CUMIS CARUTICO- EL JOBAL 2014

CUESTIONARIO DE Dm

1. Edad:
2. Antecedente de DM en su familia (madre, padre, abuelos).
SI__________ NO__________
3. Es Hipertenso(a)?
SI__________ NO__________
4. Ha presentado niveles elevados de colesterol (LDL) y triglicridos?
SI__________ NO__________
5. Ha presentado niveles elevados de glicemia en ayuna?
SI__________ NO__________
6. Es sedentario(a)?
SI__________ NO__________
7. Si es mujer: presento durante el embarazo diabetes gestacional o hijo
macrosmico (>4kg)?
SI__________ NO__________
8. Presenta polidipsia, polifagia, poliuria?
SI__________ NO__________
9. Diagnostico previo de intolerancia a la glucosa?
SI__________ NO__________

PESO:
TALLA:
IMC:

CUMIS CARUTICO- EL JOBAL 2014

Dm en Embarazadas

1. Edad > 30 aos

SI_______ NO________
2. Antecedente familiar de DM (madre, padre, abuelos, hermanos)
SI_______ NO________
3. Obesidad?
SI_______ NO________
4. Ha presentado Diabetes gestacional previa?
SI_______ NO________
5. Macrosoma fetal previa?
SI_______ NO________
6. Muerte perinatal previa?
SI_______ NO________
7. Malformacin congnita previa?
SI_______ NO________
8. Presenta Polihidramnios durante el embarazo?
SI_______ NO________
9. Ha presentado Glucosuria durante el embarazo?
SI_______ NO________
10. Ha presentado niveles de glicemia elevados en ayunas?
SI_______ NO________

Los subrayados son los ms importantes

CUMIS CARUTICO- EL JOBAL 2014

CUESTIONARIO HIPERTENSIN ARTERIAL
1. Edad _______
2. Sexo:
Masculino_____
Femenino_____
3. Tiene antecedentes de alguna enfermedad cardiovascular?
SI___
NO____
4. Antecedente de Hipertensin arterial en su familia (madre, padre, abuelos,
hermanos)
SI___ NO___
5. Fuma actualmente?
SI___
NO___
Tiempo: ______
Nmero de cigarrillos diarios: ______
6. Antecedente de tabaquismo:
SI___ NO___
7. Ha presentado niveles elevados de colesterol (LDL) y triglicridos?
SI___ NO___
8. Es diabtico?
SI___ NO___
9. Obesidad? (IMC > o = 30)
SI___ NO___
10. Obesidad abdominal:
Hombre: > o = 102cm
SI___ NO___
Mujer: > o = 88cm
SI___ NO___
11. Realiza alguna actividad fsica? (Por lo menos 3 veces a la semana 30 minutos)
SI___ NO___
12. A tenido cifras tensionales elevadas con anterioridad?
SI___ NO___
13. Tensin arterial actual:
Sistlica: ______
Diastlica: ______

CUMIS CARUTICO- EL JOBAL 2014

HTA EN EL EMBARAZO
1. Edad < 20 aos o > 35 aos
SI___
NO____
2. Ha presentado Hipertensin arterial en el embarazo previamente, preeclamsia o
eclampsia?
SI___
NO___
3. Tiene antecedentes de alguna enfermedad cardiovascular o hipertensin
crnica?
SI___
NO____
4. Antecedente de preeclampsia o eclampsia en madre o hermanas?
SI___
NO___
5. Obesidad? IMC >35
SI___
NO____
6. Es diabtica?
SI___
NO___
7. Embarazo Mltiple?
SI___
NO___
8. Ha presentado proteinuria?
SI___
NO___
9. Presencia de edema?
SI___
NO___
10.
Oliguria?
SI___
NO___
11.
Convulsiones en el embarazo?
SI___
NO___
12.
Muerte perinatal previa?
SI___
NO___
13.
Recin nacido con retraso del crecimiento previo?
SI___
NO___
14.
Parto prematuro previo?
SI___ NO___
Niveles de tensin arterial:
Peso:
o Sistlica:
Talla:
o Diastlica:
IMC:
Semanas de gestacin: