NOMBRE:__________________________________________EDAD_______ ESTATURA_______

PESO_________ FECHA DE NACIMIENTO______________

PLIEGUES
Bceps
Tricep
Escapular
supraileaco
abdominal
Cuad
Pantorilla
Axilar medial
pectoral
PERIMETROS
Mueca
cintura
cadera
Mitad brazo relajado
Mitad brazo
contraido

cuello
Mesoesternal
Umbilical
Cuad
Pantorrilla
Tobillo

Acepto que las evaluaciones, as como los entrenamientos fsicos conllevan un riesgo de lesin, los cuales conozco y asumo como mi
responsabilidad, por lo que libero al gimnasio, al entrenador y a la persona encargada de mi evaluacin fsica y asesoramiento nutricional,
de cualquier responsabilidad derivada de los mismos. EL ENTRENADOR FSICO PERSONALIZADO: ALBERTO JORGE CEBALLOS GUZMAN se
reserva el derecho de condicionar la prestacin de sus servicios a la presentacin de los exmenes mdicos que estime pertinentes.
P.T. ALBERTO JORGE CEBALLOS GUZMAN
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CLIENTE
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