Avc

II CONCURSO BELLESIANO DE MATEMTICA - 2014- Bodas de Plata

FICHA DE INSCRIPCIN
Institucin Educativa: ________________________________________________________

Estatal

Particular

Direccin dela I. E.: _____________________________________________________Telfono: _________________

Distrito / Provincia / Dpto.: _________________________________________________________________________
Director: ________________________________________________________________________________________
NIVEL

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DELEGADO / AS ES OR

E-MAIL

CEL. - TELF.

PRIMARIA
SECUNDARIA

INICIAL

INICIAL
Grado N

3
A

O
S

Apellidos y Nombres

CODIGO

Grado N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4
A

O
S

Apellidos y Nombres

CODIGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

INICIAL
Grado N

5
A

O
S

Apellidos y Nombres

CODIGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PRIMARIA
Grado N

P
R
I
M
E
R
O

1
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PRIMARIA
Apellidos y Nombres

CODIGO

Grado N

S
E
G
U
N
D
O

1
2
3
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5
6
7
8
9
10

Apellidos y Nombres

CODIGO

PRIMARIA

PRIMARIA
Grado N

T
E
R
C
E
R
O

Apellidos y Nombres

CODIGO
DNI

1
2
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10

C
U
A
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T
O

Q
U
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T
O

Apellidos y Nombres

CODIGO
DNI

1
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P
R
I
M
E
R
O

Apellidos y Nombres

DNI
CODIGO

T
E
R
C
E
R
O

Apellidos y Nombres

CODIGO
DNI

Apellidos y Nombres

1
2
3
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5
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10

Grado N

S
E
G
U
N
D
O

SECUNDARIA
1
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CODIGO

SECUNDARIA

1
2
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Grado N

Grado N

S
E
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T
O

SECUNDARIA
Grado N

Apellidos y Nombres

1
2
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PRIMARIA

PRIMARIA
Grado N

Grado N

Apellidos y Nombres

DNI
CODIGO

1
2
3
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6
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10

SECUNDARIA
DNI
CODIGO

Grado N

C
U
A
R
T
O

1
2
3
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5
6
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9
10

Apellidos y Nombres

DNI
CODIGO

SECUNDARIA
Grado N

Q
U
I
N
T
O

1
2
3
4
5
6
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8
9
10

Apellidos y Nombres

DNI
CODIGO

DECLARO QUE TODA LA INFORMACIN PROPORCIONADA EN ESTA FICHA, ES VERDADERA Y NOS

COMPROMETEMOS, AL IGUAL QUE LOS DELEGADOS A CUMPLIR LA BASES ESTIPULADAS

Fecha _______/_______/2014

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FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR