Ventilacion Mecanica en Pediatria

Documento descargado de http://www.doyma.es el 28/11/2006.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (III)
RETIRADA DE LA VENTILACIN,
COMPLICACIONES Y OTROS TIPOS
DE VENTILACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Retirada de la asistencia respiratoria

J. Balcells Ramrez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
La retirada de la VM define el proceso que permite el

paso de VM a ventilacin espontnea. Se trata de un proceso que puede ocupar una porcin significativa de la duracin total de la VM y cuyo xito o fracaso tiene implicaciones de gran trascendencia para el paciente. Para
asegurar al mximo su xito es preciso evaluar minuciosamente al paciente mediante: valoracin de los requisitos para la extubacin, tanto clnicos como de soporte
ventilatorio; realizacin de una prueba preextubacin y
la evaluacin de los indicadores pronsticos del xito o
fracaso de la extubacin. La valoracin preextubacin
pasa generalmente por una prueba de respiracin espontnea en tubo en T o bien con CPAP con presin de soporte, sin que ninguno de los dos mtodos haya demostrado superioridad sobre el otro. El mejor indicador
pronstico del xito de la extubacin es la valoracin clnica del esfuerzo respiratorio del paciente. Por ltimo,
una vez llevada a cabo la retirada del soporte ventilatorio puede ser necesario tratar sus complicaciones o, incluso, reinstaurar la VM.
patient outcome. Thus, to ensure maximum success, patient readiness for weaning and extubation should be
evaluated through the following steps: the patient must
fulfill pre-established clinical and ventilatory support
criteria for extubation, the patient should be observed
during a breathing trial on minimal or no ventilatory
support, and variables used to predict weaning success
should indicate a favorable outcome. Breathing trials are
usually conducted while the patient breathes spontaneously through a T-tube system or through the ventilator circuit on minimal ventilatory support. Neither of
these methods has proved superior to the other. The best
prognostic indicator of weaning outcome is clinical assessment of respiratory effort. Once mechanical ventilation is discontinued, it may be necessary to treat post-extubation complications or even to resume ventilatory
support.
Key words:
Mechanical ventilation. Weaning. Extubation. T tube.
Support pressure. Post-extubation croup.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Retirada de la asistencia respiratoria. Extubacin. Tubo en T. Presin de soporte. Estridor por extubacin.
WEANING FROM MECHANICAL VENTILATION

Weaning from mechanical ventilation can be defined
as the process that allows the transition from mechanical
ventilation to spontaneous breathing. This process can
account for a significant proportion of total ventilation
time and failure to resume spontaneous breathing affects
CONCEPTOS GENERALES
La retirada de la VM define el proceso que permite el
paso de la VM a la ventilacin espontnea. Como todo
proceso, se distinguen en l varias fases: fase de partida o
de soporte ventilatorio total; fase de transicin o de soporte ventilatorio parcial y fase final o extubacin. No
todos los pacientes deben pasar por todas las fases del
proceso, ya que en determinados casos es posible pasar
de la fase de soporte total casi directamente a la extuba-
Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramrez.

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron.
P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
00
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
155
Documento descargado de http://www.doyma.es el 28/11/2006. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin
TABLA 1. Requisitos clnicos para la extubacin
FASE DE TRANSICIN O DE SOPORTE

VENTILATORIO PARCIAL
Resolucin del proceso que motiv la VM

Estabilidad hemodinmica
Nivel de conciencia adecuado que garantice el esfuerzo
respiratorio necesario y la correcta proteccin de la va area
(reflejo de tos, reflejo nauseoso)
Fuerza muscular suficiente
Ausencia de hemorragia activa y/o anemia significativa
Ausencia de signos clnicos de sepsis y de sndrome febril no
controlado
La fase de transicin es aquella en la que el paciente

empieza a participar de forma gradual en la actividad mecnica ventilatoria. As, durante este perodo, el paciente
asume de una forma progresiva tanto el control de la funcin respiratoria como la carga de realizar el trabajo respiratorio por s mismo. Las distintas tcnicas o modalidades ventilatorias que pueden emplearse en esta fase de
transicin se han explicado anteriormente.
VM: ventilacin mecnica.
FASE FINAL O EXTUBACIN

TABLA 2. Requisitos de soporte ventilatorio
para la extubacin
Saturacin de hemoglobina > 90 % con FiO2 < 50 % o relacin
PaO2/FiO2 > 200 (salvo en cardiopatas cianosantes)
PEEP 5 cmH2O
Presin pico < 30 cmH2O
PaCO2 < 45 mmHg (en ausencia de insuficiencia respiratoria
crnica)
cin (p. ej., en los pacientes que reciben soporte ventilatorio durante unas horas en el postoperatorio de una ciruga mayor no complicada). Como norma general, ser
posible aplicar una retirada rpida de la VM en pacientes
con una patologa aguda ya resuelta y que han recibido
un soporte ventilatorio de corta duracin. Por otro lado,
pacientes con patologa aguda muy grave, patologa aguda cronificada y/o soporte ventilatorio muy prolongado o complejo precisarn una retirada gradual o lenta de
la VM1. As, los principales determinantes de la duracin
de la retirada del soporte ventilatorio son el tipo de enfermedad que motiv la VM y la duracin de la propia
VM. En general, la rapidez del descenso de la asistencia
respiratoria debe ser inversamente proporcional a la duracin de la VM.
FASE DE PARTIDA O DE SOPORTE

VENTILATORIO TOTAL
El proceso de la retirada de la VM empieza, desde un

punto de vista conceptual, en el momento en que puede
plantearse una reduccin del soporte ventilatorio mximo
que ha precisado un paciente (si esa reduccin se debe a
un cambio en la evolucin del proceso de base hacia la
mejora). As, en este perodo se lleva a cabo una reduccin progresiva de la frecuencia respiratoria, la concentracin de oxgeno inspirado y la PEEP hasta parmetros
que podramos considerar parecidos a los de la ventilacin espontnea, es decir, frecuencia respiratoria normal
para la edad, FiO2 < 50 % y PEEP 5 cm H2O. A pesar de
esta reduccin, en esta fase y hasta este momento, toda la
actividad mecnica respiratoria depende del respirador.
156
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
Es aquella en la que el soporte ventilatorio es mnimo,

de modo que se plantea la retirada de la VM de forma
definitiva. Llegado este punto, procede confirmar que el
paciente cumple los requisitos necesarios para la extubacin, hacer una ltima valoracin preextubacin y finalmente extubar al paciente.
Requisitos para la extubacin

Los requisitos previos que debe cumplir un paciente
ventilado para considerar la retirada de la VM se dividen
en requisitos clnicos (tabla 1) y requisitos de soporte
ventilatorio (tabla 2).
Requisitos clnicos
El inicio de la resolucin del proceso de base es una
condicin sine qua non para considerar la retirada de la
VM. Es preciso sealar que no debe esperarse, en la mayora de situaciones, a una resolucin completa de la causa inicial que motiv la VM, y que es suficiente con que
se haya producido una disminucin de las necesidades
de apoyo ventilatorio (hasta los parmetros ya mencionados) y que la trayectoria de mejora est claramente
instaurada.
Estado hemodinmico. Los pacientes que van a ser extubados deben tener una situacin hemodinmica estable con o sin tratamiento vasoactivo. Es decir, no es condicin indispensable que el paciente no reciba frmacos
vasoactivos para considerar la extubacin; ahora bien,
tampoco es razonable retirar la VM en pacientes con soporte cardiovascular importante en los cuales existen dudas sobre su capacidad de asumir las demandas impuestas por el trabajo respiratorio. No es prudente establecer
recomendaciones precisas de qu nivel de soporte hemodinmico debe usarse como punto de corte, y el mdico debe valorar a cada paciente individualmente, considerando variables como en qu fase se encuentra el
proceso que motiva el apoyo circulatorio, qu trabajo
respiratorio es esperable que tenga que realizar el paciente una vez extubado, qu papel puedan estar desempeando los sedantes y analgsicos (propofol, mrfi-
00
cos, benzodiacepinas, etc.) en los requerimientos de frmacos vasoactivos (teniendo en cuenta que estos frmacos sern suspendidos al retirar la VM).
el fracaso de la retirada de la VM, tanto por agotamiento

respiratorio como por incapacidad para eliminar las secreciones bronquiales (tos dbil).
Nivel de conciencia. Por lo que respecta al nivel de conciencia que se considera adecuado, es preciso hacer algunas matizaciones. As, idealmente, el paciente debera estar despierto y colaborador previo a la extubacin, pero en
muchas ocasiones, y sobre todo con pacientes peditricos,
es imposible mantener al nio intubado, despierto y colaborador. Con frecuencia se plantea, sobre todo en lactantes, una situacin de todo o nada, es decir, o se seda profundamente al paciente o se procede a la extubacin sin
apenas poder evaluar su estado de conciencia. En esta situacin es fundamental haber valorado bien el resto de requisitos para la extubacin, ya que si todos se valoran positivamente, por lo general es posible extubar con xito al
lactante que lucha con el respirador. Cabe hacer mencin
especial a los lactantes sometidos a VM postoperatoria que
han recibido dosis significativas de fentanilo durante la
anestesia, los cuales, con frecuencia, intercalan en las primeras 3 a 6 h de postoperatorio intervalos breves de desadaptacin con momentos sedacin profunda; la extubacin diligente o precoz de estos nios antes de que
eliminen suficientemente la anestesia puede generar alguna situacin comprometida ya que, una vez desaparece el
estmulo del tubo endotraqueal, suelen quedar profundamente sedados, realizando algunos de ellos pausas de apnea (por obstruccin de la va area superior) que pueden requerir reintubacin o uso de antdotos (naloxona,
flumazenilo). Un grupo de pacientes que debe considerarse aparte lo constituyen los pacientes con lesiones del sistema nervioso central (SNC). El paradigma de los mismos
son los pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE)
grave. As como el criterio fundamental (desde el punto de
vista neurolgico) para intubar a estos pacientes es un estado de conciencia con una puntuacin en la escala de
Glasgow < 8, no es necesario (y muchas veces no es posible) esperar a que recuperen un Glasgow > 8 para proceder a la extubacin. As, los pacientes con un TCE grave
en quienes quedan importantes secuelas recuperan los
mecanismos necesarios para mantener una ventilacin espontnea (reflejo tusgeno, nauseoso, estmulo respiratorio), mucho antes de que se produzca una recuperacin
neurolgica en trminos de estado de conciencia y conexin ambiental.
Otros factores. La presencia de hemorragia, anemia,

fiebre y signos de sepsis debe ser valorada en trminos
de gravedad y de previsin del curso evolutivo. En los
pacientes que presentan estos signos o procesos de forma leve y con previsin de ser fcilmente controlados,
es posible proceder a la retirada de la VM.
Fuerza muscular. La valoracin de la fuerza muscular

ser especialmente relevante en pacientes con patologa
aguda muy grave (riesgo de hipercatabolismo muscular,
neuropata del enfermo crtico), con enfermedad crnica
caquectizante (insuficiencia cardaca o respiratoria crnica grave, malnutricin de cualquier origen) o con patologa neuromuscular aguda o crnica (sndrome de Guillain-Barr, miopatas). La debilidad muscular condiciona
00
Requisitos de soporte ventilatorio

Los pacientes que no cumplen los requisitos enumerados en la tabla 2, no deberan a priori, ser considerados
para la extubacin. Las excepciones ms frecuentes a la
regla la constituirn los pacientes con enfermedad obstructiva crnica de la va area en los cuales quiz no sea
posible conseguir una presin pico menor a 30 cmH2O, y
los pacientes bajo efecto residual de sedantes en los cuales la PaCO2 puede ser discretamente elevada, pero en
los que es esperable con un alto grado de certeza una
mejora de sta en un plazo breve.
Valoracin preextubacin
La valoracin preextubacin consiste en un ltimo anlisis de la situacin del paciente con la finalidad de proceder o no a la extubacin. Se trata de un momento tan
importante como la indicacin de la VM, ya que de su correcta o incorrecta realizacin se derivan consecuencias
de gran trascendencia para el paciente. As, una valoracin falsamente negativa que no identifique a un paciente como apto para ser extubado, cuando en realidad s lo
es, expone al paciente a una prolongacin innecesaria de
la VM. Por otro lado, una valoracin falsamente positiva
que no detecte aquellos pacientes en los que es posible
anticipar un fracaso de la retirada de la VM, pone al paciente en una situacin de estrs fsico y psicolgico, adems de exponerlo a una situacin de riesgo vital como
puede ser una reintubacin urgente.
A pesar de la relevancia que tiene la correcta o incorrecta indicacin de la retirada de la VM, este es un
apartado del soporte ventilatorio en el que se ha profundizado poco y en el que escasean datos objetivos extrapolables a la mayora de pacientes crticos, sobre todo a
los nios. A pesar de ello, en los ltimos aos han aparecido varios trabajos que han contribuido a arrojar algo
de luz sobre el tema2-4.
A la hora de evaluar a un paciente es preciso decidir a
qu tipo de prueba o evaluacin va a someterse al paciente y escoger qu parmetros se van a valorar para considerar la prueba positiva o negativa. Respecto al primer
punto existen fundamentalmente dos opciones: a) prueba de respiracin espontnea con tubo en T y b) prueba
con soporte ventilatorio mnimo (CPAP con o sin presin
de soporte).
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
157
Prueba de tubo en T
La prueba de tubo en T es una prueba sencilla que
consiste bsicamente en desconectar al paciente del respirador y dejarlo respirar espontneamente a travs del
tubo endotraqueal. Con la finalidad de garantizar una
FiO2 suficiente y una humidificacin adecuada del gas
inspirado, el tubo endotraqueal se conecta mediante una
pieza en forma de T a una tubuladura por la que circula un flujo de aire y oxgeno humidificados. En el momento de iniciar la prueba, el mdico debe decidir la
FiO2 inspirada (que ser como mnimo la misma que reciba estando conectado al respirador) y el flujo que
debe circular por el circuito. Este ltimo punto tiene una
importancia no siempre reconocida, ya que un flujo inapropiadamente bajo puede propiciar que el paciente respire aire atmosfrico (con FiO2 del 21 %) y que, por lo
tanto, la FiO2 inspirada real del paciente no sea la pautada; adems, un flujo insuficiente en el circuito no lava
el aire espirado y favorece la reinhalacin de aire espirado con la consiguiente hipercapnia. La administracin
de flujos altos en el circuito del tubo en T no tiene ninguna repercusin sobre el paciente, por lo que siempre
debe ajustarse el flujo al alza.
Ventajas de la prueba de tubo en T:

1. Permite valorar al paciente en una situacin en la
que no recibe ningn tipo de ayuda del respirador.
2. Permite la valoracin clnica de la funcin diafragmtica, la cual no es posible realizar si el paciente recibe algn tipo de soporte inspiratorio (p. ej., presin de
soporte).
Inconvenientes de la prueba de tubo en T:
1. El paciente es sometido a un sobreesfuerzo al ser
obligado a respirar sin ayuda a travs del tubo endotraqueal, el cual, indudablemente, incrementa la resistencia
de la va area y, por lo tanto, el trabajo respiratorio.
2. Precisa de la preparacin de material especfico con
la carga econmica y de trabajo que ello supone para el
equipo asistencial.
Prueba de CPAP con presin de soporte
Consiste en disminuir el soporte ventilatorio hasta el
punto de administrar slo una PEEP final positiva de
5 cmH2O o menos y una presin de soporte (PS) de entre 5 y 10 cmH2O.
Ventajas del CPAP con PS:

