Tratamiento integrado en la

esquizofrenia

Introduccin

Actualmente la esquizofrenia es mas tratable de lo que nunca ha

sido

Nueva generacin de antipsicoticos y el resurgir de intervenciones

psicologicas y psicosociales

Mayor conocimiento sobre la eficacia de los diferentes tratamientos

Clima de optimismo realista

Esquizofrenia y tratamiento integrado

La heterogeneidad de la psicosis esquizofrnica requiere

integrar estrategias biomdicas y psicosociales
Ambas eficaces, pero con resultados diferentes
Tratamientos farmacolgicos mejoran la sintomatologia y
reducen el riesgo de recadas
Tratamientos psicosociales
mejoran el funcionamiento social
reducen sintomas y riesgo de recaidas, al aminorar los
factores estresantes que se asocian a las
descompensaciones
promueven adherencia al tratamiento farmacolgico
refuerzan la capacidad de afrontamiento

Seleccin de estrategias psicosociales

Psicoeducacin familiar
reduccin recadas (50-70%)*
otros beneficios ( < carga familiar; >adh.teraputica..)
Entrenamiento en habilidades sociales
reas de ajuste social
limitaciones: problemas con generalizacin
TAC
reduccin hospitalizaciones(55%-78%)
intervencin coste-efectiva
Terapia cognitiva
reduccin de sntomas positivos, menor implicacin
emocional
Empleo protegido

* (Rodrigues, 2008)

Caractersticas del abordaje integrado

Aborda de forma longitudinal los TMG integrando estrategias

teraputicas segn necesidades individuales

Equipo multidisciplinar

Facilita la comprensin del modelo de enfermedad (multifactorial)

congruente con el abordaje teraputico

Engloba al paciente y a su grupo de apoyo en el manejo clnico

Generaliza las habilidades de afrontamiento a diferentes situaciones

estresantes

Calidad de la aplicacin

Relacin dosis- respuesta y efectos secundarios

Si el tratamiento no es estructurado o sobreestimulante, puede

tener efectos adversos y exacerbar los sintomas

Variabilidad en su aplicacin que puede comprometer la

efectividad

Al igual que la medicacin, deben de administrase por periodos

largos de tiempo y ofrecer sesiones de recuerdo

Inventario de estrategias clnicas (CSI)

Evaluacin
Medicacin
Manejo asertivo
Educacin
Manejo estrs
Habilid. Sociales
Estrategias esp.
Interv. crisis
Refuerzo

-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1

2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4

(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)

(9) ........... x1
(9) x6
(9). x2
(9).. x1
(9).. x4
(9) x1
(9). .x2
(9). .x2
(9).. x1

( 1 4)
(6 24)
(2 8)
(1 4)
(4 16)
(1 4)
(2 8)
(2 8)
(1 4)

TOTAL

100 = ______ %
puntuacin ponderada /total posible =x_____/_____

Evaluacin de la calidad de aplicacin de

estrategias educativas
-1 = informacin errnea suministrada o respaldada
0 = ninguna informacin impartida ni examinada
1 = informacin breve y sin estructuracin, impartida en
respuesta a preguntas
2 = informacin especfica facilitada en forma de notas impresas,
vdeos y conferencias a grandes grupos (12 o ms) de
pacientes o cuidadores

Evaluacin de la calidad de aplicacin de

estrategias educativas (cont)
3 = educacin especfica y continua de los pacientes y cuidadores
basada en la evaluacin de su comprensin y sus necesidades
actuales, pero cuyo estilo es didctico y no involucra al paciente
como participante activo
4 = paciente utilizado como experto en sesiones continuas e
interactivas, pero bien estructuradas, con ayudas visuales y notas
impresas adecuadas para la comprensin y nivel educativo de los
participantes
8 = datos insuficientes para hacer una valoracin
9 = no se necesita educacin especfica

