Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010.

ISSN 1409-0015

REVISIN BIBLIOGRFICA
Embriologa del desarrollo de los
bronquios y el parnquima pulmonar
Mara Jos Acua Navas, Enrique Arce Rodrguez, Ana Mara Baquero Barcenas,
William Bonilla Mora, Karla Coto Chinchilla, Laura Guerrero Gamboa, Massiel Gutirrez
Porras, Jefry Jimnez Delgado, Carlos Leitn Villagra, Jos Pablo Madrigal Rojas,
Carlos Monge Carvajal, Fernando Morales Gonzlez, Natalia Nez Delgado,
Mnica Penn Portmann, Ana Gabriel Quirs Castro, Carolina Rivera Caldern *
Tutor : Dr. Maikel Vargas Sanabria+
Resumen:
Las malformaciones congnitas del aparato respiratorio son un extenso nmero de patologas que oscilan
en gravedad dependiendo del momento embriolgico en que se dio el fallo y cuales mecanismos fueron
afectados. En la revisin se profundiza en patologas congnitas como el secuestro broncopulmonar y la
malformacin adenomatoide qustica.
Palabras clave:
Desarrollo pulmonar - Desarrollo traqueobronquial - Embriologa pulmonar - Esbozo pulmonar Malformaciones congnitas - secuestro broncopulmonar - Malformacin adenomatoide qustica Enfisema Lobar Infantil
Abstract
Respiratory System Congenital malformations include a large number of disorders; their severity depends
on the age of the egg and the systems which were involved. In this article, we review some congenital
malformations such as bronchopulmonary sequestration and cystic adenomatoid malformation.
Key words:
Lung development Tracheobronchial development - Pulmonary embryology - Tracheobronchial
diverticulum -Pulmonarydiverticulum- Congenital malformations - Bronchopulmonary sequestration Cystic adenomatoid malformation - Child Lobar Emphysema

*
+

Estudiantes de Medicina, Departamento de Anatoma, Universidad de Costa Rica. (monicape11@gmail.com)

Mdico Forense: Profesor Departamento de Anatoma.UCR. mvargassa@gmail.com

Recibido para publicacin: 29 de octubre 2009 Aceptado: 15 de febrero 2010

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

61

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Introduccin
El rbol bronquial se origina desde la trquea,
la cual est formada de: epitelio respiratorio,
msculo liso, tejido fibroso y anillos cartilaginosos
incompletos hacia posterior.1 A nivel de la
cuarta vrtebra torcica est la carina, que es la
bifurcacin de la trquea en los dos bronquios
principales, uno relacionado con cada pulmn. El
bronquio principal derecho es ms corto, ancho
y verticalizado que el izquierdo. Los bronquios
principales se dividen dicotmicamente en
bronquios lobares, los lobares se dividen y forman
los bronquios segmentarios. Sucesivamente esto
ltimos se dividen en subsegmentarios grandes,
luego subsegmentarios pequeos, bronquios
terminales, hasta llegar a lo que se conoce como
acino respiratorio, el cual se forma por el bronquiolo
respiratorio, los sacos alveolares, y alveolos. En
total tenemos aproximadamente 23 generaciones
en el rbol bronquial hasta llegar a los alveolos.2
Luego de la primera generacin, los bronquios
estn incluidos dentro del parnquima pulmonar.
Los pulmones son el rgano fundamental de la
respiracin. Estos son rganos pares, esponjosos,
suaves, elsticos, y rosados. Se ubican dentro de
la cavidad torcica, a ambos lados del mediastino,
protegidos y aislados por la pleura.3 Cada uno
tiene un pex, que se ubica superior y una base
relacionada con el diafragma. El hilio pulmonar se
ubica en la cara mediastinal del pulmn, y en este
se encuentran: el bronquio, la arteria y las venas
pulmonares.3 En general, los pulmones abarcan
desde C7 hasta T10. El pulmn derecho es ms
corto pero es ms ancho y voluminoso que el
izquierdo, este ltimo se encuentra desplazado
hacia lateral por el corazn. El pulmn derecho tiene
tres lbulos separados por dos cisuras (oblcua y
horizontal); mientras que el izquierdo presenta dos
lbulos separados por la cisura interlobar.

realizarse el plegamiento cfalo caudal y el

plegamiento lateral del embrin, una porcin
de la cavidad del saco vitelino recubierta por
endodermo quedar incorporada en el embrin
para formar el intestino primitivo. 1
El intestino primitivo forma un tubo ciego a lo
largo de todo el embrin, este tubo se encuentra
entonces tanto en la regin caudal como la regin
ceflica del embrin. Este tubo ciego de intestino
primitivo est conformado por tres porciones
segn la regin en la cual se ubique cada una, el
intestino medio, intestino anterior ceflicamente
e intestino posterior caudalmente. Sin embargo,
con respecto a su desarrollo, el intestino primitivo
se divide en cuatro secciones o segmentos en
lugar de tres. Intestino farngeo o faringe, el cual
tiene especial importancia en el desarrollo de
la cabeza y el cuello, un intestino anterior, que
se encuentra en relacin con el tubo farngeo,
adems de un Intestino medio y un por ltimo
intestino posterior. 4
Con respecto al desarrollo pulmonar se tiene que
en el embrin de aproximadamente 4 semanas,
se forma una evaginacin de la pared ventral
del intestino anterior, la cual se denomina como
divertculo respiratorio o esbozo pulmonar.
Al mismo tiempo que se diferencia el aparato
respiratorio se van constituyendo los vasos
correspondientes para el sistema circulacinventilacin que se utiliza en la vida extrauterina. 4

Desarrollo de los Pulmones

Durante las primeras etapas del desarrollo
del sistema respiratorio presenta una amplia
comunicacin con el sistema digestivo. Al

62

Ilustracin 1. Etapas de desarrollo del esbozo pulmonar

(Smith 1998).

