FORMATO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS DE TB MDR POR UN PERIODO DE 30 DIAS

MES DE NOVIEMBRE 2013

ESTABLECIMIENTOS DE DISA IV LIMA ESTE

MICRO RED SANTA ANITA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

SANTA ROSA DE QUIVES

RONALD GUTIERREZ QUISPE

29 MDR

GUTIERREZ MUOZ HERCILIO

63 MDR

TOTAL

75

75 *

25 *

75

75 *

25 *

75

75

50

25

75

150

150

150

50

75

75

300

50

150 *75

75

75 *

75

FECHA
INICIO DE
TRATAMIE
NTO

MES DE
TRATAMIE
NTO

AMIKACIN
A 500 mg
INY
AMOXICILI
NA
+ACIDO
CLAVULAN
ICO 500
mg + 125
mg tab
TIEMPO
DE
TRATAMIE
NTO

CLARITRO
MICINA
500 mg

CAPREOMI
CINA 1 G
amp

CICLOSER
INA 250 mg
tab.
ACIDO
PARA
AMINO
SALICILIC
O ( Q-PAS )
100 G
Granulos
(Pote)
PIRIDOXIN
A 300 mg
tab.

ETIONAMI
DA ( ET )
250 mg tab.

LEVOFLOX
ACINO 500
mg tab.

MOXIFLOX
ACINO
( MX ) 400
mg tab.

ESTREPT
OMICINA
( S ) 5 gr
amp.

KANAMICI
NA ( K ) 1
gr amp.

50 *

41 MDR

150 *

ORLANDO CORONADO VELARDE

PIRAZINA
MIDA ( Z )
500 mg tab.

TIPO DE
ESQUE
MA

ETAMBUT
OL ( E )
400 mg tab.

EDAD

RIFAMPICI
NA ( R )
300mg tab.

PACIENTE

IZONIACID
A ( H ) 100
mg tab.

DOSIS DIARIA POR PACIENTE

150

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

MDICO TRATANTE

ENCARGADO DE FARMACIA

Q.F. RESP. DE MICRO RED

RESPONSABLE DE PCT