Enfermedades del aparato digestivo.

PERITONITIS
1.1 CONCEPTO.
La peritonitis es la inflamacin de las capas del peritoneo,
siendo este la capa que recubre la cavidad abdominal,
denominndose peritoneo visceral cuando envuelve los
rganos abdominales. Es una membrana semipermeable
equivalente a la superficie corporal total, que participa en el
intercambio de lquidos con el espacio extracelular a un
ritmo de 500 ml/h, siendo normal la existencia de un
trasudado de unos 50 ml de lquido peritoneal libre con
capacidad antibacteriana.
La circulacin del peritoneo ayuda a eliminar
contaminantes, pero solo el peritoneo diafragmtico tiene
capacidad de absorcin por medio de lagunas que se
conectan de forma directa con los linfticos. Los
movimientos respiratorios dirigen el lquido hacia la regin
subdiafragmtica para su absorcin.
La peritonitis puede ser primaria (en caso de ascitis previa
que se infecta espontneamente) o secundaria a un proceso
inflamatorio o perforativo abdominal.

PERITONITIS PRIMARIA o
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA (PBE).
1.

CONCEPTO.

Es una infeccin peritoneal no relacionada con la

perforacin de vscera hueca, apareciendo en pacientes con
cirrosis heptica o sndrome nefrtico, menos
frecuentemente en insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad
peritoneal
metastasica
(carcinomatosis
peritoneal), LES y linfedema crnico.
Se produce por invasin bacteriana va hematgena o
linftica, siendo ms frecuente si ha existido previamente
episodios de PBE o hemorragia digestiva, o si el lquido
asctico presentaba naturaleza de trasudado.
2. ETIOPATOGENIA.
No es bien conocida, las bacterias entricas alcanzan el
peritoneo va linftica o transmural (a travs del intestino o
de las trompas de Falopio), siendo los patgenos ms

Tema

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

frecuentemente implicados las enterobacterias como el E.

coli, K. pneumoniae, el S. pneumoniae y otros
estreptococos incluyendo el enterococo. El S. aureus y el M.
tuberculosis son raros, siendo excepcional encontrar
anaerobios.
Se han descrito mltiples defectos en los mecanismos de
defensa antibacteriana en los cirroticos que explicaran la
elevada incidencia de infecciones en estos pacientes. Entre
estas alteraciones destacan los trastornos en la barrera
intestinal, alteraciones en la actividad del sistema
retculoendotelial , trastornos en la inmunidad humoral
tanto plasmticos como en lquido asctico, alteraciones en
la inmunidad celular y en el funcionalsimo de los
neutrfilos y los factores yatrogenos.
Se consideran factores de alto riesgo en un cirrotico para el
desarrollo de peritonitis bacteriana espontanea:
3.

Hemorragia digestiva.
Hospitalizados con ascitis
Niveles bajos de protenas totales en lquido
asctico.
Antecedentes de episodio previo de PBE

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Generalmente en fases tempranas no producen

sintomatologa, cuando la enfermedad progresa, aparecen
signos de infeccin peritoneal con fiebre (aunque puede
estar ausente), dolor abdominal difuso, nauseas, vmitos y
ocasionalmente diarrea. Sin embargo, cada vez es ms
frecuente el diagnostico de PBE en pacientes con pocos
sntomas abdominales o en los que slo se manifiesta por
un empeoramiento de la enfermedad heptica o la aparicin
de encefalopata.
4. DIAGNOSTICO.
Debemos solicitar un anlisis de sangre completo que
incluya hemograma que suele evidenciar una leucocitosis
con desviacin izquierda, bioqumica con AST, ALT, GGT y
FA, bilirrubina total, amilasa, funcin renal e iones, En
pacientes cirrticos puede existir un alargamiento de TP y
trastornos inicos, Los hemocultivos son positivos en el 75%
de los casos producidos por bacterias aerobias y,
excepcionalmente, si la PBE esta producida por anaerobios,
electrocardiograma, gasometra venosa con lactato,
reactantes de fase aguda que incluyan PCR y procalcitonina,
radiografa de trax y simple de abdomen, ecografa
abdominal,

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Anlisis de lquido asctico (paracentesis diagnostica):
1.

Recuento celular: Es diagnostica la presencia

leucocitosis mayor de 500 cel/mm3 o ms de 250

/mm3 de PMN con o sin cultivo positivo. EN
ascitis hemorrgica (hemates > 10.000/mm3) se
ajusta el recuento restando un PMN por cada 250
hemates. Apoya el diagnostico una LDH < 225.