1. No requiere de la preparacin de material auxiliar,
ya que se hace con el respirador y circuitos que ya emplea el paciente.
2. El soporte inspiratorio pretende compensar el trabajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal, permitiendo as la valoracin del paciente en una situacin
ms fisiolgica.
158
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
Inconvenientes del CPAP con PS:

1. Enmascara una posible disfuncin frnica, de modo
que los pacientes de alto riesgo de disfuncin frnica (p. ej.,
reintervenciones de ciruga cardaca) deberan ser valorados
preferiblemente con tubo en T o solamente con CPAP.
2. No es posible predecir el trabajo respiratorio que
impone el tubo endotraqueal en el paciente individual,
as que el ajuste de la presin de soporte se hace de
acuerdo con recomendaciones genricas y no individualizadas. Los datos disponibles en la literatura apuntan hacia una equivalencia entre la prueba de tubo en T y la
prueba de CPAP (PEEP < 5 cmH2O) y PS (8 a 10 cmH2O).
En nios, algn trabajo apunta a que el tubo en T sera
equivalente a CPAP con PS de 10 cmH2O; en cualquier
caso, una presin de soporte de 10 cmH2O debe ser considerada un apoyo respiratorio significativo en nios, sobre todo en aquellos en los que la VM debe ser retirada
con lentitud. As, en estos casos es ms prudente disminuir la presin de soporte hasta 5 cmH2O antes de considerar la extubacin. Por otro lado, en lo que respecta a
la duracin de la prueba en s, se recomienda una duracin de entre 30 a 120 min. Ahora bien, parece que si se
opta por la prueba larga (120 min) la mayora de pacientes que no van a superar la prueba pueden ser identificados en los primeros 30-60 min.
Criterios de extubacin
Se han propuesto numerosos parmetros para ser valorados como indicadores del xito de la extubacin (tabla 3). Ningn parmetro tiene un comportamiento ptimo para valorar el xito o fracaso de la extubacin,
aunque, en adultos, la respiracin rpida superficial
(f/VT) se ha mostrado superior a otros. En nios, no se
ha validado ninguno de estos parmetros. Tanto para pacientes adultos como para nios, la valoracin clnica del
esfuerzo respiratorio del paciente realizada por una persona experta es superior a cualquiera de los indicadores
propuestos. Dicha valoracin deber complementarse
con la observacin del patrn respiratorio (una respiracin rpida y superficial es un indicador de mal pronstico) y la integracin de los datos de la gasometra (tanto
TABLA 3. Variables usadas para predecir el xito

de la extubacin
Esfuerzo respiratorio
Relacin PaO2/FiO2 > 200
Capacidad vital > 10-15 ml/kg
Presin inspiratoria negativa mxima PImx: 30 cmH2O
Distensibilidad del sistema respiratorio
Volumen minuto/ventilacin voluntaria mxima
Presin de oclusin de la va area en los primeros 100 ms (P0,1)
Razn entre frecuencia respiratoria y volumen corriente (f/VT):
< 100
00
los datos basales como los cambios que se producen durante la prueba preextubacin).
Extubacin: tcnica
Una vez tomada la decisin de extubar al paciente debemos, en primer lugar, preparar el material necesario
para la reintubacin: mascarilla facial, bolsa autohinchable, sondas de aspiracin, cnula de Guedel, tubos endotraqueales, laringoscopio y medicacin (sedoanalgesia,
relajantes musculares). Una vez preparado el material se
realiza una ltima aspiracin de las secreciones traqueales, se comprueba que se ha deshinchado el baln del
neumotaponamiento y se procede a la extubacin, que
puede realizarse a presin negativa o a presin positiva.
La extubacin a presin negativa consiste en retirar el
tubo endotraqueal mientras se aspiran las secreciones traqueales con una sonda introducida a travs del tubo con
la finalidad de dejar la va area limpia de secreciones en
el momento de que el paciente inicie la respiracin espontnea. La extubacin a presin positiva consiste en retirar el tubo endotraqueal al mismo tiempo que se realiza una insuflacin con bolsa autohinchable a travs de
ste, con la finalidad de que al retirar el tubo el paciente
tenga los pulmones expandidos y pueda toser con fuerza para eliminar las secreciones respiratorias.
COMPLICACIONES POSTEXTUBACIN
La principal complicacin de la extubacin es que fracase4. En un porcentaje no insignificante de los casos,
fracasa a pesar de haber seguido una metodologa cuidadosa en la retirada de la VM y en la valoracin preextubacin. Son muchas las causas por las que puede fallar
la retirada de la VM y se enumeran en la tabla 4. La mayora pueden ser intuidas o sospechadas durante la valoracin previa a la extubacin; otras, en cambio, como la
aparicin de obstruccin alta de la va area, bien sea por
laringitis inflamatoria o por lesiones establecidas como
estenosis o granulomas no se manifiestan hasta el momento en que se retira el tubo endotraqueal. As, habr
que anticipar la posible aparicin de estridor postextubacin mediante la valoracin de los siguientes factores de
riesgo: antecedentes de intubacin complicada, reintubaciones previas, tubo endotraqueal grande, desplazamientos repetidos del tubo, presin del neumotaponamiento
excesivamente alta, presencia de infeccin laringotraqueal. En ocasiones, se emplea el tratamiento con corticoides sistmicos para prevenir la aparicin del estridor
postextubacin, pero su utilidad no se ha demostrado. El
tratamiento del estridor postextubacin incluye: adrenalina inhalada (0,5 mg/kg, mximo 5 mg), budesonida inhalada (2 mg), metilprednisolona intravenosa (2 mg/kg),
inhalacin de mezclas de helio y oxgeno y, finalmente,
reintubacin si es preciso. Respecto al uso de mezclas de
helio y oxgeno conviene sealar, que si bien pueden resultar muy tiles para rescatar a algunos pacientes de la
00
TABLA 4. Causas de fracaso de la extubacin

Problemas neuromusculares
Disminucin de la fuerza muscular: malnutricin, atrofia,
corticoides o paralizantes
Parlisis frnica: ciruga torcica
Efecto residual de frmacos sedantes
Polineuropata secundaria a fallo multiorgnico
Mielopata secundaria a estatus asmtico
Afectacin del centro respiratorio: neurociruga de fosa
posterior, trauma
Depresin respiratoria por alcalosis metablica
Obstruccin de va area alta
Estridor postextubacin
Estenosis y/o granulomas glticos
Obstruccin de va area baja
Traqueobroncomalacia
Compresin vascular
Broncospasmo
Insuficiencia respiratoria
Fibrosis pulmonar tras SDRA
Atelectasias
Insuficiencia cardaca izquierda (latente)
Fallo de contractilidad
Defectos residuales tras ciruga cardaca
Fstulas sistemicopulmonares con flujo excesivo
Ansiedad-dolor
Requerimientos ventilatorios elevados
Fiebre
Acidosis metablica con administracin de bicarbonato
Exceso de hidratos de carbono
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria aguda.
reintubacin, en ocasiones pueden hacer que sta se retrase hasta un punto en que la obstruccin de la va area
sea tal que la reintubacin sea tcnicamente muy difcil
o imposible. Por tanto, debe quedar claro que la administracin de mezclas de helio y oxgeno es una medida
paliativa, destinada a ganar tiempo mientras otros tratamientos (adrenalina inhalada, budesonida inhalada, etc.)
controlan la inflamacin larngea.
BIBLIOGRAFA
1. Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. En: Tobin MJ, editor. Mechanical ventilation. New York:
McGraw-Hill, 1994; p. 1177-206.
2. Randolph AG, Wypij D, Venkataraman ST, Gedeit RG, Meert
KL, Luckett PM, et al. Effect of mechanical ventilation weaning
protocols on respiratory outcomes in infants and children.
JAMA 2002;288:2561-8.
3. Farias JA, Retta A, Ala I, Olazarri F, Esteban A, Golubicki A, et
al. A comparison of two methods to perform a breathing trial
before extubation in pediatric intensive care patients. Intensive
Care Med 2001;27:1649-54.
4. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002;28:
535-46.
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
159
Complicaciones de la ventilacin mecnica

C. Reina Ferraguta y J. Lpez-Herceb
Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos. aHospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
bHospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
La VM puede originar mltiples complicaciones. Las

complicaciones agudas ms importantes son: problemas
mecnicos (fallos de la fuente de gases o del respirador,
problemas con las tubuladuras), error en la programacin
del respirador y sus alarmas, problemas en la va area
(desconexin, extubacin, malposicin del tubo endotraqueal, fuga, lesiones en el ala de la nariz, obstruccin del
tubo endotraqueal por acodadura o secreciones, intubacin bronquial selectiva, broncospasmo, estridor postextubacin), complicaciones pulmonares (lesin inducida
por la VM, con volutrauma, barotrauma y biotrauma), alteraciones hemodinmicas, infecciones (traqueobronquitis,
neumona, otitis, sinusitis), problemas de adaptacin del
paciente y el respirador y trastornos nutricionales. Las secuelas crnicas ms importantes de la VM son la estenosis
subgltica, la lesin pulmonar crnica y las alteraciones
psicolgicas.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Complicaciones de la ventilacin
mecnica. Lesin inducida por ventilacin. Barotrauma.
Volutrauma. Estridor postextubacin. Neumona nosocomial. Nios.
COMPLICATIONS OF MECHANICAL
VENTILATION
Mechanical ventilation can produce multiple complications. The most important acute complications are mechanical problems (respirator failure, problems with the
connections and circuit, incorrect parameters or alarms),
problems in the airway (disconnection, extubation, malpositioning of the endotracheal tube, leaks, nose erosions,
obstruction of the endotracheal tube due to secretions or
kinking, mainstem bronchus intubation, bronchospasm,
postextubation croup), pulmonary complications (ventilator-induced lung injury with barotrauma, volutrauma and
biotrauma), hemodynamic complications, nosocomial infections (tracheobronchitis, pneumonia, otitis, sinusitis),
failure of adjustment of the respirator to the patient, and
nutritional complications. The most important chronic
problems are subglottal stenosis, chronic pulmonary injury, and psychological alterations.
Key words:
Mechanical ventilation. Mechanical ventilation complications. Ventilator-induced lung injury. Barotrauma. Volutrauma. Postextubation croup. Nosocomial pneumonia.
Children.
INTRODUCCIN
La utilizacin de la VM en el paciente crtico supone un
riesgo de complicaciones, con el agravante de la mayor
dificultad de la VM en el nio, tanto por las caractersticas
propias de la edad peditrica, como de los respiradores
utilizados.
Las caractersticas del nio que dificultan la VM son la
inmadurez pulmonar en el neonato/prematuro, la mayor
frecuencia respiratoria, la respiracin irregular, menor volumen corriente utilizado, menor esfuerzo respiratorio
por parte del nio, la dificultad de la monitorizacin y la
falta de colaboracin del paciente peditrico. Por otro
lado, los respiradores utilizados tienen una menor precisin en volmenes bajos (con lo que aumenta el riesgo
de hipo/hiperventilacin), su sensibilidad es menor ante
pequeos esfuerzos y la adaptacin en cada respiracin
es ms difcil. Es preciso un adecuado conocimiento tanto de las caractersticas especiales del nio, como de las
limitaciones de los respiradores, para conseguir los mximos beneficios de la VM, minimizando los riesgos de
complicaciones.
Las complicaciones de la VM pueden clasificarse en
agudas y crnicas (o secuelas).
COMPLICACIONES AGUDAS
Fallo de dispositivos externos y de programacin
Se produce por prdida de la fuente elctrica al respirador, fallo en la fuente de gases (mala colocacin de
conexiones, etc.), fallo del respirador o error de programacin (alarmas mal colocadas, fugas, tanto por desconexin, como alrededor del tubo endotraqueal, mala
programacin de la sensibilidad, que provoca un exce-
Correspondencia: Dra. C. Reina Ferragut.

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07009 Palma de Mallorca. Espaa.
160
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
00
sivo esfuerzo para conseguir ciclo respiratorio o autociclado).

Para evitar estos problemas es necesario, antes de poner el respirador al paciente, conectar el respirador a un
pulmn de prueba, para comprobar que el funcionamiento de ste es correcto, no hay fugas en el circuito y
que las alarmas estn colocadas de acuerdo con la ventilacin programada. Tras su conexin al paciente, adems de volver a revisar estos parmetros, hay que comprobar que se produce una adecuada expansin torcica,
la oxigenacin y ventilacin son normales y no hay asincrona entre el paciente y el respirador1-3.
Obstruccin del tubo endotraqueal por acodadura,

mordedura, acumulacin de secreciones o sangre
Producen un aumento de la presin en la va area (en
ventilacin por volumen) e hipoventilacin con hipoxemia e hipercapnia (en ventilacin por presin). Para prevenirlo, es preciso mantener una humidificacin continua
de la va area, realizar aspiraciones suaves peridicamente y evitar la relajacin profunda. En caso de obstruccin del tubo endotraqueal por secreciones o sangre,
pueden realizarse lavados con SSF, N-acetilcistena, MESNA o rHDNasa, pudiendo llegar a precisar lavado por
broncoscopia o cambio del tubo endotraqueal.
Complicaciones relacionadas con el tubo