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Desarrollo de trquea y bronquios.

Tempranamente el esbozo pulmonar se comunica
de forma amplia con el intestino anterior, pero
pierde esa comunicacin directa conforme el
esbozo pulmonar se extiende hacia caudal. A partir
de ese momento, ambos elementos, el esbozo
pulmonar e intestino anterior, quedarn separados

por la aparicin de dos rebordes longitudinales

a los cuales se les denomina rebordes traqueoesofgicos. Despus de su aparicin, la fusin
de estos rebordes, da lugar al tabique traqueo
esofgico, con lo cual el intestino queda dividido
en una porcin dorsal que conforma el esfago, y
en una parte ventral que forman la trquea y los
esbozos pulmonares. 5

Ilustracin 2. Etapas sucesivas del desarrollo del tabique traqueo esofgico durante la cuarta y quinta semana. (Moore-Persaud 2007)

La trquea es un dispositivo de sostn, su funcin

es principalmente la de permitir un correcto paso
de aire, a la vez de evitar que las compresiones
que de rganos vecinos, la trquea tiene un
esqueleto formado a partir de mesodermo peri
digestivo. El mesodermo esplcnico da lugar a
los cartlagos traqueales, verdadero esqueleto
traqueal, tiene una forma caracterstica cilndrica
por su cara anterior y plana por su cara posterior.
El epitelio de revestimiento interno de la laringe,
la trquea los bronquios y pulmones es de tipo
endodrmico. Los componentes cartilaginosos,
musculares y conectivos de la trquea y de los
pulmones derivan del mesodermo esplcnico

que circunda al intestino anterior del cual se

derivan. Cuando se separan el intestino anterior
de lo que ya es esbozo pulmonar, se forman la
trquea y las dos evaginaciones laterales que
se conocen como esbozos pulmonares. Para la
quinta semana ambos esbozos pulmonares se
agrandan y forman los bronquios principales,
izquierdo y derecho.6
Posteriormente el bronquio principal derecho
se va a dividir en tres bronquios lobares
(secundarios), mientras que el bronquio izquierdo
se dividir solamente en dos bronquios lobares.
Lo cual insina la anatoma del adulto tal y
como es, desde ese momento concuerda con la

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

63

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Ilustracin 3. etapas de desarrollo de los bronquios y pulmones (Moore-Persaud 2007).

anatoma normal de los seres humanos, en los

cuales finalmente se cuenta con la presencia de
tres lbulos pulmonares derecho y dos lbulos
pulmonares izquierdos. 5
Al final de la quinta semana, los bronquios
secundarios, se dividen en forma rpida
y dicotmica hasta formar 10 bronquios
segmentarios (terciarios) en el caso del pulmn
derecho y 8 en el pulmn izquierdo, uno para
cada segmento del pulmn. De esta manera se
crean los segmentos broncopulmonares que se
distinguen en el pulmn de un adulto. Al final del
sexto mes se han originado aproximadamente 17
generaciones de subdivisiones. 4
Conforme ocurre el crecimiento y diferenciacin
de los esbozos pulmonares, en las estructuras ya
citadas, estos se introducen en la cavidad corporal,
especficamente en unos espacios destinados
en el trax para los pulmones, los cuales se
conocen con el nombre de canales pericardio
peritoneales. Estos canales se encuentran a
cada lado del intestino anterior y son ocupados
gradualmente por los esbozos pulmonares

64

durante su desarrollo y aumento de tamao. Los

canales pericardio peritoneales, son separados
de la cavidad peritoneal y pericrdica, por dos
pliegues, los pliegues pleura peritoneal y pliegue
pleuro pericrdico, los espacios resultantes de
esta separacin forman las cavidades pleurales
primitivas. El mesodermo que reviste la parte
externa del pulmn se desarrolla hasta convertirse
en pleura visceral, mientras que la hoja somtica
de mesodermo que recubre la pared corporal del
embrin interiormente, se transforma en pleura
parietal. El espacio que quedar entre ambas
pleuras es la cavidad pleural como tal.5
Las ramificaciones del rbol bronquial son reguladas por interacciones epitelio-mesenquimatosas
de induccin molecular que veremos ms adelante;
que se dan entre el endodermo de los esbozos
pulmonares y el mesodermo esplcnico que los
rodea. Mientras se forman nuevas divisiones del
rbol bronquial y este se desarrolla, los pulmones
adoptan una posicin cada vez ms caudal
de modo que al momento del nacimiento la
bifurcacin de la trquea quede a nivel de la cuarta
vrtebra torcica.5

