Rev Colomb Cir.

Historia
2012;27:15-24
clnica

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ARTCULO ESPECIAL

La historia clnica:
elemento fundamental del acto mdico
Fernando Guzmn1, Carlos Alberto Arias2

Palabras clave: registros mdicos; tica mdica; legislacin mdica; confidencialidad.

Introduccin
La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la relacin entre mdico y paciente. Esta
relacin, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su
artculo IV:
[] La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la prctica mdica. Para que dicha relacin
tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y autntico [].

La historia clnica es una de las formas de registro

del acto mdico, cuyas cuatro caractersticas principales
se encuentran involucradas en su elaboracin y son:
profesionalidad, ejecucin tpica, objetivo y licitud. La
profesionalidad se refiere a que solamente el profesional
de la medicina puede efectuar un acto mdico, pues en
esencia son los mdicos quienes estn en capacidad de
elaborar una buena historia clnica. La ejecucin es tpica cuando se hace conforme a la denominada lex artis
ad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de
acuerdo con las normas de excelencia de ese momento,

a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.

El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello
que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que
la misma norma jurdica respalda a la historia clnica
como documento indispensable.

Importancia y repercusiones de
la historia clnica
Constituye el registro de varios hechos de la
vida de un ser humano.
Por definicin, la historia clnica es la relacin de los
eventos de la vida de una persona. En ella se registran
datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe
que cualquier distorsin en la informacin puede redundar en su propio perjuicio. Adems, se registran
datos familiares que tambin se consideran de un
manejo delicado.

Intenta encuadrar el problema del paciente.

De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja
del enfermo se ubica dentro de un marco terico que sea
capaz de integrar sus sntomas, signos y documentos
paraclnicos, con el objetivo de explicar la causa de la
dolencia y las formas de combatirla en sus mismas races.

Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogot, D.C.,

Colombia; Miembro de la ACC; Magistrado, Tribunal Nacional
de tica Medica.

Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogot, D.C.,

Colombia.

Orienta el tratamiento.

Fecha de recibido: 16 de noviembre de 2011

Fecha de aprobacin: 16 de noviembre de 2011

El individuo que acude en busca de consejo y alivio para

sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la informacin, la procesa y la utiliza para entregar una opinin
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Guzmn F, Arias CA

cientfica y con base en ella disponer un tratamiento, se

llama mdico. Y una de las partes ms importantes del
acto mdico es la disposicin teraputica, sea de tipo
biolgico o psicolgico.
En la historia clnica queda constancia de los pasos
que se siguieron para llegar a esa opinin cientfica. De
all, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de
encuadrar el mayor nmero de datos en forma ordenada
y as llegar a conclusiones vlidas.

Posee un contenido cientfico de investigacin.

La investigacin cientfica es uno de los objetivos de
la medicina. Con esto no se hace referencia a grandes
proyectos y mtodos de extrema sofisticacin nicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigacin,
comenzando por el diagnstico de su enfermedad.
Ciertamente, en el campo teraputico, el mdico se
debe atener a lo dispuesto en las leyes, los cdigos de
tica y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripcin de medicamentos y la planeacin
de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas
de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad
y la ciencia mdica.
Investigar no es administrar sustancias no aceptadas
por estudios cientficos previos. Esto es experimentacin
humana sin consentimiento y constituye un delito.
El Cdigo de tica Mdica hace referencia a este
punto:
[] 2. El hombre es una unidad squica y somtica,
sometido a variadas influencias externas. El mtodo
clnico puede explorarlo como tal, merced a sus propios recursos, a la aplicacin del mtodo cientfico
natural que le sirve de base, y a los elementos que
las ciencias y la tcnica ponen a su disposicin. En
consecuencia, el mdico debe considerar y estudiar
al paciente, como persona que es, en relacin con
su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad
y sus caractersticas individuales y ambientales, y
adoptar las medidas, curativas y de rehabilitacin
correspondientes. Si as procede, a sabiendas podr
hacer contribuciones a la ciencia de la salud, a travs
de la prctica cotidiana de su profesin [], Artculo
2, Ley 23 de 1981.

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Adquiere carcter docente.