endotraqueal y la va area
Problemas bronquiales
La presencia del tubo endotraqueal en la va area produce un aumento de la produccin de secreciones que
no pueden ser eliminadas de forma espontnea por el paciente, por lo que requiere aspiraciones peridicas. Las
aspiraciones son las responsables fundamentales del desarrollo de broncospasmo y sangrado de la va respiratoria. Para prevenir el broncospasmo es necesario que las
aspiraciones no sean ni muy intensas ni prolongadas, e
introducir la sonda de aspiracin slo hasta el final del
tubo endotraqueal. No hay evidencias que la administracin previa de broncodilatadores prevenga la aparicin
del broncospasmo secundario a la aspiracin. Si aparece
sangrado por dao en la va area el lavado con suero salino y adrenalina diluida al 1/10.000 puede ayudar a controlarlo.
Desconexin o extubacin
Se produce por sedacin insuficiente, falta de vigilancia
o mala fijacin del tubo endotraqueal. Puede provocar insuficiencia o parada respiratoria, adems de lesin de la
va area (sobre todo en el caso de extubacin con el
baln de neumotaponamiento hinchado)1-3.
Malposicin del tubo endotraqueal
La ms importante es la intubacin en bronquio derecho, por la anatoma propia del rbol bronquial. Puede
provocar hipoxemia e hipercapnia, atelectasia del lbulo
superior derecho y del hemitrax izquierdo, as como
neumotrax o hiperinsuflacin de hemitrax derecho.
Debe sospecharse en un paciente que presenta aumento
de las necesidades ventilatorias, hipoxemia e hipercapnia,
con aumento de presiones en el caso de ventilacin por
volumen y disminucin del VC en ventilacin por presin; en la exploracin existe una hipoventilacin de hemitrax izquierdo.
Fuga de aire alrededor del tubo
Generalmente se debe a la utilizacin de un tubo endotraqueal pequeo o en posicin muy alta, a presiones
altas de la va area en pacientes ventilados sin baln o a
rotura del baln o de su vlvula. La existencia de una
pequea fuga espiratoria es normal en los nios ventilados con tubos sin baln; sin embargo, si la fuga es importante y dificulta la ventilacin es necesario cambiar el
tubo endotraqueal por uno mayor o con baln.
Lesiones en el ala de la nariz y en la zona de fijacin
del tubo endotraqueal
Los nios intubados por la nariz pueden presentar lesiones por decbito en el ala de la nariz, que pueden llegar a necrosis con prdida irreversible del tejido y erosin
en las zonas de fijacin del esparadrapo. Para prevenirlas es recomendable realizar una proteccin de las zonas
de fijacin con hidrocoloides y vigilar de forma peridica la piel y el ala de la nariz.
00
Estridor postextubacin
Los factores de riesgo fundamentales son la dificultad
para la intubacin, la reintubacin o cambios repetidos de
tubo endotraqueal, la utilizacin de presin alta en el baln de neumotaponamiento y la infeccin laringotraqueal
asociada. Se manifiesta con sintomatologa de estridor inspiratorio y dificultad respiratoria tras la retirada de tubo
endotraqueal. El efecto preventivo de la metilprednisolona intravenosa a 2 mg/kg en el momento previo a la extubacin es muy discutido, y no existen pruebas claras sobre su utilidad. Para su tratamiento debe administrarse
adrenalina inhalada 0,5 ml/kg (mximo 10 ml). En caso
de no mejora pueden asociarse la budesonida inhalada
0,5-1 mg, metilprednisolona 2 mg/kg/IV, y/o heliox. En
ocasiones puede ser necesaria la utilizacin de CPAP nasal, VM no invasiva o la reintubacin.
Problemas pulmonares
Lesin inducida por ventilacin mecnica
Mecanismo. La VM no es un proceso fisiolgico, por lo
que puede producirse lesin pulmonar por barotrauma
(presin) o volutrauma (volumen). La utilizacin de presiones pico y meseta elevadas son los factores de riesgo
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
161
ms importantes para la aparicin de barotrauma, con lesin de va area, sobre todo por presiones pico excesivas, y de lesin alveolar por elevadas presiones meseta. La
presin pico inicia la lesin en la va area, mientras que
el volumen excesivo distiende el alvolo, mantenindose
y progresando la lesin. En los ltimos aos se ha demostrado tambin el papel del estiramiento por colapso y
apertura de los alvolos en cada ciclo respiratorio que
produce dao de las fibras elsticas de la pared alveolar y
prdida de surfactante. Tambin se ha sugerido que la VM
al actuar sobre la va area y las clulas alveolares, estimula la liberacin de mediadores inflamatorios que actuaran aumentando la lesin pulmonar (biotrauma). Adems de los efectos mecnicos y biolgico el oxgeno a
concentraciones superiores a 0,6 produce lesin en la va
area y el alvolo pulmonar, y otros factores como la sobreinfeccin pulmonar contribuyen al desarrollo y el mantenimiento de la lesin pulmonar4,5.
Manifestaciones clnicas. La lesin inducida por VM puede producir:
1. Alteraciones del parnquima pulmonar: edema pulmonar, enfisema intersticial, atrapamiento areo, hemorragia pulmonar.
2. Escape areo (neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo). Los factores de riesgo
ms importantes son: enfermedad pulmonar grave, lucha con el respirador por sedacin insuficiente, utilizacin de presiones o volmenes elevados, ventilacin manual, aspiracin enrgica de secreciones. En caso de
neumotrax pequeo con escasa repercusin clnica el
tratamiento consistir en drenaje con aguja en la lnea
media clavicular del segundo espacio intercostal. Si el
neumotrax es grande, debe realizarse drenaje con catter en la lnea axilar media del quinto espacio intercostal,
y conexin a aspiracin continua con presin negativa a
10, 20 cmH2O y sello de agua.
Prevencin. La mejor prevencin de las complicaciones de la VM es buscar una correcta ventilacin del paciente, mediante la utilizacin de volmenes y presiones mnimas necesarias, la utilizacin de modalidades
de VM de soporte, y realizacin de aspiracin frecuente de secreciones de forma suave. Algunos estudios experimentales han demostrado que en los casos de ventilacin con volmenes y/o picos de presin elevados
la aplicacin de PEEP disminuye el dao inducido por
ventilacin al prevenir el colapso y el estiramiento pulmonar.
Aspiracin pulmonar
Est favorecida por las caractersticas del paciente conectado a VM (posicin horizontal, disminucin del nivel de conciencia por coma o medicacin, y relajacin) y
162
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
agravado por la utilizacin de tubo endotraqueal sin baln en la edad peditrica y la no colocacin de sonda
nasogstrica en el paciente intubado, o bien administracin de alimentacin gstrica. Para prevenir la aspiracin
pulmonar es recomendable mantener al paciente en posicin semiincorporada 30-45, administracin de alimentacin transpilrica, disminuir al mximo la utilizacin de
relajantes musculares optimizando la sedoanalgesia, colocacin de sonda nasogstrica abierta a bolsa, utilizacin
de baln en los pacientes en los que no est contraindicado y aspiracin frecuente suave supragltica (evitando
el reflejo nauseoso).
Problemas hemodinmicos
La VM aumenta la presin intratorcica (sobre todo
cuando se asocia PEEP elevada), por lo que dificulta el
retorno venoso, aumenta la sobrecarga al ventrculo derecho y disminuye el gasto cardaco sistmico, reduciendo la perfusin de otros rganos. Por ello, es necesario realizar una monitorizacin hemodinmica al
menos de la frecuencia cardaca (FC), la PA y la PVC,
especialmente cuando el paciente precise VM con presin media en la va area elevada, compensando el
efecto negativo de la VM con expansin de volumen
y/o frmacos inotrpicos6.
Problemas de interaccin paciente-respirador:

sedacin
La mala adaptacin del respirador al paciente puede
deberse a una sedacin inadecuada o a seleccin incorrecta de la modalidad respiratoria, o de la sensibilidad
del mando de disparo. Esto puede provocar la lucha del
paciente contra el respirador que conduce a la fatiga respiratoria, riesgo de barotrauma, hipoventilacin, estrs
psicolgico. Es necesario alcanzar la sedoanalgesia adecuada, que consiga que el paciente est tranquilo, sin
dolor y bien adaptado al respirador, respetando las respiraciones espontneas, y evitando siempre que sea posible la parlisis muscular. Tambin hay que tener en
cuenta los efectos negativos de los sedantes (disminucin del esfuerzo respiratorio, rigidez de la pared torcica con el fentanilo) y los relajantes musculares, sobre
todo cuando se asocian a corticoides en los pacientes
con sepsis (atrofia muscular, polineuromiopata del paciente crtico).
Problemas infecciosos
La VM facilita un importante riesgo de infecciones. La
incidencia de infecciones respiratorias en pacientes sometidos a VM oscila entre el 6 y el 26 %. El mayor riesgo
sucede entre los 5 y 15 das de VM, con una incidencia
creciente a medida que sta se prolonga. Las infecciones
respiratorias ms frecuentes en el nio sometido a VM
son la neumona asociada a VM, la traqueobronquitis, la
sinusitis y la otitis.
00
TABLA 1. Criterios diagnsticos de neumona nosocomial*

Crepitantes o matidez a la percusin y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo
2. Microorganismo aislado en hemocultivo
3. Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Radiografa de trax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitacin, consolidacin o derrame pleural y uno de los siguientes:
4. Aislamiento de virus o deteccin de antgeno viral en secreciones respiratorias
5. Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento 4 veces de IgG) ante un patgeno
6. Evidencia histopatolgica de neumona
Paciente < 12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncus o tos y uno de los siguientes:
1. Incremento de la produccin de secreciones respiratorias
3. Organismo aislado en hemocultivo
Paciente < 12 meses con radiografa de trax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitacin, consolidacin o derrame pleural y uno
de los siguientes:
1. Incremento de la produccin de secreciones respiratorias
*Deben cumplirse al menos uno de los anteriores epgrafes.
Tomada de Garner et al8.
Los factores de riesgo ms importantes son la presencia

del tubo endotraqueal, que altera los mecanismos de defensa y acta como vehculo para la transmisin y colonizacin de microorganismos a las vas respiratorias inferiores, el contacto con personal sanitario o equipo
contaminado, la posicin en decbito supino (sin elevacin del tercio superior del cuerpo), el coma, enfermedad
subyacente (neoplasia, inmunodeficientes, trasplantes),
malnutricin, infeccin viral previa, administracin de antibiticos de amplio espectro y bloqueantes neuromusculares, la presencia de tubo nasotraqueal y sondas nasogstricas (en el caso de sinusitis y otitis)7-10.
Los microorganismos que mayor nmero de infecciones
respiratorias producen en el nio con VM son los gramnegativos (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Haemophilus, Serratia, Proteus), y grampositivos (estafilococos, enterococos).
El diagnstico de neumona nosocomial es ms difcil
en pacientes ventilados, ya que los sntomas pueden ser
escasos, la fiebre puede corresponder a numerosas etiologas, y a menudo tienen infiltrados en la radiografa,
que no siempre son de origen infeccioso. Los criterios
clnicos son inespecficos (fiebre, tos, secrecin purulenta en aspirado, deterioro clnico, leucocitosis, aparicin
de infiltrados nuevos en la radiografa de trax). El cultivo de secreciones endotraqueales es poco especfico, ya
00
que a menudo son microorganismos de la orofaringe.

Para considerarlo valorable deben existir > 106 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml y el microorganismo
debe aparecer en dos muestras. Tambin pueden utilizarse el lavado broncoalveolar (LBA): por encima de
104 UFC/ml, y la broncoscopia con cepillo protegido
(> 102-103 UFC/ml), hemocultivos, cultivos de derrame
pleural, empiema, etc. Los criterios diagnsticos vienen
recogidos en las tablas 1 y 2. Para el diagnstico de la sinusitis es necesario el uso de puncin de la cavidad sinusal o ecografa, radiografa de trax y tomografa computarizada (TC) (tabla 3)8.
Las medidas de prevencin de la infeccin respiratoria
nosocomial en el nio con VM se recogen en la tabla 48.
La administracin de antibiticos locales para descontaminacin orofarngea e intestinal, y sistmicos, ha demostrado en mltiples estudios disminuir la incidencia de
neumona asociada a VM, sin disminuir la mortalidad,
pero produce una seleccin de microorganismos multirresistentes, por lo que en la actualidad slo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento emprico inicial de la infeccin respiratoria debe valorar el
estado del paciente, los das de ingreso y los microorganismos predominantes en la unidad. Un tratamiento adecuado sera la asociacin de cefalosporina de tercera o
cuarta generacin (ceftacidima o cefepima) + aminogluc-
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
163
TABLA 2. Criterios diagnsticos de bronquitis,

traqueobronquitis, bronquiolitis o traquetis
Ausencia de neumona con signos evidentes de infeccin sin
otra causa conocida y presencia de:
TABLA 4. Prevencin de las infecciones del aparato

respiratorio en los nios sometidos
a ventilacin mecnica
Lavado de manos entre pacientes
Dos de los siguientes signos:

1. Fiebre > 38 C
2. Tos
3. Expectoracin reciente o incrementada
4. Roncus o sibilancias
5. Apnea
6. Bradicardia
7. Insuficiencia respiratoria
Medidas de aislamiento para pacientes con microorganismos

multirresistentes
Y uno de los siguientes signos:

1. Aislamiento de microorganismos obtenidos por puncin
transtraqueal o broncoscopia
2. Antgeno positivo en secreciones respiratorias
3. Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin
(aumento 4 veces de IgG) ante un patgeno
Cambio de tubuladuras del respirador entre cada paciente
Desinfeccin del equipo, uso de aerosoles y humidificacin

estriles
Descolonizacin de la mucosa oral con hexetidina o
clorhexidina/8 h
Utilizar filtros humidificadores y cambiarlos cada 24-48 h, o bien
cambiar diariamente el agua del humidificador
Lavar y desinfectar el respirador despus de cada paciente
Realizar aspiracin, con sondas de un solo uso, lavado de
manos y guantes estriles
Aspirar primero el tubo endotraqueal y despus con una sonda
diferente la orofaringe
Modificada de Calvo Rey7.
TABLA 3. Criterios diagnsticos de sinusitis

Microorganismos aislados de cultivo de material purulento
obtenido de la cavidad sinusal
o
Uno de los siguientes signos:
1. Fiebre > 38 C
2. Dolor o edema sobre las zonas que recubren los senos
3. Cefalea
4. Exudado purulento u obstruccin nasal
Y al menos uno de los siguientes signos:
1. Transiluminacin positiva
2. Evidencias radiolgicas de infeccin (radiografa o TC)
TC: tomografa computarizada.
sido intravenoso. El tratamiento debe ser modificado tras

la llegada de los cultivos bacteriolgicos7,8.
Problemas nutricionales
La VM dificulta la nutricin del paciente crtico, ya que
aumenta la presin intraabdominal y con frecuencia produce distensin gstrica. Adems, la situacin crtica y
los frmacos sedantes disminuyen la motilidad gstrica,
dificultan la tolerancia digestiva y aumentan el riesgo de
aspiracin. Por otra parte, la malnutricin disminuye la
fuerza muscular respiratoria, prolongando la VM. El nio
con VM debe recibir nutricin precozmente, con un
aporte calrico suficiente para evitar la fatiga respiratoria pero sin llegar a la sobrecarga calrica, que aumenta
las necesidades de ventilacin. La va y tcnica de administracin de la nutricin (oral, gstrica intermitente, gstrica continua, transpilrica o nutricin parenteral) depende del estado general del paciente, el estado de
conciencia, la integridad del aparato digestivo y la administracin de sedantes y relajantes musculares, aunque
siempre debe intentarse el mtodo de nutricin ms fi-
164
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
siolgico y seguro. En el momento actual la mayor parte

de los pacientes sometidos a VM deben ser alimentados
por va enteral.
COMPLICACIONES CRNICAS O SECUELAS