Tratamiento Optimo para la esquizofrenia

(OTP)
Objetivo: restablecer la funcionalidad, debiendo abarcar en
paralelo:

la resolucin a corto plazo de los problemas asociados al

trastorno

los factores de riesgo de recadas

problemas que impidan o retrasen la recuperacin

Equipo multidisciplinar y a lo largo de 5 aos

Estrategias teraputicas
1.- Tratamiento antipsictico a dosis mnimas eficaces
2.- Intervencin en el medio familiar
a.- Estrategias psicoeducativas

informacin sobre la enfermedad

estrategias para incrementar la adherencia al tratamiento
farmacolgico
estrategias para el automanejo (seales de alerta tempranas)

b.- Entrenamiento especifico para reducir las situaciones de estrs y

facilitar la pronta resolucin de problemas cotidianos

Falloon,Montero,Economou et al.1998

Estrategias teraputicas ( II)

c.- Entrenamiento en habilidades sociales para que tanto la persona
enferma como cada miembro de la familia, pueda alcanzar sus
metas personales
d.- Intervencin en situaciones de crisis en aquel lugar donde su
recuperacin pueda ser ms rpida
e.- Estrategias cognitivo-conductuales para afrontar de forma mas
eficaz los sntomas psicticos y los sentimientos disfricos
f.- Tratamiento asertivo del caso

Evaluacin funcional e integrada

Base para el tratamiento

Facilita la formulacin de las

distintas estrategias de
intervencin que se consideren
ms idneas en cada momento

Proceso continuo que informa

sobre progreso teraputico

Evaluacin funcional integrada

Determinar los problemas principales que tiendan a

ralentizar sus progresos hacia los niveles esperados de
funcionalidad

Clarificar los factores que desencadenan, mantienen o

modifican los problemas principales

Evaluar la calidad funcionamiento diario del paciente y de su

grupo de apoyo: actual como deseada

Evaluar grado de comprensin de todos acerca del trastorno

y su tratamiento

Evaluar las habilidades que utilizan para resolver problemas

cotidianos

Identificar objetivos personales realistas en sus vidas

cotidianas

Resultados clnicos, sociales y familiares a

dos aos
N DE CASOS
(594)
INICIO DEL
TRATAMIENTO
INTEGRADO
A DOS AOS
TRATAMIENTO
INTEGRADO
INICIO
TRATAMIENTO
CLINICO HABITUAL
A LOS DOS AOS
TRATAMIENTO
CLINICO HABITUAL

443

MEJORIA CLINICA(a) MEJORIA SOCIAL(b) REDUCCION ESTRESS(c)

DEL CUIDADOR
(media, ds)
(media, ds)
(media, ds)
3.57 (1,57)

3,16 (1,32)

1,04
443

160

(1,34)

0,92

1,10

2.12 (1,46)

1,94 (1,25)

1,09

(1,14)

3.79 (1,89)

3,78 (1,53)

2,76

(1,29)

0,25
160

2,29

3,32 (1,58)

, a = MFIS (Guy et al, 1976)

, b = Disability Index (Rosser and Kind, 1978)
, c = Glogal Carer Stress (Falloon, 1985)

0,32
3,29 (1,46)

0,33
2,34

(1,17)

Prueba t para muestra apareadas

Tamao del efecto: d, Cohen

Falloon, Montero, Sungur & OTP Group (World Psychiatry, 2004)

Resultados de dos aos de

tratamiento integrado vs habitual
60
50
40
30
20
10
0

MSFI

Tratamiento integrado

DISFUNCIN

ESTRS CUIDADOR

Tratamiento habitual

REDUCCIN UTILIZACIN
RECURSOS
HOSPITALARIOS(*)