Hoy en da, el trabajo mdico, especialmente el de tipo
hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio
exclusivamente individual es cada vez ms escaso. En
las escuelas de medicina y en los hospitales se impone a
los docentes la responsabilidad de velar por el correcto
desempeo de los practicantes (internos y residentes)
y de responder por sus errores culposos, claro est,
siempre y cuando [] pese a su cuidado y autoridad
no hubieren podido evitar el hecho [] (Cdigo Civil,
Artculo 2347 in fine).
La estructura de un hospital universitario se mueve
alrededor de la jerarqua acadmica de sus docentes.
All trabajan los especialistas por varios motivos, entre
los que se cuentan: el volumen de casos que pueden
ser atendidos, el tipo de enfermedades que presentan
los pacientes que acuden a esa institucin, la posibilidad de efectuar investigaciones clnicas especficas
por la clase de lesiones que all se observan, el honor
de la docencia, la remuneracin y el amor al trabajo
hospitalario.
En la historia clnica se registran las acciones teraputicas y de manejo mdico de los pacientes. Asimismo, en forma explcita o no, se encuentran elementos
de la participacin del equipo mdico, incluyendo las
notas del personal en adiestramiento, todas las cuales
deben ir respaldadas por la firma del responsable legal
del enfermo:
[] 5. Conforme con la tradicin secular, el mdico
est obligado a transmitir conocimientos al tiempo
que ejerce la profesin, con miras a preservar la salud
de las personas y de la comunidad. Cuandoquiera que
sea llamado a dirigir instituciones para la enseanza
de la medicina o a regentar ctedras en las mismas, se
someter a las normas legales y reglamentarias sobre
la materia, as como a los dictados de la ciencia, a los
principios pedaggicos y a la tica profesional [],
Ley 23 de 1981,

y el Decreto 3380 de 1981:

[] Artculo 30. Las historias clnicas pueden
utilizarse como material de consulta y apoyo a
los trabajos mdicos, con sujecin a los principios del secreto profesional y de la propiedad
intelectual [].

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Constituye importante elemento administrativo.

Por obvias razones de tipo econmico y gerencial, la
historia clnica es el documento ms importante para
respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones sufridas y los costos monetarios de quienes
responden por cada enfermo.

Tiene implicaciones mdico-legales.

Por un lado, es parte del contrato de servicios mdicos,
cuyo fundamento se basa en varios aspectos, a saber:
Capacidad de los sujetos. Se origina en el uso completo de las facultades intelectuales, el criterio suficiente para
juzgar los riesgos y alternativas, as como la integridad
de las funciones mentales para comunicar esta decisin.
Consentimiento. Se basa en la manifestacin expresa
de voluntades y el acuerdo mutuo. El consentimiento se
define como la declaracin de voluntad sobre un objeto
(Artculo 1517 del Cdigo Civil). Toda declaracin de
voluntad debe tener por objeto una o ms cosas en que
se trata de dar, hacer o no hacer.
Objeto lcito. Esto quiere decir, ajustado a la ley.
Causa lcita. O sea, aquella permitida por la ley,
es decir, de acuerdo con el orden pblico y las buenas
costumbres.
Entre el paciente y su mdico se establece la tpica
relacin de contrato consensual, por la cual el mdico
se compromete a colocar todos los medios de su parte
para devolver o mantener la salud del enfermo, quien,
a su vez, se compromete a pagar unos honorarios al
profesional por su trabajo.
Esta forma de relacin puede ser de varios tipos:

a travs de entidades hospitalarias de servicio pblico en donde el mdico es un empleado a sueldo;

a travs de instituciones como el seguro social;

mediante entidades privadas que contratan su

infraestructura con corporaciones, ofreciendo su
cuerpo mdico como parte del contrato, o

por medio de empresas de medicina prepagada.

