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Protocolo Dengue
Protocolo Dengue
Normativa - 010
CREDITOS
1. Ministerio de Salud de Nicaragua
Direccin Superior del Ministerio de Salud
Ministro de Salud
Secretario General
Direccin General de Servicios de Salud
Direccin General de Regulacin Sanitaria
Este protocolo se adapt de la norma aprobada por el MINSA y de protocolos
elaborados por un equipo del Hospital Manuel de Jess Rivera; as como de protocolo
del Hospital Fernando Vlez Paiz; de igual manera se reviso evidencia bibliogrfica.
2. Colaboradores de esta revisin
o Equipo Tcnico del Hospital Infantil Manuel de Jesus Rivera La Mascota
o Equipo Tcnico del Hospital Fernando Vlez Piz
o Equipo Tcnico del Hospital Roberto Caldern
Contenido
PRESENTACION ............................................................................................................ 7
I.
INTRODUCCIN..................................................................................................... 8
II.
POBLACIN............................................................................................................ 9
III.
OBJETIVOS ............................................................................................................ 9
IV.
V.
VI.
CLASIFICACIN: .................................................................................................. 10
B)
C)
2.
X.
XI.
PROCEDIMIENTOS.............................................................................................. 16
2.
3.
PRESENTACION
El Ministerio de Salud, dando cumplimiento a los lineamientos del Gobierno de
Reconciliacin y Unidad Nacional, de brindar salud gratuita a los ciudadanos
nicaragenses, en especial a los infantes que son el futuro del pas, quienes son
vctimas de enfermedades infecciosas, pone a disposicin de los establecimientos
proveedores de servicios de salud, el presente protocolo de atencin al dengue
peditrico que servir de gua para el correcto abordaje diagnstico y teraputico de tan
daina enfermedad que ataca a la poblacin nicaragense.
La fiebre del dengue es un problema que impacta la salud pblica, se reporta desde
hace ms de 200 aos en las Amricas, presentndose en los ltimos decenios con
mayor frecuencia. Hay cientos de nios/as que son afectadas por esa enfermedad y
algunas de ellas presentan complicaciones que ponen en riesgo su vida. El espectro
clnico de la fiebre del dengue clsico y hemorrgico est influenciado por la edad y
enfermedades subyacentes. El cuadro clnico de la enfermedad vara, pudiendo
presentarse de forma asintomtica hasta en un 80% de los casos, o curar como fiebre
indiferenciada.
Se han definido conductas de diagnstico y atencin, segn la evidencia cientfica,
aportando de esta forma informacin actualizada que permita uniformar la prctica
clnica en beneficio de la salud infantil.
El presente protocolo est dirigido a todas y todos los trabajadores de la salud en los
diversos establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, a fin
de lograr una mejora continua en la calidad de la atencin en salud, orientada a
garantizar la seguridad de las y los nios que demandan servicios.
Asimismo contribuir a la actualizacin de los conocimientos cientficos, a la
homogenizacin del manejo del dengue y as reducir la mortalidad por esta causa.
I.
INTRODUCCIN
II.
POBLACIN
Todo(a) nio, nia o adolescente con diagnstico sospechoso de dengue que acude a
las unidades de salud o a los servicios de emergencia salas de Observacin y
Hospitalizacin.
III.
OBJETIVOS
IV.
ACTIVIDADES ESPECFICAS
Este protocolo, est dirigido para el personal de salud que brinda atencin en los
establecimientos proveedores de servicios de salud a pacientes sospechosos y
confirmados de dengue.
Se definen criterios clnicos y diagnsticos para el ingreso y manejo oportuno de casos
sospechosos o confirmados de dengue.
V.
La infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas
clnicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock que pueden
finalizar con la muerte del paciente.
Fiebre hemorrgica por dengue:
El Dengue hemorrgico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de
100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentracin) mayor del 20% del
valor basal.
Los sntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clsico, pero las
manifestaciones hemorrgicas evolucionan rpidamente. Son leves en la mayora de
los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epistaxis), pudiendo llegar a sufusiones
hemorrgicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o incluso
serosas, con derrame pleural.
En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los
sntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan
espontneamente o luego de la terapia de reposicin hidroelectroltica.
En los casos graves, rpidamente o despus de un descenso de la fiebre entre el 3 y el
7 da, el estado del paciente empeora repentinamente, presentndose cianosis,
taquipnea, hipotensin, hepatomegalia, hemorragias mltiples y falla circulatoria.