2. Cultivo. El diagnostico etiolgico se basa en el

aislamiento de un nico germen en lquido
peritoneal, siendo los ms frecuentes los gram
negativos, entre los cuales, el ms frecuente el E.
coli. De los gram positivos, el neumococo es el
ms frecuente; los anaerobios son poco frecuentes
y cuando se cultivan, debe pensarse en peritonitis
bacteriana secundaria.
El mtodo ms adecuado es la inoculacin de 10 ml
de lquido asctico en frascos de hemocultivo para
aerobios y anaerobios inmediatamente despus de
la extraccin (El 30-50% son negativos).
3.

Concentracin de glucosa, protenas, albmina,

lactato y pH del liquido asctico: Protenas > 10 g/L

o glucemias < 50 mg/dL son sugestivas de

peritonitis secundaria. Son tambin tiles la
determinacin de la lactacidemia y la diferencia
entre el pH de liquido asctico y pH sanguneo

La existencia de un recuento leucocitario > 500 cel/mm3 o un

recuento de PMN > 250 /mm3 con glucosa > 50 mg y
protenas < 10 g/L y con LDH < 225 orienta que nos
encontramos ante una peritonitis primaria o PBE.

La existencia de un predominio mononuclear con glucosa

baja y protenas elevadas en lquido asctico sugiere peritonitis
tuberculosa, debiendo realizarse el diagnostico diferencial con
la enfermedad metastasica peritoneal (carcinomatosis
peritoneal).

Bacterascitis monomicrobiana no neutrofilica. Variante de la

PBE que se define como la aparicin de un cultivo positivo
en lquido asctico con menos de 250 PMN por mm3. En
este caso, las bacterias gram positivas no entericas, sobre
todo los estafilococos, son los grmenes ms frecuentes. El
40% de estos casos evolucionan a una clara peritonitis
espontnea, por tanto deben ser tratados y seguidos
estrictamente.

Tema
5.

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

TRATAMIENTO.

Medidas

generales.

Reposo
digestivo,
reposicin
hidroelectroltica y si hay nauseas o vmitos, sonda
nasogstrica.

Erradicacin de la infeccin. El tratamiento de la PBE debe

iniciarse empricamente si la cifra de PMN de lquido

asctico es superior a 250 mm3. Los frmacos ms utilizados
de forma emprica son las cefalosporinas de tercera
generacin, siendo de eleccin la cefotaxima 2 g/6-8h hasta
normalizacin del recuento de PMN en lquido asctico, que
generalmente se consigue entre 7 y 10 das de tratamiento,
aunque algunos estudios evidencian que durante 5 das son
eficaces.
Tambin ha demostrado ser eficaz la
monitorizacin de los polimorfonucleares en lquido
asctico con suspensin del tratamiento cuando estos
disminuyen por debajo de 250/mm3.

Tratamientos alternativos ceftriaxona 2 gr iv /24h o

amoxicilina-clavulnico 2 gr/8h. En pacientes con
peritonitis no complicadas (sin shock, leo, hemorragia
digestiva, encefalopata heptica grave, ni fracaso renal con
Cr > 3 mg/dL) y sin profilaxis previa con quinolonas puede
emplearse ofloxacino 400 mg/12h vo. En alrgicos a
penicilinas se pueden usar quinolonas iv.

Prevencin de la insuficiencia renal. Numerosos estudios

evidencian que la administracin de albmina iv previene el
desarrollo de insuficiencia renal. Se efecta mediante la
expansin con albmina (1,5 g/kg iv en el momento del
diagnostico y 1,0 g/Kg iv al 3er dia). Estando especialmente
indicada si la bilirrubina es > 4 mg/dL o si existe insuficiencia
renal.
Evaluacin del tratamiento. La respuesta al tratamiento
antibitico debe evaluarse a las 48 horas mediante datos
clnicos y paracentesis. Si se produce deterioro clnico o el
recuento de PMN desciende < 25%, se considera fracaso al
tratamiento; debiendo modificarse segn el antibiograma si
el cultivo es positivo y empricamente si es negativo.
(imipenem 500 mg iv/6 horas).
Se recomienda que todos los pacientes que se recuperan
de una peritonitis bacteriana espontnea deben ser
evaluados para transplante heptico.

Profilaxis. Estudios recientes han demostrado que el

norfloxacino (400 mg/da) es til en la profilaxis primaria
o secundaria de la peritonitis bacteriana espontanea en
pacientes cirrticos con alto riesgo, estando indicada en tres
situaciones:

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a) Pacientes con hemorragia digestiva. De eleccin el
norfloxacino 400 mg vo durante 7 das. En
pacientes con insuficiencia heptica avanzada es
preferible ceftriaxona 1 g/24h iv.
b) Pacientes recuperados de una PBE. De eleccin
norfloxacino 400 mg/24 de manera indefinida
hasta desaparicin de la ascitis, muerte o
transplante. Otros tratamientos eficaces son el
ciprofloxacino 750 mg/sem vo y cotrimoxazol
160/800 cada 24h vo 5 das a la semana.
c) Pacientes hospitalizados con concentracin de
albmina en liquido asctico < 1 g/dL. Estando
indicados como antibioticos el norfloxacino 400
mg/24, ciprofloxacino 750 mg/24h, cotrimoxazol
160/800 cada 24h, epro nicamente durante la
hospitalizacin.

PERITONITIS SECUNDARIA
1.

CONCEPTO.

Consecuencia de una infeccin intraabdominal, siendo la

causa ms frecuente la rotura de una vscera hueca
abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga, cuerpo
extrao, neoplasias, etc.). La perforacin por ulcera
gastrointestinal es qumica y estril durante la primeras 6-12
horas, excepto en pacientes con aclorhidria. La
concentracin bacteriana aumenta a medida que la
perforacin de produce de forma distal. La orina y bilis
extravasadas no infectadas son ligeramente irritantes, pero
muy txicas si estn contaminadas. La ms grave es la
peritonitis fecaloidea (perforacin de coln), que conlleva
una mortalidad que puede alcanzar el 50%.
2. ETIOPATOGENIA.
La infeccin es habitualmente polimicrobiana, aerobia y
anaerobia. Los gram positivos son caractersticos de la
perforacin gstrica, mientras que los gram negativos y
anaerobios predominan en el apndice, coln y recto. Los
gram negativos predominantes son E. coli, estreptococos,
Proteus, Enterobacter y Kleibsella. Entre los anaerobios
predominan el Bacteroides fragilis y los clostridios.
En un paciente con cirrosis heptica, debemos sospecharlo
ante un cuadro de descompensacin hidropica ante la
ausencia de respuesta al tratamiento en 48 horas,
aislamiento de ms de un microorganismo (especialmente,
anaerobios u hongos) y si en liquido asctico se aprecia un

Tema

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

incremento leucocitario por encima de 10.000 por mm3

con un nivel de glucosa < 50 mg/dL, protenas > 10 g/L y
una LDH en liquido asctico > que en plasma (LDH en
liquido asctico > 225).
3.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Los sntomas principales son el dolor y distensin

abdominal,
hipersensibilidad,
defensa,
rigidez,
neumoperitoneo, disminucin del peristaltismo que
preceden a los sntomas sistmicos con fiebre, taquicardia,
sudoracin, deshidratacin, oliguria y shock sptico.
Cuando el cuadro de peritonitis ya esta instaurado, aparece
abdomen en tabla (signos de irritacin peritoneal llevados
al extremo. De manera, que ante un paciente en situacin
de shock inexplicable, debemos sospechar de una sepsis
intraabdominal grave. El retraso diagnostico es una de las
causas ms importante de mortalidad elevada de peritonitis.
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Se debe realizar el diagnostico diferencial con la poliserositis
paroxstica familiar (fiebre mediterrnea familiar), que se
caracteriza por brotes recurrentes de dolor abdominal,
irritacin peritoneal, fiebre superior a 38 C y leucocitosis.
Se debe a la deficiencia del inhibidor del C5a, presente
normalmente en el lquido peritoneal. La colchicina es eficaz
para prevenir (no tratar) la enfermedad. De hecho, la
respuesta favorable es una prueba diagnostica definitiva. La
infusin intravenosa de metaraminol provoca dolor en las
personas afectadas por esta enfermedad, pero no en las
sanas.
5.

TRATAMIENTO.