Historia clnica

Aunque en estos casos el paciente no busca voluntariamente al mdico, se somete a ser atendido por quien se
encuentra de turno o llamada. Esto no descarta la relacin
contractual entre el mdico y el enfermo, sino que, ms
bien, involucra a un tercero: la institucin prestadora de
servicios, que le paga al mdico por su trabajo y debera
garantizarle al enfermo la mejor atencin posible. La
historia clnica es elemento fundamental en cualquiera
de las formas de contratacin.
En segundo lugar, es la base de demostracin de la
diligencia mdico-hospitalaria. Diligencia es la cualidad por la cual el mdico ejerce su acto profesional
utilizando los principios de cuidado, exactitud, ciencia
y conocimiento, con el objeto de llegar a un diagnstico
preciso de las condiciones de un enfermo, para orientar
su tratamiento. Negligencia, la actitud contraria a la
diligencia, es sinnimo de abandono, dejadez, desidia,
descuido e incuria. Es un acto mediante el cual se viola
un deber de atencin, estando en capacidad intelectual
y tcnica de preverlo.
La Corte Suprema de Justicia manifiesta a este
respecto:
[] el mdico tiene el deber de poner todo su cuidado y diligencia siempre que atienda o beneficie
a sus pacientes con el fin de probar su curacin o
mejora; lo que por negligencia, descuido u omisin
cause perjuicio a la salud de aquellos incurre en una
conducta ilcita que ser calificada por el juez segn
su magnitud [], Legis. Jurisprudencia y Doctrina.
Bogot: Legis; 87.Tomo XVI. 184. p. 322.

El acto mdico negligente es una transgresin a normas comunes de sensatez a diferentes niveles. Es decir,
constituye un descuido u omisin tal, que al comparar
la conducta de un mdico con la de otro que posea un
conocimiento similar y el correspondiente sentido comn
de responsabilidad que les ha conferido la experiencia
y el estudio respectivos, y de quienes se esperara una
conducta lgica, mesurada y acorde con el deber de
cuidado y la lex artis que rigen el acto determinado
que se analiza, se concluye que obr por fuera de los
parmetros mnimos de cuidado.
La historia clnica es uno de los elementos probatorios
de la diligencia, desde su elaboracin formal hasta su
trasfondo cientfico.

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Guzmn F, Arias CA

En tercer lugar, posee carcter probatorio ante la ley.

La historia clnica es una forma de prueba, pues se
considera documento. De acuerdo con el Cdigo de
Procedimiento Civil (Seccin III, Rgimen Probatorio,
Ttulo XIII, Pruebas, Captulo I, Artculo 175):
[] Sirven como pruebas, la declaracin de parte,
el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen
pericial, la inspeccin judicial, los documentos,
los indicios y cualesquiera otros medios que sean
tiles para la formacin del convencimiento del
juez [].

El mismo Cdigo, en su artculo 251, expresa:

[] Son documentos los escritos, impresos, planos,
dibujos, cuadros, fotografas, cintas cinematogrficas,
discos, grabaciones magnetofnicas, radiografas,
talones, contraseas, cupones, etiquetas, sellos y,
en general, todo objeto mueble que tenga carcter
representativo o declarativo [].

Documento es todo aquel elemento perceptible por

los sentidos del odo y la vista que al ser examinado
sirva para comprobar la existencia de un hecho o una
manifestacin del intelecto y que, por lo tanto, puede
ser llevado fsicamente ante el juez.
Segn el profesor J. Parra Quijano, en el aspecto
procesal y probatorio hay dos tipos de documentos:
solemne, cuando la ley impone que un acto se celebre
por medio de un documento especfico, como la venta
de un inmueble o un consentimiento informado, y probatorio, cuando se constituye como objeto permanente
de representacin como medida de seguridad (historia
clnica).
Adems, la historia clnica es parte de la funcin del
mdico como auxiliar de la justicia, evento consagrado
en la Ley de tica Mdica:
[] 6. El mdico es auxiliar de la justicia en los casos
que seala la ley, ora como funcionario pblico, ora
como perito expresamente designado para ello. En
una u otra condicin, el mdico cumplir su deber
teniendo en cuenta las altas miras de su profesin, la
importancia de la tarea que la sociedad le encomienda
como experto y la bsqueda de la verdad y slo la
verdad [].

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Caractersticas de la historia clnica

Su prctica es obligatoria. Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente
registro en la historia clnica. En las instituciones de salud
se exige la historia clnica como elemento indispensable
para ejercer una medicina de calidad.
Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en
algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.
Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede
ser reemplazada por la memoria del mdico. Es lgico
que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni
por el nmero ni por la complejidad individual de cada
ser humano.
Es privada y pertenece al paciente. Aqu se integran
los conceptos de confidencialidad, secreto profesional
e informacin.
Confidencialidad. Existe un aspecto relevante y es el
de la historia clnica como documento reservado, calidad que se le reconoce sin dudas en Colombia, como lo
prueba el ejemplo reciente del 29 de septiembre de 1993:
el magistrado Carlos Gaviria de la Corte Constitucional,
declar que los jerarcas de las fuerzas armadas no pueden
violar la reserva de la historia clnica de quien pertenece
a la institucin castrense, pues eso va en contra de los
derechos elementales de la persona.
La Ley 23 ya lo haba contemplado en su Ttulo II,
Captulo III, Artculo 34:
[] La historia clnica es el registro obligatorio de
las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente
puede ser conocido por terceros previa autorizacin
del paciente o en los casos previstos por la ley [].