La situacin es de corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a
10% de los casos) o a la rpida recuperacin luego del tratamiento antishock.
Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentracin, trombocitopenia, y
deplecin del fibringeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con concentracin elevada de
sus productos de degradacin. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina
y trombina. La albmina srica est disminuida, y se presentan albuminuria y leve
ascenso de TGO y TGP. Las lesiones viscerales son de edema, extravasacin
sangunea, necrosis e infiltracin leucocitaria mononuclear.
VI.
CLASIFICACIN:
10
VII.
ETIOLOGA
VIII. FACTORES
DE
HEMORRGICO
RIESGO
DEL
DENGUE
DENGUE
11
IX.
Diagnstico Clnico
A) Probable Dengue Clsico (FD)
Paciente con fiebre alta con 2 ms de los siguientes criterios:
Cefalea
Dolor retro-orbital
Dolor seo-muscular
Exantema
Manifestaciones hemorrgicas (prueba del torniquete (PTT ver anexo 1)+, petequias,
cualquier sangrado)
Fase Febril
Fiebre, cefalea, dolor retrocular, artralgia,
exantema (30-50%), discreto dolor abdominal,
diarrea, nauseas
Fase Inicial
(menor de 3 das, muy sintomtico)
Curso Clnico
Mejora clnica
Manifestaciones hemorrgicas
leve
Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vmitos con estrillas de sangre
Hematuria
Prueba del torniquete positivo
Sangrado vaginal
12
Fiebre hemorragica
por Dengue
(FHD)-Shock por
Dengue (SCD)
13
14
15
X.
Leptospirosis
Malaria
Enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, escarlatina)
Mononucleosis infecciosa
Faringoamigdalitis aguda
Enfermedad meningococcica
Influenza
Hepatitis
Sepsis bacteriana
Fiebre tifoidea
Reacciones adversa a medicamentos
Hantavirus
Enfermedad de Chagas
Encefalitis por Virus del Nilo Occidental
Enfermedad hematologicas (prpura, Leucemia)
XI.
PROCEDIMIENTOS
1.
Todo manejo mdico de los casos de dengue en las unidades de salud se debe de
realizar notificacin inmediata, llenado de ficha epidemiolgica y toma de
muestra para serologa a todo paciente que cumpla con la definicin de caso de
dengue.
2.
16
3.
17
Fase febril
Manifestaciones clnicas
o Con duracin de 2-7 das, fiebre continua de 39 C
o No hay manifestaciones hemorrgicas
o No hay seales de hipotensin ni deshidratacin
o Paciente estable y alimentndose
Si no presenta ningn dato de alarma o criterios de hospitalizacin: debe ir a casa.
La fase febril no representa el perodo de mayor peligro y su manejo es similar en
casa o en hospital. Las medidas generales para pacientes que sern tratados en el
hogar son:
o Reposo
o Aislamiento con mosquitero (hasta que fiebre desaparezca)
o Instrucciones con respecto a las seales de peligro (datos de alarma)
o Antipirtico
o La Alimentacin debe ser balanceada y abundantes lquidos (jugos naturales,
ofrecer leche si paciente esta rechazando dieta); no lquidos rojos o negros su
administracin puede confundirse con sangrado; electrolitos orales, la
administracin solo de agua puede favorecer alteraciones hidroelectroliticas
Si presenta dato de alarma o criterios de hospitalizacin; su abordaje es el siguiente:
o Aislamiento con mosquitero (hasta que fiebre desaparezca)
o Instrucciones a sus familiares con respecto a las seales de peligro (datos de
alarma)
o Antipirtico
o La Alimentacin debe ser balanceada y abundantes lquidos (jugos naturales,
ofrecer leche si paciente esta rechazando dieta); no lquidos rojos o negros su
18
la
Seales de alarma:
Dolor abdominal
intenso y mantenido
Vmitos persistentes
Cambio abrupto de
fiebre a hipotermia
Cambio en el nivel de
Conciencia (agitacin o
somnolencia)
19
20
- Paciente con saturacin menor del 90% administrar oxigeno por catter nasal
(2-3 lts /min.)
o Choque con prdida masiva de sangre: reponer de acuerdo al volumen perdido
con glbulos rojos empaquetados 5cc Kg. dosis. Evitar procedimientos invasivos
(colocacin de catter)
o Plaquetopenia severa menor de 20,000 con sangrado importante: No existe
criterio unnime respecto a la utilidad de la transfusin de plaquetas, ya que no
son inocuas y su destruccin en periferia por los mecanismos inmunolgicos
incrementan la liberacin de aminas vaso activas que pueden contribuir o agravar
el choque.