Lesiones de la va area
Son secundarias a la instrumentacin de la va area. Se
producen por decbito, por insercin de un tubo endotraqueal de mayor tamao del necesario, o utilizacin de
presiones elevadas en el manguito (para evitarlas es recomendable realizar una monitorizacin continua de la presin de baln manteniendo la presin entre 18 y
22 mmHg). Las lesiones ms frecuentes son la estenosis larngea, granuloma gltico/subgltico, parlisis de las cuerdas vocales, estenosis traqueal y broncomalacia. Producen
sintomatologa de estridor e insuficiencia respiratoria tras
la extubacin. El tratamiento inicial, al igual que en el estridor postextubacin es la adrenalina inhalada, los corticoides inhalados y/o sistmicos y/o el heliox. En el caso
de lesiones graves, puede ser preciso el tratamiento con
traqueotoma, dilataciones traqueales o ciruga correctora.
Lesin pulmonar
La utilizacin prolongada de VM favorece las complicaciones pulmonares a largo plazo por los mismos mecanismos que produce la lesin aguda y la administracin
de oxgeno a concentraciones superiores a 0,6 produce
toxicidad pulmonar y retinopata. Las complicaciones crnicas o secuelas ms importantes son la displasia broncopulmonar (sobre todo en grandes prematuros que han
precisado VM prolongada con altas concentraciones de
oxgeno), la fibrosis pulmonar y la dependencia crnica
de oxigenoterapia.
00
EFECTOS PSICOLGICOS
El nio sometido a VM puede sufrir importantes alteraciones psicolgicas ya que el nio est incmodo, se le
somete de forma peridica a maniobras molestas y dolorosas como la aspiracin endotraqueal o el cambio de fijacin del tubo endotraqueal, se le impide la movilidad y frecuentemente est sujeto de pies y manos y no puede
comunicarse verbalmente ni con sus padres ni con el personal sanitario. Por ello, es necesario que se ajuste la sedacin para hacer la ventilacin lo ms cmoda posible, y
facilitar en los nios que estn conscientes la presencia y
comunicacin gestual con los padres y personal sanitario.
BIBLIOGRAFA
1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamara E, Lpez-Herce Cid J.
Ventilacion mecnica. En: Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C,
Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A, editors. Manual de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.
2. Ruza F, Gonzlez Garrido M. Modalidades de ventilacin artificial en el nio. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99.
3. Chatburn RL. Ventilacin asistida. En: Blumer JL, editor. Gua

prctica de cuidados intensivos en pediatra. Madrid: Mosby,
1993; p. 943-55.
4. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung
injury. Curr Opin Crit Care 2002;8:12-20.
5. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Ventilator-associated lung injury. Lancet 2003;361:332-40.
6. Pellicer C, Sanchs R, Arag J. Efectos hemodinmicos de la
ventilacin artificial. En: Modesto V, editor. Ventilacin artificial
en el nio crticamente enfermo. Medicina Crtica Prctica. Barcelona: EdikaMed, 2002; p. 1-10.
7. Calvo Rey C. Infeccin nosocomial: diagnstico y tratamiento
emprico. En: Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, editors. Manual
de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publimed, 2001;
p. 278-87.
8. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC
definitions for nosocomial infections, 1988. J Infect Control
1988;16:128-40.
9. Johanson WG Jr, Dever LL. Nosocomial pneumonia. Intensive
Care Med 2003;29:23-29.
10. Craven DE, De Rosa FG, Thornton D. Nosocomial pneumonia:
Emerging concepts in diagnosis, management and prophylaxis.
Curr Opin Crit Care 2002;8:421-9.
Ventilacin no invasiva
M. Pons dena y F.J. Cambra Lasaosa
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Unidad Integrada de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du-Clnic.
Universidad de Barcelona. Espaa.
La necesidad de minimizar la agresividad y las complicaciones de la VM en los pacientes con insuficiencia

respiratoria, ha favorecido la reutilizacin de la VNI, es
decir, sin intubacin traqueal. Actualmente, la tcnica
ms extendida es la VNIP, que se realiza mediante una
mascarilla sujetada con arneses. Esta tcnica puede aplicarse con diferentes mascarillas (nasal, buconasal, facial
completa) con distintos mecanismos de sujecin. Puede
optarse por una gran variedad de respiradores, desde
aquellos de uso convencional en las unidades de cuidados intensivos (UCI), a aquellos especficos para VNI,
pasando por respiradores convencionales de UCI con
mdulos de VNI. As mismo, existen diferentes modalidades ventilatorias en funcin del respirador (BiPAP,
ventilacin asistida proporcional, presin de soporte,

SIMV, etc.).
Sus principales indicaciones son la insuficiencia respiratoria crnica agudizada: enfermedades neuromusculares, fibrosis qustica en fase pretrasplante y sndrome de
apnea obstructiva del sueo. Tambin est indicada en la
insuficiencia respiratoria aguda: neumona, insuficiencia
respiratoria postextubacin, estatus asmtico, edema agudo de pulmn. La contraindicaciones principales son la incapacidad de proteger la va area (ausencia de reflejo tusgeno) y la inestabilidad hemodinmica.
Las ventajas de la VNI derivan sobre todo de la eliminacin de las complicaciones asociadas a la ventilacin invasiva. La VNI no est exenta de inconvenientes. Destacan el
Correspondencia: Dr. M. Pons dena.

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Sant Joan de Du.
P. Sant Joan de Du, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: mpons@hsjdbcn.org
00
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
165
mayor requerimiento de atencin y trabajo para conseguir

una buena adaptacin del paciente al respirador. La lesin
cutnea por presin en el puente nasal es la secuela ms
frecuente de la VNI.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica no invasiva. BiPAP. Nios. Presin
de soporte.
NONINVASIVE VENTILATION
Noninvasive ventilation (NIV), i.e. without tracheal intubation, has been reintroduced for the treatment of respiratory failure to reduce the complications of mechanical
ventilation. Nowadays, NIV with positive pressure is the
preferred method, applied through a mask held in place
by a harness. Several masks can be used (nasal, bucconasal, facial) and a variety of means can be used to keep
them in place. Many respirators can be selected, ranging
from those traditionally used in the intensive care unit
(ICU) to specific NIV respirators and conventional ICU respirators with specific software for NIV. Many respiratory
modalities can be used according to the respirator (biphasic positive airway pressure [BIPAP], proportional assist
ventilation, pressure support, synchronized intermittent

mandatory ventilation [SIMV], etc.).
NIV is mainly indicated in exacerbations of chronic respiratory failure: neuromuscular diseases, pretransplantation cystic fibrosis, and obstructive sleep apnea syndrome.
It is also indicated in acute respiratory failure: pneumonia,
status asthmaticus, and acute lung edema. The main contraindications are a weakened airway protection reflex
(absent cough reflex) and hemodynamic instability.
The advantages of NIV derive mainly from avoiding the
complications associated with invasive ventilation. NIV
also presents some disadvantages, especially the greater
workload involved to ensure good patient adaptation to
the respirator. The most common sequelae of NIV are skin
lesions due to pressure on the nasal bridge.
Key words:
Non invasive ventilation. BiPAP. Children. Support pressure.
INTRODUCCIN
La necesidad de minimizar la agresividad y las complicaciones de las medidas teraputicas en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o crnica agudizada
(IRCA) ha favorecido la reutilizacin de la VNI, es decir, sin
intubacin traqueal. La VNI se utiliz hace aproximadamente 40 aos con los pacientes que desarrollaban IRA en
el curso evolutivo de la poliomielitis, entonces se realizaba
ejerciendo una presin negativa sobre la caja torcica con
los llamados pulmones de acero. Actualmente, la tcnica
ms extendida es la VNIP, que se realiza mediante una mascarilla (nasal o facial) sujetada con arneses. La aplicacin de
esta tcnica ventilatoria en adultos tiene casi 20 aos de
evolucin, pero su introduccin en el paciente peditrico se
inici a mediados de 1990 en Estados Unidos1-3.
MATERIAL NECESARIO
Figura 1. VNI con respirador convencional. Insuficiencia
respiratoria hipercpnica en el postoperatorio
de escoliosis.
Figura 2. VNI con BiPAP Vision. Insuficiencia respiratoria hipoxmica en neumona.
166
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
Mascarillas
Existen mascarillas nasales, nasobucales y de cara completa. En adultos se est empezando a utilizar la interfase
tipo casco (Helmet) (figs. 1 y 2).
La mascarilla nasobucal es ms adecuada para situaciones agudas en que el paciente no pueda respirar slo
por la nariz, pero es ms claustrofbica, con mayor riesgo
de aspiracin en caso de vmito y menos cmoda para
su utilizacin a largo plazo. La mascarilla facial completa
minimiza la posibilidad de fugas, con los mismos inconvenientes que la mascarilla nasobucal. La mascarilla
nasal es ms cmoda, pero precisa que el paciente mantenga la boca cerrada, pues en caso contrario la compensacin de fugas har intolerable la mascarilla. Existen
tambin interfases que no son propiamente mascarillas
como la interfase tipo Adams, que se acopla en las fosas
nasales y se apoya sobre el vrtice craneal (fig. 3) evitando producir apoyo sobre el puente nasal o el Helmet diseado para adultos (fig. 4).
00
El material de la mascarilla es variable: la silicona es el

componente principal en la mayora, aunque la adaptacin a la cara del paciente puede ser insuficiente. El gel
de silicona (modelo Profile) (fig. 5) tiene la ventaja de
ser modelable y permitir un mejor acoplamiento a la nariz del paciente.
Sistemas de sujecin
La mascarilla puede sujetarse mediante gorros o cinchas. El gorro es ms fcil y rpido de colocar, pero la
transpiracin que permite es menor y resulta incmodo
en verano. Las cinchas precisan de un mayor entrenamiento para el ajuste adecuado, pero son menos calurosas.
Respirador
Respiradores de VNI y convencionales
Respiradores de ventilacin no invasiva (compensan
fugas, fciles de usar y programar, transportables, permiten uso domiciliario, permiten pocas modalidades, no todos tienen oxgeno incorporado, slo algunos permiten
monitorizacin). Existen modelos ciclados por presin
(BiPAP Respironics) y por volumen (Breas, Onyx).
Respiradores convencionales (no compensan fugas, no
se sincronizan bien con el paciente, no suelen tener posibilidad de uso domiciliario, permiten ms modalidades y
posibilidad de monitorizacin).
Administracin de oxgeno. Aerosoles
y humidificacin
El oxgeno se administra en aquellos respiradores que
no lleven toma incorporada, en la parte proximal de la
tubuladura mediante una pieza en T. En algunas mascarillas (Respironics) puede administrarse conectando
la lnea de oxgeno en unos orificios de la mascarilla
pero se producen turbulencias. La humidificacin puede realizarse con tubuladuras especiales con trampa de
agua que permiten intercalar un humidificador. En cuanto a los aerosoles pueden administrarse intercalando
dispositivos de aerosolizacin en los circuitos de las tubuladuras con vlvula espiratoria (respiradores volumtricos).
Figura 3. Mscara tipo Adams.
Figura 4. Interfase tipo Helmet.
MODALIDADES DE VENTILACIN NO INVASIVA

Existen diversas modalidades de ventilacin no invasiva: CPAP, BiPAP y ventilacin asistida proporcional.
CPAP
Se genera un nivel de presin positiva en la va area
mediante un flujo continuo, siendo la respiracin del paciente espontnea. Su utilidad est casi limitada a pacientes con apneas (prematuros, lactantes con bronquiolitis) y
en el edema pulmonar cardiognico. Tambin se utiliza
00
Figura 5. Mscara nasal con gel de silicona (Profile).
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
167
en nios con sndrome de apnea obstructiva (SAOS),

como en los adultos. Se puede administrar mediante un
tubo nasofarngeo conectado a respirador convencional,
o mediante un flujo continuo a travs de una cnula de
Benveniste o de cnulas nasales sujetas con arns (Infant
flow system).
BiPAP
Modalidad de presin producida mediante una turbina
que administra dos niveles de presin (IPAP durante la
inspiracin y EPAP durante la espiracin) y que permite
la sincronizacin con la respiracin espontnea del paciente mediante un trigger de flujo muy sensible, as
como la compensacin de las fugas alrededor de la mascarilla. Es la modalidad de uso ms generalizado para
todo tipo de pacientes y situaciones clnicas.
Ventilacin asistida proporcional

Modalidad asistida en la que se programa una proporcin de ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente; de
esta manera, el paciente recibe una presin de soporte
proporcional a sus necesidades en cada ciclo respiratorio.
La ventilacin asistida proporcional es la modalidad ventilatoria ms moderna, recientemente incorporada en
adultos con buenos resultados.
PARMETROS A FIJAR
A continuacin se detallan las caractersticas bsicas de
la programacin de los dos modelos de respirador ms
utilizados para VNI, as como la programacin ms adecuada para el uso de ventiladores convencionales.
Programacin del BiPAP S/T

Modalidades
1. S (espontnea). El paciente realiza todas las respiraciones.
2. S/T. (espontnea/programado). El respirador garantiza un mnimo de respiraciones si la frecuencia respiratoria del paciente desciende por debajo del valor programado.
3. T (programada). El respirador administra el nmero
de respiraciones programadas.
Parmetros iniciales
1. IPAP: 8 cmH2O.
2. EPAP: 4 cmH2O.
3. % IPAP aproximadamente 33 % (relacin 1: 2) (en
S/T o T).
4. Frecuencia respiratoria (en S/T o T).
Parmetros diana
1. IPAP: 14-20 cmH2O. Ascenso de 2 en 2 cmH2O.
2. EPAP: 4-6 cmH2O. Ascenso de 1 en 1 cmH2O.
168
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
Programacin del BiPAP Vision

Modalidades
1. CPAP.
2. S/T: el respirador garantiza un mnimo de respiraciones si la frecuencia respiratoria del paciente desciende por debajo del valor programado. En las respiraciones espontneas le administra un presin de soporte
igual hasta llegar a la IPAP.
3. PAV: el respirador administra una presin de soporte variable de acuerdo con el esfuerzo respiratorio del paciente.
Parmetros iniciales
Al inicio se debe realizar una prueba del orificio espiratorio de la tubuladura.
1. IPAP: 8 cmH2O (slo en la modalidad de BiPAP).
2. EPAP: 4 cmH2O (es el valor mnimo posible).
3. % IPAP aproximadamente 33 % (relacin 1:2).
4. Frecuencia respiratoria (slo en la modalidad de
BiPAP).
5. Tiempo de rampa: 0,4 s en nios (ms lento cuanto
menor sea el nio).
6. FiO2.
Las diferencias respecto al BiPAP-S/T son:

1. Permite regular con precisin la concentracin de
FiO2.
2. Permite regular la rapidez de entrada de flujo inspiratorio desde 0,05 a 0,4 s (rampa) lo que facilita la adaptacin a los nios ms pequeos.
3. Tiene monitorizacin grfica de curvas de presin,
volumen y flujo.
4. Permite la monitorizacin de la frecuencia respiratoria,
volumen corriente, volumen minuto y volumen de fugas.
5. Tiene alarmas de volumen minuto.
Programacin del respirador convencional