Asimismo, en el Artculo 38:

[] Teniendo en cuenta los consejos que dicte la
prudencia, la revelacin del secreto profesional se
podr hacer:
A) al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga;

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Historia clnica

B) a los familiares del enfermo, si la revelacin es

til al tratamiento;
C) a los responsables del paciente cuando se trate de
menores de edad o de personas mentalmente incapaces;
D) a las autoridades judiciales o de higiene y salud,
en los casos previstos por la Ley;
E) a los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas
o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge
o de su descendencia [].

profesin, lo callar, puesto que jams hay necesidad

de divulgarlo, considerando siempre la discrecin
como un deber en tales casos [].

El secreto profesional mdico cubre aquello que por

razn del ejercicio de la profesin, se haya visto, odo
o comprendido y que no es tico o lcito revelar, salvo
que exista una causa justa y en los casos contemplados
por disposiciones legales.
Segn Uribe Cualla, existen tres tipos de secreto
profesional mdico:

Esta norma tiene, a su vez, repercusin para efectos

procesales, ya que el mdico, al igual que otros profesionales, no est obligado a declarar sobre aquello que
se le ha confiado o ha llegado a su conocimiento por
razn de su oficio o profesin (Artculo 214 del Cdigo
de Procedimiento Civil).

Absoluto. El mdico debe callar siempre todo, bien

sea en privado o ante la justicia.

Relativo. No debe guardarse frente a la justicia, para

as colaborar en la bsqueda de la verdad.

De conciencia. El mdico debe divulgar la verdad.

Infortunadamente, la confidencialidad de la historia

clnica est siendo negada por los nuevos sistemas de
salud y las tecnologas que utilizan. En principio, tienen
acceso a la historia clnica el mdico tratante, los que
atienden las interconsultas, el personal paramdico y el
personal en adiestramiento que se admite para el manejo del caso especfico. Sin embargo, aunque existen
indicaciones especficas sobre formatos de informacin
(Resolucin 3905 de junio de1994), las entidades prestadoras de servicios (EPS) disponen de la informacin
a su arbitrio, particularmente a travs de sus auditores
mdicos.

Segn Uribe Cualla, se requieren varias condiciones

para que exista violacin del secreto profesional:

El Decreto 3380 contempla la violacin de la confidencialidad en la siguiente forma:

[] Artculo 23. El conocimiento que de la historia clnica tengan los auxiliares del mdico o de la
institucin en la cual ste labore, no son violatorios
del carcter privado y reservado de sta.
Artculo 24. El mdico velar porque sus auxiliares
guarden el secreto profesional, pero no ser responsable
por la revelacin que ellos hagan [].

Secreto profesional. En el juramento hipocrtico se

estipula:
[] Aquello que yo viere u oyere en la sociedad,
durante el ejercicio, o incluso fuera del ejercicio de mi

que el infractor tenga una profesin u oficio;

que el asunto se haya conocido con motivo del

ejercicio profesional, aunque no tenga nada de
confidencial;

que cuando el mdico con la revelacin de lo secreto,

no obstante tener la obligacin de guardarlo, causa
algn perjuicio o haya la posibilidad de causarlo, o

que se haga con plena conciencia (delito) o inadvertidamente (falta moral).

La violacin del secreto se contempla en el Cdigo

Penal:
[] El que teniendo conocimiento, por razn de
su profesin, arte u oficio, de un secreto, lo revelare
sin justa causa, incurrir en arresto de tres meses a
un ao y suspensin para ejercer tal profesin, arte
u oficio por el mismo tiempo [].

Informacin. La informacin que se presente al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida
con el mismo.
Esta informacin es un derecho esencial del paciente para poner en ejercicio su libertad. De lo contrario,
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al presentar el mdico una explicacin errnea, falsa

o malintencionada, no solamente est faltando a un
principio tico, sino que est vulnerando la libertad de
decisin del paciente.

Adems, debe estar libre de especulaciones. Se

aceptan nicamente las disquisiciones diagnsticas y
los criterios de las juntas mdicas. De resto, la historia
clnica es descriptiva.

La informacin adecuada equivale al conocimiento

de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o
teraputica al cual vaya a ser sometido.

Existen algunas situaciones en las que se enuncian

juicios de valor, pero son de alta peligrosidad debido a
las implicaciones legales que conllevan.

A este respecto, puede presentarse la discusin sobre

si debe informarse la verdad completa, por las repercusiones que tal informacin pueda tener en el enfermo
que no se encuentra preparado para recibirla. Es obvio
que en este punto hay que ser muy prudente y cuidadoso,
pues de la forma como se presenten las cosas al paciente,
pueden depender efectos negativos.
Algunos afirman que el paciente debe conocer toda
la verdad, con el objeto de arreglar sus asuntos familiares y econmicos en forma definitiva. Otros, por el
contrario, piensan que no se debe angustiar al paciente
y, ms bien, someterlo al tratamiento sin que sepa que
su pronstico es psimo.
La Ley 23 de 1981 habla de la responsabilidad en caso
de riesgo previsto (Ttulo II, Captulo I, Artculo 16):
[] La responsabilidad del mdico por reacciones
adversas, inmediatas o tardas, producidas por efecto
del tratamiento, no ir ms all del riesgo previsto.
El mdico advertir de l al paciente o a sus familiares
o allegados [].

Aunque el mdico debe ofrecer siempre alguna esperanza a su paciente, las circunstancias actuales obligan a
ofrecer la informacin en forma clara. De lo contrario, se
est transgrediendo el derecho de la persona a conocer la
verdad y a proceder segn sus necesidades. De cualquier
forma, una buena prctica consiste en informar siempre
a la familia sobre la situacin real del paciente y su enfermedad, con el vocabulario y en la oportunidad que
aconsejen la prudencia y el buen juicio del mdico, pero
teniendo siempre en cuenta la autorizacin del paciente
para presentar dicha informacin.
Es objetiva y veraz. Se basa en hechos ciertos y
describe las situaciones como son y no como el mdico
quisiera que fueran.
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En la elaboracin de la historia clnica el paciente

debe expresar su versin de los sntomas y el mdico no
puede guiarlo hacia un diagnstico especfico.

Fundamentos de la historia
Base cientfica y humana
Si por conocimiento entendemos el conjunto de representaciones intelectuales sobre las cuales tenemos certeza
de verdad, es necesario distinguir entre el conocimiento
vulgar y el conocimiento cientfico. El primero simplemente conoce la cosa o el hecho, sin dar explicaciones
ni razones metdicas. El segundo, en cambio, explica
y razona sobre las cosas y los hechos conocidos, y los
expresa con cuidado para evitar errores.
La Ciencia es pues una forma coherente y sistemtica de conocimiento que acepta y explica la realidad,
predice su conducta y la controla. El cuerpo de ideas
obtenido despus de probar la certeza del conocimiento,
constituye la ciencia, es decir, el conocimiento racional,
sistemtico, exacto y verificable. La ciencia busca construir explicaciones a partir de observaciones organizadas
y logradas en condiciones reconocidas como vlidas.
Por otro lado, el mtodo cientfico es un procedimiento
para describir condiciones en que se presentan sucesos
especficos. Es la aplicacin de la lgica a los hechos observados. A travs de l se plantean problemas, se prueban
hiptesis e instrumentos de trabajo de investigacin. Su
inters se centra en determinar caractersticas, propiedades, relaciones y procesos en los hechos observados; es
verificable; se puede someter a confrontacin emprica;
es relativo, sus afirmaciones pueden ser reformadas; es
sistemtico; es comunicable por medio de un lenguaje
especfico; es descriptivo, explicativo y predictivo.
La tecnologa es la aplicacin de los conocimientos para resolver problemas humanos. Es el juego de