- Transfundir una unidad plaquetaria (60cc/Kg.) en 1-2 hrs
- Puede sustituirse por glbulos rojos empaquetados
Clasificar y manejar las hemorragias
o Leve: el paciente presenta prpura, epistaxis o gingivorragia. El tratamiento es
brindar medidas de compresin.
o Moderada: hematemesis, enterorragia sin que se altere el hematocrito (Htc).
Considerar transfusin de acuerdo al Htc.
o Graves: sangrado de tubo digestivo con choque hipovolmico. El tratamiento es
la transfusin con glbulos rojos empaquetados.
Fase de Convalecencia
La fase de convalecencia se presenta inmediatamente despus de 24-48 hrs de la
perdida de plasma
o Manifestaciones clnicas frecuentes
- Signos vitales estables
- Recuperacin del apetito
- Incremento de diuresis
- Persistencia de rash/ exantema
- Petequias confluentes
- Bradicardia es un hallazgo comn
El manejo de la fase de convalecencia consiste en:
o Omitir lquidos IV
o No indicar procedimientos invasivos
o Dieta a tolerancia
o Asegurarse de balance hidroelectroltico dentro de lo normal
o Deber vigilarse datos de sobre hidratacin
21
XII.
22
o Falla renal
o Infecciones concomitantes
o Miocardiopata
XIII. TRATAMIENTO
1. FASE FEBRIL
A) El tratamiento en el hogar es:
Reposo
Lquidos orales con SRO en abundante cantidad en pacientes con
estabilidad hemodinmica y buena tolerancia de la va oral.
Acetaminofn en dosis de 10 mg/kg/dosis, cuando
temperatura corporal sea de 38C ms, mximo 5
veces en 24 hrs, adems utilizar medios fsicos,
bao con agua al tiempo durante 15 minutos.
No
administrar
aspirina,
ibuprofeno,
naproxeno, metamizol, ni diclofenac.
No utilizar:
aspirina,
iboprufen,
naproxeno,
diclofenac,
metamizol
24
2.
3.
Hartman
4.
Sol mixta 77 (Dw 5% + NaCl 7,7 mEq/ por cada 100 ml)
5.
Coloide Dextrn 40 70
2.
25
Peso
10
10
8
Clculo de lquido
Procedimiento
100
10 x 100
50
10 x 50
20
8 x 20
50 (constante para calcular El
4
28
28 x 50
dficit de lquidos)
Total de lquidos a administrar en las 24 horas del da
Total
1000
500
160
1400
3,060 ml
Tiempo de administracin:
La cantidad total de lquidos calculados debe ser administrada durante las 24 hrs de tal
manera que permita una absorcin adecuada. El paciente debe recibir lquidos cada
hora por va oral o parenteral, depender si el paciente tolera o no la va oral. En
algunos casos deber evaluarse la combinacin de las dos vas. Siempre preferir la va
oral.
Recuerde: El proceso de clculo de lquidos intravenosos u orales es dinmico, si en
algn otro momento del da este mismo paciente vuelve a necesitar de la administracin
de cargas rpidas, al final de la administracin de las mismas deber recalcularse no
solo el total de lquidos sino tambin las horas restantes del da en que deben
administrarse.
D) Transfusin de paquete globular
9 Sangrado masivo con disminucin del hematocrito con relacin al previo.
3. SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE (GRADO III Y GRADO IV)
Es importante no olvidar el ABC de la reanimacin y mantener oxigenacin del
paciente. Se debe de considerar intubacin en caso necesario, medir saturacin
de oxigeno y monitoreo constante de signos vitales.
26
Si mejora
27
Si mejora
28
Choque prolongado
29
30
XIV. FLUJOGRAMA
MANEJO DEL DENGUE HEMORRGICO
Estable
Grado I, II (FHD)
Grado IV (SSD)
Pobre apetito.
Nausea/vomito
Solucin 77 a
5 ml/Kg/hr por 1 2 hrs
Solucin salina a
10 ml/Kg en 10 15 minutos
7 ml/Kg/hr 1
2 hrs
Si NO mejora
Hto
Signos vitales estables
Adecuada diuresis
(al menos 2 ml/Kg/ 4 horas)
Si mejora
Hto
Signos vitales estables.