En aquellos centros en que no se disponga de respiradores especficos para VNI, se utilizarn los respiradores
convencionales.
Modalidad
Puede programarse en cualquier modalidad, aunque se
recomienda la modalidad de presin-control, a pesar de
que la sincronizacin no es ptima en pacientes muy taquipneicos y no realiza compensacin de fugas. En la
modalidad de presin-soporte, las fugas comportan un
alargamiento del tiempo inspiratorio (TI) puesto que en
esta modalidad, el TI no finaliza hasta alcanzar la presin programada. De esta forma, el paciente inicia la
espiracin en contra del respirador con el consiguiente
incremento del trabajo respiratorio, causando descoordinacin y fracaso de la tcnica. Este inconveniente puede
00
evitarse en los respiradores en los que se puede fijar un

tiempo mximo de presin de soporte.
Parmetros iniciales
1. Sensibilidad al mximo, a ser posible con disparo de
flujo (evitando el autociclado).
2. Ajustar la frecuencia respiratoria:
a) Al mximo: frecuencia parecida a la del paciente y
sincronizar.
b) Al mnimo: permitir el ritmo respiratorio del paciente.
3. En caso de fugas elevadas, puede aadirse un flujo
de oxgeno al asa espiratoria para engaar a la alarma de
bajo volumen minuto y apnea.
siempre que las necesidades de oxgeno sean inferiores

al 60 %.
4. Programacin. Respiradores de ventilacin no invasiva: parmetros iniciales: IPAP, 10 cmH2O; EPAP,
4 cmH2O; incrementos de IPAP de 2 en 2 cm. La IPAP
eficaz oscila entre 10 y 16 cmH2O, siendo entre 10-14 los
valores mejor tolerados. La EPAP recomendada oscila entre 5-7 cmH2O. En adultos se est empezando a utilizar
en el manejo del sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) la interfase tipo casco (Helmet) que permite
administrar 10-12 cm de EPAP.
5. Respiradores convencionales. La modalidad ventilatoria mejor tolerada es la presin control con una frecuencia respiratoria ajustada a la que realiza de forma
espontnea el paciente.
Algunos respiradores convencionales de ltima generacin, disponen de una modalidad especfica de VNI (Evita 2 Dura, Evita4, Galileo, etc.)
MONITORIZACIN Y VIGILANCIA
VENTILACIN NO INVASIVA
EN EL PACIENTE AGUDO
1. Frecuencia respiratoria.
2. VC administrado.
3. Volumen de fugas.
4. Score de dificultad respiratoria.
5. Presencia de distensin abdominal.
6. Pulsioximetra.
7. Control gasomtrico (CO2).
8. Respuesta clnica: la respuesta clnica suele producirse en la primera hora, reducindose la taquipnea y el
tiraje o bien, en caso contrario, precipitndose la intubacin por el incremento de trabajo respiratorio inducido
por la desadaptacin a la VNI.
Insuficiencia respiratoria hipercpnica

1. Mascarilla. La mascarilla nasal es bien tolerada,
pero necesita de un proceso de adaptacin dado que el
paciente tiene que mantener la boca cerrada para evitar
las fugas en el circuito. Este proceso de adaptacin acostumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre slo unos
minutos y varios das.
2. Respirador. Como opcin preferida se utilizan respiradores de presin que administren 2 niveles de presin de forma sincronizada con la respiracin del paciente (presin inspiratoria- IPAP, presin espiratoria- EPAP).
3. Programacin. Parmetros iniciales: IPAP; 8 cmH2O;
EPAP; 2-4 cmH2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cm
de IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla,
hasta alcanzar una IPAP entre 14-20 cm. En pacientes con
atelectasia se recomienda elevar la EPAP hasta 5-7 cmH2O.
Insuficiencia respiratoria hipoxmica

1. Indicacin. La adaptacin lenta en el nio limita el
uso de esta tcnica en la insuficiencia respiratoria aguda
hipoxmica; a pesar de todo, en el adolescente colaborador puede utilizarse con xito, evitndose la intubacin.
2. Mascarilla. Modelo buconasal que se adapte mejor
a la cara del paciente (Resmed, Respironics), o en pacientes adolescentes el modelo facial completo (Respironics), aunque algunos autores consiguen buenos resultados con mascarilla nasal1.
3. Respirador. La eleccin ideal es un respirador de
VNI con toma de oxgeno (p. ej., BiPAP Vision), o respiradores convencionales con mdulo de VNI. En caso de
disponer de un BiPAP S/T 30 puede administrarse oxgeno en una entrada en la parte proximal de la tubuladura,
00
Los parmetros que se deben vigilar y monitorizar durante la VNI son los siguientes:
VENTAJAS
Las ventajas de la VNI derivan sobre todo de la eliminacin de las complicaciones asociadas a la ventilacin
mecnica convencional (barotrauma, neumona asociada
al ventilador, lesiones laringotraqueales, traquetis necrosante, polineuropata asociada al uso de paralizantes
musculares, etc.). As pues, supone un nuevo paradigma
que rompe el axioma por el cual todo paciente con insuficiencia respiratoria grave precisa intubacin traqueal y
conexin a un respirador.
En su uso domiciliario, en pacientes neuromusculares,
se ha demostrado una mejora en la calidad de vida. Con
ello mejora el descanso nocturno, disminuye la tasa de
complicaciones respiratorias, y el nmero de ingresos hospitalarios4-7. Posiblemente en pocos aos se podr demostrar tambin una prolongacin de la vida media de
este grupo de pacientes.
INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
La ventilacin no invasiva no est exenta de inconvenientes8. Dentro de los ms frecuentes es el mayor requerimiento de atencin y trabajo sobre el paciente para
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
169
ajustar la mascarilla, minimizar las fugas y as conseguir

una buena adaptacin al respirador. Otro inconveniente,
a veces difcil de salvar, es la carencia del material adecuado, como respiradores especficos de VNI, modelos
de mascarilla, etc., lo cual conduce a una tasa de xito
menor y tambin a una prdida de confianza en la tcnica. Finalmente, en el paciente peditrico existen muchas
variables (edad, variedad de patologa, etc.) que limitan
su uso a un nmero relativamente pequeo de pacientes
con insuficiencia respiratoria, dificultando la adquisicin
de experiencia para manejo de pacientes complejos.
Las complicaciones asociadas a la VNI se dividen en
dos grupos: relacionados con la mascarilla y relacionados con la presin en la va area.
Relacionadas con la mascarilla

Intolerancia
Suele ser causada por el incremento de flujo secundario a la compensacin de fugas.
Tambin puede deberse a alteraciones neurolgicas secundarias a la hipercapnia-hipoxemia o la sensacin de
claustrofobia. El ajuste adecuado de la mascarilla, o el
cambio a otro tipo de mascarilla que sea ms adecuado al
perfil del paciente, solucionarn la mayor parte de las intolerancias. En paciente angustiados puede utilizarse durante las primeras horas sedacin intravenosa continua
con midazolam o propofol en dosis bajas.
Dermatitis irritativa
Se produce en la zona de apoyo de la mascarilla. Puede conducir a necrosis cutnea en el puente nasal. Es la
complicacin ms frecuente en los pacientes que precisan VNI de forma continua. La prevencin se basa en la
interposicin de apsitos especiales antiescaras, la alternancia de dos modelos de mascarilla diferente o el uso de
una mascarilla tipo Adams (apoyo directo sobre las fosas
nasales) (v. fig. 3).
Conjuntivitis irritativa
La fuga de aire por los bordes laterales de la mascarilla
puede causar irritacin conjuntival. Su prevencin y tratamiento es el ajuste adecuado de la mascarilla o el cambio a un modelo con perfil ms acorde con la cara del paciente.
Hipercapnia
El uso de un circuito de una sola rama en los ventiladores especficos de VNI, y de mascarillas faciales con
un importante espacio muerto, condicionan un riesgo de
hipercapnia durante la VNI. Para evitarla se recomienda
el uso de la mascarilla con menor espacio muerto posible. Existen vlvulas que, intercaladas en el circuito, tienen una mayor capacidad de eliminar CO2. Se debe recordar que una EPAP por debajo de 4 cm no garantiza, en
170
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
los circuitos de fuga controlada, la eliminacin del aire espirado, lo cual podra causar hipercapnia por rebreathing.
Relacionadas con la presin en la va area

Distensin gstrica. Esta complicacin suele presentarse
slo con presiones inspiratorias superiores a 25 cmH2O,
aunque en pacientes neuromusculares puede presentarse
con presiones inferiores a 20 por la debilidad de la musculatura diafragmtica. El riesgo asociado de vmito hace
que sea una complicacin potencialmente grave. Para
prevenirla se recomienda usar la presin mnima efectiva
para ventilar al paciente. Algunos autores minimizan esta
complicacin administrando frmacos contra la aerofagia
(Aerored o similares) y recomendando la posicin de
decbito lateral izquierdo durante la ventilacin.
Aspiracin alimentaria. En los pacientes que mantienen una ingesta oral o por sonda nasogstrica existe el
riesgo del vmito y aspiracin alimentaria, sobre todo
en aquellos portadores de mascarilla facial. Para disminuir el riesgo se recomienda, en la VNI intermitente, no
realizar VNI durante las 2 h postingesta. En aquellos pacientes que precisen VNI continua y estn alimentados
por sonda enteral se recomienda el dbito continuo asociando procinticos. Aunque la sonda transpilrica no
reduce la tasa de reflujo puede ser til.
Hiperinsuflacin pulmonar.
Herniacin orbitaria. Est descrita, de forma excepcional, en pacientes con fractura etmoidal en los que se produce una comunicacin con la fosa orbitaria9.
INDICACIONES
Las indicaciones de la VNI en pediatra se observan tanto en la fase aguda en el mbito hospitalario como de forma continua en el domicilio.
Insuficiencia respiratoria aguda

Dentro de las aplicaciones en los pacientes peditricos
crticos (tabla 1)9,10, destaca especialmente su utilidad en
el rescate de pacientes con hipodinamia en el perodo
inmediato postextubacin con alto riesgo de reintubacin, como por ejemplo los pacientes neuromusculares
tras intervencin correctora de escoliosis. Tambin se ha
establecido su utilidad en la fase pretrasplante de los pacientes afectados de fibrosis qustica. Respecto a la insuficiencia respiratoria hipoxmica los resultados suelen ser
peores, pero en adolescentes colaboradores se puede
conseguir evitar la intubacin; en este aspecto, la VNI durante la fase precoz de la insuficiencia respiratoria aguda
en pacientes oncolgicos puede convertirse en una posibilidad teraputica.
Insuficiencia respiratoria crnica

La VNI domiciliaria est dirigida sobre todo a pacientes con enfermedades neuromusculares que favorecen los
00
TABLA 1. Indicaciones de la ventilacin no invasiva

en pediatra
Insuficiencia respiratoria crnica agudizada
Enfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedad
de Duchenne
Fibrosis qustica: fase pretrasplante
SAOS
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica
Neumona (Pneumocystis, Legionella)
Insuficiencia respiratoria postextubacin
Estatus asmtico
Edema agudo de pulmn
Insuficiencia respiratoria en paciente oncolgico
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
TABLA 2. Indicaciones de ventilacin no invasiva

domiciliaria en pacientes neuromusculares
Atelectasias/neumonas de repeticin
Capacidad vital < 40 %
Disminucin del 25 % de la capacidad vital en decbito
SatHb < 95 % diurna sin patologa respiratoria aguda
Registro pulsioximtrico nocturno patolgico
SatHb inferior a 90 % > a 1 h
Episodios de bradicardia secundarios a desaturacin
TABLA 3. Contraindicaciones de la ventilacin

no invasiva
Ausencia de reflejo de tos o nauseoso
Secreciones respiratorias abundantes
Parlisis de cuerdas vocales
Neumopata bullosa
Neumotrax
Inestabilidad hemodinmica
Traumatismo craneoenceflico con neumoencfalo o
rinoliquorraquia
Agitacin o falta de colaboracin del paciente para mantener la
mascarilla
Infeccin sinusal/tica (contraindicacin temporal)
problemas respiratorios repetidos. En el paciente con patologa neuromuscular, la hipodinamia es la causante de

aparicin de atelectasias, siendo el riesgo superior durante la noche al disminuir el impulso voluntario de la
respiracin, y generarse un volumen corriente inferior.
Como es lgico, este problema se acenta en presencia
de infecciones respiratorias, pues la produccin de moco
junto con un menor drenaje de ste, facilita la impactacin del moco en la va area. As pues, parece claro el
avance que representa una tcnica que asegure un VC
adecuado mientras el paciente duerme y presenta riesgo
de hipoventilar. La aplicacin nocturna de una asistencia
ventilatoria domiciliaria permite al paciente disfrutar de
00
un perodo de sueo correcto7, mantener una autonoma

durante el da y minimizar el riesgo de aparicin de lesiones en el puente nasal por el uso continuo de la mascarilla. La aplicacin durante el da puede ser necesaria
en situaciones puntuales como infecciones respiratorias o
cuando se instaura un deterioro secundario a defectos
de la caja torcica (cifoescoliosis). En estos pacientes, la
VNI est indicada cuando presentan criterios de insuficiencia crnica respiratoria hipercpnica (tabla 2) con
empeoramiento nocturno confirmado por registro de frecuencia cardaca, respiratoria y pulsioximetra9.
Los nios con SAOS secundario a malformaciones craneofaciales que no mejoran con adenoidectoma, pueden
requerir VNI de forma crnica. Tambin pueden requerir
VNI en el perodo perioperatorio inmediato, o cuando sufren sobreinfecciones respiratorias.
CONTRAINDICACIONES
La tabla 3 recoge las contraindicaciones de la VNI. La
alteracin de conciencia profunda con ausencia del reflejo de tos e incapacidad de eliminacin de secreciones,
la inestabilidad hemodinmica, la insuficiencia respiratoria grave con neumotrax y las complicaciones locales
son las contraindicaciones ms importantes9,10.
BIBLIOGRAFA
1. Padman R, Lawless ST, Von Nessen S. Use of BIPAP by nasal
mask in the treatment of respiratory insufficiency in pediatric
patients: Preliminary investigation. Pediatric Pulmonol 1994;17:
119-23.
2. Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via
bilevel positive airway pressure support in pediatric practice.
Crit Care Med 1998;26:169-73.
3. Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D.
Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask ventilation. Chest 1995;108:1059-64.
4. Netzer N, Werner P, Korinthenberg R, Matthys H. Nasal BIPAP
respiration with controlled respiratory mode in neuromuscular
diseases and severe kyphoscoliosis. Pneumologie 1995;49
(Suppl 1):161-4.
5. Daz-Lobato S, Dorgham A, Garca Tejero MT, Redondo MA,
Echevarri C, Martinez J, et al. Home mechanical ventilation by
nasal mask in a patient with Duchennes disease. Rev Neurol
1996;24:562-3.
6. Nirajan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric neuromuscular ventilatory failure. Crit Care Med 1998;26:2061-5.
7. Guilleminault C, Philip P, Robinson A. Sleep and neuromuscular disease: Bilevel positive airway pressure by nasal mask as a
treatment for sleep disordered breathing in patients with neuromuscular disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:
225-32.
8. Hill NS. Complications of noninvasive ventilation. Respir Care.
2000;45:480-1.
9. Garca Teresa MA, Martn Barba C. Ventilacin no invasiva. En:
Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, editores.
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
171
Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: Publimed,

2001; p. 655-60.
11. Fortenberry JD. Noninvasive ventilation in children with respiratory failure. Crit Care Med 1998;26:2095-96.
10. Raposo G, Correia M. Ventilacin mecnica no invasiva. En:

Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos peditricos.
Madrid: Norma-Capitel, 2003; p. 690-5.
12. Padman R, Nadkarni VM. Noninvasive nasal mask positive

pressure ventilation in a pediatric patient with acute hypoxic
respiratory failure. Pediatr Emerg Care 1996;12:44-7.
Ventilacin de alta frecuencia

F. Martinn-Torresa, I. Ibarra de la Rosab, M. Fernndez Sanmartna, E. Garca Menorb
y J.M. Martinn Sncheza
aServicio
bHospital
de Crticos y Urgencias Peditricas. aHospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.

Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
En la era de las estrategias de ventilacin protectoras

para el pulmn, la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) ha logrado un inters renovado, y su uso ha
aumentado de manera significativa en las unidades de cuidados intensivos neonatales y peditricas. La VAFO es
capaz de disminuir el dao pulmonar inducido por la ventilacin, limitando la incidencia de volutrauma, atelectrauma, barotrauma y biotrauma. Durante la VAFO, se
logra una oxigenacin y una ventilacin adecuadas, utilizando volmenes corrientes bajos y pequeos cambios
de presin, a frecuencias suprafisiolgicas. Al contrario
que otros modos de ventilacin de alta frecuencia, la VAFO
tiene una fase espiratoria activa. La VAFO constituye un
modo de ventilacin seguro y eficaz en el tratamiento de
pacientes peditricos con insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilacin mecnica convencional optimizada, con mejores resultados cuando se inicia precozmente. Por otro lado, el uso electivo de VAFO requiere ms
estudios que precisen sus beneficios sobre los modos convencionales de VM y que justifiquen su uso habitual como
tratamiento de primera lnea. El Grupo de Trabajo Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos revisa en este trabajo los principales aspectos de
la aplicacin peditrica de la VAFO. Adems, establece un
protocolo general prctico y estrategias especficas de tratamiento, monitorizacin, cuidados del paciente y otros
aspectos peculiares, del uso de la VAFO en el contexto peditrico.
ficiencia respiratoria. Unidades de Cuidados Intensivos

Peditricos.
Palabras clave:
High-frequency ventilation. Children. Lung protective

ventilatory strategies. Mechanical ventilation. Respiratory insufficiency. Pediatric intensive care units.
Ventilacin de alta frecuencia. Nios. Estrategia ventilatoria protectora pulmonar. Ventilacin mecnica. Insu-
HIGH-FREQUENCY VENTILATION
In the era of lung-protective ventilation strategies, high
frequency oscillatory ventilation (HFOV) has attracted renewed interest and its use has dramatically increased in
neonatal and pediatric intensive care units. HFOV is able to
reduce ventilator-induced lung injury by limiting the incidence of volutrauma, atelectrauma, barotrauma and biotrauma. During HFOV, adequate oxygenation and ventilation is achieved by using low tidal volumes and small
pressure swings at supraphysiologic frequencies. Unlike
other high-frequency ventilation modes, HFOV has an active expiration phase. HFOV constitutes a safe and successful ventilation mode for managing pediatric patients with
respiratory insufficiency refractory to optimized conventional mechanical ventilation and provides better results
when initiated early. However, the elective use of HFOV requires further studies to identify its benefits over conventional modes of mechanical ventilation and to support its
routine use as a first line therapy. In the present article, the
Respiratory Working Group of the Spanish Society of Pediatric Critical Care reviews the main issues in the pediatric
application of HFOV. In addition, a general practical protocol and specific management strategies, as well as the monitoring, patient care and other special features of the use
of HFOV in the pediatric setting, are discussed.
Key words:
Correspondencia: Dr. F. Martinn-Torres.

Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas.
Hospital Clnico Universitario de Santiago.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. Espaa.
Correo electrnico: fedemartinon@hotmail.com
172
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
00
INTRODUCCIN
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)
constituye una modalidad ventilatoria que puede definirse por su carcter protector pulmonar y la aplicacin sistemtica de una estrategia basada en el reclutamiento alveolar y el establecimiento de un volumen pulmonar
ptimo1-4.
Las evidencias existentes en el campo experimental
muestran cmo la VAFO, aplicada correctamente, es capaz de proteger eficazmente el pulmn y disminuir la incidencia de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma, con un efecto protector del pulmn equivalente
al de la ventilacin lquida parcial y superior al de la VMC
aplicada incluso con una estrategia de reclutamiento-proteccin1-7. En el mbito peditrico, la VAFO constituye
una tcnica de rescate pulmonar segura y eficaz, con mejores resultados cuanto ms precozmente se inicia su uso,
capaz de disminuir la mortalidad y la incidencia de enfermedad pulmonar crnica. En cuanto a la aplicacin
electiva de VAFO frente a la VMC, en pacientes peditricos con patologa respiratoria que precisa ventilacin
asistida, no existen en la actualidad evidencias que demuestren las ventajas o desventajas de una tcnica frente
a la otra1-4,8-14.
CONCEPTOS
La VAFO, a diferencia de otras modalidades de ventilacin, trata de abrir el pulmn y mantenerlo abierto, utilizando para ello volmenes corrientes muy pequeos
(1-2 ml/kg en comparacin con los 8-15 ml/kg utilizados en
VMC) a frecuencias suprafisiolgicas (240-900 resp./min
[4-15 Hz] frente a las 15-30 resp./min utilizadas en VMC)1-4.
El modo exacto por el que se produce el intercambio
gaseoso durante la VAFO no est completamente aclarado, aunque se sabe que intervienen diferentes mecanismos como la ventilacin alveolar directa, la difusin
molecular, el mezclado cardiognico, la dispersin aumentada de Taylor, el perfil de velocidad asimtrica o el
efecto Pendelluft entre otros.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
El aparato de VAFO requiere tres elementos fundamentales: una fuente de flujo de gas fresco continuo, un mecanismo oscilador capaz de generar oscilaciones de la
columna de gas en el circuito y en la va area a altas frecuencias (en general un diafragma o un pistn), y un
puerto espiratorio con un sistema de filtro low-pass que
mantenga la Paw a lo largo de todo el ciclo respiratorio1-4.
El aparato de VAFO genera as ondas oscilatorias de presin que son de alta amplitud a nivel proximal, pero que
se atenan por las fuerzas resistivas del circuito y las
fuerzas conductivas de la va area, de modo que a nivel alveolar slo llegan ondas de presin de baja amplitud (menores del 10 % de la amplitud producida por el
aparato y medida a nivel proximal). En consecuencia, las
00
presiones pico, tanto inspiratorias como espiratorias, estn marcadamente disminuidas en el alvolo. Adems de
esta menor oscilacin de presin, el VC utilizado es ms
pequeo (menor que el espacio muerto anatmico y fisiolgico) y el volumen teleespiratorio mayor que los
empleados en VMC, y ambos son mantenidos de forma
prcticamente constante (menor oscilacin de volumen).
El volumen minuto contina siendo eficaz gracias a la
utilizacin de frecuencias respiratorias muy altas y la
existencia de un sistema de espiracin activa que, adems de permitir una eliminacin de carbnico ms eficaz
y controlable, disminuye el riesgo de atrapamiento de
aire.
Ventajas de la VAFO frente a otras modalidades

de ventilacin de alta frecuencia
1. Espiracin activa. La diferencia principal con otras
modalidades de alta frecuencia subyace en el mecanismo de espiracin activa, que permite una eliminacin de
carbnico regulable, segura y efectiva, y disminuye los
riesgos derivados del atrapamiento de aire. Esta espiracin activa se origina gracias al desplazamiento hacia
atrs del pistn o diafragma, que genera una presin espiratoria negativa. Por tanto, en la VAFO, la oxigenacin
y la ventilacin pueden ser manejadas de modo prcticamente independiente: la oxigenacin mediante la regulacin de la Paw y la FiO2, y la ventilacin a travs de la
amplitud (delta-P), la frecuencia (Hz) y la relacin inspiracin/espiracin (% inspiracin).
2. Posibilidad de ventilacin de cualquier paciente.
Hasta hace poco, una de las limitaciones en su aplicacin
en nios mayores y adultos era que los ventiladores de
alta frecuencia existentes no proporcionaban flujos de gas,
rangos de presiones y amplitudes suficientes para nios
mayores de 2 kg; en la actualidad existen aparatos cuyas
caractersticas tcnicas permiten realizar VAFO sin limitaciones por el peso del paciente (tabla 1).
TABLA 1. Diferencias entre los principales dispositivos

de VAFO
Sensormedics Sensormedics
Stephanie
3100A
3100B
Tipo de oscilatoria
Tasa de flujo
(bias-flow)
Diafragma
Diafragma
Pistn
0-40 l/min
0-60 l/min
0-25 l/min
Paw
3-45 cmH2O
3-55 cmH2O
0-25 cmH2O
Delta-P
(mximo proximal)
> 90 cm H2O > 100 cmH2O < 60 cm H2O
Frecuencia
3-15 Hz
3-15 Hz
5-15 Hz
Porcentaje inspiratorio
30-50 %
30-50 %
30-40-50 %
Lmite terico de peso*
35 kg
Sin lmite
20 kg
Lmite prctico de peso
Sin lmite
Sin lmite
10-12 kg
*Determinado por el fabricante.

VAFO: ventilacin de alta frecuencia oscilatoria.
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
173
3. Compatibilidad con otras tcnicas. La VAFO es compatible con la utilizacin simultnea de otras modalidades
teraputicas respiratorias como el xido ntrico (NO), el
helio, la ventilacin en prono, la insuflacin traqueal o la
ventilacin lquida parcial12.
INDICACIONES
1. Indicacin electiva o rescate. No existen evidencias
de que la aplicacin de la VAFO de manera electiva tenga
ventajas sobre la VMC. Su papel actual es de rescate, ante
el fracaso de la ventilacin mecnica convencional optimizada. El criterio de inclusin empleado en nuestra unidad
de cuidados intensivos peditricos (UCIP) es el siguiente:
insuficiencia respiratoria grave de cualquier etiologa (infecciosa, inhalatoria, etc.) con un ndice de oxigenacin
(IO) mayor de 13, en dos muestras de gases arteriales en
un intervalo de 6 h, a pesar de la utilizacin de VMC optimizada (ndice de oxigenacin = 100 FiO2 presin media va area/PaO2)1-4,8-14.
2. En la prctica, la mayora de los pacientes que precisan VAFO padecen sndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) grave o infeccin pulmonar por virus respiratorio sincitial (VRS).
3. Escape areo. Los pacientes con sndromes de escape
areo grosero (neumotrax, neumoperitoneo, neumomediastino, etc.) responden particularmente bien a la VAFO, lo
cual permite la retirada precoz de los drenajes por la rpida
resolucin del escape; por este motivo, en muchos centros
aplicamos la VAFO de manera electiva en estos casos.
CONTRAINDICACIONES
1. Existencia de resistencias en la va area muy aumentadas.
2. Presin intracraneal elevada.
3. Presin arterial media baja.
4. Dependencia de flujo sanguneo pulmonar pasivo.
Estos criterios de exclusin son relativos y deben ser
aplicados de forma individualizada en cada caso, valorndose la relacin riesgo/beneficio, al no existir evidencias de que la VAFO sea ms perjudicial que cualquier
otra modalidad ventilatoria en dichas circunstancias. Son
condiciones que, tericamente, dificultan la aplicacin de
la tcnica, o disminuyen la probabilidad de respuesta positiva a la misma, pero que no constituyen contraindicaciones absolutas1-4,8-14.
1. Aumento de las resistencias en la va area. Tericamente aumenta el riesgo de atrapamiento areo y favorece el mecanismo de hiperinsuflacin dinmica, aunque la aplicacin de una estrategia adecuada (frecuencias
ms bajas, amplitudes menores) puede minimizar los riesgos potenciales de la VAFO.
2. Presin arterial media baja. La necesidad de una
presin arterial media adecuada previa a la instauracin
174
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
de la tcnica, se basa en las grandes presiones medias en

la va area que se alcanzan con la VAFO, sobre todo durante la fase de reclutamiento. Sin embargo, una preparacin previa adecuada del paciente y/o la instauracin
de medidas teraputicas adicionales en caso de presentarse hipotensin (expansin lquida y/o inicio/ajuste de
soporte inotrpico) permiten aplicar la VAFO con seguridad en estas circunstancias.
3. Tambin se ha referido en la literatura mdica su aplicacin en pacientes con presin intracraneal elevada o intervenidos de ciruga de Fontan, sin incidencias destacables.
MTODO PRCTICO DE APLICACIN

Aparatos de VAFO
Las caractersticas de los aparatos de VAFO disponibles
para uso peditrico se recogen en la tabla 1. El siguiente
protocolo, desarrollado por el Grupo de Trabajo respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos
Peditricos, ha sido diseado para su uso peditrico con
los modelos 3100A y 3100B de Sensormedics que, en la
prctica, permiten realizar VAFO prcticamente en cualquier paciente, al margen de su peso. La ltima generacin de Sensormedics 3100B presenta dos diferencias en
el cuadro de mandos con respecto a las versiones anteriores y al modelo 3100A: a) no tiene mando de Limit.
de modo que la Paw se controla exclusivamente con el
mando de adjust; y b) el pistn se centra automticamente, por lo que no es necesario centrarlo peridicamente como ocurre en el 3100A. Este mismo protocolo
puede utilizarse con pequeas variaciones con el Stephanie (v. apartado especfico)1-4.
Requisitos de monitorizacin del paciente

1. PVC.
2. PA intraarterial.
3. Monitorizacin de pH, PO2 y PCO2 (arterial discontinuo, transcutneo o intraarterial continuo [Paratrend]).
Preparacin del ventilador: calibraciones y montaje

El montaje del circuito del paciente es sencillo y lgico,
siguiendo las instrucciones del fabricante. No obstante,
deben tomarse en consideracin algunas precauciones:
1. Asegurar el perfecto estado y colocacin de las vlvulas de vaciado, control y lmite, ya que constituye la
causa ms frecuente de fallo en las calibraciones. Es esencial que las vlvulas encajen perfectamente en el circuito
del paciente, as como poner especial cuidado en que
no se desajusten al colocar los conectores de rosca de
los tubos-sensores correspondientes.
2. Cierre correcto de los cuatro cierres del compartimiento oscilatorio (sujecin circuito-diafragma) y de la
vlvula del desage de la trampa de agua (es recomendable colocar un tapn de seguridad-cierre estndar).
00
3. Una vez conectado el circuito y previamente a la conexin al paciente, deben realizarse las calibraciones obligatorias: del circuito del paciente y de comprobacin de
funcionamiento del ventilador (figuran en la carcasa del
aparato y en el manual del operador). Si no se pasan correctamente las calibraciones, debe buscarse el origen del
problema, que en la mayora de los casos se debe al inadecuado montaje del circuito y/o la existencia de fugas.
2. Considerar aumentar previamente el pH con bicarbonato, si es menor de 7,28.

3. Sedacin en todos los casos y bloqueo neuromuscular en pacientes mayores de 2 meses, segn la tolerancia.
4. Aspirar bien al paciente previamente a la instauracin del respirador.
5. Utilizar sistemas de aspiracin cerrados o en lnea.
Programacin inicial del respirador de VAFO

(Sensormedics)
Preparacin del paciente

1. Control hemodinmico: asegurar una PA media adecuada a la edad del paciente y una PVC de entre 10 y
15 cmH2O.
Es fundamental mantener una PA media normal para su
edad. Las medidas que se deben aplicar sern:
a) Aumentar inicialmente la PVC hasta 10-15 mmHg,
utilizndose, si fuera necesario, expansin de volumen
con coloides o cristaloides. Si est monitorizada la presin de enclavamiento con catter de Swan-Ganz se seguir con la expansin de volumen mientras la PCP sea
menor de 15 mmHg.
b) Si la PVC es 10-15 mmHg y no est colocado un catter de Swan-Ganz, o la PCP es superior a 15 mmHg, instaurar aminas (idealmente dobutamina de 5 a 20 g/kg/min)
o ajustar las dosis si ya las estaba recibiendo.
1. Hacer las dos calibraciones obligatorias del aparato

antes de iniciar su uso en cada paciente (fig. 1).
2. FiO2 al 100 %
3. Paw: comenzar con una Paw de 4 a 8 cmH2O por
encima de la Paw que se vena utilizando en el ventilador
convencional, con incrementos progresivos de 1-2 cmH2O
segn sea necesario hasta lograr un volumen pulmonar
ptimo, que ser aquel que:
a) Proporcione una SatO2 que permita disminuir de
manera progresiva la FiO2 a 60 %.
b) Coloque el diafragma a nivel de T8-T9 en la radiografa de trax.
4. Flujo (bias flow): previa conexin al paciente, colocar los mandos de ajuste (adjust) de Paw y lmite (limit)
Delta-P
Paw
% T. insp.
Regulador
de flujo
Alarmas
Regulador
de presin
(Paw)
Frecuencia
NO Flow
NO
Conexin al
paciente
Sensor NOx
Flujo
Del NO 1.000
Figura 1. Cuadro de mandos del ventilador Sensormedics 3100A, esquema del circuito, y conexin de xido ntrico (NO).
00
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
175
en posicin mxima en sentido de las agujas del reloj.