Si se sospecha de peritonitis bacteriana secundaria deber

iniciarse precozmente reposicin hidroelectroltica y
tratamiento precoz de antibitico con cobertura para los
microorganismos anteriormente descritos, recomendandose
diversas combinaciones, que incluyen cefalosporinas de 3
generacin + metronidazol, clindamicina + aminoglucosidos
o monoterapia con imipenem, piperacilina-tazobactam y en
alrgicos a betalactamicos ciprofloxacino. En caso de
sospecha de enterococo esta indicado administrar ampicilina
+ aminoglucsido + clindamicina.
En caso de infeccin adquirida en el hospital es necesario
tener en cuenta la posibilidad de infeccin por
Pseudomonas, por lo que se deben emplear pautas
antibiticas con actividad antipseudomonica como el
cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam.

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Si la infeccin queda localizada en un rea del peritoneo se
forma un absceso abdominal. El tratamiento de estos es
antibitico y si el tamao es muy grande, el drenaje
percutneo.

PERITONITIS TERCIARIA
La peritonitis terciaria se define como una infeccin
intrabdominal postinfeccin, por tanto sigue a la
peritonitis secundaria que en lugar de mejorar empeora, sin
foco infeccioso evidente, y manifestaciones de sepsis por
desarrollo progresivo de disfuncin mltiple de rganos.
Suele afectar a pacientes sometidos a procedimientos
quirrgicos repetidos, ingresados en UCI y en los que
frecuentemente coexisten infecciones a distancia (infeccin
respiratoria, sepsis por catter y urinaria).
Los patgenos causantes de la infeccin son tpicamente
nosocomiales predominando cocos gram positivos
resistentes
(Staphylococcus
coagulasa
negativos
Enterococcus spp), Candida spp y bacilos gram negativos no
fermentadores.
Este tipo de infeccin, con elevada mortalidad, debe de
distinguirse de la infeccin persistente y/o recurrente que se
observa en el paciente tratado por una infeccin
intrabdominal en el que el foco ha sido insuficientemente o
ha presentado un fracaso teraputico por inadecuacin del
tratamiento antibitico emprico inicial.
En el tratamiento se recomienda una carbapenem
(imipenen o meropenem + linezolid o daptomicina o un
glucopeptido + fluconazol o una equinocandina
(caspofungina, micafunfina, anidulafungina). Si el paciente
ha tenido tratamiento con carbapenem y hay riesgo de
microorganismos productores de BLEE se propone el uso de
tigeciclina un frmaco con actividad antipsudomonica.

OTRAS PERITONITIS
PERITONITIS TUBERCULOSA.
Se presenta como infeccin primaria, sin otro foco activo,
en el 0,5% de los nuevos casos. Suele afectar a mujeres
jvenes de reas endmicas. Se debe a reactivacin de un
foco peritoneal secundario a la diseminacin hematgena o
a la rotura de un ganglio mesentrico afectado. Son
caractersticos los mltiples tubrculos pequeos, duros,
sobreelevados en peritoneo, epipln y mesenterio.

Tema

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

Los sntomas suelen ser crnicos (dolor, fiebre, sudoracin

nocturna, perdida de peso, ascitis). El liquido peritoneal se
caracteriza por la presencia de linfocitos, concentracin de
protenas > 3 g/dl.
El tratamiento en tuberculostatico, y debe evitarse en lo
posible la ciruga, salvo en aquellos casos que exista una
obstruccin recidivante o clnica recidivante o invalidante.

PERITONITIS GRANULOMATOSA.
El talco (salicilato de magnesio), las pelusas de gasas y la
celulosa de las telas quirrgicas producen una respuesta
granulomatosa por hipersensibilidad retardada entre 2 y 6
semanas despus de una intervencin quirrgica. Puede
producir dolor abdominal y sntomas por obstruccin
debido a adherencias, que pueden requerir ciruga. En el
lquido extrado por puncin es caracterstico el patrn en
cruz de Malta. Tiene muy buena respuesta al tratamiento
con corticoides y antiinflamatorios, a veces tan espectacular
como para ser diagnstica.

ABSCESO HEPATICO.
1.1

CONCEPTO.