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Ilustracin 4. Etapas sucesivas de desarrollo y maduracin pulmonar (Moore-Persaud) 2007)

Mientras ocurren las divisiones de los bronquios

primarios en secundarios, el mesnquima se
agrupa alrededor de ellos constituyendo el
esqueleto bronquial y la estructura morfolgica,
hemtica, de sostn y relleno de cada uno de los
lbulos pulmonares, que al igual que los bronquios
se forman tres lbulos del lado derecho y dos
del lado izquierdo. El mesnquima se condensa
alrededor del brote endodrmico y da lugar a
la musculatura de los bronquios, a los anillos
cartilaginoso y al tejido conjuntivo, muscular
y hemtico. Entre cada uno de los lbulos
aparecen surcos de separacin, quedando de
esta forma independientes en su parte perifrica,
pero unidos por el hilio, estos surcos son las
cisuras pulmonares. 6
Hasta el stimo mes de desarrollo intrauterino
los bronquiolos se dividen contnuamente en
conductos cada vez ms pequeos, este periodo

se conoce como fase canalicular y abarca de la

semana 16 a la 26 de la gestacin, en esta fase
la vascularizacin aumenta en forma constante y
cada bronquiolo terminal se divide en dos o ms
bronquiolos respiratorios, los cuales a su vez se
dividen en tres a seis conductos alveolares. 6
Posterior a ello, cuando algunas de las clulas
cbicas de los bronquiolos respiratorios se transforman en clulas delgadas y planas, conocidas
como neumocitos tipo I, los cuales estn ntimamente asociados a capilares tanto sanguneos
como linfticos con los cual puede darse intercambio gaseoso y ser posible la respiracin para
el nio. Al final del sexto mes aparecen tambin
las clulas alveolares tipo II ms conocidas como
neumocitos tipo II, que son cbicas en el adulto y
son las clulas encargadas de producir factor surfactante, para disminuir la tensin superficial en la
interfase sangre -alveolar.1

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

65

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Mecanismos moleculares implicados

en el desarrollo embriolgico
Como se mencion anteriormente, el pulmn
se deriva de epitelio endodrmico, del cual
se desprenden una gran cantidad de estirpes
celulares: Clulas ciliadas, clulas basales,
clulas claras, y clulas caliciformes en la porcin
proximal de las vas areas; neumocitos tipo I y
II en las porciones distales de las vas. Mientras
que el mesnquima que se deriva del mesodermo
esplcnico origina al componente vascular,
msculo liso, cartlago y dems tejido conectivo
que se encuentra rodeando a los pulmones.7
El desarrollo del tracto respiratorio requiere de
una serie de procesos bien orquestados que,
cuando son alterados pueden producir rupturas en
fases primordiales del desarrollo, especificacin,
crecimiento y diferenciacin del tejido. El tema
recurrente en estudios realizados mediante
mutaciones gnicas, es que el desarrollo
pulmonar surge de una intrincada relacin
epitelio-mesnquima. Factores de crecimiento
son los encargados de realizar la sealizacin
e induccin de dicha interaccin controlando
as el destino celular, proliferacin, migracin y
diferenciacin.
Estudios realizados en ratones han demostrado
que los progenitores de la trquea y el pulmn son
visualizados en su posicin en el intestino anterior gracias a la expresin del gen Nkx2.1.8 Aunque el tiempo preciso en que dichas clulas son
inducidas a crecer a partir del intestino anterior no
est completamente dilucidado, investigaciones
hechas a travs de tejido endodrmico de ratones
ha demostrado que las seales dadas por el factor
de crecimiento fibroblstico (FGF) que proviene de
las clulas cardiacas vecinas es primordial para la
diferenciacin del pulmn. In vitro, Foxa1 activa la
transcripcin del gen Nkx2.1 para definir as la diferenciacin del linaje celular dentro del pulmn.9
En humanos, la prdida de funcin por mutacin
en el gen Nkx2.1, localizado en el cromosoma 14q,
ha sido descrito en infantes con fatiga respiratoria
recurrente, adems de disfuncin de tiroides y de
sistema nervioso central. 10

66

Formacin del brote pulmonar

De la misma manera, en que las interacciones
entre el epitelio y el mesnquima forman el
esbozo traqueal esta misma interaccin es la
encargada de formar el brote pulmonar. Factores
solubles han sido largamente implicados en la
morfognesis de la ramificacin pulmonar, desde
que fue descubierta que la transposicin que
realiza el mesnquima de la porcin distal del
pulmn en etapas tempranas, sobre el epitelio
traqueal produce la ramificacin supranumeraria
as como la diferenciacin de las clulas tipo II
con los cuerpos lamelares y la expresin de la
protena C surfactante.11
Estudios en Drosophila han determinado que la
divisin primaria de los pulmones es regulada
espacialmente por un ligando del FGF: el gen
Branchless, el cual activa a un receptor FGF
(breathless) que a su vez estimula el desarrollo
traqueal.12
El gen Branchless activa a un receptor FGF
(breathless) en el endodermo que induce al
desarrollo traqueal. Esta va de sealizacin
parece estar muy conservada evolutivamente
en los mamferos porque FGF10 y su receptor
FGFR2b son crticos para la formacin del pulmn.
FGF10, localizado en zonas del mesnquima
circundante alrededor de los brotes pulmonares
distales, inducen y guan el crecimiento de los
brotes, promoviendo la quimioatraccin y la
proliferacin endodrmica.13 Varios estudios han
correlacionado al cido retinoico en la regulacin
de la expresin de FGF10 y en la formacin
de los brotes. Deficiencias de vitamina A o
mutaciones en los receptores de dicha vitamina
producen severas anormalidades en el pulmn,
incluyendo fistulas traqueo esofgicas hipoplasias
pulmonares, y agenesia del pulmn izquierdo.14
Tambin la trascripcin de los factores
conocidos como T-box (Tbx) han sido ligados
como reguladores de la expresin del FGF10.
En embriones tempranos, Tbx y FGF10 son
coexpresados en el mesodermo del intestino
anterior.15 As, la expresin de factores sobre

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

el mesodermo del intestino anterior, incluidos

entre ellos a los factores de crecimiento como el
cido retinoico, FGF10 y Tbx son crticos para la
induccin primaria de los brotes pulmonares.
Tabicamiento Trqueo-esofgico
La formacin del septo trqueo-esofgico se da
junto con la formacin del brote pulmonar primario.
La expresin temprana de Nkx2.1 y Shh demarca
el lmite dorsoventral del endodermo del intestino
anterior, distinguindose el primordio pulmonar
del esfago. Esta separacin dorsoventral est
ausente o incompleta en embriones de ratones
con mutaciones en Nkx2.1 y Shh, cuyo resultado
es la aparicin de fstulas trqueo-esofgicas, as
como hipoplasia de los pulmones.8
Asimetra Derecha Izquierda:
Tanto en humanos, como en otras razas de
mamferos, los pulmones tienen un patrn
derecho-izquierdo asimtrico. Esta asimetra
es dependiente de factores tempranos que
determinan la especificacin del eje derechaizquierda. Estos factores son regulados por los
genes relacionados al Tgf-beta, como el receptor
de Activina II, Lefty 1, Nodal y Pitx2.
Morfognesis de la Ramificacin:
La morfognesis de la ramificacin resulta en
la formacin de las vas areas de conduccin
hasta llegar a los bronquiolos, el cual es un
proceso que involucra el crecimiento del esbozo
pulmonar, elongacin y divisin de las unidades
terminales.15 El tamao y forma del esbozo
pulmonar est regulada, positiva y negativamente
por seales emitidas por la interaccin que se da
entre el epitelio que crece y el mesnquima. As
como la induccin del esbozo pulmonar primario,
la interaccin entre FGF10-FGFR2B controla la
formacin del esbozo secundario. Tambin FGF7
utiliza el mismo receptor, pero este regula la
influencia de la ramificacin pulmonar mediante
la promocin de la proliferacin y expansin de
clulas epiteliales.16

Muchas vas de sealizacin regulan negativamente la proliferacin del tejido epitelial del pulmn, contrarrestando as el efecto promotor de
los factores de crecimiento fibroblstico sobre el
esbozo pulmonar. Durante la elongacin del esbozo pulmonar, FGF10-FGFR2B inducen a la expresin de Spry2, as como la expresin de BMP4.
La familia SPRY son reguladores negativos de la
seal de FGF, as como otras tirosnkinasas. Las
reducciones en la actividad de Spry2 resultan en
un aumento en la ramificacin y proliferacin celular. Inversamente, la sobreexpresin en dicho
gen produce ramificacin impar con un descenso
en la proliferacin de las clulas epiteliales.7 As,
la inhibicin de SPRY2 sobre FGF10-FGFR2b, es
parte esencial del control del tamao del pulmn.
Pero la formacin del esbozo pulmonar tambin
est controlada por la expresin de SHH, el cual
se expresa de manera importante en el epitelio del
esbozo pulmonar distal, desde donde difunde para
activar vas de sealizacin en el mesnquima
adyacente a travs de su receptor patched (Ptch1)
y los factores de transcripcin Gli.17
La familia del factor transformante beta (TGFb1)
est tambin implicada en la morfognesis de
la ramificacin, especialmente regulando la
proliferacin celular epitelial, y la deposicin de
matriz extracelular. Este factor es expresado en
el mesnquima y se acumula alrededor de los
ductos bronquiales y las ramas de las vas areas,
donde el colgeno, fibronectina y proteoglicanos
estn presentes. Sobreexpresiones de Tfg1
tiene produce una seal regulatoria negativa
sobre la morfognesis de la ramificacin, mientras
que prdidas de funcin de dicho factor, estimula
a la ramificacin pulmonar con una alta tasa de
produccin de clulas epiteliales.7
Establecimiento del patrn proximal-distal y
la diferenciacin celular:
Los diferentes linajes de las clulas epiteliales,
estn organizadas en diferentes patrones
espaciales dentro de las vas areas, lo cual
se vuelve morfolgicamente evidente durante

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

67

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

el perodo pseudoglandular. Clulas ciliadas,

basales, secretorias, y neuroendocrinas son
las clulas que constituyen el epitelio proximal,
mientras que las clulas tipo I y II son las
encargadas de crear el epitelio distal. La relacin
de linajes entre los diferentes tipos de clulas
no han sido establecidas y la existencia de una
clula progenitora, est an bajo investigacin.18

Cada vez se hacen ms comunes los diagnsticos

de malformaciones congnitas de pulmn en
adultos. Estas tienen manifestaciones nicas,
a veces similares a otras patologas torcicas.
La mayora de estos pacientes han tenido
resecciones parciales durante su infancia o han
presentado infecciones recurrentes por aos que
son tratadas con medicamentos.

