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SOLICITUD DE BAJA DE SEGUROS

___________________________________, ______ de _______________________ de __________

Atencin Banco Santander Ro

Asunto: Anulacin de pliza/certificado
Por la presente solicito la anulacin del seguro que se detalla a continuacin:
Tipo de Seguro (Ramo):
Compaa:
N de Pliza:
Fecha de vigencia de anulacin:
N de trmite informado por Superlnea:
Nombre del Asegurado / Empresa:
Documento del Asegurado / CUIT Empresa: DNI / LE / LC / CUIT (*)
Cordialmente,

Firma del Asegurado

(*) Tachar lo que no corresponda.

RSF/025/V1
14-01-2010

Aclaracin

DNI / LE / LC (*)