A continuacin aumentar el flujo (bias flow) hasta que la
Paw sea 12-15 cmH2O mayor que la deseada. Luego,
debe reposicionarse el mando de limit 3 cmH2O por encima de la Paw deseada para finalmente colocar el mando de adjust de Paw hasta obtener el valor de la Paw de
inicio deseado. Como orientacin el flujo (bias flow) necesario inicialmente ser de 20-30 l/min hasta los 20 kg
de peso, 30-40 l/min entre 20 y 50 kg de peso, y mayor de
30 l/min por encima de los 50 kg de peso. Utilizar siempre un flujo mnimo de 20 l/min.
5. Frecuencia: de entrada, se establecer segn el peso
del paciente: de 2 a 12 kg, 10 Hz; de 13 a 20 kg, 8 Hz; de
21 a 30 kg, 7 Hz; de > 30 kg, 6 Hz.
6. Amplitud (delta-P): comenzar con un power setting
de 4.0 y aumentar progresivamente hasta conseguir que
la vibracin del pecho del paciente llegue hasta el ombligo en el recin nacido y lactante, y hasta el muslo en el
nio y adolescente. Por lo general, este patrn de vibracin se logra con un delta-P de 15 a 20 cmH2O por encima de la Paw programada.
7. Porcentaje de tiempo inspiratorio del 33 %.
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria

de pistn (Stephanie)
Existe un aparato de VAFO de pistn (Stephanie) cuyas
principales diferencias con respecto al Sensorsmedic son:
1. Inicio: a) seleccionar el modo de ventilacin CPAP;
b) activar el pistn (mando HFO).
2. Posee un mando de seleccin de frecuencia y de
amplitud.
3. La presin media se regula mediante el mando de
PEEP.
4. El porcentaje de tiempo inspiratorio es por defecto
del 33 %, y puede cambiarse a 40 o 50 % entrando en el
men opciones del mdulo de alta frecuencia.
5. El flujo no puede regularse.
6. El resto de protocolo de aplicacin es similar.
ESTRATEGIA GENERAL DE MANEJO

Y MODIFICACIN DE PARMETROS
El manejo del paciente en VAFO posee peculiaridades

diferenciales frente a otros modos de ventilacin asistida,
cuyo conocimiento es esencial para el xito de la tcnica. En este sentido, la instruccin y sensibilizacin adecuadas del personal, tanto mdico como de enfermera,
son factores determinantes en su eficacia1-4:
1. FiO2. Debe ser el primer parmetro que debe disminuirse, en funcin de la gasometra del paciente (SatO2
90 %). Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al 60 %,
se pasar a modificar otros parmetros (vase Paw).
2. Paw. Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al
60 %, se disminuir la Paw en decrementos de 1 cmH2O,
si es tolerada por el paciente.
176
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
3. Amplitud (delta-P). Se disminuir o aumentar cada

vez en 5 cmH2O segn la PaCO2 deseada (a ms delta-P,
menor PaCO2; a menos delta-P, mayor PaCO2). Cuando
sea necesario mejorar la eliminacin de CO2, se aumentar la delta-P en incrementos de 5 cmH2O hasta alcanzar el
mximo delta-P, en cuyo caso, si todava sigue siendo necesario aumentar la eliminacin de CO2, el siguiente paso
ser disminuir la frecuencia, de Hz en Hz.
4. Frecuencia. Una vez ajustada la frecuencia deseada,
debe mantenerse igual durante todo el proceso de ventilacin de alta frecuencia. nicamente se disminuir en
caso de hipercapnia a pesar de un delta-P mximo.
5. Porcentaje inspiratorio. Se mantendr siempre al
33 %, salvo que no se pueda disminuir la PaCO2 a pesar
de tener el mximo delta-P y la frecuencia mnima (3 Hz),
en cuyo caso se aumentar el porcentaje inspiratorio, maniobra sta de carcter excepcional.
6. Tasa de flujo. No es necesario modificarla, salvo en
casos de hipercapnia refractaria a otras maniobras, circunstancia en la que se aumentar la tasa de flujo en incrementos de 5 l/min (cada 15-30 min). Es preciso tener
en cuenta que, si se aumenta el flujo, debe reajustarse a la
baja el mando de adjust de Paw para mantener la Paw
deseada previa.
La tabla 2 muestra un resumen de la estrategia de modificacin de parmetros en funcin de las principales situaciones gasomtricas durante la VAFO.
Criterios y modo de retirada de la VAFO

Criterios de retirada
1. Clnico: el paciente est preparado para la retirada de
la VAFO cuando durante la succin y/o desconexin transitorias no se produzcan desaturaciones significativas ni
mantenidas (> 10 min), una vez reinstaurada la VAFO.
2. Siguiendo parmetros objetivos: en el momento que
el paciente tiene:
a) FiO2 < 40 %.
b) Paw < 15 cmH2O.
c) Delta-P < 40 cmH2O.
Modo de retirada
1. Se puede cambiar a modalidad ventilatoria convencional, recomendndose:
a) Programar el ventilador convencional:

Modo: controlado por presin.
Volumen corriente 6-8 ml/kg.
I:E: 1:1.
PEEP: 10.
Paw similar a la usada en VAFO.
FiO2 10 % mayor que la programada en VAFO.
00
b) Cuando la FiO2 40, cambiar progresivamente I:E

a 1:2.
c) A continuacin disminuir progresivamente la PEEP
hasta 5 cmH2O.
d) Paso a espontnea, utilizando CPAP con presin de
soporte, u otra modalidad, segn criterio mdico.
2. Alternativamente, y segn la indicacin, la VAFO
puede mantenerse durante ms tiempo, pasando al paciente directamente a ventilacin espontnea o a una modalidad no invasiva de presin de soporte.
Criterios de fracaso de la VAFO

1. Fallo en mejorar la oxigenacin, entendido como la
incapacidad de descender la FiO2 un 10 % en las primeras
24 h de VAFO.
2. Fallo en mejorar o mantener una ventilacin adecuada, entendido como la incapacidad de mantener una
PCO2 por debajo de 80-90 cmH2O con un pH > 7,25.
Estos criterios de fracaso son relativos, ya que la nica
alternativa existente, modalidades de oxigenacin por
membrana extracorprea (ECMO), no est disponible en
la mayora de los centros. Por otro lado, el fracaso de la
VAFO no indica necesariamente la vuelta a VMC ya que,
en muchos casos, los pacientes todava evolucionarn
peor con otras modalidades ventilatorias convencionales.
ASPECTOS PRCTICOS DEL MANEJO

DEL PACIENTE EN VAFO
Desconexin y desreclutamiento alveolar
El reclutamiento alveolar y apertura del pulmn durante la VAFO para lograr el volumen pulmonar ptimo es un proceso costoso y en general lento. La desconexin, sea obligada o accidental, supone un importante
retroceso en el tratamiento del paciente, ya que se produce un rpido desreclutamiento alveolar, ms deletreo
cuanto ms inestable est el paciente, menos tiempo lleve en VAFO y ms agresivo sea el soporte ventilatorio
que precise. Por ello, deben extremarse las precauciones
ante cualquier manipulacin del paciente y utilizar sistemas cerrados de aspiracin, que permiten realizar la aspiracin de secreciones sin desconectar al paciente del ventilador y con una repercusin mucho menor sobre el
volumen pulmonar. En caso de desconexin y/o despresurizacin accidental del ventilador, se dispara la alarma y
el oscilador se detiene automticamente. Para volver a
ponerlo en marcha, debe presurizarse el sistema paciente-tubuladura-ventilador antes de encender el oscilador y
adems se incrementarn de forma transitoria la Paw
1-2 cmH2O y la FiO2 al 100 %1-4,15-17.
Control clnico del paciente: vibracin

El parmetro ms importante en el control clnico inicial y evolutivo de la ventilacin adecuada del paciente
00
TABLA 2. Modificacin de parmetros durante la VAFO

en funcin de la gasometra*
Situacin previa
FiO2 0,6, PaCO2 alta** y

PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
Intervencin
Aumentar delta-P
Aumentar delta-P y aumentar
FiO2***
Aumentar delta-P y disminuir Paw
FiO2 0,6, PaCO2 normal y

No realizar cambios
PaO2 normal
Aumentar FiO2
PaO2 baja
PaO2 alta
Disminuir Paw
FiO2 0,6, PaCO2 baja y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
FiO2 > 0,6, PaCO2 alta** y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
FiO2 > 0,6, PaCO2 normal y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
FiO2 > 0,6, PaCO2 baja y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
Disminuir delta-P
Disminuir delta-P y aumentar FiO2
Disminuir delta P y disminuir Paw
Aumentar Delta-P y valorar
aumentar Paw
Aumentar Delta-P y aumentar
Paw***
Aumentar Delta P y disminuir
FiO2
Valorar aumentar Paw
Aumentar Paw
Disminuir FiO2
Disminuir delta P
(y valorar aumentar Paw)
Disminuir delta P y aumentar Paw
Disminuir delta P y disminuir FiO2
*Las intervenciones propuestas son orientativas y basadas exclusivamente en

datos gasomtricos; en la prctica, debe considerarse siempre la situacin
particular del paciente, patrn de vibracin, volumen pulmonar radiolgico y
situacin hemodinmica, entre otros factores.
**Ante una situacin de hipercapnia que persiste tras aspiracin de secreciones y
exclusin de otras complicaciones agudas, y que es refractaria al incremento
mximo de delta-P, aplicaremos, secuencialmente y en este orden, disminucin
de la frecuencia hasta el mnimo (3 Hz), aumento del porcentaje de tiempo
inspiratorio y aumento del bias-flow.
***La situacin de hipoxia e hipercapnia, al margen de complicaciones agudas
(secreciones, migracin tubo endotraqueal, etc.), debe sugerir siempre la
posibilidad de volumen pulmonar insuficiente, por lo que adems de los ajustes
de FiO2 y delta-P, se valorar siempre la necesidad de aumentar Paw.
en VAFO se basa en el temblor que sta origina en el

paciente. Este temblor o vibracin no debe estar slo
limitado al rea del trax, sino que debe extenderse hasta el ombligo en el lactante, y hasta la raz de los miembros inferiores o mitad del muslo en los nios mayores y
adultos.
El control de la vibracin se considera ms sensible
que la auscultacin en la deteccin precoz de complicaciones durante la VAFO. Cuando el patrn de vibracin
del paciente disminuye sin haber cambiado la programacin del aparato, lo primero que debe pensarse es
que el paciente necesita ser aspirado. Si con una aspiracin adecuada no se consigue que el paciente vibre del
modo que lo vena haciendo, deber sospecharse la aparicin de alguna complicacin mayor y realizar un con-
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
177
trol radiolgico. Por el contrario, el aumento en el patrn

de vibracin sin modificacin previa en los parmetros
puede indicar indirectamente un aumento del volumen
pulmonar, por lo que habr que valorar un ajuste de los
parmetros.
Auscultacin
Las caractersticas de la auscultacin durante la VAFO
son distintas a la VMC, pero no por ello intiles.
1. No es posible identificar los ruidos pulmonares normales durante la VAFO.
2. Ruido de la oscilacin del diafragma. Se debe prestar atencin al tono e intensidad del mismo, y especialmente a su simetra en ambos campos pulmonares. Si
deja de ser simtrico, debe valorarse en primer lugar la
necesidad de aspiracin de secreciones. Si la asimetra
persiste tras una aspiracin adecuada, ser necesario un
control radiolgico para descartar una migracin accidental del tubo endotraqueal e intubacin bronquial selectiva, una atelectasia o un neumotrax.
3. Auscultacin cardaca. No es factible durante la
oscilacin. Si es necesario realizarla, se apagar durante
el menor tiempo posible el oscilador (dejarn de oscilar el
diafragma y el paciente), sin desconectar al paciente
del aparato. De este modo, puede auscultarse el corazn,
evitando el desreclutamiento y manteniendo el paciente mientras tanto en modo CPAP.
4. Ruido emitido por el aparato: El cambio en las caractersticas del ruido emitido por el aparato de VAFO
puede indicar un malfuncionamiento del mismo, sobre
todo la necesidad de recambio del diafragma.
Aspiracin del paciente: sistema cerrado

de aspiracin
El paciente debe ser aspirado a conciencia previamente a la colocacin del aparato de alta frecuencia. Despus,
se aspirar slo si lo necesita, sobre todo durante las primeras 24-48 h de VAFO, por el efecto deletreo de la prdida del volumen pulmonar ptimo. Aun as, el funcionamiento de la VAFO, especialmente la espiracin, es
extremadamente sensible a la acumulacin de secreciones en el tubo endotraqueal y el paciente debe ser aspirado siempre que disminuya el temblor del paciente,
se vean secreciones en el tubo, aumente el nivel de carbnico o descienda sin otra explicacin la SatO2.
La aspiracin se realizar preferiblemente a travs de
un sistema cerrado de succin, sin desconectar al paciente del ventilador y aumentando de forma transitoria la
FiO2 al 100 %. Al colocar un sistema cerrado de aspiracin, es importante que el adaptador no sea de menor calibre que la conexin del tubo endotraqueal, ya que se
produce un aumento significativo de la PaCO2 en los pacientes en los que se utiliza un adaptador de menor calibre (por la amortiguacin de delta-P).
178
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
Monitorizacin respiratoria
2. Pulsioximetra. Constituye la gua para ajustar la
FiO2. Por lo general, su medicin no se interfiere por
la VAFO, aunque la fiabilidad vara en funcin del tipo de
pulsioxmetro utilizado y el tamao del paciente: en los
nios ms pequeos, el temblor que la VAFO produce
puede originar interferencias constantes que no siempre
son identificables en la curva del pulso y que dan lugar a
lecturas errneas.
2. PaO2 y PaCO2. A travs de controles gasomtricos,
que deben ser al menos horarios durante la estabilizacin
inicial del paciente (primeras 6 h); la periodicidad posterior depender de la evolucin del paciente y se har
siempre que se modifiquen los parmetros del aparato.
Alternativamente puede utilizarse la monitorizacin transcutnea de O2 y CO2, o mejor la intraarterial invasiva continua Paratrend (Philips Medical Systems), que adems
de permitir una evaluacin continua en tiempo real de los
parmetros gasomtricos, agiliza, rentabiliza y aumenta el
rango de seguridad de las maniobras de reclutamiento,
as como el ajuste inmediato de parmetros y la deteccin
precoz de complicaciones. No es posible la realizacin de
capnografa durante la VAFO.
3. Radiografa de trax. La primera radiografa de trax debe realizarse una hora despus de la colocacin del
paciente en VAFO, para determinar si el volumen pulmonar es correcto (nivel diafragmtico en 8.-9. costilla),
especialmente cuando an no se est familiarizado con la
tcnica. Ms tarde, debe repetirse cada 6 h hasta la estabilizacin del paciente. La pauta posterior ser segn indicacin mdica, y siempre que se tengan dudas de si
existe sobre o infradistensin pulmonar, o se sospeche la
presencia de alguna complicacin. La radiografa sirve
para determinar si el volumen pulmonar durante la VAFO
es adecuado, por lo que debe realizarse siempre con el
oscilador funcionando, y poniendo especial cuidado en
evitar la desconexin accidental del ventilador durante el
procedimiento.
Monitorizacin hemodinmica
Es esencial monitorizar la frecuencia cardaca, PA media, PVC, tiempo de relleno capilar y, segn el paciente,
gasto cardaco, saturacin venosa mixta y presin de enclavamiento.
Analgosedacin y relajacin neuromuscular