Experimentos de recombinacin gentica han

demostrado que el fenotipo epitelial proximal,
comparado con el distal, es dictado por factores
solubles del mesnquima circundante, dentro de
un perodo de tiempo restringido. El mesnquima
pulmonar distal puede reprogramar el epitelio de
la trquea para crear clulas tipo II; mientras que,
de manera inversa, el mesnquima de la trquea
puede inducir la diferenciacin celular proximal,
en el epitelio pulmonar distal. 19

Ellos eventualmente manifiestan complicaciones

que se pueden presentar agudamente y necesitar
evaluacin y tratamiento de emergencia.22
Se han descrito unos pocos casos en que
la CCAM y el secuestro intralobar se han
mantenido asintomticos durante la vida, sin
embargo, las complicaciones se desarrollan
eventualmente prcticamente en todos los
pacientes. La complicacin ms comn es
la pneumona, que responde pobremente al
tratamiento. Otras complicaciones pueden ser
blastomas pleuropulmonares, malignificaciones
(carcinomas) y pneumotrax o hemotorax. 21

Malformaciones Congnitas
Las anomalas congnitas del aparato respiratorio,
se originan debido a un problema en la expresin
o induccin de tejidos explicadas anteriormente.
Estas anomalas comprenden un extenso nmero
de patologas que pueden comprometer el desarrollo de laringe, trquea, bronquios, parnquima
pulmonar, diafragma o pared torcica. Algunas se
presentan como sndromes clnicos caractersticos, mientras otras slo se consideran variaciones
anatmicas que no requieren tratamiento. 20
Las malformaciones son a veces descubiertas en
sonografas prenatales o a travs de imagenologa posnatal. Lesiones tales como malformacin
qustica adenomatosa congnita (CCAM por sus
siglas en ingls), secuestros, quistes broncognicos y enfisema lobar congnito pueden ser asintomticos en el nacimiento o en el momento en
que se descubran ms adelante en la vida. 21

68

Algunas malformaciones pueden permanecer

asintomticas o presentarse tardamente en la va
como complicaciones por ejemplo infecciones.
Por esta razn, y debido a la rareza de muchos
de los desrdenes individualmente, no es posible
saber su incidencia exacta. 23
Secuestro broncopulmonar:
Este puede ser definido como una porcin del
pulmn aislada de otra parte del pulmn de
tal manera que no se encuentra con el rbol
trqueobronquial superior y recibe su irrigacin
sangunea de una rama aberrante de la aorta y
no de la arteria pulmonar. Esta lesin puede ser
divida en 2 variantes, secuestro extralobar (ELS
por sus siglas en ingls) y secuestro intralobar
(ILS por sus siglas en ingls). 24

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Figura 5. Radiografa en que se muestra la disposicin de la rama aberrante procedente de la aorta y como esta irriga a la porcin
secuestrada del pulmn. (Mendeloff E, 2004).

El ELS es una masa discreta del parnquima

pulmonar que existe fuera del recubrimiento
pleural del pulmn recibe irrigacin sistmica y no
est conectada con la va area. Se ha postulado
que esta se desarrolla cuando grupos de clulas
independientes con potencial respiratorio
proliferan del intestino primitivo caudal al primordio

pulmonar que se desarrolla normalmente. Se ha

demostrado que el gen homeobox Hoxb- 5 es
necesario para el desarrollo de la ramificacin
normal de la va area y se ha sugerido que estas
anormalidades en el desarrollo observadas en el
secuestro broncopulmonar se relaciona con una
expresin anormal de los genes homebox. 25

Figura 6. Secuestro pulmonar extralobar asociado a un defecto diafragmtico (Wright, C. 2006)

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

69

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

El ILS tiene caractersticas un poco diferentes.

Esta malformacin cuando est presente, se
encuentra dentro de un lbulo pulmonar y no
tiene un recubrimiento pleural separado. Se
localizan en el lbulo inferior un 98% de las
veces, 55% en el pulmn izquierdo y 45% en el
derecho. Su irrigacin est dada por una rama
de la aorta torcica o de ramas provenientes de
la aorta torcica y el tronco celiaco.24 Para este
tipo de secuestro se ha propuesto una etiologa
adquirida con una lesin localizada del pulmn
que probablemente concluye en obstruccin
bronquial, lo que provocara una cicatrizacin
y fibrosis del parnquima relacionado. Esta
inflamacin recurrente puede estimular una
respuesta neovascular dando como resultado el
desarrollo de vasos colaterales en el ligamento
pulmonar.26 Sin embargo tambin existen
evidencias de que al menos algunas ILS son
anormalidades en el desarrollo, que incluyen
conexiones con el intestino anterior e histologa
similar a una malformacin adenomatosa. 27
Enfisema Lobar Infantil
Se entiende por enfisema lobar congnito la
hiperinsuflacin de un lbulo pulmonar. En este
sndrome no hay destruccin del parnquima
sino atrapamiento areo debido a un mecanismo
valvular. Este mecanismo se produce por
obstruccin parcial del bronquio ya sea
extrnseca o intrnseca. La compresin extrnseca
puede estar dada por alteraciones cardacas o
vasculares, adenopatas, etc. La compresin
intrnseca puede deberse a alteraciones de la
pared cartilaginosa bronquial o a la obstruccin
del lumen por pliegues del epitelio, tapones
mucosos, etc. EN el 50% de los casos no se ha
identificado la causa de la obstruccin. 20
El aire atrapado que se encuentra distal a la
obstruccin produce que los septos alveolares se
rompan y se produzca una sobreexpansin del
pulmn comprometido. Esta lesin raramente se
relaciona con los lbulos inferiores, y se encuentra
en el lado derecho ms frecuentemente que en el
lado izquierdo.24

70

Malformacin adenomatoide qustica

La malformacin adenomatoide qustica del
pulmn es una rara enfermedad (250 casos
publicados).28 Se caracteriza por una proliferacin
anormal
de
elementos
mesenquimales
pulmonares. Sus rasgos comunes son: quistes
recubiertos de epitelio columnar cuboideo
tipo bronquial, comunicacin con el rbol
traqueobronquial, paredes constituidas por fibras
elsticas y msculo liso, ausencia de glndulas
mucosas y de cartlago.
La malformacin adenomatoide qustica del pulmn
fue descrita por primera vez en 1949 y representa
25% de todas las malformaciones pulmonares
congnitas. Su expresin clnica es variable,
desde la muerte fetal o neonatal precoz por
hipoplasia pulmonar o hidropesa no inmunitaria,
hasta sobrevida por largos periodos asintomticos
seguidos de infecciones pulmonares recurrentes
durante la niez. El diagnstico diferencial incluye
el quiste broncgeno, el secuestro pulmonar y la
hernia diafragmtica.29
Su frecuencia como mencionamos antes es
baja, ms especficamente desde un caso por
5,000 nacimientos hasta uno por cada 20,000.
Es una alteracin pulmonar congnita poco
frecuente (uno de cada 25,000 hasta uno de
cada 35,000 nacimientos). Entre 80 a 95% de
los casos son detectados en el periodo neonatal
y aproximadamente 20% despus del periodo
neonatal. Se observa discreto predominio de las
mujeres sobre los varones. 30
Se asocia a malformaciones del tipo:
genitourinarias (agenesia renal y sndrome
de Potter oligohidramnios, insuficiencia renal,
facies caracterstica, hipoplasia pulmonar),
hidranencefalia, atresia yeyunal, hipoplasia
pulmonar,
secuestro
extralobar,
pectum
excavatum, sndrome Prune-Belly (ausencia
o hipoplasia congnita de la pared abdominal,
severa dilatacin no obstructiva del tracto urinario
y criptorquidia bilateral), cardiopatas, as como
transformaciones malignas (rabdomiosarcoma).31

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Segn el tamao de los quistes y el aspecto microscpico, la malformacin adenomatoide qustica se ha clasificado en tres variedades: tipo I:
grandes quistes; tipo II: mltiples quistes de tamao inferior a 1 o 2 centmetros, y tipo III: masa homognea y compacta con estructuras qusticas de
tamao inferior a 0,5 centmetros.32 La tipo III suele
comprometer el lbulo completo con estructuras
que semejan bronquiolos entremezcladas con zonas recubiertas con epitelio similar a alveolos. Es
poco frecuente (10%) y son las de peor pronstico, cerca del 80% se presenta con polihidramnios.
Recientemente Stocker agreg otros 2 tipos a las
lesiones qusticas del aparato respiratorio nombrndolas tipo 0 y IV. La tipo 0 es incompatible con
la vida y corresponde a un compromiso disgentico de todo el pulmn y la tipo IV corresponde a
quistes de ubicacin perifrico. 20

que se decide la ciruga (antenatal in tero o

postnatal). Son de alta letalidad las lesiones de
tipo III, las bilaterales, el diagnstico tardo y el
hidrops fetal. 29

En el perodo de recin nacido la MAQP se

manifiesta como un sndrome de dificultad
respiratoria. Al realizar una radiografa de trax
puede aparecer una masa slida que luego tiende
a airearse o desde el comienzo como un lbulo
con quistes de diferente tamao en su interior.
Estos quistes pueden insuflarse provocando un
cuadro similar a un neumotrax hipertensivo con
desplazamiento del mediastino. Frente a esta
emergencia la puncin de un quiste predominante
puede dar tiempo para la lobectoma pulmonar de
urgencia. Si el RN no nace sintomtico y exista
el antecedente de un eco cardiograma antenatal
sospechoso, la radiologa simple es insuficiente
para el estudio del paciente, siendo necesario
realizar una TAC de trax. 20

Autores en la literatura mencionan que la

etiologa y la patogenia de la lesin son
desconocidas, sin embargo en estudios recientes
se ha experimentado con distintas molculas de
sealizacin y diferenciacin embriolgica para
dar con la gnesis del problema, y por ejemplo
se ha encontrado el posible papel de el Factor de
crecimiento fibroblstico (FGF10 por sus siglas
en ingles) en la patogenia.