Representan el 13% de los abscesos intraabdominales, siendo

ms frecuentes en la 5 y 6 dcada de la vida y en varones,
con una mortalidad actual de 2,5%. El 50% son nicos, y
suelen localizarse en el lbulo heptico derecho.
La va de acceso de la infeccin puede ser biliar (40-60%,
secundarios a colangitis), portal (5-15% secundarios a
trastornos abdominales como diverticulitis, pancreatitis o
apendicitis), arterial hepticos (secundarios a bacteriemia,
endocarditis) por contigidad desde un foco infeccioso
prximo (5-10% secundarios a colecistitis o a absceso sub
frnico o renal) y tras traumatismo directo. En el 20-40%
de las ocasiones se detecta foco infeccioso aparente (absceso
idioptico). Factores favorecedores de su formacin son:
diabetes mellitus, neoplasias, enfermedad cardiopulmonar o
hepatopatas crnicas y enfermedad granulomatosa crnica.
1.2

ETIOLOGIA.

Los patgenos implicados son a los de la peritonitis

secundaria (flora polimicrobiana, E.coli, K. pneumoniae) y
menos frecuentes el S. aureus (Asociado a diseminacin
hematgena o traumatismo directo), Yersinia enterocolitica
(tpica en la hemocromatosis) y Candida Spp en pacientes
con exposicin prolongada a antibiticos o con
inmunodepresin
grave
(neoplasias
hematolgicas,

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Tema

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

trasplante de rgano, inmunodeficiencia congnita o

adquirida) (Candidiasis hepatoesplnica). Otros patgenos
raros son Actinomices spp y Eikenella corrodens. En nuestro
medio existen algunos casos de autctonos de absceso
amebiano, la Entamoeba histolytica es rara. Por el contrario
es ms frecuente encontrar quistes hidatdicos hepticos
infectados.
1.3

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Fiebre o febrcula de varas semanas de duracin (son causa

frecuente de fiebre de origen desconocido), escalofros,
sudoracin y sntomas constitucionales (astenia, anorexia,
prdida de peso). Puede haber dolor abdominal en
hipocondrio derecho y/o epigastrio que aumenta con la
inspiracin profunda y que se irradia a hombro, con
hepatomegalia en la exploracin en el 50% de los casos.
1.4

DIAGNOSTICO.

Solicitar una analtica completa que incluya bioqumica con

perfil heptico, hemograma y coagulacin. Pudiendo
encontrar leucocitosis con neutrofilia, anemia normocitica
normocromica, aumento de la fosfatasa alcalina y GGT e
hipoalbuminemia. Hemocultivos, que suelen ser positivos
en el 50% de los casos. Serologa para hidatidosis y E.
histolytica siendo esta (+) en el 95% de los abscesos
amebianos. Pruebas de imagen con Radiografa de trax y
simple de abdomen, ecografa abdominal y/o TC abdomen
con contraste intravenoso.
El cultivo y la tincin de Gram del pus obtenido por PAAF
o en la ciruga son positivos en el 80-90% de los casos de
los pacientes.

Pruebas no invasivas. La radiografa de trax puede

mostrar una elevacin diafragmtica, atelectasia o infiltrado
basal y derrame pleural derecho. El TC de abdomen con
contraste intravenoso tiene una sensibilidad del 95% y la
ecografa abdominal del 70-90%. La gammagrafa con Ga67 muestra una captacin central en el absceso piogeno, y
perifrica o nula en el absceso amebiano.
Pruebas invasivas. La PAAF dirigida por ecografa o TC
permite obtener muestras para tincin de Gram y cultivo y,
al igual que en otros abscesos abdominales, colocar un
catter de drenaje.

Absceso heptico gigante por Kleibsella Pneumoniae identificado por

ecografa abdominal (Fig.1) y TC abdominal con civ.

1.5

TRATAMIENTO.

Tratamiento antibitico. Se utilizan pautas que en la

peritonitis secundaria, es decir durante 2-3 semanas va iv
seguido de va oral hasta completar 4-6 semanas.
En la candidiasis hepatoesplnica es suficiente tratar con
antifngicos parenterales (fluconazol, anfotericida o
caspofungina). En abscesos amebianos, esta indicada la
administracin de metronidazol 750 mg/8 horas IV durante
7-10 das seguido de un amebicida de luz como
paramomicina 500 mg cada 8 horas VO durante 10 das.
Drenaje percutneo. Tras puncin-aspiracin, el catter se
deja colocado 5-7 das, siendo exitosa esta medida en un
70-90% de los casos. Debiendo mantener el antibitico
entre 5-7 das despus de retirar el catter. A veces, en
lesiones 3 cm y nicas, slo se efectan aspiraciones
repetidas, sin dejar catter. En abscesos amebianos,
clsicamente se ha desaconsejado la puncin-drenaje,
aunque se puede considerar si son mayores de 5 cm, estn
localizados en el lbulo izquierdo o presentan rotura parcial
al peritoneo o al pericardio, o si no responden a 5-7 das de
tratamiento antibitico.
Ciruga. Indicada en abscesos de gran tamao, mltiples,
lobulados, as como en presencia de pus espeso, de ditesis
hemorrgica, de enfermedades asociadas subsidiarias de
correccin quirrgica primaria o cuando fracasa el drenaje
percutneo.