Adecuada diuresis (al
menos 2 ml/Kg/ 4 horas)
Solucin 77 a
3 ml/Kg/hr por
6 18 hrs
NO mejora en 30 minutos
Solucin 77
Hto
5 10 m/Kg/hr por 1 2 hr
Solucin 77
Mejora
Hto
7 ml/Kg/hr por 1 2 hr
Simbologa:
Solucin salina a
10 ml/Kg en 10 15 minutos
Mejora
No Mejora
Considerar paquete
globular a 10 ml/Kg/da
Monitoreo en UCI
No Mejora
31
XV. BIBLIOGRAFA
1.
2.
Center for Disease Control (San Juan Laboratories Dengue Branch, San Juan, P.
Rico). 1986. Dengue Hemorrhagic Fever in St Lucia and Dominican Republic.
Dengue Surveillance Summary 38: 1-3.
3.
4.
5.
6.
Pinheiro FP, Colber SJ. 1997. Global situation of dengue and dengue
hemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. Wld hlth statis quart 50:
161-169.
7.
8.
9.
Gubler DJ. 1997. Dengue and dengue hemorrhagic fever: its history and
resurgence as a global public health problem. In: Dengue and Dengue
Hemorrhagic Fever, Gubler DJ, Kuno G, ed. CAB International, New York, USA,
and Wallingford, UK, pp. 1-22.
32
XVI. ANEXOS
ANEXO 1. Cuidados de enfermera al paciente con enfermedad FD/FHD
Los cuidados desde el inicio deben de seguirse:
Debe tenerse disponible los esfingomanmetros de diferentes tallas para los diferentes
grupos de edad
Debe tener paciencia y mucha ternura, actitud educativa para los familiares del paciente.
Debe notificar los cambios de los signos vitales signos de alarma al mdico a cargo del
servicio.
Reportar:
Vmito
Alteraciones de la conciencia
Hipotermia
Deshidratacin
Piel fra
Saturacin de Oxgeno
Convulsin
Dolor abdominal
Intolerancia de la va oral
Disnea
Hemoglobinuria /hematuria
Disminucin de la orina
Distensin abdominal
Hipotensin
33
Ofrecer abundantes lquidos y jugos naturales suero oral Vigilar cambio de la fiebre
(afebril o hipotermia)
Pulsos rpidos
Deterioro clnico
Sangrado
Tendencia al sueno
Extremidades fras
Disociacin trmica
Piel moteada
Irritabilidad, confusin
Disminucin de la orina
Lentitud en el lenguaje
34
Debe ser medido usando la presin arterial media (presin arterial diastlica + sistlica
2), con adecuada talla del brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo).
Pinzar durante 3 min., en donde se establezca presin arterial media. Liberar y esperar
durante un minuto para evaluacin.
35
36
Edad
Hematocrito
Menor de 2 aos
30-35 %
2 aos a 10 aos
35-40%
Mayor de 10 aos
40-45%
Celsius
Fahrenheit
Celsius
Fahrenheit
34
93.2
38.6
101.4
34.2
93.6
38.8
101.8
34.4
93.9
39
102.2'
34.6
94.3
39.2
102.5
34.8
94.6
39.4
102.9
35
95
39.6
103.2
35.2
95.4
39.8
103.6
35.4
95.7
40
104
35.6
96.1
40.2
104.3
35.8
96.4
40.4
104.7
36
96.8
40.6
105.1
36.2
97.1
40.8
105.4
36.4
97.5
41
105.8
36.6
97.8
41.2
106.1
36.8
98.2
41.4
106.5
37
98.6
41.6
106.8
37.2
98.9
41.8
107.2
37.