Tasas de recuperacin : tratamiento

integrado vs. TAC
70
60
50
40
Trat integrado
Manejo Asertivo

30
20

Recuperacin completa

10
0

Recuperacin
completa

Primeros
episodios

Recuperacin
parcial

Total muestra

35% vs. 10%

Primeros episodios

43% vs. 6%

Recuperacin
Sin mejora parcial

39% vs. 63%

Recuperacin (parcial+completa) 74% vs. 73%

No mejoras

Completa= Ausencia de sntomas y desajustes significativos

Parcial= Recuperacin sustancial en sntomas y desajustes

36% vs. 27%

Comparacin TAC y TI durante dos aos

en primeros episodios

Medidas: psicopatologia, funcionamiento, conducta suicida;

bimensual; indice compuesto para reflejar resultados a nivel global

Resultados:
El TI: superior en reduccin de sntomas negativos, episodios
psicticos, estabilizacin de sntomas positivos, pero no
ingresos hospitalarios
Indice global: mejor evolucin en TI (53%) vs TAC (25%)

Grawe et al, Acta Psychiatr Scand. 2006

Recomendaciones

Deteccin precoz y tratamiento farmacolgico y psicosocial desde

el 1er episodio

Tratamiento integrado y continuado durante los primeros 3-5 aos

Antipsicticos, preferentemente de 2 generacin

Intervencin familiar (paciente y familia)

Atender las necesidades sociales

Dirigido a necesidades individuales (fase y estado, cultura, gnero)

Identificacin y tratamiento precoz de problemas de salud fisica

Necesidades
Entrenamiento de los profesionales y contacto frecuente con
expertos para ganar competencia y confianza

Organizativas y de apoyo

Los gestores y responsables de areas deben asumir la

complejidad y los requerimientos para aplicar un abordaje
integrado de calidad

Asignar recursos adicionales

Conclusiones

El incremento del potencial de los tratamientos integrados para

obtener mejores resultados y calidad de vida no se ha traducido en
realidad

La distancia entre eficacia y efectividad es mayor en la

esquizofrenia que en cualquier trastorno mdico grave

Causas que contribuyen a baja efectividad: nihilismo teraputico,

organizacin de los servicios, escasos recursos y el clima de
continua estigmatizacin

Conclusiones (II)
Necesidades

Entrenamiento de los profesionales y contacto frecuente con

expertos para ganar competencia y confianza

Organizativas y de apoyo

Los gestores y responsables de areas deben asumir la

complejidad y los requerimientos para aplicar un abordaje
integrado de calidad

Asignar resursos adicionales

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Estimacin Kaplan-Meier por tiempo hasta

recaida

20

40
Meses

60

80

Media de recada/paciente:2,2 (rango 1-8)

Objetivo de la evaluacin integrada

Determinar la naturaleza exacta de los problemas principales que
estn impidiendo al paciente alcanzar los niveles esperados de
funcionalidad en su vida cotidiana, especialmente en la consecucin
de objetivos
Base para el tratamiento

Facilita la formulacin de las

distintas estrategias de
intervencin que se
consideren ms idneas en
cada momento

Proceso continuo que informa

sobre progreso teraputico

Resultados tras 5 aos de finalizar TI

Antes
Recaidas (%)
-Reingresos(%)
67
Sintomas (media,PAS)
6,3
Ajuste Social (media,DAS) 3,8
Informac (media, Kasi)
14,3
Malestar familiar(GHQ)
8,1
Alta EE(%)
56,3
Abandono medic(%)
16,0

Final
27,5
10,3
5,4
3,1
19,1
6,5
21,6
14,0

Seguimiento
53,5 *
38,0
6,4
3,1
16,2
4,6
28,6
37,0

* Media de recada/paciente: 2,2 (rango 1-8)

Recuperacin

Contraste con vision tradicional de que la esquizofrenia es un

trastorno crnico y debilitante, con mal pronostico

Alrededor del 50% cumplen criterios objetivos de recuperacin

durante periodos a lo largo de su vida, aumentando en
frecuencia y duracin con el tiempo

Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar una vida

distinta de su enfermedad

Recuperacin

Contraste con vision tradicional de que la esquizofrenia es un

trastorno crnico y debilitante, con mal pronostico

Alrededor del 50% cumplen criterios objetivos de recuperacin

durante periodos a lo largo de su vida, aumentando en
frecuencia y duracin con el tiempo

Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar una vida

distinta de su enfermedad