ABSCESO ESPLENICO.
1.1

CONCEPTO.

Los abscesos esplnicos son poco frecuentes (incidencia del

0,2 al 0,7%) y generalmente mltiples. Suelen ocurrir por
diseminacin hematgena (75%) durante una endocarditis
infecciosa (S. aureus, Enterococcus spp) o, ms raramente,
por una bacteriemia desde un foco urinario, una herida
quirrgica o tracto gastrointestinal. Entre los factores
predisponentes estn las anomala esplnicas causadas por
traumatismos
(15%),
embolias,
hemoglobinopatas,
consumo de drogas va parenteral, infeccin por VIH, etc.

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Enfermedades del aparato digestivo.

Menos frecuentemente aparecen por contigidad desde
infecciones en estructuras vecinas (10% de los casos)
Las complicaciones como la perforacin peritoneal o la
formacin de fstulas con el tubo digestivo, el espacio
pleural o el pulmn son infrecuentes. La mortalidad oscila
entre el 0-14%.

Tema

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

Drenaje percutneo guiado por ecografa o TC. Mediante

esta tcnica se obtiene anexito en el 50-90% de los
pacientes, sobre todo si el absceso es < 3 cm, nico y
unilocular. En el resto de los casos debe practicarse
esplenectoma. Entre las complicaciones asociadas al drenaje
percutneo se incluyen la hemorragia, el empiema pleural, el
neumotrax, y la formacin de fstulas.

1.2 ETIOLOGIA.
Los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados nos
encontramos el S. aureus, estreptococos del grupo viridans o
Bovis, Salmonella spp, E. coli y otras enterobacterias.
Adems, en los ltimos aos han aparecido infecciones por
hongos (Candida spp) y micobacterias (M. tuberculosis,
MAC), en pacientes inmunodeprimidos. Rara vez, se aislan
anaerobios, relacionndose frecuentemente con infecciones
intraabdominales.
En los abscesos esplnicos por contigidad, la etiologa es
similar a la de los abscesos hepticos y las peritonitis
secundarias.
1.3

MANIFESTACIONES CLNICAS.

Fiebre, nauseas, vmitos y dolor abdominal generalizado o

localizado en hipocondrio izquierdo, que suele irradiarse a
trax o al hombro. Suele acompaarse de esplenomegalia
dolorosa.
1.4

DIAGNOSTICO.

Solicitar anlisis de sangre completo que incluya

hemograma, donde es posible evidenciar una leucocitosis
con desviacin izquierda, bioqumica con perfil heptico,
coagulacin. Los hemocultivos son positivos en el 24-60%
de los casos, una orina elemental.
Pruebas no invasivas. Se debe solicitar una radiografa de
trax que puede poner de manifiesto como signos

indirectos una elevacin diafragmtica, infiltrado pulmonar

basal y/o derrame pleural. En la radiografa simple de
abdomen puede verse desplazamiento de las asas intestinales
o la cmara gstrica y presencia de gas con niveles
hidroaereos en hipocondrio izquierdo (25%). La prueba de
eleccin es la TC, que resulta una sensibilidad del 90%
respecto la ecografa abdominal (7-93%).
1.5

TRATAMIENTO.

Tratamiento antibitico. Se usan pautas antibiticas

similares a las utilizadas en las peritonitis secundarias. En
usuarios a drogas va parenteral (UDVP) activos puede
iniciarse cloxaciclina 2 g/4-6 h iv o vancomicina 1 g/12h +
aminoglucsidos iv, en espera de los resultados
microbiolgicos.

ABSCESO INTRAPERITONEAL.
1.1

CONCEPTO.