El pronstico y la sobrevida de los pacientes con

esta afeccin es variable y depende del momento
en que se hace el diagnstico (antenatal o
postnatal), la presencia o ausencia de hidrops o
desviacin de mediastino, la extensin (unilateral
o bilateral), el tipo de quiste y el momento en

Esta malformacin puede ser detectada en

un ultrasonido antenatal de rutina, el cual es
recomendado a las semanas 20-28 de gestacin.
Resonancia magntica fetal es un buen apoyo
si es el estudio ultrasonogrfico es de difcil
interpretacin. Aunque algunas lesiones pueden
resolverse durante el embarazo y otros neonatos
son asintomticos al nacer, igual es importante
recomendar a todos los casos sospechosos ser
investigados ms minuciosamente. La ciruga est
recomendada para remover las lesiones despus
del nacimiento debido al alto riesgo de morbilidad
por infeccin, pnemotrax y malignicidad. 33

Dicha molcula (FGF10) es un factor de crecimiento mesenquimatosa, envuelto en interacciones epitelio-mesenquimatosas durante la morfognesis
de la ramificacin pulmonar. Transferencia del gen
FGF10 (sobreexpresin) en modelos de rata durante la fase pseudoglandular resulta en lesiones
macrocsticas por clasificacin ultrasonogrficas
confirmadas por evaluacin con resonancia magntica en el da 7 posnatal. El mismo procedimiento en la fase canalicular tiene resultado parecido.
Las manifestaciones clnicas de estas lesiones
inducidas fueron sugestivas de malformacin adenomatoide qustica congnita humana. 34

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

71

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Figura 7. Radiografa al nacimiento, donde se observa lesin hiperlcida en hemitrax izquierdo. (Reynoso, 2008)

Vemos en las figuras 7 (radiografa de trax)

como se delimitan imgenes qusticas con nivel
hidroareo y condensacin perifrica en hemitrax
izquierdo. La tomografa axial computarizada
torcica muestra una masa multiqustica en

base pulmonar izquierda con condensacin

parenquimatosa
perilesional
(Figura
8),
imagenologia diagnstica correspondiente a
un paciente peditrico masculino de 20 meses
de edad.

Figura 8. Imagen de tomografa, donde se observa predominio de la lesin sobre la zona anterior de trax izquierdo. (Reynoso, 2008)

72

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

Conclusiones
El adecuado desarrollo del sistema digestivo
temprano, es de vital importancia para el embrin,
ya que de esto depende tambin el desarrollo del
sistema respiratorio del mismo.
El posicionamiento, diferenciacin, desarrollo
adecuado y el crecimiento del sistema respiratorio
del feto, se ve influido y controlado de manera
muy regulada por factores de transcripcin.
El sistema bronquial se desarrolla en la quinta
semana de vida fetal, por lo cual es una semana
crtica y decisiva, si no se desarrolla este sistema,
el embrin no podr sobrevivir.
Las anomalas congnitas del aparato respiratorio
comprenden un extenso nmero de patologas.
Aunque la mayora de veces su deteccin es
temprana cada vez es ms comn su diagnstico
en adultos. El secuestro broncopulmonar es una
malformacin en el desarrollo del esbozo pulmonar
en el intestino anterior, que de no ser tratada
tempranamente puede derivar en el desarrollo de
carcinomas u otras complicaciones. La etiologa
del enfisema lobar congnito no es muy clara, la
obstruccin que la produce puede resultar en una
forma localizada de hiperplasia pulmonar.
Resulta imprescindible para el ejercicio de la Medicina, tener conceptos embriolgicos claros y poder
correlacionarlos con la anatoma, ya que de esta
manera y con el conocimiento de malformaciones,
an las que tienen una prevalencia baja, ser posible en algunos casos aumentar la sobrevida de
pacientes (usualmente peditricos).
Referencias
Referencias
1. Ross M. et al. (2006). Histologa. Texto y
Atlas Color con Biologa Celular y Molecular.
(4 ed.). Buenos Aires, Argentina: Mdica
Panamericana.
2. Boron, W. y Boulpaep, E. (2005). Medical
Physiology. (Updated Ed.). Pennsylvania,
USA: Elsevier. P. 601.