El paciente ser sedado y/o paralizado, no slo para
garantizar una ventilacin adecuada, sino para prevenir la
sensacin de disnea que la VAFO puede producir en el
paciente consciente o semiconsciente al no producirse
una expansin/contraccin fisiolgica del trax.
La paralizacin se recomienda durante el reclutamiento
inicial, y casi imprescindible en enfermedades especficas
como los escapes areos o los cuadros con resistencias
aumentadas de la va area. La retirada de la relajacin
00
neuromuscular se realizar segn la tolerancia del paciente a la modalidad ventilatoria.
ESTRATEGIA DE VAFO EN SITUACIONES ESPECIALES

Escape areo grosero
Cuidados generales del paciente

La inmovilizacin del paciente junto con las vibraciones
de alta frecuencia pueden favorecer la aparicin de lesiones cutneas de decbito. En este sentido, es aconsejable utilizar un colchn antiescaras, adems de intensificar los cambios posturales. Aunque la utilizacin de
colchones de aire no se recomienda por su posible interferencia en la frecuencia de resonancia de la caja torcica durante la VAFO, nosotros no hemos tenido problemas
en los casos en los que los hemos utilizado.
Colocacin del paciente y posicin de la tubuladura

La cabeza del paciente debe orientarse por lo general
hacia el ventilador, garantizando en cualquier caso que
la tubuladura tenga una ligera inclinacin descendente
hacia el aparato, para permitir el drenaje de agua y/o secreciones hacia el depsito situado debajo del diafragma. El paciente puede ser ventilado en decbito supino,
lateral o prono, si bien esta ltima posicin dificulta el
control clnico del patrn de vibracin del paciente.
Humidificacin y calentamiento
Se puede utilizar cualquier sistema convencional de humidificacin y calentamiento, intercalado en el circuito
del paciente. Las calibraciones iniciales deben realizarse
con el humidificador ya colocado. El nico cuidado especial aadido es el vaciado frecuente y parcial del depsito de agua, dejando un sello de lquido que evite el cambio en las presiones del sistema.
EFECTOS SECUNDARIOS
A pesar de su papel protector del pulmn, la VAFO no
elimina el riesgo del dao pulmonar agudo y, adems,
tiene una morbimortalidad asociada dependiente de la
experiencia del equipo que realiza la tcnica y/o de la aplicacin inadecuada de sta. La mortalidad global de los
pacientes peditricos ventilados con VAFO oscila entre el
33 y el 45 %, siendo mayor del 85 % la mortalidad de los
pacientes que no responden a la tcnica18,19.
Se aplicar una estrategia de hiperoxia e hipercapnia

permisivas1-16.
1. Comenzar con una Paw similar a la que vena utilizando en VMC, an a expensas de utilizar una FiO2 ms
alta (hiperoxia permisiva): de forma ideal ajustar la Paw
por debajo de la presin de fuga. Dicha presin se determina mediante ventilacin manual con bolsa autoinflable y un transductor de presin, siendo la presin a partir de la cual aparecen burbujas en el drenaje torcico. Si
la presin de fuga es menor de 15 cmH2O, es posible
que la Paw ajustada a este nivel sea insuficiente para
mantener una oxigenacin adecuada, en cuyo caso diferiremos dicha estrategia hasta que la presin de fuga alcance los 15 cmH2O. En estos casos, priorizar el descenso de Paw al descenso de la FiO2.
2. La frecuencia inicial ser de 2 Hz por debajo de la
correspondiente para su peso.
3. Programar el delta-P mnimo que garantice un
pH > 7,25 (hipercapnia permisiva).
4. Se realizar relajacin neuromuscular del paciente.
Cuadros obstructivos-resistencias aumentadas:

asma, bronquiolitis
En los cuadros con patrn obstructivo: asma o bronquiolitis aguda de cualquier etiologa, la estrategia que
debe emplearse incluye ciertas variaciones orientadas a
minimizar los riesgos de atrapamiento y/o barotrauma:
1. Establecer una Paw inicial, nicamente 1-2 cm por
encima de la que se estaba empleando en VMC.
2. La frecuencia ser de 1-2 Hz por debajo de la estimada en funcin del peso, para proporcionar un tiempo
espiratorio ms largo.
3. Programar un delta-P mnimo que garantice un
pH > 7,25.
4. Flujo de 5-10 l/min por encima del correspondiente,
con reajuste de la Paw al nivel deseado.
5. Relajacin neuromuscular del paciente.
Patologa combinada
1. La principal complicacin es la aparicin de nuevos
sndromes de escape areo (20-25 % de los casos).
2. Repercusin hemodinmica. Algunos trabajos que sugieren que la VAFO puede disminuir el retorno venoso de
la circulacin sistmica al comprometer la circulacin pulmonar cuando el alvolo es sobredistendido. Sin embargo,
esta disminucin del llenado ventricular izquierdo puede
prevenirse mediante un manejo adecuado de los lquidos y
soporte inotrpico; ms an, existen algunos datos que
apuntan que las interferencias de la VAFO sobre la funcin
miocrdica y el gasto cardaco, son similares o menores que
en la VMC con presiones medias y/o PEEP equivalentes.
00
En los casos de patologa combinada, la estrategia aplicada debe individualizarse, dependiendo de la situacin
del paciente y el predominio de cada enfermedad. Idealmente, en el caso de coexistir escape areo y SDRA, trataremos de solucionar en primer lugar la fuga (hiperoxia
e hipercapnia permisivas), para posteriormente, realizar
la estrategia de SDRA (estrategia general de reclutamiento, con prioridad en descenso de FiO2).
Terapia con xido ntrico

La fuente de NO se coloca habitualmente en el puerto
del circuito ms proximal al ventilador, y el sensor del
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
179
monitor de NO en el ms distal (v. fig. 1); o alternativamente, la fuente de NO se pone en T a nivel del humificador, y el sensor en alguno de los tres puertos del circuito (en general, en el ms proximal al ventilador).
Ventilacin en prono
Tiene las mismas indicaciones, limitaciones y complicaciones que durante la VMC. Se debe prestar especial atencin en evitar la desconexin accidental durante el cambio
postural, as como a la variacin en el patrn de vibracin
del paciente (mayor amortiguacin y extensin diferente).
Terapia con helio

No existen en el momento actual, dispositivos comerciales especficamente diseados para la realizacin de VAFO
con gas helio. En la prctica, lo que hacemos es conectar la
toma de aire a la fuente de gas helio. Es importante tener en
consideracin varias precauciones: 1) calentar adecuadamente el gas, para evitar la induccin de hipotermia, especialmente en los pacientes ms pequeos; 2) establecer
controles externos de la FiO2 entregada, si se utiliza helio
puro, para evitar la administracin de una mezcla hipxica;
y 3) realizar controles clnicos estrechos, puesto que los volmenes entregados segn la presin y la FiO2 programadas, varan con respecto a la utilizacin de aire-oxgeno, y
slo podemos determinarlos estimativamente.
BIBLIOGRAFA
1. Martinn-Torres F, Prez Gil J, Ginesta V, Martinn Snchez JM,
lvarez J. Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria: pasado,
presente y futuro. Act Anest Reanim 2001;11:136-49.
2. Martinn-Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM.
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria en pacientes peditricos. En: Lpez-Herce, editor. Manual de Cuidados Intensivos
Peditricos. Publimed: Madrid, 2001; p. 644-650.
3. Arnold JH. High-frequency ventilation in the pediatric intensive
care unit. Pediatr Crit Care Med 2000;1:93-9.
4. Priebe GP, Arnold JH. High-frequency oscillatory ventilation in
pediatric patients. Respir Care Clin North Am 2001;7:633-45.
5. Hudson L. Progress in understanding ventilator induced lung
injury. JAMA 1999;282:77-8.
6. Imai Y, Nakagawa S, Ito Y, Kawano T, Slutsky AS, Miyasaka K.

Comparison of lung protection strategies using conventional
and high-frequency oscillatory ventilation. J Appl Physiol 2001;
91:1836-44.
7. Rotta AT, Gunnarsson B, Fuhrman BP, Hernn LJ, Steinhorn
DM. Comparison of lung protective ventilation strategies in a
rabbit model of acute lung injury. Crit Care Med 2001;29:
2176-84.
8. Martinn-Torres F, Rodrguez Nnez A, Jaimovich DG, Martinn Snchez JM. Ventilacin de alta-frecuencia oscilatoria en
pacientes peditricos: protocolo de aplicacin y resultados preliminares. An Esp Pediatr 2000;53:305-13.
9. Duval EL, Markhorst DG, Gemke RJ, Van Vught AJ. High-frequency oscillatory ventilation in pediatric patients. Neth J Med
2000;56:177-85.
10. Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, Gutirrez J, Berens RJ,
Anglin DL. Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillatory ventilation and pressure controlled ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1994;22:
1530-9.
11. Arnold JH, Anas NG, Luckett P, Cheifetz IM, Reyes G, Newth C,
et al. High-frequency oscillatory ventilation in pediatric respiratory failure: A multicenter experience. Crit Care Med 2000;28:
3913-9.
12. Dobyns EL, Anas NG, Fortenberry JD, Deshpande J, Cornfield
DN, Tasker RC, et al. Interactive effects of high-frequency
oscillatory ventilation and inhaled nitric oxide in acute hypoxemic respiratory failure in pediatrics. Crit Care Med 2002;30:
2425-9.
13. Marraro GA. Innovative practices of ventilatory support with
pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2003;4:8-20.
14. Duval EL, Van Vught AJ. Status asthmaticus treated by high-frequency oscillatory ventilation. Pediatr Pulmonol 2000;30:350-3.
15. Oreiro Vilacoba MD, Martnez Prez L, Hervs Rego M, Ageitos
Lema A, Martinn-Torres F. Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria en pacientes peditricos. Aspectos tericos y prcticos
de enfermera. Revista ROL Enf 2001;24:838-46.
16. Martinn-Torres F. High frequency oscillatory ventilation: Please, keep your eyes on me, said the patient. Pediatrics 2002;
109:554-5.
17. Berkenbosch JW, Tobias JD. Transcutaneous carbon dioxide
monitoring during high-frequency oscillatory ventilation in
infants and children. Crit Care Med 2002;30:1024-7.
18. Cheifetz IM. Meliones JN Hemodynamic effects of high-frequency oscillatory ventilation: A little volume goes a long way.
Crit Care Med 2000;28:282-4.
19. Goodman AM, Pollack MM. Hemodynamic effects of high-frequency oscillatory ventilation in children. Pediatr Pulmonol
1998;25:371-4.
Abreviaturas
CPAP:
FiO2:
PA:
PaCO2:
PACO2:
PaO2:
PAO2:
Paw:
PCP:
PCO2:
PEEP:
PH2O:
180
presin positiva continua en va area.

fraccin inspiratoria de oxgeno.
presin arterial.
presin parcial arterial de anhdrico carbnico.
presin parcial alveolar de anhdrico carbnico.
presin parcial arterial de oxgeno.
presin parcial alveolar de oxgeno.
presin media de la va area.
presin capilar pulmonar.
presin parcial de anhdrico carbnico.
presin positiva telespiratoria.
presin del vapor de agua.
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
PO2: presin parcial de oxgeno.

PVC: presin venosa central.
PvO2: presin parcial venosa de oxgeno.
SatHb: saturacin arterial de la hemoglobina.
SatO2: saturacin de oxgeno en sangre arterial.
SIMV: ventilacin mecnica intermitente
mandatoria sincronizada.
VC: volumen corriente.
VM: ventilacin mecnica.
VMC: ventilacin mecnica convencional.
VNI: ventilacin no invasiva.
VNIP: ventilacin no invasiva con presin positiva.
00

Ventilacion Mecanica en Pediatria

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ventilacion Mecanica en Pediatria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Documento descargado de http://www.doyma.es el 28/11/2006.

SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (III)

Retirada de la asistencia respiratoria

La retirada de la VM define el proceso que permite el

WEANING FROM MECHANICAL VENTILATION

Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramrez.

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

TABLA 1. Requisitos clnicos para la extubacin

FASE DE TRANSICIN O DE SOPORTE

Resolucin del proceso que motiv la VM

La fase de transicin es aquella en la que el paciente

VM: ventilacin mecnica.

FASE FINAL O EXTUBACIN

FASE DE PARTIDA O DE SOPORTE

El proceso de la retirada de la VM empieza, desde un

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

Es aquella en la que el soporte ventilatorio es mnimo,

Requisitos para la extubacin

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

el fracaso de la retirada de la VM, tanto por agotamiento

Otros factores. La presencia de hemorragia, anemia,

Fuerza muscular. La valoracin de la fuerza muscular

Requisitos de soporte ventilatorio

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

Ventajas de la prueba de tubo en T:

Ventajas del CPAP con PS:

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

Inconvenientes del CPAP con PS:

TABLA 3. Variables usadas para predecir el xito

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

TABLA 4. Causas de fracaso de la extubacin

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

Complicaciones de la ventilacin mecnica

La VM puede originar mltiples complicaciones. Las

Correspondencia: Dra. C. Reina Ferragut.

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

sivo esfuerzo para conseguir ciclo respiratorio o autociclado).

Obstruccin del tubo endotraqueal por acodadura,

Complicaciones relacionadas con el tubo

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

Problemas de interaccin paciente-respirador:

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

TABLA 1. Criterios diagnsticos de neumona nosocomial*

Los factores de riesgo ms importantes son la presencia

que a menudo son microorganismos de la orofaringe.

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

SECIP. Retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de ventilacin

TABLA 2. Criterios diagnsticos de bronquitis,

TABLA 4. Prevencin de las infecciones del aparato

Dos de los siguientes signos:

Medidas de aislamiento para pacientes con microorganismos

Y uno de los siguientes signos:

Cambio de tubuladuras del respirador entre cada paciente

Tomada de Garner et al8.

Desinfeccin del equipo, uso de aerosoles y humidificacin

TABLA 3. Criterios diagnsticos de sinusitis

sido intravenoso. El tratamiento debe ser modificado tras

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80