99.3
42
107.6
37.6
99.6
42.2
108
37.8
100
42.4
108.3
38
100.4
42.6
108.7
38.2
100.7
42.8
109
38.4
101.1
43
109.4
37
Conversin de temperatura
Clculo
Convertir de grado Celsius a grado Fahrenheit:
([9/5] x Temperatura) + 32
38
2%
Media
98%
<1 da
93
123
154
1-2 das
91
123
159
3-6 das
91
129
166
1-3 semana
107
148
182
1-2 meses
121
149
179
3-5 meses
106
141
186
6-11 meses
109
134
169
1-2 aos
89
119
151
3-4 aos
73
108
137
5-7 aos
65
100
133
8-11 aos
62
91
130
12-15 aos
60
85
119
Frecuencia Respiratoria
Normal
Taquipnea
RN
40 por minuto
1 ao
40 por minuto
2 aos
28 por minuto
4 aos
24 por minuto
8 aos
20 por minuto
39
Llenar La Ficha Epidemiolgica de Dengue, escribir con letra clara y responder a todo los
datos requeridos. Firma del mdico tratante, con su nombre completo. Se adjunta la
muestra para diagnostico (serologa /virologa). Enviar a CNDR
40
41
Edad
Peso
rea
superficie
42
Rango de
pulso 95%
Rango 95%
de presin
arterial
Term
3.5 kg
0.23M2
95.145
40-60
3m
6.0 jg
0.31 m2
110-175
45-75
6m
6.5 kg
0.38 m2
110-175
50-90
1a
10 kg
0.47 m2
015-170
50-100
3a
14 kg
0.61 m2
80-140
50-100
7a
22 kg
0.86 m2
70-120
60-90
10 a
30 kg
1.10 m2
60-110
60-90
12 a
38 kg
1.30 m2
60-110
65-95
14 a
50 kg
1.50 m2
60-110
65-95
21 a
60 kg
1.65 m2
65-115
65-105
21 a
70 kg
1.80 m2
65-115
70-110
Constantes Sanguneas
a. Hipoproteinemia:
o
0-1ao: <4.2 gr
b. Hipoalbuminemia:
o
c. Hipocolesterolemia:
o
43
1
2
3
4
5
6
7
8
9
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
5%
10%
25%
50%
75%
P/A Sistlica (mm Hg.)
90%
95%
5%
10%
97
101
99
102
100
104
101
105
103
107
104
108
106
110
108
112
110
114
98
102
99
103
100
104
102
106
103
107
105
109
107
110
109
112
110
114
99
103
100
104
102
105
103
107
104
108
106
110
108
112
110
113
112
115
103
107
104
108
105
109
107
111
108
112
110
114
112
115
113
117
115
119
104
107
105
109
106
110
108
111
109
113
111
114
112
116
114
118
116
120
53
57
57
61
61
65
63
67
65
69
67
71
69
73
70
74
71
75
53
57
57
61
61
65
63
67
66
70
67
71
69
73
70
74
72
76
100
104
102
105
103
107
104
108
106
110
107
111
109
113
111
114
113
117
102
105
103
107
104
108
106
109
107
111
109
112
110
114
112
116
114
118
++
44
25%
50%
75%
90%
P/A Diastlica (mm Hg.)
53
57
58
62
61
65
64
68
66
70
68
72
69
73
71
75
72
76
54
58
58
62
62
66
65
69
67
71
69
73
70
74
71
75
73
77
55
59
59
63
63
67
65
69
68
72
69
73
71
75
72
76
74
78
56
60
60
64
63
67
66
70
68
72
70
74
72
76
73
77
74
78
95%
56
60
61
65
64
68
67
71
69
73
71
75
72
76
74
78
75
79
1
2
3
4
5
6
7
8
9
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
5%
10%
25%
50%
75%
P/A Sistlica (mm Hg.)
90%
94
98
98
101
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104
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113
95
99
99
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103
107
105
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107
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97
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100
104
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112
116
102
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115
113
117
114
118
115
119
117
121
98
102
102
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104
104
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114
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113
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118
115
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++
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106
110
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114
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117
121
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50
55
55
59
59
63
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74
71
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72
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51
55
55
59
59
63
62
67
65
70
68
72
70
74
71
76
73
77
25%
50%
75%
90%
P/A Diastlica (mm Hg.)
52
56
56
60
60
65
63
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66
70
69
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57
61
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63
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66
70
69
73
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55
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59
63
63
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71
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76
74
78
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80
77
81
45
10
11
12
13
14
15
16
17
46
5%
10%
P/A percentil
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
90 th
95 th
25%
50%
75%
90%
95%
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110
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134
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136
117
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133
132
136
134
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25%
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75%
90%
95%
118
122
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124
123
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131
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119
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73
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87
85
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Centrifugacin
1. Colocarlos en micro centrfuga, con el extremo sellado con cera hacia la periferia.
2. Debe ser equitativa la distribucin y contenido de los capilares.
3. Tapar micro centrifuga con su debida cobertura para los capilares y con su tapa
de seguridad.
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