3. Latarjet, M. y Ruiz, A. (2007). Anatoma Humana.

Tomo 2. (4 ed.) Buenos Aires, Argentina: Mdica
Panamericana. P. 1148-1149.
4. Langman. (2006). Embriologa mdica con
orientacin clnica. (10 ed.).
5. Moore, K. (2007). Embriologa clnica.
Desarrollo del sistema respiratorio. (7 ed.).
6. Smith, V. (1998). Manual de embriologa y
anatoma general.
7. Have, T. (1991). Lung development in the
mouse embryo. Exp Lung Res, 17, 111130.
8. Minoo, P., Su, G., Drum, H., Bringas, P. y Kimura,
S. (1999). Defects in tracheoesophageal and
lung morphogenesis in Nkx2.1(-/-) mouse
embryos. Dev Biol, 209, 6071.
9. Serls, A. E., Doherty, S., Parvatiyar, P., Wells,
J. M., (2005). Deutsch GH. Different thresholds
of fibroblast growth factors pattern the ventral
foregut into liver and lung. Development, 132,
3547.
10. Krude, H., Schutz, B. y Biebermann, H. et al.
(2002). Choreoathetosis, hypothyroidism, and
pulmonary alterations due to human NKX21
haploinsufficiency. J Clin Invest, 109, 475480.
11. Shannon, J. M. e Hyatt, B. A. (2004). Epithelialmesenchymal interactions in the developing
lung. Annu Rev Physiol, 66, 625645.
12. Sutherland, D., Samakovlis, C. y Krasnow, M. A.
(1996). Branchless encodes a Drosophila FGF
homolog that controls tracheal cell migration and
the pattern of branching. Cell, 87,10911101.
13. Weaver, M., Dunn, N. R., Hogan, B. L. (2000).
Bmp4 and Fgf10 play opposing roles during
lung bud morphogenesis. Development, 127,
26952704.
14. Desai, T. J., Chen, F., Lu, J., et al. (2006).
Distinct roles for retinoic acid receptors alpha
and beta in early lung morphogenesis. Dev
Biol., 291, 1224.

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

73

Medicina Legal de Costa Rica, vol. 27 (1), marzo 2010. ISSN 1409-0015

15. Hogan, B. L. (1999). Morphogenesis. Cell, 96,

225233.
16. Nogawa, H. e Ito, T. (1995). Branching
morphogenesis of embryonic mouse lung
epithelium in mesenchyme-free culture.
Development, 121:10151022.
17. Bellusci, S., Furuta, Y., Rush, M. G.,
Henderson, R., Winnier, G. y Hogan, B. L.
(1997). Involvement of Sonic hedgehog
(Shh) in mouse embryonic lung growth and
morphogenesis. Development, 124, 5363.
18. Rawlins, E. L., Hogan, B. L. (2006). Epithelial
stem cells of the lung: privileged few or
opportunities for many? Development, 133,
24552465.
19. Shannon, J. M., Nielsen, L. D., Gebb, S.
A. y Randell, S. H. (1998). Mesenchyme
specifies epithelial differentiation in reciprocal
recombinants of embryonic lung and trachea.
Dev Dyn, 212, 482494.
20. Aldunate, M. (2001). Malformaciones pulmonares congnitas. Rev Chil Pediatr, 72, 52-7.
21. Laberge, J. (2005). Asymptomatic congenital
lung malformations. Seminars in Pediatric
Surgery. 14, 16-33
22. Shanmugam, G. (2005). Adult Congenital
Lung Malformations. European Journal of
Cardio-thoracic Surgery, 28, 483-489.
23. Wrigth, C. (2006). Congenital Malformations
of the Lung. Current Diagnostic Pathology,
12, 191-201.
24. Mendeloff, E. (2004). Sequestrations,
Congenital CysticAdenomatoid Malformations,
and Congenital Lobar Emphysema. Semin
Thorac Cardiovasc Surg, 16, 209-214.
25. Volpe, M., Archivachotikul, K. y Bahn, I. et
al. (2000). Association of bronchopulmonary
Sequestration with expression of the
homeobox protein Hox-%. J Piediatr Surg, 35,
1817-1819.

74

26. Bratu, I., Fleageole, H., Chen, M. F., et al.

(2001). The multiple facets of pulmonary
sequestration. J. Pediatr Surg, 36, 784-790
27. Imai, Y. y Mark, E. (2002). Cystic adenomatoid
Change is Common to Various forms of Cystic
Lung Disease in Children. Arch Pathol Lab
Med, 126, 934-940.
28. Macdonald, M. R., Vito, F., Cutz, E. y Crysdale,
W. S. (1996). Congenital Cystic Adenomatoid
Malformation of the Lung Referred as Airway
Foreing Body. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg, 122, 333-337.
29. Rossel, K., Salinas, R., Kakarieka, E.
y Espinosa A. (1996). Malformacin
adenomatoidea qustica pulmonar del recin
nacido. Rev Chil Pediatr, 67, l67-17l.
30. Mondragn, J., et al. (2004). Malformacin
adenomatoidea qustica pulmonar. Informe de
un caso de presentacin tarda. Acta Pediatr
Mex, 25, 333-336.
31. Snchez, J. R. (2005). Malformacin
adenomatoidea qustica congnita del
pulmn. Rev Arch Med Camagey, 9, 51-58.
32. Stocker, J. T., Madewe!, J. y Drake, R. (1977).
Congenital cystic adenomatoid malformation
of the lung. Clasification and morphologic
spectrum. Hum Pathol, 8, 155-171.
33. Xue-lian, LI., et al. (2007, Dec.). Antenatal
Diagnosis and Outcome of 12 Congenital
Cystic Adenomatoid Malformation of Lung,
18, 4, 289-295.
34. Gonzaga, S., et al. (2008). Cystic adenomatoid
malformations are induced by localized
FGF10 overexpression in fetal rat lung. Am J
Respir Cell Mol Biol, 39, 3, 346-55.
35. Reynoso, E., et al. (2008). Malformacin
adenomatoide qustica en un recin nacido.
Reporte de un caso y revisin de la literatura.
Rev Med Hosp Gen Mex, 71, 1, 36-41

2010. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.