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procesos, herramientas, mtodos, procedimientos y

equipo que se utilizan para producir bienes y servicios. La tecnologa determina el curso de la sociedad.
Sin embargo, no debemos ser simples usuarios de la
tecnologa, sino sus administradores, tomando decisiones inteligentes que evalen su impacto sobre los
seres humanos y el medio ambiente. Por esta razn,
cuando se habla de la medicina como una ciencia, es
preciso considerar, a la vez, una tecnologa que le
proporciona instrumentos y una tica que le imprime
carcter a su trabajo.
Pero no puede olvidarse la esencia humana de
la actividad mdica, enunciada en forma clara en el
Artculo 1 de la Ley 23 de 1981, que dice en uno de
sus apartes:
[] 1. La medicina es una profesin que tiene como
fin cuidar de la salud del hombre y propender por
la prevencin de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de
los patrones de vida de la colectividad, sin distingos
de nacionalidad, ni de orden econmico-social,
racial, poltico y religioso. El respeto por la vida
y los fueros de la persona humana constituyen su
esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de
la medicina tiene implicaciones humansticas que le
son inherentes [].

Concordancia con la lex artis

La locucin latina lex artis, literalmente ley del arte o
regla de la tcnica de actuacin de la profesin de que
se trata, ha sido empleada para referirse a aquella evaluacin sobre si el acto ejecutado se ajusta a las normas
de excelencia del momento. Por lo tanto, se juzga el
tipo de actuacin y el resultado obtenido, teniendo en
cuenta las caractersticas especiales de quien lo ejerce,
el estado de desarrollo del rea profesional de la cual se
trate, la complejidad del acto mdico, la disponibilidad
de elementos, el contexto econmico del momento y
las circunstancias especficas de cada enfermedad y
cada paciente.
La lex artis tiene en cuenta la actuacin y el resultado.
Se basa en el cmulo de conocimientos de la profesin
en el momento en el cual se juzga o evala la accin
mdica y lo que con ella se obtiene.

Historia clnica

Claridad
Claridad es sinnimo de luz, transparencia y distincin.
Constituye una caracterstica de la perfeccin intelectual y formal que se traduce en coherencia intelectual
entre lo anotado en las pginas de la historia clnica y
lo que est ocurriendo con el enfermo; a esto se suma
la utilizacin de trminos adecuados, buena estructura
lingstica y justificacin de los actos que se originen
en las condiciones del paciente.

Legibilidad
Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la
falta de claridad en su escritura. Y esto es perjudicial
no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, sino para
quien juzga la actividad mdica (auditores, superiores
jerrquicos, jueces, etc.).
La historia clnica debe ser completamente legible. Las
abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas
deben ir acompaadas del nombre de quien escribe en
la historia clnica y, si es factible, de un sello.
[] Artculo 36. En todos los casos la historia clnica
deber diligenciarse con claridad [].

Integridad y estructuracin interna

No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas.
Debe existir orden y coherencia entre las diferentes partes
de la historia clnica. No solamente debe ser completa,
sino estructurada entre sus partes.

Partes de la historia clnica

Interrogatorio
Es el punto esencial de contacto entre el mdico y el
paciente. Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes.
Los cuatro primeros elementos son: la presentacin
mutua, la toma de los datos generales, el registro del
motivo de consulta y la enfermedad actual como el
paciente mismo la describe.

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Guzmn F, Arias CA

Examen fsico inicial

Anatmico: se ubica el rgano lesionado.

Est constituido por la percepcin sensorial del mdico,

y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspeccin
(apreciacin visual), la palpacin (tacto), la percusin
(odo) y la auscultacin (odo).

Por sndromes: se integran los signos y se tratan

de agrupar dentro de una determinada enfermedad
o sndrome.

De impresin o de presuncin: se presenta cuando

no se puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el mdico tiene en mente. Es, en esencia,
tentativo o hipottico, y no compromete en forma
definitiva el criterio del mdico.

Fisiopatolgico: hay inferencia del mecanismo de

produccin de la enfermedad.

Diferencial: se hace mediante comparacin con

enfermedades que tienen algunos signos y sntomas
similares.

Por exclusin o descarte: se hace cuando se descartan

otros diagnsticos posibles y probables, mediante
pruebas clnicas o paraclnicas.

Etiolgico: se logra al encontrar la causa de la

enfermedad.

Anatomopatolgico: se sustenta mediante inspeccin

directa de los rganos y su examen microscpico.

