenua, radica en que les permiten manejar una serie de variables que empiricamente Hemiiestran tener relacién con el proceso salud-enfermedad, credndoles [a falsa sensacion de que su relativa eficiencia den- tro de las Ifneas del sistema capitalista refleja un conocimiento _yerdadero del problema, En estos casos, dirfa Bosquet “. . nos ‘ontramos ante una sensibilidad subversiva y una aspira- ‘Gén revolucionaria sin base de clase, una rebeljén moral que frecuentemente rechaza el conjunto de la civilizacién capita- lista sin plantear explicitamente la cuestion de la naturaleza de clase de la sociedad de la que es fruto la civilizacién”.(76) Lo que el capitalismo ha logracio con estas nianifestaciones avanzadas, supuestamente dindmicas, gue inclusive incorpo- ran algunos problemas sociales “series”, @s guitarle a Ta discur Slop. de estos asuntos sy potencial anti-capitalsta, “desart- gular el debate .0 apropidndose de cicrtos temas y sirviefdose 's come coartada”,(77) poniéndolos a fun- ‘cionar a favor de su propia dindmica, hecho lo cual, hasta los mismos problemas adquieren an valor de cambio como to de- muestra el fendmeno que Enzensberger tlama “ . - la indus- ‘ializaci6n oreccion del medio ambiente”.(78) Mas todavia en Jas dltimas épocas de crisis gn las que juntamente 113Baepatimarmeoesermnmenetecenrserreem eneareron oem con las inversiones d sarnidor, operan como cto a Tas 20 5. gicas y més espeeificamente con relacion al coneepto de mul, Seauselidad, Aunque su’ matriz te6rica neopositivista es ly jnisma, sin embargo logra un perfeccionamicnto en la sistema. Gzacion de los elementos, integra la idea de movimiento o proceso hist6rico de fa enfermedad aunque to condene a wt nivel biol6gico-evolutivo de las menifestaciones cmpiricas ocurridas en las fases sucesi- vas del proceso natural que describe, permite adecuar las Neciones 4 diferentes momentos de la “historia” de la enfer- medad, posibilitando un claro discernimiento de tapas de le prevencion. Zn Ja medida que ha logrado une mayor sistema: acion de lo empirico, propicia una operacionalizacion téc- nica con mayores posibilidades de éxito. Pero eso no significa gue. el esquema permita una interpretacién cientifica de le Tealidad que opeténdolo se pueda modificar integralmente ‘| Jos compléjos perfiles cpidemiolégicos de una clase social en un determinado periode histérico, Ta historia natural de Leavell y Clark no deja de ser una expresiOn, quizé I més tucida y depurada, de la profunds Geformacién ideologica de las técnicas de la medicina. Su uth lidad para el Fstado radica en que permite efectuar al més bajo costo posible Ja programacion del reparto de los eseasos recut Sos que e] erario piblico asigha pars la salud popular. Mas pare posotros no puede ser otra cosa que un rico material para lt eutiea, a la cual no podemos enfrentarnos con una teorfe Social endeble, con una ciencia hibrids (social-navural) cuyos é Sicumban ante el peso de Ta ideologizacion, niicleos teal puesto que“, . no se trata de hermoseat la abominacion, petonder la sniseria, de desodorizar la fetidex, de cubsit de flores las prisiones, 10s bancos, las fdbricas: no se trata ), Dey k progresos de la biologia determinaa To que podeiamnos calific aro espe no biolbgico” (y que)... estamos asiatiendo a oe eave operacion ideolégica consistence eo pretense apligne “it higtoria con los datos de 2 Diologia.- (86)