ANEXO I

Solicitud de Inscripcin, Renovacin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de

Terceros del OEFA

I. Informacin General

Tipo de Solicitud:
(Marcar con una X)
Tipo de Persona:
(Marcar con una X)

Inscripcin:

Renovacin:

Modificacin:

Persona Natural:

Persona Jurdica:

Apellidos y Nombres
o Razn Social:
Documento de
Identificacin:

Cancelacin:

Nmero de
RUC:

N de Partida Registral

Domicilio Fiscal:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Telfono fijo:

Telfono mvil:

Correo Electrnico:

Fax:

II. Datos Generales del Representante Legal (Solo para Persona Jurdica)

Apellidos y Nombres
Documento de
Identificacin

Nmero

Domicilio Fiscal

Departamento

Provincia

Distrito

Telfono fijo

Telfono mvil

Correo Electrnico

Fax

III. Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la Persona

Jurdica

Nombres y Apellidos
o Razn Social

Categora
(a)

Nivel
(b)

Permanente

Eventual

Documento de
Identificacin

Profesin
Tipo

Nmero

1
2
3

(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o Tercero
Fiscalizador (TF).
(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-II, F-III ,F-IV,
F-V.

IV. Observaciones / Modificacin

Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta el requerimiento de

mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel

Declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la verdad

_____________________________
Nombre:
DNI N:

ANEXO II
FORMATO DE CURRICULUM VITAE

FOTOGRAFA

I. Datos Personales
Apellidos y Nombres:
Edad:

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Direccin:

Distrito:

Provincia:

Departamento:

Estado Civil:

Telfono fijo:

Documento de Identidad:

Correo Electrnico:

Telfono mvil:

RUC:
Colegio Profesional:
N Registro

Fecha de Incorporacin:

II. Formacin Acadmica

Ttulo o
estudios
Concluidos1

Especialidad

Universidad,
Instituto

Ciudad /
Pas

Periodo
(mm/aa-mm/aa)

Doctorado
Maestra
Ttulo
Bachillerato
Egresado

__________________________________
1
2

Dejar en blanco aquellos que no apliquen.

Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.

Extensin del
Ttulo2
(mm/aa)

III. Estudios Complementarios

Tipo de
programa

Especialidad

Institucin

Ciudad / Pas

Periodo
(mm/aamm/aa)

Total de horas

Diplomado
Seminario
Curso/
Conferencia
Idiomas
Informtica
Nota: Se podrn aadir otros si fuera necesario.

IV. Experiencia Especfica

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros solo la experiencia especfica que
est involucrada con las competencias del OEFA (la experiencia no relacionada
no ser tomada en cuenta), en orden cronolgico, desde la ms reciente hasta la ms
antigua.
N

Nombre de la
Empresa o
Entidad

Cargo

1
Breve descripcin de la funcin desempeada:
2
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Nota: Se podrn aadir otros cuadros si fuera necesario

FIRMA
____________________________________
(Indicar Nombres y Apellidos)

___________________________________
3

Expresar en total de aos y meses de experiencia.

Fecha de inicio
(mm/aa)

Fecha de
Culminacin
(mm/aa)

Tiempo en el
cargo3

ANEXO III
Declaracin Jurada
1. Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las
personas jurdicas)
Nombres y Apellidos
Documento de identidad

Nmero

Domicilio

Distrito

Provincia

Departamento

2. Llenar solo las personas jurdicas

Razn Social
Nmero de RUC:
Domicilio Legal

Distrito

Provincia

Departamento

3. En calidad de
Persona Natural
Representante legal de la empresa sealada en el punto 2.
4. Declaro bajo juramento que:
No tengo antecedente penales.
No estoy impedido(a) de contratar con el estado.
Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento
No tengo parentesco hasta el segundo grado de afinidad o cuarto grado de
consanguinidad con ningn funcionario o servidor del Organismo de Evaluacin
y Fiscalizacin Ambiental OEFA.
La empresa que represento no se encuentra impedida de contratar con el
Estado, segn lo establecido en el Artculo 10 del Decreto Legislativo N 1017
Ley de Contrataciones del Estado4 (vlido solo en caso de Personas
Jurdicas).
FIRMA
_________________________________
(Indicar Nombres y Apellidos)