Diagnstico de ingreso
La importancia del diagnstico radica en varios aspectos: aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar
la gravedad del asunto; orienta el camino teraputico
que se debe seguir; organiza la secuencia de eventos,
encaminada a buscar la curacin o el alivio; integra el
concurso de recursos tcnicos y humanos para tales
fines; controla el resultado de la intervencin mdica;
es la base para efectuar pronsticos; en fin, es la esencia
misma del acto mdico.
El diagnstico es una hiptesis de trabajo. Para ello
debe recordarse que las hiptesis son proposiciones que
pueden ser puestas a prueba para verificarlas y determinar
su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas
y especficas, y poder ponerse a prueba con las tcnicas
disponibles.
En medicina, las hiptesis diagnsticas son proposiciones lgicamente formuladas que afirman la existencia
de una relacin entre dos o ms factores o entidades y
que deben someterse a prueba para ser aceptadas como
vlidas.
El proceso diagnstico pasa por las siguientes etapas:
1. etapa anatmica,
2. etapa de diagnstico funcional,
3. ubicacin en estereotipos de sndromes,
4. integracin fisiopatolgica,
5. confirmacin paraclnica,
6. investigacin etiolgica y
7. confirmacin anatomopatolgica.
Desde otro punto de vista, los tipos de diagnstico son:

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Topogrfico: se intenta determinar la regin afectada

por la enfermedad.

Examenes paraclnicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnologa,
e incluyen el laboratorio clnico, las imgenes diagnsticas y las pruebas funcionales, entre otros.
Sirven para confirmar una sospecha clnica. En ningn momento son bsquedas al azar. Aunque existen
algunos exmenes de laboratorio bsicos, cada una de
las pruebas paraclnicas debe analizarse, justificarse
y evaluarse cuidadosamente, pues todas son costosas.
Obviamente que no puede llegarse al extremo de
pretender eliminarlas de plano, pues sera negar el avance
mismo de la medicina en los ltimos siglos. Pero, solicitar
una enorme cantidad de exmenes sin haber examinado
bien al enfermo luego de un excelente interrogatorio,
niega la esencia misma del acto mdico, pues el contacto
del profesional con el paciente es irreemplazable.
[] Artculo 10. El mdico dedicar a su paciente el
tiempo necesario para hacer una evaluacin adecuada
de su salud e indicar los exmenes indispensables

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para precisar el diagnstico y prescribir la teraputica

correspondiente.
Pargrafo. El mdico no exigir al paciente exmenes
innecesarios, ni lo someter a tratamientos mdicos o
quirrgicos que no se justifiquen [], Ley 23 de 1981.
[] Artculo 7. Se entiende por exmenes innecesarios o tratamientos injustificados:
a) Los prescritos sin un previo examen general.
b) Los que no corresponden a la situacin clnicopatolgica del paciente [], Decreto 3380 de 1981.

Procedimientos diagnsticos invasivos

Entran dentro de la categora de elementos de confirmacin o descarte de una sospecha clnica justificada.
Todos tienen algn tipo de riesgo y su costo es elevado.
Por lo anterior, deben ir acompaados del consentimiento
informado.

Evolucin
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en
el curso de los siguientes das, semanas, meses o aos
de tratamiento.
Las notas de evolucin deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en das anteriores.

Procedimientos invasivos teraputicos

Debido a que forman parte del arsenal mdico y representan franco riesgo, siempre se deben acompaar del
documento de consentimiento.
Ese consentimiento debe ser exento de vicio: error,
fuerza o dolo (Artculo 1508 del Cdigo Civil). En
caso contrario, el acto estar viciado de nulidad y no
producir ningn efecto o producir otro distinto al que
normalmente se persigue con este obrar.

Historia clnica

Posesin del derecho. Es la titularidad del derecho,

bien o inters sobre el cual el sujeto consiente el acto
mdico.
Libertad. Atentan contra esta condicin la coaccin
de cualquier tipo (fsica, moral, intelectual, econmica,
etc.) y la falsa informacin o engao por parte de cualquiera de los sujetos.
Informacin. Es el conocimiento de las alternativas
de tratamiento y de todas las posibles complicaciones
que implique el procedimiento o tratamiento al cual
vaya a ser sometido. La decisin que tome el enfermo
es absolutamente personal e individual.

Descripcin
En los procedimientos invasivos, particularmente los de
tipo quirrgico, se describen paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y
los efectos producidos. Ellas son la justificacin del acto
teraputico invasivo y, por lo tanto, deben ser meticulosas.

Informe de complicaciones
Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos
que ocurren en los pacientes:
Iatrogenia, Puede catalogarse como un dao (directo o indirecto) ocasionado por el mdico en forma
inevitable, cumplindose la norma de atencin (por
ejemplo, oxigenoterapia y fibrosis pulmonar; quimioterapia e infeccin, etc.). Puede asimilarse muchas
veces al caso fortuito.
Accidente. Es el evento sbito, repentino e imprevisto,
en el cual no existe tampoco violacin de la norma de
atencin. Se puede asimilar, si se sigui la lex artis, a
fuerza mayor.

Las condiciones mnimas para que pueda existir un

acto de consentimiento mdico son, de acuerdo con
varias legislaciones, las siguientes:

Complicacin. Es un evento inmediato o tardo tambin con el nexo de causalidad directo o indirecto de la
actuacin del mdico, con produccin de un resultado
no satisfactorio y que debi estar enmarcado dentro de
la teora del riesgo previsto.

Capacidad. Es el pleno uso de las facultades intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los riesgos
y alternativas.

Complicacin culposa. Es similar a la anterior, pero

no encuadrada dentro del riesgo previsto y es debida a
negligencia, impericia o imprudencia del mdico.
23

Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24

Guzmn F, Arias CA

[] Artculo 16. La responsabilidad del mdico por

reacciones adversas, inmediatas o tardas, producidas
por efecto del tratamiento no ir ms all del riesgo
previsto. El mdico advertir de l al paciente o a sus
familiares o allegados [], Ley 23/81.
Asimismo, el Decreto 3380 declara:
[] Artculo 12. El mdico dejar constancia en la
historia clnica del hecho de la advertencia del riesgo
previsto o de la imposibilidad de hacerla.
Artculo 13. Teniendo en cuenta que el tratamiento o
procedimiento mdico pueda comportar efectos adversos
de carcter imprevisible, el mdico no ser responsable
por riesgos, reacciones o resultados desfavorables,
inmediatos o tardos de imposible o difcil previsin
dentro del campo de la prctica mdica al prescribir o
efectuar un tratamiento o procedimiento mdico [].

Documentos especiales
Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relacin
entre mdico y paciente, e incluyen, entre otros: abandono
del tratamiento, abandono del hospital, algunas quejas
especiales, autorizacin de donaciones, autorizacin de
abandono de procedimientos en caso de enfermedad
terminal, etc.

La autopsia clnica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patlogo debe tener conocimiento completo
de la historia clnica, formacin cientfica profunda,
habilidad para encontrar las causas de la enfermedad y
estructuracin profesional suficiente para poder explicar
las causas de la muerte.
Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos
de fallecimiento hospitalario.

Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad
de los eventos en su totalidad. De su estructura depende
la credibilidad del acto mdico ante los pacientes y de
los profesionales de la salud ante la sociedad.

Conclusiones
La historia clnica es el documento mdico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las
facultades de medicina transcurre alrededor del diseo
de una buena historia clnica de quienes se encuentran
bajo su cuidado.

Autopsia

Las implicaciones de este documento son de todo tipo,

especialmente mdico-legal, en un momento en que el
ejercicio mdico se ha tornado complicado, presionado
y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso.

La auditora mdica ms implacable es el Departamento

de Anatoma Patolgica que, esencialmente, evala el
error y el actuar mdico.

La elaboracin de una buena historia clnica es

indispensable para los mdicos de cualquier nivel
jerrquico.

Referencias
Guzmn F. Cambiar el ejercicio de la profesin mdica? Prensa
Mdico-Quirrgica. 1994;1:3-8.

Guzmn F. La historia clnica: elemento fundamental del acto mdico. Heraldo Mdico. 1999;226:33-52.

Guzmn F. La responsabilidad civil del mdico. Rev Colomb Cir.

1994;9:207-14.
Guzmn F, Gonzlez N, Lpez C. La historia clnica. En: Guzmn
F, Franco E, Roselli D, editores.De la responsabilidad civil
mdica. Biblioteca Jurdica Dike. Medelln: Ediciones Rosaristas; 1995. p. 182-91.
Guzmn F. La historia clnica: elemento fundamental del acto mdico. Revista Colombiana de Ciruga Plstica. 1999;5:115-25.

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Correspondencia: Fernando Guzmn, MD

Correo electrnico: ferguzmancol@gmail.com
Bogot, D.C., Colombia.