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Cirro Sis
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aumento de la carga de amonio al colon (hemorragia digestiva, protenas de baja absorcin) e incremento de la produccin por la
flora colnica. Bessman (1958)8 observ que
en pacientes cirrticos, dietas de sangre aumentaban significativamente los niveles sricos
de amonio y provocaban encefalopata, al compararlas con dietas isoprotecas sobre la casena. Posteriormente, otros autores demostraron
que dietas a base de leche y queso mejoraban
la encefalopata y disminuan los niveles de
amonio, y se lograban balances nitrogenados
positivos, al compararlas con dietas mixtas ricas en protena animal. Este efecto beneficioso de las dietas lcteas se debe a que la casena (protena de la leche) al degradarse y absorberse alrededor del 90% en yeyuno, prcticamente no presenta proceso de putrefaccin,
por lo tanto, no se produce amonio antes de
ser absorbida9.
Como ya se mencion, los niveles sricos
de amonio estn directamente relacionados con
la flora intestinal. Es as como cambios en
esta ltima, mediante disminucin del pH, pueden influir la produccin intestinal de amonio.
El pH colnico se puede disminuir con prebiticos (disacridos no absorbibles por el intestino delgado), tales como, lactulosa y lactitol,
debido a que en la mucosa no existe la enzima
para hidrolizarlos. La lactosa puede tener el
mismo efecto, si existe deficiencia de lactasa,
que comnmente se observa en las poblaciones latinoamericanas. El mecanismo exacto de
como actan los disacridos no absorbibles no
se conoce. Se sabe que cuando llegan al colon
son metabolizados por la flora intestinal a cidos orgnicos, disminuyen el pH intraluminal,
la generacin de amonio de las bacterias intestinales, estimulan la incorporacin de amonio
a las protenas bacterianas, aceleran el trnsito intestinal y aumentan la excrecin de nitrgeno por las heces. Existen numerosos estudios en que han demostrado la utilidad de estos disacridos en el tratamiento de la encefalopata heptica10.
La ingesta de probiticos con o sin prebiticos tambin ha demostrado disminuir el pH
colnico, los niveles de amonio en sangre y
procesos infecciosos. Existen evidencias que
el efecto de estos microorganismos vivos, se
de debe a varios mecanismos, tales como, inhibicin de la adherencia de patgenos al epitelio y mucosa, modificacin enzimtica de receptores de toxinas, estimulacin de IgA
secretora, permitiendo restaurar o mantener la
flora intestinal11.
Otro factor de la dieta que se ha asociado
al desarrollo de encefalopata heptica, son los
mercaptanos derivados del metabolismo de la
degradacin intestinal de la metionina, (aminocido que se encuentra en las protenas animales). Se ha demostrado que cantidades superiores a 8 g/da de metionina oral, pueden
inducir encefalopata en cirrticos marginalmente compensados (la dieta normal contiene
3 g de metionina). Posteriormente, varios
investigadores encontraron que dietas ricas en
protenas vegetales eran mejor toleradas que
aquellas de predominio animal12.
Por ltimo, se ha sugerido que la encefalopata heptica est relacionada con un aumento en los niveles sanguneos de aminocidos
aromticos (fenilalanina, metionina, tirosina y
triptofano) y una disminucin de los ramificados
(valina, leucina e isoleucina). Este desbalance
aminoacdico podra alterar el transporte de
estos aminocidos neutros a travs de la barrera hematoenceflica. Ambos grupos de
aminocidos compiten entre ellos por un transportador comn; al disminuir los ramificados,
los aromticos entraran en mayor cantidad al
sistema nervioso central, acumulndose tirosina
y fenilalanina. Esta acumulacin inhibira la sntesis de epinefrina y norepinefrina y llevara a
sntesis de neurotransmisores falsos como al
octopamina, feniletanolamina y tiramina. Estos
neurotransmisores seran los causantes de la
encefalopata. El aumento del triptofano plasmtico y su mayor paso a travs de la barrera
hematoenceflica, promovera la sntesis de
serotonina a nivel del sistema nervioso central,
la que tambin puede jugar un rol en la gnesis de encefalopata. Adems, el triptofano al
competir con la glutamina por su salida del
sistema nervioso central, promovera la acumulacin de este ltimo metabolito que tambin tiene un rol patognico en la encefalopata.
Las evidencias clnicas que apoyan esta teora es la alta correlacin entre la razn aminocidos ramificados y aminocidos aromticos
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S. HIRSCH B.
Correspondencia a:
Sandra Hirsch Bim
INTA, Universidad de Chile
Av. Macul 5540
E-mail : shirsch@inta.cl
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