Colecciones producidos por la localizacin de una

peritonitis difusa 1 o 2 en la pelvis, entre las asas
intestinales, espacios subfrenico o subheptico y las gotieras
paracolicas (en el cuadrante inferior derecho, en el 50% de
los casos).
Suelen ser secundarios a ciruga abdominal previa, la
diverticulitis, pancreatitis, patologa biliar (colecistitis
gangrenosa), apendicitis aguda, isquemia mesentrica,
enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria plvica,
infeccin tubo-ovrica, traumatismo o perforacin
intestinal.
1.2

ETIOLOGA.

Los agentes infecciosos son similares a los producidos en la

peritonitis secundaria, destacando el E. coli, K. pneumoniae,
siendo infrecuente el S. aureus y el enterococo.
1.3 MANIFESTACIONES CLNICAS.
El curso suele ser agudo/subagudo con fiebre, escalofros y
dolor abdominal (localizado o difuso), pleuropulmonar o
subcostal.
1.4

DIAGNOSTICO.

Solicitar anlisis de sangre completo con hemograma,

bioqumica con perfil heptico, coagulacin, hemocultivos,
coagulacin, orina elemental, hemocultivos, radiografa de
trax y simple de abdomen en bipedestacin (segn el caso
RMN, gammagrafa con Ga o In en pacientes con fiebre de
origen desconocido).
1.5

TRATAMIENTO.

Antibioterapia. Esta indicada la misma antibioterapia que

en la peritonitis secundaria debiendo iniciar tratamiento con
cobertura para los microorganismos anteriormente descritos
(ej. Cefotaxima, ceftriaxona, amoxicilina-clavulanico,
imipenem y en alrgicos a betalactamicos ciprofloxacino).

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Enfermedades del aparato digestivo.

En caso de infeccin adquirida en el hospital es necesario
tener en cuenta la posibilidad de infeccin por
Pseudomonas, por lo que se deben emplear pautas
antibiticas con actividad antipseudomonica como el
cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam.
Si no se combina con drenaje, completar hasta 6-8 semanas.
Drenaje percutneo y ciruga. Estando indicada la ciruga
cuando la localizacin del absceso impida su drenaje
percutneo dirigido por ecografa o TC, el cual tiene xito
en el 80-90% de los pacientes.

RECOMENDACIONES DEL MANEJO DE LA INFECCIN

INTRABDOMINAL COMPLICADA EN ADULTOS SEGN
LAS GUIAS IDSA 2010 Y GUIAS ESPAOLAS
A continuacin se refleja un breve resumen de las
recomendaciones en el manejo de los pacientes con
infecciones intrabdominales complicadas segn las guias
actuales de la sociedad espaola y Surgical Infection Society
and the Infectious Diseases Society of America. Clinical
Infectious Diseases 2010, 50:133-164
En primer lugar debemos conocer cuales son los pacientes
con factores de riesgo de mala evolucin o cuales son los
factores de gravedad:
-

Retraso en la intervencin quirrgica (> 24 horas)

Estado de gravedad (APACHE II > 15). Escala de
gravedad por puntuacin.
Grado de disfuncin orgnica.
Enfermedad avanzada.
Comorbilidad: Edad avanzada, inmunodepresin,
diabetes mellitus, cirrosis, insuficiencia cardiaca,
EPOC, enfermedad neoplsica, insuficiencia renal
crnica.
Bajo nivel de albmina
Estado nutricional deficiente.
Incapacidad de desbridamiento o control del foco.
Peritonitis difusa.
Presencia de malignidad.

La eleccin del antibitico debe ser adecuada a la flora

causante de la infeccin intrabdominal, debiendo iniciarse lo
ms precoz posible, siendo la dosificacin ms acertada
atendiendo
a
sus
perfiles
farmacocinticos
y
farmacodinmicos en funcin de la situacin hemodinmica

Tema

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

del paciente y de su comorbilidad, ajustando la duracin del

tratamiento para evitar resistencias.
Debemos conocer si nos encontramos ante una infeccin
intraabdominal comunitaria donde predominan los bacilos
gram negativos (E. coli 25-30%), anaerobios (Bacteroides
Fragilis 10-14%) y gram positivos (Enterococos 17%).
Infeccin intrabdominal nosocomial o secundaria donde los
microorganismos ms prevalentes son el E. coli (22%),
Bacterorides Fragilis (5,5%) y Enterococos (17%) y la
peritonitis terciaria con antibioterapia previa donde existen
un elevado numero de microorganismos con un patrn de
resistencias muy elevado como E. coli y Kleibsella spp
resistentes
a
betalactamicos
(productores
de
betalactamasas), SARM, Acinetobacter, E. Faecium y
Candida spp, entre otros.
Existen ndices estandarizados para conocer la gravedad del
paciente como el APACHE II y el SOFA, este ltimo que
permite valorar el grado de disfuncin orgnica y
marcadores biolgicos fcilmente obtenibles en anlisis de
sangre como la PCR, lctico y procalcitonina, que en su
conjunto nos permiten estimar el estado de gravedad del
paciente., la evolucin y la adecuacin del tratamiento de la
infeccin. (Ver tema Shock sptico).

TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
EN
COMUNITARIA LEVE / MODERADA.

LA

IIA

Guas IDSA:
Monoterapia:

Cefoxitina, ertapenem,
moxifloxacino, tigeciclina.

Tto combinado: Ceftriaxona, cefotaxima,

ciprofloxacino o levofloxacino +
metronidazol.

Gua Espaola:
- SIN

factores de riesgo de mala evolucin:

Cefalosporina de 3g o amoxicilina-clavulanico +
metronidazol o ertapenem.

En alrgicos: Aztreonam o gentamicina + metronidazol

- CON
factores de riesgo de mala evolucin:
Ertapenem o Tigeciclina.

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Enfermedades del aparato digestivo.

TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
COMUNITARIA SEVERA.

EN

Tema
LA

IIA

Guas IDSA:
Monoterapia:

Imipenem, meropenem, doripenem,

piperacilina-tazobactam.

Tto combinado: Cefepime, ceftazidima,

ciprofloxacino o levofloxacino +
metronidazol.

Gua Espaola:
- SIN

- Peritonitis y abscesos intrabdominales.

Fluconazol. Sin embargo, la profilaxis o el tratamiento

antifngico previo puede determinar la presencia de especies
de Candida resistentes (C. krusei, C. glabrata) y ser causa de
fracaso teraputico por tratamiento inadecuado.
- En pacientes crticos se recomienda el uso de
equinocandinas
(caspofungina,
micafungina
o
anidulafungina).

B). Terapia anti-SARM. En el tratamiento de la IIA por

SARM debe usarse vancomicina. En caso de sensibilidades en

el antibiograma > 2, se recomienda el uso de daptomicina,
tigeciclina o Linezolid.
Puede esta recomendada la
cobertura antibitica emprica contra SARM en pacientes
colonizados o que corren riesgo de tener una infeccin por
este microorganismo a causa del fracaso del tratamiento
antibitico previo.

factores de riesgo de mala evolucin:

Piperacilina-Tazobactam Fluconazol o Tigeciclina
Fluconazol.

C). Terapia anti-Enterococo.

- El tratamiento emprico inicial contra el E. faecalis debe

- CON
factores de riesgo de mala evolucin:
Imipenem, meropenem o tigeciclina Fluconazol o
una Equinocandina (caspogungina, micafungina o
anidulafungina).

- La terapia empirica contra el E. faecium vanco- resistente

(EVR) no se recomienda a menos que el paciente est en
riesgo muy alto de una infeccin por este microorganismo
(receptos de trasplante hepatico) o que se conzca que el
paciente este colonizado. En estos casos habra que
considerar Linezolid, tigeciclina o daptomicina.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO FRENTE A CANDIDA,

SARM Y ENTEROCOCOS.

incluir ampicilina, piperacilina-tazobactam o vancomicina.

Actualmente la mayor parte de los fracasos teraputicos,

entendiendo como este, a la persistencia clnica o recurrente
despus de 4-7 das de tratamiento adecuado, descartando
complicaciones mediante pruebas de imagen como TC o
ecografa y habiendo descartado otros focos infecciosos, se
deben a las infecciones por bacterias gram negativas
resistentes, enterococcus spp resistentes a betalactamicos
y/o infecciones fngicas. Adems, actualmente existe un
aumento de la incidencia (8%) de las enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE), slo sensibles a carbapenem y tigeciclina, existiendo
tambin en la comunidad.

A). Terapia antifngica. (Candida).

El aislamiento de Cndida en el peritoneo debe considerarse

como Candidiasis grave, aunque se discute si es indicador o
no de tratamiento. El Candida Score es un instrumento til
para guiar el tratamiento. (ver Tema de Infecciones
fngicas).

- Actualmente, se aconseja en pacientes estables y sin riesgo

de infeccin por Candida resistente tratamiento con

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